Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Schakelring in Waalwijk en locatie Spoorwiel in Waalwijk op 11 juni 2019

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Schakelring in Waalwijk en locatie Spoorwiel in Waalwijk op 11 juni 2019 Utrecht, augustus 2019 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Doel en werkwijze Beschrijving Schakelring en Spoorwiel 3 2 Conclusie en vervolgacties Conclusie bezoek Vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van Schakelring verwacht Vervolgactie van de inspectie 5 3 Resultaten Spoorwiel Persoonsgerichte zorg Deskundige zorgverlener Sturen op kwaliteit en veiligheid Medicatieveiligheid 10 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 11 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 12 Pagina 2 van 12

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak op 11 juni 2019 met de raad van bestuur en de raad van toezicht van Stichting Schakelring (hierna: Schakelring). Aansluitend bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan locatie Spoorwiel in Waalwijk. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). 1.2 Doel en werkwijze Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht. Dit gesprek gaat over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt de inspectie één of meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de eventuele documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht en de bevindingen uit het locatiebezoek. Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm. 1.3 Beschrijving Schakelring en Spoorwiel Schakelring biedt verpleeghuiszorg, verzorging, thuiszorg, dagbehandeling, revalidatie, huishoudelijke hulp en dagactiviteiten. Schakelring heeft negen locaties in de regio Midden-Brabant. Het management bestaat uit een éénhoofdige raad van bestuur. Schakelring heeft een raad van toezicht bestaande uit vijf leden. Spoorwiel is een locatie met afdelingen voor psychogeriatrie (PG) en somatiek. Ten tijde van het bezoek ontvangen 41 cliënten zorg. De cliënten hebben zorgprofielen (VV) die variëren van VV4 tot en met VV7. Van de 41 cliënten hebben 4 cliënten een VV4, 13 cliënten een VV5, 20 cliënten een VV6 en 4 cliënten een VV7. De inspectie bezocht de PG-afdeling. Deze afdeling heeft een aanmerking in het kader van de Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz). De zorg wordt verleend door 71 (32,24 fte) zorgverleners, waarvan 4 (3,00 fte) verpleegkundigen, 21 (12,33 fte) verzorgende niveau 3, 10 (4,23 fte) helpende niveau 2, 3 (2,25 fte) leerling verzorgenden, 5 (3,17 fte) persoonlijk begeleiders, 3 (1,56 fte) medewerkers welzijn en 20 (3,35 fte) overige (waaronder coördinator vrijwilligers, sfeermakers en gastvrouwen), hiervan hebben 7 medewerkers een nul-uren contract. Een teamleider stuurt de locatie aan. Op Spoorwiel zijn verschillende disciplines betrokken, waaronder een specialist ouderengeneeskunde (SOG), huisarts, psycholoog, ergotherapeut, logopediste, diëtiste, maatschappelijk werk en fysiotherapeut. De SOG is eindverantwoordelijk voor de medische zorg aan de cliënten op de PG-afdelingen en somatiek. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de medische zorg aan de cliënten met een indicatie zonder behandeling. Pagina 3 van 12

4 Stichting Schakelring is een fusietraject ingegaan met Stichting de Riethorst Stromenland en Stichting Volckaert. Het gaat hierbij om een volledige fusie van de drie stichtingen. Pagina 4 van 12

5 2 Conclusie en vervolgacties 2.1 Conclusie bezoek De inspectie constateert dat de geboden zorg op Spoorwiel (grotendeels) voldoet aan de getoetste normen. Alle getoetste normen voldoen (grotendeels). De inspectie heeft op dit moment voldoende vertrouwen in de wijze waarop Schakelring stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De inspectie concludeert dat er geen vervolgtoezicht nodig is. 2.2 Vervolgacties In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van Schakelring verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek De vervolgactie die de inspectie van Schakelring verwacht De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat Schakelring de verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties treft Vervolgactie van de inspectie Op basis van de bevindingen en bovenstaande conclusie ziet de inspectie op dit moment geen aanleiding om Spoorwiel of een van de andere locaties van de zorgaanbieder opnieuw te bezoeken. De inspectie verwacht dat u goede zorg continueert op alle locaties. De inspectie sluit het bezoek af. Pagina 5 van 12

6 3 Resultaten Spoorwiel Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis. Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten. Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten. Blauw: De norm is niet getoetst. 3.1 Persoonsgerichte zorg Norm 1.2 Zorgverleners kennen de cliënt, zijn wensen en behoeften. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel aan deze norm. Uit observaties blijkt dat zorgverleners weten wat de voorkeuren van de cliënten zijn. Zo ziet de inspectie dat een cliënt tijdens de lunch haar brood niet op krijgt en aangeeft dat zij het niet meer wil eten. De zorgverlener zegt dat het niet erg is dat zij het laat staan en zegt tegen de cliënt: u heeft liever vlees met groente en aardappelen. De cliënt geeft aan dat dit klopt. De inspectie hoort daarnaast dat de zorgverlener sommige cliënten bij de voornaam noemt en anderen bij de achternaam. Deze voorkeuren leest de inspectie terug in het dossier, net als de uitgebreide levensgeschiedenissen van de cliënten. Deze zijn ingevuld samen met de familie. Kenmerken van cliënten worden hierin benoemd. De inspectie ziet ook dossiers waar geen levensgeschiedenissen in staan. Dit heeft het management in beeld. De inspectie hoort tijdens het gesprek met de bestuurder en leest in het kwaliteitsplan dat in september 2018 het project leefplezierplan is gestart. De zorgverleners brengen de behoeften van de cliënten beter in kaart. Hierdoor kunnen zij de ondersteuning beter aanpassen aan de gewoonten, mogelijkheden en behoeften. Verder ziet de inspectie dat er benaderingsadviezen in het dossier staan. De inspectie leest bijvoorbeeld dat zorgverleners de cliënt maar één boodschap tegelijk moet geven en dat ze het tempo aan moeten passen omdat de cliënt zichtbaar vertraagd is. Norm 1.3 Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden. Pagina 6 van 12

7 Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel aan deze norm. Uit observaties blijkt dat zorgverleners de eigen regie van de cliënt voldoende versterken. De inspectie ziet dat tijdens de lunch alle cliënten zelf eten en drinken en ondersteunen waar nodig. Sommige cliënten hebben een speciale ergotherapeutische beker, zodat zij toch zelf kunnen drinken. De inspectie ziet dat alle etenswaren op tafel staan zodat de cliënten zelf kunnen pakken wat zij willen eten. Na de lunch vraagt de zorgverlener of er cliënten zijn die willen danken? De cliënten krijgen de ruimte zelf aan te geven of ze dit willen of niet. Daarna vraagt de zorgverlener aan een aantal cliënten of zij willen helpen met afruimen. De cliënten geven aan dat ze dit graag willen doen. De inspectie ziet dat cliënten de ruimte krijgen om zich te verplaatsen tussen de huiskamers. Eén van de huiskamers heeft toegang tot de tuin waar de cliënten kunnen zitten. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel aan deze norm. Uit observaties blijkt dat zorgverleners cliënten op een persoonlijke en respectvolle manier aandacht geven. De inspectie ziet bijvoorbeeld dat zorgverleners de cliënten aanspreken voordat ze hen in een rolstoel verplaatsen. De inspectie hoort een zorgverlener zeggen: ik rij u even naar de tv toe. Een andere cliënt wil graag naar huis. De zorgverlener gaat naar de cliënt en zegt dat ze samen vanmiddag een stukje kunnen wandelen. De zorgverlener vraagt: Of wilt u nu al lekker naar buiten?. Hierop gaan ze naar buiten en kletsen ze samen. De inspectie ziet ook dat cliënten die stil aanwezig zijn aandacht krijgen. Zorgverleners zien en horen de cliënten. De zorgverleners betrekken de cliënten die stil aanwezig zijn bij het gesprek door af en toe vragen te stellen. 3.2 Deskundige zorgverlener Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel grotendeels aan deze norm. Uit dossierinzage en gesprekken blijkt dat zorgverleners de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt in wisselende mate betrekken bij het maken van professioneel afwegingen. Aan de ene kant ziet de inspectie diverse positieve voorbeelden. De inspectie ziet bijvoorbeeld in alle ingeziene dossiers ingevulde risico-inventarisaties, op de thema s vallen, onbegrepen gedrag, polyfarmacie, gewicht, decubitus, incontinentie en depressie. De inspectie hoort daarnaast van zorgverleners dat zij ook in de praktijk professionele afwegingen maken. De inspectie ziet bijvoorbeeld tijdens de lunch dat een cliënt afgezonderd is van de rest en niet eet. Bij navraag blijkt dat deze cliënt heel onrustig is als ze niet één op één begeleiding krijgt tijdens de lunch. De zorgverlener geeft aan dat zij eerst met deze cliënt heeft gegeten en daarna de tafel heeft gedekt voor de rest van de groep. Ook leest de inspectie voorbeelden terug in de dossiers. Zo ziet de inspectie dat de inzet van een sensor stop is gezet, omdat de cliënt goed gebruik maakt van haar halsalarm. Verder ziet de inspectie in het dossier benaderingsadviezen staan. In het dossier staat bijvoorbeeld dat zorgverleners aan een cliënt instructies moeten geven in plaats van vragen stellen. Pagina 7 van 12

8 Aan de ander kant ziet de inspectie bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen dat er niet altijd een navolgbare afweging plaatsvindt. In een dossier van de cliënt ziet de inspectie dat zij bedhekken, een plukpak en een autogordel heeft en haar rolstoel wordt gekanteld. De reden in het dossier hiervoor is rust bieden en toezicht als toelichting staat er onrust in bed, rust bieden in de huiskamer en cliënt kunnen kantelen bij verwijderen uit de huiskamer. Het is ook niet altijd duidelijk wanneer een vrijheidsbeperkende maatregel is gestart. De inspectie ziet bijvoorbeeld dat een cliënt een werkblad heeft en een sensor. Het is niet navolgbaar wanneer deze maatregelen zijn ingezet. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel grotendeels aan deze norm. De inspectie ziet dat alle ingeziene cliëntdossier actuele zorgleefplannen hebben. Zorgverleners werken wisselend methodisch. De inspectie ziet bijvoorbeeld dat een cliënt een risico heeft op depressie. Het doel hierbij is Help mij bij het fijn voelen in de omgeving en niet in somberheid hangen. Ook leest de inspectie dat zorgverleners rapporteren op doelen en acties. Zij doen dit zowel over stemming als ook op het gebied van somatiek. Zo ziet de inspectie dat een cliënt een benaderingsadvies heeft in verband met claimend gedrag. De inspectie ziet duidelijke rapportages hierover terug. Een andere cliënt heeft een risico op incontinentie. De actie hierbij is: noteer wanneer ik ontlasting heb gehad. De inspectie ziet verschillende rapportages waarbij zorgverleners dit hebben genoteerd. Tegelijkertijd ziet de inspectie dat een risico niet altijd leidt tot een doel of actie in het zorgleefplan. De inspectie ziet bijvoorbeeld dat een cliënt een risico op vallen heeft. In het zorgleefplan is hier niks over terug te vinden, ook niet of het een geaccepteerd valrisico is. Verder ziet de inspectie dat tijdens de MDO s de vrijheidsbeperkende maatregelen niet altijd worden geëvalueerd. In de rapportage ziet de inspectie dat zorgverleners aan de arts vragen om de vrijheidsbeperkende maatregel te evalueren. De arts rapporteert: Evaluatie VBM s: laseralarm. Cliënt accepteert de hulp bij begeleiding terug naar bed bij verminderde mobiliteit. Er bestaat geen weerstand. Een verdere inhoudelijke evaluatie en afweging ontbreekt. In het dossier zijn de evaluatiedata van de vrijheidsbeperkende maatregelen ook niet terug te vinden. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken blijkt dat de bezetting van zorgverleners voldoende is voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. Gesprekspartners vertellen de werkdruk niet meer als hoog te ervaren. Het management vertelt dat in alle zorgfuncties de personele bezetting is uitgebreid. Schakelring heeft een nieuwe functie geïntroduceerd, namelijk de functie sfeermaker. Deze sfeermakers hebben de taak om warme aandacht en sfeer in de ruimten waar bewoners zijn te bieden. De nadruk ligt ook op het toezien van een veilig verblijf van bewoners en het bijdragen aan welzijn en welbevinden. Verschillende gesprekspartners vertellen dat de inzet van de sfeermakers heeft ook geleid tot een verminderde werkdruk. Pagina 8 van 12

9 Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat Spoorwiel zorgt voor een passend aanbod aan scholingen. De inspectie ziet bijvoorbeeld dat de sfeermakers allemaal een interne opleiding hebben gevolgd die speciaal is ontwikkeld voor deze functie. De inspectie ziet verder dat er 20 medewerkers in 2018 en 31 medewerkers in 2019 een agressietraining hebben gevolgd. Verder is er een scholing gegeven op het gebied van complexe zorg en begeleiding. En geeft bijvoorbeeld de ergotherapeut klinische les aan zorgverleners. Ook organiseert Schakelring vier keer per jaar een inspiratie dag. Deze gaan twee keer per jaar over dementie, een keer per jaar over palliatieve zorg en een keer over Parkinson. De inspectie ziet echter geen scholingsoverzicht waar alle scholingen voor het huidige jaar en komende jaar op aangegeven staan. 3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm 3.2 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken en inzage in documenten blijkt dat Schakelring werkt met een terugkerend patroon van planning, uitvoering en controle. De organisatie gebruikt kwaliteitsinformatie, die zij verzamelt in een dashboard, ter verbetering van de zorg. Met in- en externe audits bewaakt de organisatie de kwaliteit van zorg. Zo is er in maart op de locatie Spoorwiel een interne audit geweest op de cliëntdossiers. De kwaliteitsmanager heeft metingen gedaan op bijvoorbeeld de thema s mondzorg en decubitus. Daarnaast heeft er een externe audit plaatsgevonden in oktober 2018 op de locatie Spoorwiel. De raad van bestuur verzamelt ook informatie door bijvoorbeeld in de zomer mee te werken op de locaties. De verbeterpunten komen terug in ambitie Dit is een verbeterregister waarin de plannen voor de komende jaren in staan. De verbeterplannen monitort Schakelring aan de hand hiervan. De raad van toezicht en raad van bestuur informeren elkaar over de kwaliteit van zorg en stand van zaken binnen Schakelring. In de raad van toezicht zijn twee leden verantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid. Tijdens het gesprek licht zij toe dat raad van toezicht elke keer op een andere locatie vergadert en dan spreekt met alle belangrijke sleutelfiguren binnen de organisatie. Op deze manier verzamelt zij zelf informatie over de organisatie op de verschillende niveaus. Ook heeft de raad van toezicht contact met de cliëntenraad, de ondernemingsraad en het managementteam. Ieder kwartaal stelt Schakelring een rapportage op, waarin per locatie de stand van zaken beschreven staat. Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat Schakelring meldingen van incidenten/fouten/klachten in wisselende mate gebruikt voor de verbetering van de zorg. Gesprekspartners vertellen dat zij incidenten wel melden. De inspectie ziet hier ook de aantallen van terug. Het management van Schakelring maakt analyses en beoordeelt de trends van de MIC- en MIM-meldingen. Hierbij zoomt zij in op de verschillende soorten meldingen. De locatie gebruikt echter de MIC-meldingen nog beperkt voor de aansturing en de verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Zij gaat nog onvoldoende op zoek naar de basisoorzaken van een melding. Hierdoor is het niet duidelijk of een verbetermaatregel passend is bij het gesignaleerde probleem. In de notulen leest de inspectie dat de teamleider de zorgverleners aanspoort om voortaan MIC-meldingen te doen. In de notulen leest de inspectie geen inhoudelijke bespreking. Pagina 9 van 12

10 Wel hoort de inspectie van een aantal MIM-meldingen bij een cliënt, waarbij er een videotraject gestart is en naar aanleiding van de beelden adviezen gegeven zijn in de benadering. Norm 3.3 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel aan deze norm. De inspectie hoort dat zorgverleners voldoende de tijd en de ruimte krijgen om te reflecteren op de zorg die zij bieden. Zij nemen bij de overdracht en in de teamoverleggen de tijd en de ruimte om dit te doen. De inspectie ziet dit terug in de notulen. Tijdens het gesprek met de bestuurder en de raad van toezicht hoort de inspectie dat de bestuurder zich open en transparant opstelt. Ook hoort de inspectie tijdens verschillende gesprekken dat er binnen Spoorwiel sprake is van een aanspreekcultuur. Zorgverleners geven aan dat de bestuurder benaderbaar is. Spoorwiel neemt daarnaast deel aan een lerend netwerk met een aantal andere zorgaanbieders uit de regio. Schakelring stimuleert zorgverleners ook te leren van elkaar en van zorgverleners op andere locaties van Schakelring. Zo is er eerst een pilot geweest op Spoorwiel voor het invoeren van het elektronisch toedienregistratiesysteem. Nu is er voor gekozen om dit op alle locaties te doen. Zorgverleners bezoeken de andere locatie om te leren hoe zij hiermee moeten werken. Dit gebeurt ook op andere thema s. 3.4 Medicatieveiligheid Norm 4.3 Zorgverleners beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel aan deze norm. Zorgverleners beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. Schakelring maakt gebruik van een elektronisch systeem genaamd Farmed RX. Hierin zijn de medicatieoverzichten en toedienlijsten terug te vinden. De apotheek maakt en levert de medicatieoverzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken. Zorgverleners maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. Zorgverleners beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. Norm 4.8 De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet Spoorwiel aan deze norm. De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. De tweede controle (niet GDS-medicatie) wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie de controle uitvoert en op welke wijze. Pagina 10 van 12

11 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Zorgverzekeringswet (Zvw). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, Toetsingskader IGJ, Governancecode zorg, Kader Toezicht op goed bestuur, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, ActiZ, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Pagina 11 van 12

12 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Ambitie 2020, het (kwaliteits)jaarplanspoorwiel 2019; - Spoorwiel 2020 Samen goed & leuk werken - Kwaliteitsverslag Schakelring Bevindingen analyse MIC 1 e kwartaal - MIC-Jaarrapportage MIC- meldingen overzicht Spoorwiel t/m Notulen teamoverleg Notulen locatieoverleg 6 mei Opleiden in 2018 en Medewerkers naar functie - Auditrapport 2 oktober Productieoverzicht intramuraal - Afdelingsresultaten Indicatoren basisveiligheid Pagina 12 van 12