Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Woongemeenschap voor Ouderen, locatie Woonzorgcentrum Heemzicht in Piershil op 19 februari 2019

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Woongemeenschap voor Ouderen, locatie Woonzorgcentrum Heemzicht in Utrecht, mei 2019 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Doel en werkwijze Beschrijving Stichting Woongemeenschap voor Ouderen en Stichting locatie Woonzorgcentrum Heemzicht 3 2 Conclusie en vervolgacties Conclusie bezoek Vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van Heemzicht verwacht Vervolgactie van de inspectie 5 3 Resultaten Woonzorgcentrum Heemzicht Persoonsgerichte zorg Deskundige zorgverlener Sturen op kwaliteit en veiligheid Medicatieveiligheid 11 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 13 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 14 Pagina 2 van 14

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak op 19 februari 2019 met de raad van bestuur en de raad van toezicht van Stichting Woongemeenschap voor Ouderen. Aansluitend bracht de inspectie een bezoek aan de locatie Woonzorgcentrum Heemzicht (hierna: Heemzicht) in Piershil. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet. 1.2 Doel en werkwijze Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht. Dit gesprek gaat over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt de inspectie één of meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de eventuele documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht en de bevindingen uit het locatiebezoek. Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm. 1.3 Beschrijving Stichting Woongemeenschap voor Ouderen en Stichting locatie Woonzorgcentrum Heemzicht Stichting Woongemeenschap voor Ouderen biedt verpleeghuiszorg, verzorging, thuiszorg, huishoudelijke hulp en dagactiviteiten. Ook biedt zij verschillende diensten aan zoals een maaltijdservice en alarmering. De stichting heeft één locatie in Piershil, het Woonzorgcentrum Heemzicht. Het management bestaat uit een éénhoofdige raad van bestuur en een locatiemanager. De raad van toezicht bestaat uit vijf leden. Woonzorgcentrum Heemzicht Woonzorgcentrum Heemzicht is een locatie met twee verschillende afdelingen. De afdeling groepswonen voor cliënten met een psychogeriatrische (PG) zorgvraag en de afdeling wonen met zorg voor cliënten met een somatische zorgvraag. Ten tijde van het bezoek ontvangen 56 cliënten zorg. Dit waren 25 cliënten op de afdeling Wonen met zorg en 31 cliënten op de afdeling Groepswonen. De cliënten hebben zorgprofielen (VV) die variëren van VV2 tot en met VV8. De inspectie bezocht zowel afdeling groepswonen als de afdeling wonen met zorg. Deze afdeling hebben beide geen aanmerking in het kader van de Wet Bopz. Een locatiemanager stuurt de locatie aan. De twee afdelingen hebben ieder een eigen zorgteam. Een coördinator verzorgende en een coördinator verpleegkundige sturen de teams aan. De teams bestaan in totaal uit 63 (40,41 fte) zorgverleners, waarvan 3 (2,26 fte) coördinator/verpleegkundigen, 20 (12,26 fte) verzorgende niveau 3, 6 (4,44 fte) helpende niveau 2, 2 (1,34 fte) begeleider bijzondere Pagina 3 van 14

4 doelgroepen, 8 (4,61 fte) huiskamermedewerkers, 17 (11,02 fte) leerlingen niveau 3/4 en 9 (3,70 fte) verzorgingshulpen/zorgassistenten. In Heemzicht zijn verschillende behandeldisciplines betrokken, zoals de huisarts, psycholoog en fysiotherapeut. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de medische zorg. Heemzicht werkt met vier verschillende huisartspraktijken samen. Daarnaast werkt Heemzicht op consultatieve basis samen met een specialist ouderengeneeskunde (SO). Pagina 4 van 14

5 2 Conclusie en vervolgacties 2.1 Conclusie bezoek De inspectie constateert dat de geboden zorg in Heemzicht nog niet volledig voldoet aan de getoetste normen. Zes van de tien getoetste normen voldoen (grotendeels) en vier normen voldoen (grotendeels) niet. De inspectie constateert dat Heemzicht inzet op een cultuur van leren en verbeteren. Daarmee heeft de inspectie op dit moment voldoende vertrouwen in de wijze waarop Heemzicht stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De inspectie gaat er vanuit dat Heemzicht de beschreven tekortkomen oppakt en concludeert dat er op dit moment geen vervolgtoezicht nodig is. 2.2 Vervolgacties In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van Heemzicht verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek De vervolgactie die de inspectie van Heemzicht verwacht De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen van goede zorg. De inspectie gaat er vanuit dat u verbetermaatregelen neemt op de normen die nog niet (volledig) voldoen Vervolgactie van de inspectie Op basis van de bevindingen en bovenstaande conclusie ziet de inspectie op dit moment geen aanleiding om locatie Heemzicht op dit moment opnieuw te bezoeken. De inspectie sluit het bezoek af. Pagina 5 van 14

6 3 Resultaten Woonzorgcentrum Heemzicht Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis. Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten. Blauw: De norm is niet getoetst 3.1 Persoonsgerichte zorg Norm 1.2 Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht aan deze norm. Uit observaties, gesprekken en geraadpleegde dossiers blijkt dat zorgverleners de zorgbehoefte, mogelijkheden en beperkingen van de cliënten kennen. De fysieke omgeving sluit aan op de wensen en zorgvragen van de cliënten. Tijdens de observaties ziet de inspectie meerdere voorbeelden van zorgverleners die de cliënten goed kennen. Zo weten zorgverleners bijvoorbeeld wat cliënten graag eten als tussendoortje en hoe ze aangesproken wensen te worden. Deze bejegening ziet de inspectie ook terug in de geraadpleegde cliëntdossiers. Ook leggen zorgverleners een profielschets van de cliënt vast in het cliëntdossier. Zij leggen hier onder andere in vast wat de achtergrond, interesses, gezinssamenstelling en het sociale netwerk is van de cliënt. Ook de voorkeuren en behoeftes van de cliënten leest de inspectie terug in het cliëntdossier. De zorgverleners vertellen dat zij deze informatie achterhalen door in gesprek te gaan met de cliënt zelf en cliëntvertegenwoordigers. Uit observaties blijkt dat de fysieke omgeving voldoende aansluit op wensen en zorgvragen van cliënten. Zo is de sfeer op de woningen passend bij de doelgroep. Op de ene huiskamer ervaart de inspectie een gezellige sfeer waarbij cliënten verschillende activiteiten alleen of gezamenlijk uitvoeren. Een medewerker is met twee cliënten aan tafel een slinger aan het naaien. Andere cliënten breien of maken ondertussen een woordpuzzel. In een andere huiskamer zitten vijf cliënten aan tafel. Er staat rustige kerkelijke muziek aan op de achtergrond. Twee cliënten bladeren in een krant. Een medewerker vertelt dat er binnen Heemzicht verschillende soorten huiskamers zijn waar de cliënten kunnen plaatsnemen. De cliënten in deze huiskamer hebben met name behoefte aan een rustige en prikkelarme omgeving. Pagina 6 van 14

7 Norm 1.3 Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken en observaties hoort en ziet de inspectie dat zorgverleners de eigen regie van de cliënt zoveel mogelijk stimuleren. De inspectie ziet verschillende goede voorbeelden. Zo ziet zij een zorgverlener die aan een van de cliënten vraagt om mee te helpen met het opruimen van de vuile vaat. De cliënt staat op en helpt met het verzamelen van de vuile kopjes. Zorgverleners proberen daarnaast cliënten elke keer een keuzemogelijkheid te bieden. De inspectie ziet gedurende de observatie dat tijdens het aanbieden van het drinken en een tussendoortje cliënten zelf kunnen kiezen wat zij nemen. Ook kunnen cliënten het appartement met eigen meubels inrichten en biedt Heemzicht dagelijks verschillende activiteiten aan in groepsverband als één op één. Ook ziet de inspectie tijdens de observatie en de rondgang dat cliënten kunnen gaan en staan waar zij willen binnen de afdeling. Er zijn verschillende cliënten die in de huiskamer opstaan en wat rondlopen over de afdeling. Zorgverleners bieden hierbij ondersteuning, zoals het aanbieden van een arm aan een cliënt die opstaat uit de stoel. Ook hoort de inspectie van een gesprekspartner dat zorgverleners aandacht besteden aan de eigen wensen en behoefte in de zorg en ondersteuning van de laatste levensfase. De inspectie leest dit terug in verschillende cliëntdossiers. Daarentegen blijkt dat zorgverleners op de afdeling groepswonen nog geen afweging maken of een cliënt in staat is om zijn eigen medicatie te beheren. Dit, terwijl de inspectie ziet dat er vragenlijsten in het cliëntdossier bestaan die deze inventarisatie ondersteunen. Een gesprekspartner vertelt bij navraag dat de cliënten op de afdeling groepswonen volgens haar hier niet voor in aanmerking komen. Ze vertelt dat cliënten of cliëntvertegenwoordigers van de afdeling groepswonen direct tekenen voor het overnemen van het beheer van medicatie. Dit formulier ziet de inspectie ook terug in een van de geraadpleegde dossiers. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht aan deze norm. Uit gesprekken en observaties blijkt dat zorgverleners cliënten op een persoonlijke en respectvolle manier aandacht geven. De inspectie ziet tijdens de observaties zorgverleners aan het werk die betrokken en begripvol zijn naar cliënten. Ze praten rustig met de cliënten, raken ze hierbij af en toe aan en gaan op ooghoogte bij de cliënt zitten. De inspectie ziet meerdere voorbeelden waarbij zorgverleners zeer respectvol met de cliënten omgaan. Zo ziet de inspectie dat één van de cliënten in een huiskamer emotioneel wordt. Ze geeft aan haar ouders te missen. De zorgverlener hoort dit en neemt uitgebreid de tijd om naast haar te gaan zitten en troost te bieden. Ze slaat een arm om de cliënt haar schouder en houdt tijdens het gesprek haar hand vast. De inspectie ziet dat de cliënt rustig wordt en het fijn vindt om op deze manier getroost te worden. Pagina 7 van 14

8 3.2 Deskundige zorgverlener Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht grotendeels niet aan deze norm. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat zorgverleners de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt in wisselende mate betrekken bij het maken van professionele afwegingen. Bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) vindt in beperkte mate een navolgbare afweging plaats. Bij enkele cliëntdossiers ziet de inspectie onderdelen in het zorgleefplan waar maatregelen staan beschreven en een evaluatiedatum staat benoemd. In andere cliëntdossiers ontbreekt dit. Bij navraag blijft het onduidelijk voor de inspectie welke afwegingen behandelaren samen met de zorgverleners maken voordat zij een maatregel inzetten. Een gesprekspartner vertelt bijvoorbeeld dat zij bij een cliënt een bedsensor inzetten. De inspectie ziet deze maatregel niet terug in het daarvoor bestemde onderdeel in het zorgleefplan. Ook merkt de inspectie op dat zorgverleners niet goed de theorie weten over wanneer ingezet beleid een VBM is en wanneer niet. Zo ziet de inspectie op de afdeling wonen met zorg bij een cliënt met een bedhek dat zorgverleners deze als VBM in het dossier opnemen. Terwijl het bedhek wordt gebruikt als steun voor een kussen ter voorkoming van letsel bij de cliënt door spasmen. Aan de andere kant hoort de inspectie gesprekspartners vertellen over hoe zij risico s inschatten, professioneel handelen en afwegingen maken tijdens de dagelijkse gang van zaken op de locatie. Zo verwerken zorgverleners de geconstateerde risico s in het zorgleefplan. Ook hoort de inspectie dat zorgverleners tijdens een acute situatie direct collega s betrekken met de benodigde expertise. Gesprekspartners vertellen daarbij dat zij direct contact zoeken met de huisarts, de psycholoog consulteren en het MDO vervroegen naar de eerstvolgende mogelijkheid. Ook vertelt een zorgverlener dat een van de cliënten op de afdeling groepswonen nog zelfstandig de afdeling verlaat met haar scootmobiel om een boodschapje te doen. De inspectie leest in het cliëntdossier dat zorgverleners hierover afspraken vastleggen in het cliëntdossier. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht grotendeels niet aan deze norm. Binnen Heemzicht werken zorgverleners onvoldoende methodisch. Ook is het zorgproces is niet altijd navolgbaar in het dossier. De inspectie ziet in de geraadpleegde cliëntdossiers dat cliënten een actueel zorgleefplan hebben. Daarnaast staat in de ADL kaart beschreven welke behoefte en ondersteuning de cliënt dagelijks nodig heeft. De geraadpleegde cliëntdossiers blijken echter te verschillen in de hoeveelheid aan informatie. Ook zijn de formuleringen af en toe vrij algemeen. Zo leest de inspectie in een cliëntdossier informatie over de ondersteuning bij de mondzorg. In het cliëntdossier staat dat de cliënt hierbij begeleiding nodig heeft van de zorgverleners. Bij navraag blijkt dat de Pagina 8 van 14

9 zorgverleners weten welke specifieke begeleiding dit is en wat deze cliënt wel en niet zelfstandig kan uitvoeren. Deze aanvullende informatie staat niet vermeld in het cliëntdossier. Ook vertelt een zorgverlener uitgebreid over een cliënt die in zijn geheel geen ondersteuning accepteert, maar waar beperkte ondersteuning wel wenselijk is in verband met de persoonlijke hygiëne. Een zorgverlener vertelt hoe zij en haar collega s toch weten hoe zij deze cliënt kunnen benaderen en ondersteunen voor het gewenste resultaat. Deze aanvullende informatie leest de inspectie echter niet terug in het cliëntdossier. De inspectie doet vervolgens navraag over de rol en de samenwerking met de psycholoog. Gesprekspartners geven aan dat zij de psycholoog af en toe betrekken. In welke frequentie en op welke wijze blijft voor de inspectie onduidelijk. Ook leest de inspectie geen rapportages of omgangsadviezen van de psycholoog of andere disciplines terug in de geraadpleegde cliëntdossiers. Zorgverleners rapporteren niet altijd op doelen. Het valt de inspectie op dat zorgverleners op een aantal domeinen nauwelijks rapporteren. De inspectie ziet bijvoorbeeld in een cliëntdossier op de afdeling wonen met zorg met name rapportage over de bevindingen op het gebied van de lichamelijke verzorging en nauwelijks op het gebied van het welzijn. Daarnaast leest de inspectie over een decubitusplek op het scheenbeen van een cliënt in november In de rapportages van deze cliënt is geen informatie meer over de decubitusplek te vinden. Onduidelijk blijft of zorgverlener hulp inschakelden en of er monitoring plaatvond. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat de bezetting van zorgverleners voldoende is voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. Daarentegen blijkt dat Heemzicht nog in wisselende mate zorgt voor een passend aanbod aan scholingen. Heemzicht baseert de bezetting op basis van de zorgindicaties van de cliënten. De bestuurder vertelt dat Heemzicht bezig is met functiedifferentiatie van verschillende functies om in te spelen op de krapte van de huidige arbeidsmarkt. Daarnaast vertellen verschillende gesprekspartners over het uitbreiden van het aantal medewerkers die zich meer bezighouden met het welzijn en een zinvolle dagbesteding van cliënten. Zo werken op de afdeling groepswonen sinds een aantal maanden op elke huiskamer vaste huiskamermedewerkers. Verschillende gesprekspartners vertellen de inzet van deze functies erg te waarderen. Er is hierdoor continu toezicht en meer aandacht voor de cliënten. Zorgverleners vertellen ook dat zij genoeg tijd hebben om de dagelijkse werkzaamheden uit te voeren. In de ochtend starten er op beide afdeling twee zorgverleners niveau 3 en drie zorgverleners niveau 2. In de avond werken er drie avonddiensten op de afdeling groepswonen en twee op de afdeling wonen met zorg. In de nacht zet Heemzicht op de gehele locatie twee zorgverleners in. Hiervan is minimaal één niveau 3. Ook kan de zorgverlening beroep doen op een verpleegkundige achterwacht of arts. Deze kunnen binnen 30 minuten ter plaatse zijn. Pagina 9 van 14

10 De inspectie hoort en ziet dat zorgverleners jaarlijkse scholing ontvangen op verschillende verplichte onderdelen, zoals bijvoorbeeld de voorbehouden handelingen en bedrijfshulpverlening. Zorgverleners volgen hierbij diverse trainingen via e-learning modules. Veel van deze modules hangen samen met de theorie over de voorbehouden handelingen, maar ook onderwerpen als dementie, BOPZ en polyfarmacie komen volgens de geraadpleegde documenten hierin aan bod. De opleidingscoördinator houdt de registratie hiervan bij. Ook blijkt Heemzicht het afgelopen jaar in te zetten op training van communicatie, het ontdekken van de vraag achter de vraag en belevingsgerichte zorg. Toch constateert de inspectie tijdens het bezoek ook dat zorgverleners in de praktijk niet altijd toegerust zijn met de juiste kennis over de doelgroep waarmee zij werken. Zoals de theorie en praktijk rondom de inzet van een VBM (zie ook norm 2.1). Ook vertelt een zorgverlener dat ze graag meer zou willen weten over het onderwerp dementie en onbegrepen gedrag. Ze vertelt dat zij hier nog weinig scholing op heeft gehad en merkt dat hier meer behoefte aan is op de afdeling groepswonen. Andere gesprekspartners geven aan dat door de doorstroom van zorgverleners deze onderwerpen weer meer aandacht behoeven. Wel ziet de inspectie een training voor onbegrepen gedrag gepland staan voor het jaar Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm 3.2 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht grotendeels niet aan deze norm. Heemzicht gebruikt stuur- en kwaliteitsinformatie om zicht te hebben op de organisatie. De organisatie blijkt hierbij niet alle informatie volledig te benutten om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Heemzicht heeft een Meldingen Incidenten (MIC) procedure. Zorgverleners melden cliëntincidenten via het nieuwe elektronische cliëntdossier (ECD) systeem. Gesprekspartners geven aan dat zorgverleners nog moeten wennen aan het melden via dit systeem. Uit de laatste kwartaalrapportage van de MIC-commissie blijkt dat zorgverleners weinig melden en de meldingsbereidheid laag is. Een gesprekspartner vertelt dat zij ernstige calamiteiten analyseren volgens de PRISMA-methode. De MIC-commissie analyseert daarnaast de meldingen per kwartaal. Deze analyses richten zich met name op de aantallen en de soort meldingen, zoals medicatie, vallen en agressie. Analyse naar trends, oorzaken en basisoorzaken op afdelingsniveau of locatieniveau ontbreken in de rapportages. Heemzicht volgt de plan-do-check-act cyclus niet volledig. Binnen verschillende overleggen bespreekt de bestuurder kwaliteitsindicatoren. De cliënten- en ondernemingsraad zijn hier ook nauw bij betrokken, ziet de inspectie tijdens een overleg. Eén keer per twee maanden vindt er overleg plaats tussen de bestuurder en de raad van toezicht. In dit overleg bespreken zij diverse indicatoren en ontwikkelingen met elkaar. In de raad van toezicht zijn twee leden verantwoordelijk voor het onderwerp kwaliteit en veiligheid. De raad van toezicht geeft daarnaast aan dat zij ook vaak informeel aanwezig zijn binnen Heemzicht en in gesprek gaan met cliënten en medewerkers. Op deze manier verzamelen zij zelf aanvullende informatie over de organisatie. Pagina 10 van 14

11 Norm 3.3 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht grotendeels aan deze norm. De inspectie hoort in verschillende gesprekken dat het management graag een cultuur van leren en verbeteren wil faciliteren. Een zorgverlener geeft aan dat zij proberen dagelijks te reflecteren. Tijdens de overdracht kijken medewerkers met elkaar terug op hun dienst en geven aan hoe zij dit hebben ervaren. Eén keer per twee maanden hebben de zorgverleners een teamoverleg. De bestuurder geeft aan dat Heemzicht bezig is om structureel tijd te maken voor professionele reflectie voor zorgverleners. Hij vertelt hier bijvoorbeeld bij dat er per afdeling een aandachtsvelder communicatie is die de gestructureerde intervisie momenten zal gaan begeleiden. De bestuurder vertelt ook te investeren in continue verbetering in de samenwerking met externe partners. De bestuurder stelde bijvoorbeeld een onafhankelijk onderzoek in naar de werkwijze en samenwerking met apotheekhoudende huisartsen met als doel te leren en verbeteren. Heemzicht maakt daarnaast deel uit van een lerend netwerken. De bestuurder vertelt dat hierin de laatste tijd een aantal wisselingen van zorgaanbieders heeft plaatsgevonden. Hierdoor komt de kennisuitwisseling nog niet goed op gang en beperkt zich dit met name tot het niveau van het bestuur, staf en de ondersteuning. Zorgverleners kunnen nog niet deelnemen aan een lerend netwerk. 3.4 Medicatieveiligheid Norm 4.3 Zorgverleners beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlist van de apotheek. Volgens de inspectie voldoet Heemzicht grotendeels niet aan deze norm. Ten tijde van het bezoek blijkt dat zorgverleners binnen Heemzicht geen toegang hebben tot de actuele medicatieoverzichten van cliënten. Belangrijke informatie over bijvoorbeeld de historie van het medicatiegebruik van de cliënt is daarmee niet aanwezig. Heemzicht voldoet hierdoor niet volledig aan de veilige principes in de medicatieketen. Gesprekspartners geven aan dat alleen de huisartsen over deze overzichten beschikken. Daarentegen beschikken zorgverleners wel over actuele papieren toedienlijsten in de medicatiemap. De apotheekhoudende huisartsen leveren deze overzichten. Een zorgverlener vertelt dat de huisarts binnen 24 uur zorgt voor een nieuwe toedienlijst als de medicatie wijzigt. Zorgverleners passen de lijsten niet zelf aan. 4.8 De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet naam locatie aan deze norm. Pagina 11 van 14

12 De zorgverleners paraferen de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. De tweede controle (niet GDS-medicatie) wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie de controle uitvoert en op welke wijze. Pagina 12 van 14

13 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, Toetsingskader IGJ, Governancecode zorg, Kader Toezicht op goed bestuur, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS, ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Pagina 13 van 14

14 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Kwaliteitsplan 2019 WLZ Woonzorgcentrum Heemzicht; - Kwaliteitsplan 2018 WLZ Woonzorgcentrum Heemzicht; - Kwaliteitsverslag 2017 Woonzorgcentrum Heemzicht; - Overzicht van zorgprofielen cliënten van de bezochte locatie; - Dienstroosters zorgverleners op de bezochte locatie; - Rapportage kwartaal MIC-meldingen; - Opleidingsplan 2019; - Evaluatie Opleidingsplan 2017; - Auditrapport Prezo 5 juni 2018; - Evaluatie Activiteitenplan 2017; - Notulen Team wonen met zorg ; - Notulen Team groepswonen ; Pagina 14 van 14