Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorggroep Hof en Hiem in Sint Nicolaasga en Talma Hiem in Balk op 23 oktober 2018

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorggroep Hof en Hiem in Sint Nicolaasga en Talma Hiem in Balk op 23 oktober 2018 Utrecht, december 2018 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Doel en werkwijze Beschrijving Zorggroep Hof en Hiem en Talma Hiem 3 2 Conclusie en vervolgacties Conclusie bezoek Vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van Talma Hiem verwacht Vervolgactie van de inspectie 4 3 Resultaten Talma Hiem Persoonsgerichte zorg Deskundige zorgverlener Sturen op kwaliteit en veiligheid Medicatieveiligheid 9 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 10 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 11 Pagina 2 van 11

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak op 23 oktober 2018 met de raad van bestuur en de raad van toezicht van de stichting Zorggroep Hof en Hiem (hierna: Hof en Hiem. Aansluitend bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan woonzorgcentrum Talma Hiem (hierna: Talma Hiem) in Balk. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet. 1.2 Doel en werkwijze Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt de inspectie één of meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de eventuele documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht en de bevindingen uit het locatiebezoek. Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm. 1.3 Beschrijving Zorggroep Hof en Hiem en Talma Hiem Hof en Hiem biedt verpleeghuiszorg, verzorging, thuiszorg, huishoudelijke hulp en dagactiviteiten. Hof en Hiem heeft zes locaties in de gemeente De Fryske Marren. Het management bestaat uit een directeur-bestuurder en een centraal managementteam. Hof en Hiem heeft een raad van toezicht bestaande uit vijf leden. Bezochte locatie Talma Hiem Talma Hiem is een locatie voor cliënten met psychogeriatrische en somatische aandoeningen. Ten tijde van het bezoek ontvangen 72 cliënten zorg. De cliënten hebben zorgprofielen (VV) die variëren van VV 3 tot en met VV 8. De meeste bewoners hebben een zorgprofiel VV 4, 5 of 6. Het team van zorgverleners bestaat uit verpleegkundigen, verzorgende IG niveau 3, helpende niveau 2 en een medewerker zorgondersteuning. Er zijn verpleegkundigen HBO-VGG en in elk team is tenminste één medewerker aanwezig met een opleiding Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie (GVP). Dagelijkse aansturing vindt plaats door de teamleider zorg & bedrijfsvoering. De teamleiders worden aangestuurd door een locatiemanager. Een locatiemanager stuurt twee locaties aan. Op Talma Hiem zijn verschillende disciplines betrokken vanuit een andere zorgaanbieder. Talma Hiem kan gebruik maken van onder andere een specialist ouderengeneeskunde (SO), psycholoog, fysiotherapeut en eventueel andere behandelaren. Sommige cliënten hebben de huisarts als hoofdbehandelaar en sommige cliënten de SO. Pagina 3 van 11

4 2 Conclusie en vervolgacties 2.1 Conclusie bezoek De inspectie constateert dat de geboden zorg op Talma Hiem (grotendeels) voldoet aan de getoetste normen. Zes van de tien getoetste normen voldoen (grotendeels). De inspectie heeft op dit moment voldoende vertrouwen in de wijze waarop Hof en Hiem stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De inspectie concludeert dat er geen vervolgtoezicht nodig is. 2.2 Vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van Talma Hiem verwacht De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit de wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat Talma Hiem in ieder geval verbetermaatregelen treft op de vier normen die grotendeels niet voldoen. De inspectie verwacht dat Hof en Hiem de verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties treft Vervolgactie van de inspectie Met dit rapport sluit de inspectie het bezoek af. Dit betekent dat de inspectie voorlopig deze locatie en/of andere locaties van Hof en Hiem niet bezoekt, tenzij de inspectie meldingen krijgt of andere signalen opvangt dat de kwaliteit en de veiligheid van de zorg niet op orde zijn. De inspectie verwacht dat u de goede zorg continueert op alle locaties. Pagina 4 van 11

5 3 Resultaten Talma Hiem Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis. Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten. Blauw: De norm is niet getoetst. 3.1 Persoonsgerichte zorg Norm 1.2 Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem aan deze norm. Uit observaties en gesprekken blijkt dat zorgverleners de zorgbehoefte, mogelijkheden en beperkingen van de cliënten goed kennen. Zo ziet de inspectie tijdens de observatie dat de zorgverleners cliënten met eten helpen. De zorgverleners vertellen dat zij dit alleen doen bij cliënten die zelf niet meer zelfstandig kunnen eten. Uit observaties en gesprekken blijkt dat zorgverleners weten wat de voorkeuren van de cliënten zijn. Zij houden hier in de dagelijkse zorg rekening mee. Zo ziet de inspectie dat na de warme maaltijd alle bewoners terug gaan naar de eigen kamer. Eén cliënt zit op de gang in een stoel. Een zorgverlener geeft aan dat deze cliënt angstig is op de eigen kamer. Door de cliënt op de gang te laten zitten ontstaat er rust doordat er continue zorgverleners in de buurt zijn. Norm 1.3 Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem grotendeels niet aan de norm. Uit observaties blijkt dat zorgverleners de eigen regie van de cliënt in wisselende mate versterken. De inspectie ziet dat zorgverleners tijdens het eten de cliënt laten kiezen wat zij willen eten. De zorgverleners laten de verschillende mogelijkheden zien. En vragen om bevestiging of de cliënt deze keuze ook daadwerkelijk wil. Vervolgens scheppen de cliënten het eten niet zelf op. Dit doen de zorgverleners voor de cliënten. Een zorgverlener geeft aan dat zij dit doen zodat alle cliënten zo snel mogelijk een gevuld bord hebben. De zorgverleners laten de cliënten in principe zelf eten. Zo is er een cliënt die deels haar handen nodig heeft om te kunnen eten. De zorgverleners respecteren dat. Pagina 5 van 11

6 Tijdens de observatie ziet de inspectie dat nagenoeg alle cliënten (17 van de 18) een schort/slab om hebben. Bij navraag blijkt dat zorgverleners bij cliënten die expliciet aangeven dit niet te willen, dit niet omhangen. Bij alle andere cliënten is het een gewoonte dit wel te doen, zonder dat zorgverleners dit vooraf vragen aan de cliënten. Uit gesprekken blijkt dat zorgverleners de veiligheidsrisico s van cliënten voldoende afwegen tegen de kwaliteit van leven. Als voorbeeld geven de zorgverleners aan dat er bij een cliënt sprake kan zijn van een geaccepteerd valrisico. Zij noemen als voorbeeld een cliënt die graag een bepaald vloerkleed in haar kamer heeft liggen. Ze attenderen de cliënt op de risico s, maar laten de cliënt beslissen en leggen dit ook vast. De inspectie ziet dat de fysieke omgeving onvoldoende aansluit op de bewegingsvrijheid van de cliënten. Meerdere cliënten zitten in een rolstoel. Het is voor cliënten in of zonder een rolstoel moeilijk om zich in de huiskamer te verplaatsen wanneer hier meerdere cliënten aanwezig zijn. In de appartementen/ kamers is het mogelijk om het keukenblad in hoogte aan te passen. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem aan deze norm. Uit observaties blijkt dat zorgverleners de cliënten op een persoonlijke en respectvolle manier aandacht geven. De inspectie ziet dat zorgverleners met cliënten op ooghoogte communiceren. Ook maken de zorgverleners grapjes met de cliënten. Zo maakt een zorgverlener een grapje over het eten met een cliënt. De cliënt moet hier om lachen. De inspectie ziet ook dat de zorgverleners hun aandacht zoveel mogelijk proberen te verdelen. Dit doen zij ook wanneer een cliënt bij het eten individuele aandacht nodig heeft. Er is respect voor de culturele achtergrond. Zo passen zorgverleners afgestemd op de cliënt de Friese taal wel/niet toe. 3.2 Deskundige zorgverlener Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem grotendeels niet aan de norm. Uit dossierinzage blijkt dat zorgverleners de wensen behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt in wisselende mate betrekken bij het maken van professionele afwegingen. De wensen en behoeften zijn beperkt of niet vastgelegd in het cliëntdossier. Zo ziet de inspectie zinnen staan zoals: de cliënt heeft structuur nodig. Het is onduidelijk wat de structuur voor deze cliënt inhoudt. Ook ontbreekt in de meeste dossiers specifieke informatie over cliënten zoals voorkeuren voor bedtijden en voorkeuren qua eten. Uit dossierinzage blijkt dat de levensloop van cliënten in de meeste cliëntdossiers ontbreekt of onvolledig is overgenomen. Zorgverleners geven aan dat sinds de overgang naar het elektronisch cliëntdossier (ECD) dit deels is verdwenen. Voorheen maakten de zorgverleners gebruik van een formulier waarop de levensloop beschreven stond. Pagina 6 van 11

7 De inspectie ziet in de dossiers geen (recent) ingevulde risicosignaleringen. Het is hierdoor onduidelijk hoe en waarom risico s van cliënten wel of niet zijn meegenomen in het zorgplan. Zorgverleners geven aan dat zij dit wel deden voordat zij zijn overgestapt op dit type cliëntdossier/zorgleefplan. De inspectie ziet in de dossiers niet een navolgbare afweging staan, waarom bij sommige cliënten bepaalde vrijheidsbeperkende maatregelen zijn ingezet. De inspectie ziet bij dossierinzage dat zorgverleners andere disciplines inschakelen wanneer input hiervan nodig is. Zo ziet de inspectie voorbeelden van betrokkenheid van een psycholoog bij cliënten met onbegrepen gedrag. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem grotendeels niet aan de norm. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat niet alle cliënten een compleet zorgdossier hebben. Ook is in de zorgdossiers geen methodische werkwijze terug te zien. Talma Hiem werkt ongeveer vijf maanden met een nieuw ECD. Uit dossierinzage blijkt dat de zorgdoelen, acties en benaderingsadviezen niet altijd concreet zijn. Rapportages staan hierdoor verspreid over verschillende doelen. Ook blijkt dat zorgverleners wisselend rapporteren op doelen en acties uit het zorgleefplan. De inspectie ziet meerdere rapportages die niet zijn gekoppeld aan een doel of actie. Ook ziet de inspectie bij een cliënt met een doel op het gebied van onbegrepen gedrag geen rapportages meer sinds augustus Bij een andere cliënt met onbegrepen gedrag staat er bijvoorbeeld alleen wat dit gedrag was en of het later beter ging. Niet wat de (mogelijke) aanleiding was, wat de zorgverlener heeft gedaan, of dit volgens het benaderingsplan was en welk effect het had. Een zorgverlener geeft aan dat zorgverleners in principe alleen bijzonderheden rapporteren. Mogelijk werken de aandachtspunten uit het omgangsadvies dus goed. In de rapportage is nu niet te zien welke punten dan uit het omgangsadvies zijn toegepast en wat voor effect deze hebben in de afgelopen periode. Verslagen van het multidisciplinair overleg (MDO) zijn nu nog niet in de cliëntdossiers terug te vinden. Een zorgverlener geeft aan dat de zorgaanbieder hier net mee bezig is om een verslag na ieder MDO op te nemen in het cliëntdossier. Zorgverleners vertellen dat huisartsen niet in het cliëntdossier kunnen kijken. Als de huisarts iets afspreekt, rapporteert de zorgverlener het in het dossier. Andere behandelaren zoals de SO en de psycholoog kunnen wel kijken in het cliëntdossier maar rapporteren hier niet in. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem aan deze norm. Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat de bezetting van zorgverleners voldoende is voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. Het management geeft aan dat zij in de bezetting bijsturen (extra personeel) wanneer blijkt dat er onvoldoende (deskundig) personeel aanwezig is in relatie tot de zorgzwaarte. Pagina 7 van 11

8 Uit gesprekken blijkt dat Talma Hiem voldoende zorgt voor een passend aanbod aan scholingen. De bestuurder geeft aan dat scholing en professionaliteit belangrijk zijn voor Hof en Hiem. Dit is in de zorgorganisatie ook te horen. Zo is er een scholing geweest genaamd U woont nu hier. Ook vindt scholing plaats op bijvoorbeeld het gebied van gedrag en dementie, over medicatie en omgaan met zelfzorgmedicatie, en over de ziekte van Parkinson. Zorgverleners hebben toegang tot verschillende e- learnings over verschillende onderwerpen. Er zijn deels verplichte klinische lessen De verplichte scholingen voor zorgverleners zijn in werktijd. Wanneer zorgverleners een specifiek aandachtsveld hebben (bijvoorbeeld medicatie, dementie, incontinentie of palliatieve zorg) moeten zij hiervoor ook scholingen volgen. Verder wordt iedere zorgverlener op verschillende wijzen gestimuleerd om een (bij)scholing of klinische les te volgen. Binnen Hof en Hiem zijn meerdere HBO-verpleegkundige Gerontologie en Geriatrie opgeleid. Op iedere locatie is een dergelijke zorgverlener werkzaam, zo ook op Talma Hiem. 3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm 3.2 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem grotendeels aan deze norm. Uit alle gesprekken (met zowel bestuurder, raad van toezicht als zorgverleners) en het kwaliteitsplan en het kwaliteitsverslag blijkt, dat zorgverleners en de cliëntenraad voldoende betrokken zijn bij het verbeterproces. Binnen Hof en Hiem is sinds 2018 een Verpleegkundige en Verzorgende Advies Raad (VVAR) in functie. Zij overleggen met het managementniveau over het verbeteren op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Ook overlegt het management met de cliëntenraad. Tijdens de jaarlijkse beleidsdagen (waarin gekeken wordt naar het beleid voor de komende periode) zijn naast het management onder andere ook de ondernemingsraad en cliëntenraad betrokken. Uit gesprekken en het kwaliteitsplan en het kwaliteitsverslag blijkt dat het management diverse kwaliteitsinformatie gebruikt om de kwaliteit van zorg te verbeteren. De zorgaanbieder maakt gebruik van resultaten uit onderzoeken van een onderzoeksbureau. Zij adviseren Hof en Hiem hoe de kwaliteit in te richten. De inspectie ziet een document in, van een audit op het ECD. Het blijkt niet uit het document wanneer deze audit is gedaan. De uitslag van de audit komt overeen met de bevindingen zoals onder andere beschreven in normen 2.1 en 2.2. Uit gesprekken blijkt dat zorgverleners open zijn over fouten en incidenten. Zij geven aan fouten en incidenten ook te melden. De inspectie ziet dat het niet in alle gevallen gebeurd. Bij inzage van de medicatiemappen ziet de inspectie dat een cliënt bepaalde medicatie niet heeft gekregen. Hier is niets over gerapporteerd en ook geen melding van gedaan. De zorgverleners kunnen niet aangeven waarom dit niet is gebeurd. Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat Hof en Hiem meldingen van incidenten en fouten onvoldoende gebruikt voor verbetering van de zorg. De zorgaanbieder gebruikt op dit moment geen specifieke onderzoeksmethode voor het analyseren van meldingen. Het blijkt dat de MIC-commissie de meldingen niet op zowel cliëntniveau als op organisatie/locatieniveau analyseert. Pagina 8 van 11

9 Norm 3.3 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken met het management blijkt dat de organisatie zicht ontwikkelt naar een cultuur waarin zorgverleners elkaar kritisch aanspreken. Op meerdere locaties is volgens het management nu sprake van een familiecultuur. Volgens het management is er niets mis met zo n cultuur. Het management vindt het wel belangrijk dat zorgverleners professioneel en kritisch blijven werken en elkaar aanspreken. Uit gesprekken met zorgverleners hoort de inspectie dat zij de tijd en ruimte krijgen om te reflecteren op de zorg die zij bieden. Zij doen dit onder andere in cliëntbesprekingen. Uit gesprekken en het kwaliteitsplan en het jaarverslag blijkt dat Hof en Hiem deelneemt aan een lerend netwerk. 3.4 Medicatieveiligheid Norm 4.3 Zorgmedewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem grotendeels niet aan de norm. Zorgverleners beschikken niet voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. Zo ziet de inspectie dat bij een cliënt sprake is van een wijziging in de medicatie. Hiervoor is geen nieuwe actuele toedienlijst gemaakt. Deze wijziging staat wel in het cliëntdossier gerapporteerd. Zorgverleners weten wel dat er bij een (tussentijdse) verandering in medicatie een nieuwe toedienlijst moet worden aangevraagd bij de apotheek. De zorgverleners zetten nu een kruis bij de medicatie wanneer deze niet is gegeven. Op de vraag van de inspectie of dit een schriftelijk vastgelegde afspraak is antwoorden de zorgverleners ontkennend. De zorgverlener kan ook niet aangeven of iedereen weet wat een kruisje op de aftekenlijst betekent. Zorgverleners geven aan dat de wijze van omgaan bij het niet geven of weigeren van medicatie niet schriftelijk in een protocol en/of richtlijn is vastgelegd. Norm 4.8 De zorgmedewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet Talma Hiem grotendeels aan deze norm. De inspectie ziet dat bij een cliënt op een bepaald tijdstip geen paraaf staat. In de rapportage staat hier niets over. Ook is hier geen MIC-melding van gedaan. Het is onduidelijk of deze cliënt de betreffende medicatie heeft gekregen. Pagina 9 van 11

10 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, Toetsingskader IGJ, Governancecode zorg, Kader Toezicht op goed bestuur, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, ActiZ, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Pagina 10 van 11

11 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Kwaliteitsplan/verslag 2018; - Overzicht van zorgprofielen cliënten op Talma Hiem; - Overzicht fte s/dienstroosters zorgverleners en behandelaars op Talma Hiem; - Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties; - Overzicht van scholing komende periode; - Document Voortgang interne audit Talma Hiem; - Document Audit ECD Talma Hiem. Pagina 11 van 11