Rapport van het inspectiebezoek aan Protestants Christelijk Zorgcentrum t Slot in Gameren op 22 januari 2019

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Protestants Christelijk Zorgcentrum t Slot in Gameren Utrecht, april 2019 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Doel en werkwijze Beschrijving t Slot 3 2 Conclusie en vervolgacties Conclusie bezoek Vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van t Slot verwacht Vervolgactie van de inspectie 5 3 Resultaten t Slot Persoonsgerichte zorg Deskundige zorgverlener Sturen op kwaliteit en veiligheid Medicatieveiligheid 11 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 12 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 13 Pagina 2 van 13

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak met een delegatie van de raad van toezicht i.o. van Protestants Christelijk Zorgcentrum t Slot (hierna: t Slot). Aansluitend bracht de inspectie een bezoek aan de locatie t Slot in Gameren. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet. 1.2 Doel en werkwijze Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht. Dit gesprek gaat over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt de inspectie één of meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de eventuele documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht en de bevindingen uit het locatiebezoek. Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm. 1.3 Beschrijving t Slot t Slot is een kleinschalige zorgorganisatie in Gameren die verpleeghuiszorg, verzorging, thuiszorg en dagactiviteiten biedt. Het management bestaat uit een éénhoofdige raad van bestuur. De bestuurder wordt vanwege afwezigheid door persoonlijke omstandigheden waargenomen door de manager zorg, de manager bedrijfsvoering en de voorzitter van de raad van toezicht. t Slot heeft een raad van toezicht bestaande uit vijf leden. Via verschillende plaatselijke kerkgenootschappen kent t Slot daarnaast ook een raad van advies. De raad van advies heeft een stem in de sturing van de zorgorganisatie. Zij komt vier keer per jaar bijeen. Actuele situatie in aansturing van de organisatie Vanwege het uitvallen van de bestuurder vormen de voorzitter van de raad van toezicht, de manager zorg en de manager facilitair het tijdelijk bestuur. Deze structuur is geformaliseerd. De voorzitter van de raad van toezicht is in deze rolverdeling tijdelijk verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering. Desgevraagd geeft de voorzitter van de raad van toezicht aan dat hij zijn taken als intern toezichthouder nog kan vervullen, ook al dreigen bestuurs- en toezichttaken op dit moment door elkaar te lopen. De overige leden van de raad van toezicht doen hun best om rolvermenging te voorkomen en de voorzitter kritisch te bevragen. Onderdeel hiervan is dat de manager zorg verantwoording aflegt voor het zorginhoudelijke stuk aan de overige leden van de raad van toezicht. Pagina 3 van 13

4 Beschrijving zorgcentrum t Slot en cliëntgroepen t Slot is een locatie met afdelingen voor psychogeriatrie (hierna: PG) en somatiek. Op de dag van het inspectiebezoek ontvangen 83 cliënten zorg. De cliënten hebben zorgprofielen (hierna: VV) die variëren van VV 2 tot en met VV 6. Twee cliënten hebben een VV 2, twee cliënten een VV 3, 22 cliënten een VV 4, 35 cliënten een VV 5 met behandeling, één cliënt een VV 6 zonder behandeling en 21 cliënten een VV 6 met behandeling. In totaal hebben 56 van de 83 cliënten in t Slot een zorgprofiel met behandeling. De inspectie bezocht de afdelingen PG. Deze afdelingen hebben een aanmerking in het kader van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet Bopz). Personeelssamenstelling De zorg wordt verleend door 66,3 fte zorgverleners, waarvan 3,0 fte verpleegkundigen, 23,3 fte verzorgende niveau 3, 3,8 fte verzorgenden, 11,7 fte helpende niveau 2, 4,0 fte zorghulpen niveau 1, 3,8 fte voedingsassistenten, 6,8 fte gastvrouwen en 3,2 fte activiteitenbegeleiding. Daarnaast heeft t Slot 6,6 fte aan leerlingen verzorgende Individuele Gezondheidszorg (IG). Een manager zorg stuurt de locatie aan. Behandeldienst Voor de inzet van behandeldisciplines heeft t Slot een samenwerkingsverband met een andere zorgaanbieder uit de regio. Vanuit deze zorgaanbieder zijn verschillende disciplines betrokken, waaronder een specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO), de Bopz-arts, een psycholoog, een diëtist en een logopedist. In het gebouw van t Slot zit een medisch centrum. t Slot betrekt de fysiotherapeut vanuit dit centrum voor de eerstelijnszorg. Voor de cliënten met een zorgprofiel met behandeling is de SO medisch eindverantwoordelijk, voor de cliënten met een zorgprofiel zonder behandeling is de huisarts medisch eindverantwoordelijk. Bijna alle cliënten van t Slot zijn onder behandeling van één huisarts. Er wordt samengewerkt met een openbare apotheek uit de regio. Organisatieontwikkelingen In 2017 heeft er een bestuurswissel plaatsgevonden. De voormalig bestuurder was 18 jaar werkzaam voor de organisatie. Ook de raad van toezicht en het management werkten al lange tijd voor de organisatie. In juli 2018 is de nieuwe directeur/bestuurder, voormalig ad interim, gestart. Deze wordt op dit moment waargenomen door de voorzitter van de raad van toezicht, de manager zorg en de manager facilitair. Intussen is de overgang naar een nieuw raad van toezicht begonnen. t Slot heeft in 2017 de raad van bestuur tijdelijk omgevormd tot een toezichthoudend bestuur. Om aan de Governance code te voldoen zijn in 2018 stappen gezet om van een toezichthoudend bestuur naar een raad van toezicht i.o. over te gaan. De statuten moeten alleen nog worden gedeponeerd bij de notaris. Werving en benoeming van nieuwe leden is sinds februari 2017 in gang gezet, eind 2019 zal de raad volledig vernieuwd zijn. In het jaar 2018 is het management en een kwaliteitsmedewerker vertrokken. Er is daarna ingezet op een nieuwe organisatiestructuur. Een manager zorg is nu eindverantwoordelijk voor de zorginhoudelijke taken binnen de organisatie. Pagina 4 van 13

5 2 Conclusie en vervolgacties 2.1 Conclusie bezoek De inspectie constateert dat de geboden zorg op t Slot (grotendeels) voldoet aan de getoetste normen. Zes van de tien getoetste normen voldoen (grotendeels). Tevens concludeert de inspectie dat t Slot niet voldoet aan de Governancecode Zorg1. Gezien de recente wisselingen in management, bestuur en toezicht van de organisatie, heeft de inspectie zorgen over de wijze waarop t Slot stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Zij concludeert daarom dat vervolgtoezicht nodig is. 2.2 Vervolgacties In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van t Slot verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek De vervolgactie die de inspectie van t Slot verwacht De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat t Slot binnen 3 maanden het management, bestuur en intern toezicht inricht conform de Governancecode Zorg. De inspectie verwacht van u binnen 3 maanden na vaststellen rapport schriftelijke informatie over de actuele stand van zaken rond de governance. Zolang de governance niet in overeenstemming is met de Governancecode Zorg is het extra van belang dat t Slot besluitvorming zorgvuldig vastlegt en in deze besluitvorming iedere vorm van (een schijn van) belangenverstrengeling voorkomt. Verder dient u uiterlijk 6 maanden na het opsturen van dit rapport te voldoen aan de normen binnen de thema s persoonsgerichte zorg, deskundige medewerker en sturen op kwaliteit en veiligheid. Het betreft hier de normen waaraan u tijdens het inspectiebezoek grotendeels niet of grotendeels voldeed Vervolgactie van de inspectie Op basis van de bevindingen en bovenstaande conclusie zal de inspectie opnieuw een bezoek brengen aan uw locatie. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder voldoet aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. Het kan zijn dat de inspectie tijdens een volgend bezoek andere normen toetst. 1 Zie paragraaf en 2.6 van de Governancecode Zorg op Pagina 5 van 13

6 3 Resultaten t Slot Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis. Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten. Blauw: De norm is niet getoetst 3.1 Persoonsgerichte zorg Norm 1.2 Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels aan deze norm. De inspectie hoort tijdens verschillende gesprekken dat zorgverleners de cliënten kennen en van hen weten wat hun zorgbehoeften, mogelijkheden en beperkingen zijn. De inspectie ziet dit terug tijdens observaties in de huiskamers van de PG afdelingen. Zo ziet de inspectie dat een zorgverlener met een cliënt een gesprek voert over haar partner. Zij weet precies wanneer deze die middag zal langskomen. Gesprekspartners geven aan dat de teams binnen t Slot stabiel zijn. Vaste zorgverleners zijn betrokken bij de zorg aan cliënten. Ook heeft iedere cliënt een vaste Eerst Verantwoordelijk Verzorgende (hierna: EVV). Tijdens de observaties ziet de inspectie dat de fysieke ruimte aansluit op de wensen en zorgvragen van de cliënt. De huiskamers zijn geschakeld en cliënten bewegen zich vrij over de verschillende afdelingen. Volgens het kwaliteitsverslag van 2017 vinden veel activiteiten in de huiskamers van de PG-afdelingen plaats. De inspectie ziet dit terug tijdens de maaltijden; sommige cliënten voeren eenvoudige ondersteunende taken uit. Tijdens de observaties ziet de inspectie twee cliënten die samen de middagmaaltijd eten. Een zorgverlener vertelt dat deze cliënten getrouwd zijn, maar beiden op andere afdelingen wonen. Zij eten s middags altijd samen. Gesprekspartners vertellen dat de meeste cliënten uit de regio komen en veelal een christelijke achtergrond hebben. De inspectie ziet dat na de maaltijd uit de bijbel wordt gelezen en dat de maaltijd met gebed wordt afgesloten. Een van de zorgverleners gaat voor in gebed. Pagina 6 van 13

7 Bij het opnamegesprek vult de cliënt en/of diens naaste een vragenlijst in over de levensloop. De inspectie ziet dat deze informatie niet in het elektronisch cliëntdossier (hierna: ECD) is opgenomen. De informatie is beschikbaar in een papieren mapje met gegevens van cliënten. Zorgverleners geven aan niet actief gebruik te maken van de beschikbare informatie en vertellen dat zij nog niet zo lang gebruik maken van het ECD. Norm 1.3 Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels niet aan deze norm. Tijdens observaties ziet de inspectie dat zorgverleners de eigen regie van de cliënt niet actief versterken. Zorgverleners scheppen het eten op voor de cliënten. Zij kunnen niet zelf kiezen wat zij willen eten. Ook krijgen alle cliënten hetzelfde toetje aangeboden. In een van de huiskamers vragen de zorgverleners niet of de cliënt zin heeft in een toetje. Tijdens een observatie in een andere huiskamer vragen zorgverleners dit wel aan de cliënten. Tijdens de rondgang ziet de inspectie dat de kamerdeuren van de appartementen van de meeste cliënten op slot zijn. De inspectie ziet een cliënt die van het toilet komt en naar haar kamer wil. Zij moet een zorgverlener om de sleutel vragen. Cliënten kunnen niet zelf hun kamerdeur openen. Een aantal cliënten beschikt over de sleutel van hun eigen kamer. Dit omdat zij hier volgens de betrokkenen nog goed toe in staat zijn. Het management vertelt aan de inspectie dat t Slot 35 plaatsen heeft met Bopzaanmerking. Het blijkt echter, uit een schriftelijk besluit van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna VWS) van 10 juni 2010, dat dit er maar 30 zijn. Tijdens het bezoek ziet en hoort de inspectie dat de vijf overige cliënten behandeld worden alsof zij op een Bopz aangemerkte afdeling wonen. Deze cliënten, die allen een Bopz-indicatie hebben, kunnen niet zelfstandig de afdeling af omdat de deuren met een codeslot zijn afgesloten 2. Door de indeling van het gebouw, kunnen de meeste cliënten op de PG-afdelingen zich vrij over de gangen en huiskamers van de verschillende PG-afdelingen bewegen. Ook bestaat de mogelijkheid dat cliënten hun eigen kamer met persoonlijke spullen inrichten. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet t Slot aan deze norm. De inspectie hoort van verschillende gesprekspartners dat zorgverleners cliënten op een persoonlijke en respectvolle manier aandacht geven. De inspectie ziet dit terug tijdens de observaties. Zo passen zorgverleners hun tempo aan, aan het tempo van de cliënt, en benaderen cliënten op een rustige manier. Ook ziet de inspectie een zorgverlener op zijn hurken zitten zodat hij op gelijke ooghoogte met een cliënt in gesprek gaat. De inspectie ziet ook een cliënt die aangeeft pijn te hebben. Zij geeft aan geholpen te willen worden. De inspectie ziet dat deze cliënt onbegrepen gedrag laat zien. Zorgverleners blijven in gesprek met deze cliënt en reageren serieus op 2 Uit door t Slot toegestuurde informatie van 28 januari 2019, blijkt dat t Slot inmiddels een uitbreiding van vijf Bopz plaatsen heeft aangevraagd bij VWS. Pagina 7 van 13

8 haar. In continu overleg met de psycholoog en de familie van de cliënt proberen zorgverleners hun benadering zo passend mogelijk te maken. De inspectie ziet het proces om te komen tot de juiste benaderingswijze terug in het cliëntdossier. De inspectie ziet dat zorgverleners daarnaast aandacht geven aan de andere cliënten in de groep. Ook cliënten die (verbaal) minder aanwezig zijn, betrekken zorgverleners actief bij de interactie in de groep tijdens de middagmaaltijd. 3.2 Deskundige zorgverlener Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels niet aan deze norm. De inspectie ziet dat zorgverleners de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt nog weinig betrekken bij het maken van professionele afwegingen. De EVV ers van cliënten vullen iedere drie maanden risicosignaleringen in. Toch ziet de inspectie in verschillende zorgplannen de risicosignaleringen, waaruit een hoog risico voortkomt, niet terug. De geconstateerde risico s worden niet structureel gebruikt voor het opstellen van zorg- en ondersteuningsdoelen. Daarnaast ziet de inspectie dat zorgverleners de doelen en uitvoeringstaken niet altijd gebruiken bij hun dagelijks werk. Zo werken zorgverleners gedurende de dag met een papieren overzichtslijst. Op dit overzicht schrijven zij de taken en bijzonderheden van de cliënten voor die dag. De inspectie ziet de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen in het ECD. Hierbij zijn verschillende alternatieven overwogen. De psycholoog vertelt dat zorgverleners voordat er besloten wordt om vrijheidsbeperkende maatregelen of psychofarmaca in te zetten, zij altijd de arts en/of de psycholoog inschakelen. Dit, om zorgvuldig te werk te gaan door eerst andere (minder ingrijpende) interventiemogelijkheden te overwegen. De cyclische evaluatie van maatregelen vindt volgens betrokkenen plaats tijdens het multidisciplinair overleg. Gesprekspartners geven aan dat de SO eindverantwoordelijk is. De inspectie ziet dit terug in de dossiers. De inspectie ziet in de dossiers dat bij een aantal cliënten de medicatie gemalen wordt. Het is niet duidelijk terug te vinden in het zorgplan wat hiervan de reden is. Wel is de apotheker hiervan op de hoogte; dat ziet de inspectie terug op de toedienlijst. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels niet aan deze norm. De inspectie ziet dat t Slot actuele zorgplannen heeft. Een zorgplan bestaat uit doelen en uitvoeringstaken. De doelen zijn standaard geformuleerd en komen in alle zorgplannen terug. De uitvoeringstaken richten zich op de individuele cliënt. In de zorgplannen die de inspectie inziet, staan regelmatig meer dan 20 doelen. Ook zijn de doelen met name gericht op de praktische verzorging van de cliënt. Zo heeft iedere cliënt een doel over het schoonmaken van het appartement en het doen van de was. Pagina 8 van 13

9 De inspectie ziet dat zorgverleners nog weinig rapporteren op de doelen en uitvoeringstaken uit het zorgplan. Verder hoort de inspectie dat zorgverleners niet alle doelen kennen. Zo ziet de inspectie een rapportage over smetplekken bij een cliënt. De zorgverlener die deze rapportage geschreven heeft, geeft aan dat er geen doel is op het herstel van deze smetplekken. Bij inzage in het zorgplan blijkt er echter wel een doel over smetplekken te zijn. Een zorgverlener vertelt dat zij recent een klinische les gevolgd te hebben over rapporteren. Eerder rapporteerde iedereen op zijn eigen manier, nu is de rapportage meer uniform. De inspectie ziet dit terug in het dossier. Zorgverleners rapporteren regelmatig en volgen elkaars rapportages op. Zo ziet de inspectie een observatieformulier voor onrust bij een cliënt. Zorgverleners hebben dit formulier dagelijks ingevuld en bij een cijfer 2 op de onrustschaal beantwoorden zij aanvullende vragen. De psycholoog beaamt dat zorgverleners opdrachten goed opvolgen. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels aan deze norm. De inspectie hoort en ziet dat t Slot in het verleden weinig investeerde in scholing. Voor 2019 ligt er een opleidingsplan met daarin aandacht voor doelgroep specifieke scholing, het intern opleiden van zorgverleners, onder andere tot Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie en verschillende klinische lessen. Op de bezoekdag zijn tenminste alle verpleegkundigen binnen de organisatie bevoegd en bekwaam. Ook wordt er, middels klassikaal georganiseerde scholingen, geïnvesteerd in het volledig bevoegd en bekwaam maken van de overige zorgverleners. Sinds 1 januari 2019 is de psycholoog voor acht uur beschikbaar voor t Slot. Zij organiseert nu structurele omgangsoverleggen waarin zorgverleners cliënten kunnen bespreken. Zowel de psycholoog als verschillende zorgverleners geven aan dat dit gaat zorgen voor meer kennis over het omgaan met onbegrepen gedrag. Uit gesprekken en documentinzage hoort en leest de inspectie dat de bezetting van zorgverleners toereikend is voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. t Slot kent een verzuimcijfer van 4,4%. Verschillende gesprekspartners vertellen dat de teams binnen t Slot stabiel zijn. De organisatie maakt geen gebruik van uitzendkrachten. Op iedere huiskamers is tenminste één verzorgende IG aanwezig, met in de avonduren een gastvrouw ter ondersteuning. Overdag is er één verpleegkundige aanwezig. Van vier uur s middags tot kwart over zeven s ochtends is een verpleegkundige achterwacht beschikbaar. In de nachten zijn er twee zorgverleners aanwezig, die beiden actief zijn op de afdelingen somatiek en op de PG-afdelingen. Recentelijk is een coach aangesteld om het team PG naar meer taakvolwassenheid en zelforganisatie te begeleiden. 3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm 3.2 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels niet aan deze norm. De inspectie ziet dat t Slot nog niet werkt met een terugkerend patroon van planning, uitvoering, controle en bijstelling van werkzaamheden. Uit gesprekken en Pagina 9 van 13

10 documentinzage blijkt dat t Slot de basiszorg voor een belangrijk deel op orde heeft, maar nog bezig is met het bouwen van een kwaliteitsmanagementsysteem. De raad van toezicht i.o. geeft aan dat de voormalige organisatiestructuur en wijze waarop leiding werd gegeven, maakte dat zorgverleners weinig eigen inbreng hadden. De leidinggevenden hielden sommige taken zoals risicosignalering grotendeels bij zich. Dit maakt dat een groot deel van de zorgverleners nog lerende zijn in het maken van professionele afwegingen over de benodigde zorg. Wel vertellen verschillende gesprekspartners dat zorgverleners enthousiast zijn over de nieuwe koers van de organisatie en hun nieuwe taken goed oppakken. Een hiervoor aangestelde externe coach begeleidt de zorgverleners op de PG-afdelingen hierin. t Slot betrekt zorgverleners en cliënten(raad) bij het verbeterproces. Dit is onderdeel van de nieuwe visie, missie en organisatiestructuur. In deze structuur zijn de verantwoordelijkheden laag in de organisatie belegd. Zorgverleners hebben een actieve inbreng in het creëren van visie, missie en beleid. t Slot investeert hierin middels themagroepen. De themagroepen zijn: Missie/visie, mens en organisatie, implementatie kwaliteitskader en positionering en samenwerking. Elke themagroep werkt met een plan van aanpak. De inspectie ziet dat er binnen t Slot veel verbeterplannen gemaakt zijn en dat de organisatie enthousiast is om deze plannen in de praktijk te brengen. Op de bezoekdag is nog onvoldoende zichtbaar hoe deze plannen geïmplementeerd en geborgd worden. t Slot beschikt over kwantitatieve overzichten van Meldingen Incidenten Cliënten (MIC). Er is geen inhoudelijke (trend)analyse beschikbaar. Verder heeft t Slot op de bezoekdag geen actieve MIC-commissie. De commissie kwaliteit bespreekt de meldingen. De inspectie ziet in de notulen dat deze bespreking vooral procesmatig en weinig inhoudelijk is. Voor de MIC ziet de inspectie dat er een verbeterplan ligt. Het plan heeft als einddatum december De inspectie hoort en ziet dat zorgverleners open zijn over fouten en incidenten en deze melden. Tot slot valt op dat de organisatie al sinds 2012 geen melding bij de inspectie heeft gedaan van (val) calamiteiten en andere verplichte meldingen (zie website: Norm 3.3 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels aan deze norm. Verschillende gesprekspartners geven aan dat t Slot uit een hiërarchische cultuur komt. Het huidige management is actief bezig met het omvormen van deze cultuur naar een aanspreekcultuur. Ook geven gesprekspartners aan dat na het vertrek van een aantal sleutelfiguren en de verandering van de organisatiestructuur hiervoor meer ruimte is. De organisatie zet er volgens hen op in de verantwoordelijkheden lager in de organisatie te beleggen. Zij wil nieuwe teamleiders genereren uit de bestaande groep zorgverleners omdat zij binnen deze bestaande groep talenten ziet die hiervoor in aanmerking komen. Daarnaast is de organisatie bezig met een hernieuwing van de visie en missie. Ook dit doet zij van onderop, door themagroepen te organiseren, waarin medewerkers uit alle lagen van de organisatie meedenken over de visie en missie van t Slot. Pagina 10 van 13

11 Nu worden er structuren van medezeggenschap opgezet, waaronder de themagroepen (zie ook norm 3.2). De inspectie ziet dat, mede door de uitbreiding van uren van de psycholoog en de inzet van de teamcoach, zorgverleners de tijd en de ruimte krijgen om te reflecteren op de zorg die zij bieden. Tot slot blijkt uit gesprekken en documentinzage dat t Slot deelneemt aan een lerend netwerk. 3.4 Medicatieveiligheid Norm 4.3 Zorgverleners beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. Volgens de inspectie voldoet t Slot grotendeels aan deze norm. Zorgverleners beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt binnen 24 uur over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst. t Slot werkt samen met een openbare apotheek die deze overzichten en toedienlijsten voor alle cliënten levert. De apotheek maakt en levert de medicatieoverzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; zorgverleners maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. Wel zag de inspectie naast de toedienlijsten een zelf gemaakt werkdocument waarop vermeldt staat dat een aantal cliënten periodiek een vitamine B injectie krijgen. Dit document bevindt zich in de medicatiemap en is volgens gesprekspartners gemaakt om in een oogopslag te kunnen zien of deze handelingen kunnen worden uitgevoerd door leerlingen en/of stagiaires in het kader van hun opleiding. Norm 4.8 De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet t Slot aan deze norm. De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. De tweede controle van risicovolle (niet GDS-medicatie) wordt naar behoren uitgevoerd. Het is traceerbaar wie de controle uitvoert en op welke wijze. Pagina 11 van 13

12 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, Toetsingskader IGJ, Governancecode zorg, Kader Toezicht op goed bestuur, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Pagina 12 van 13

13 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Kwaliteitsplan 2019, print van 22 januari Kwaliteitsverslag 2018, print van 22 januari Overzicht van zorgprofielen cliënten van t Slot, print van 22 januari Overzicht fte s en dienstroosters zorgverleners en behandelaars op t Slot, print van 22 januari Overzicht ziekteverzuim 2018 t Slot, print van 22 januari PDCA jaarkalender overleggen 2019, print van 22 januari HKZ-certificeringsrapport van 14 september HKZ-certificaat Zorgcentrum t Slot. - Werken met bekwaamheden voor de trainer en/of toetser. - Toepassing van de regels op de wet BIG, hoe blijf ik bevoegd en bekwaam? - Werkinstructie bekwaamhedenpaspoort Zorgcentrum t Slot, van december Scholingsplan 2019 t Slot, print van 22 januari Opleidingsplan 2019 t Slot, print van 22 januari Kwartaalrapportage kwartaal 4, Zorgcentrum t Slot, print van 22 januari Notulen vergadering RvT Zorgcentrum t Slot, van 8 oktober 2018, 11 december Notulen overleg kwaliteitscommissie, van 30 augustus 2018, 16 oktober 2018, 19 oktober Plan van Aanpak MIC-meldingen, conceptversie, van 15 januari Overzicht van MIC-meldingen 2018, print van 22 januari Brief Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 10 juni 2010, kenmerk: DLZ/KZ-U_ , aanmerking in het kader van de Wet Bopz, Woon/ZorgCentrum t Slot. Pagina 13 van 13