Rapport van het inspectiebezoek aan St. Barbara B.V.in Dreumel en Zorgcentrum St. Barbara B.V. in Dreumel op 30 januari 2019

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan St. Barbara B.V.in Dreumel en Zorgcentrum St. Barbara B.V. in Dreumel op 30 januari 2019 Utrecht, april 2019 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Doel en werkwijze Beschrijving St. Barbara B.V. en Zorgcentrum St. Barbara B.V. 3 2 Conclusie en vervolgacties Conclusie bezoek Vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van St. Barbara verwacht Vervolgactie van de inspectie 4 3 Resultaten Zorgcentrum St. Barbara B.V Persoonsgerichte zorg Deskundige zorgverlener Sturen op kwaliteit en veiligheid Medicatieveiligheid 10 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 12 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 13 Pagina 2 van 13

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak op 30 januari 2019 met de raad van bestuur en de raad van toezicht van St. Barbara B.V. Enige eigenaar van Zorgcentrum St. Barbara B.V. (hierna: St. Barbara) in Dreumel. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). 1.2 Doel en werkwijze Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht. Dit gesprek gaat over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt de inspectie één of meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de eventuele documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit het gesprek met de raad van bestuur en de raad van toezicht en de bevindingen uit het locatiebezoek. Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm. 1.3 Beschrijving St. Barbara B.V. en Zorgcentrum St. Barbara B.V. St. Barbara biedt verpleeghuiszorg, thuiszorg en dagactiviteiten. St. Barbara heeft één locatie in Dreumel. Het management bestaat uit een éénhoofdige directie. St. Barbara heeft een raad van toezicht bestaande uit drie leden. St. Barbara is een locatie met afdelingen psychogeriatrie (hierna: PG), somatiek en dagverzorging. Ten tijde van het bezoek ontvangen 30 cliënten zorg. De cliënten hebben zorgprofielen (hierna: VV) die variëren van VV3 tot en met VV6. De inspectie bezocht de afdeling kleinschalig beschermd wonen PG. Deze afdeling heeft een aanmerking in het kader van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Daarnaast bezocht de inspectie de afdeling somatiek. De zorg wordt verleend door 44 zorgverleners, waarvan zeven verpleegkundigen (niveau 4 en 5), 24 verzorgenden niveau 3, vijf helpenden niveau 2 en aangevuld met acht medewerkers huishoudelijke dienst en activiteitenbegeleiders. Een hoofd zorg stuurt de locatie aan. In St. Barbara zijn verschillende disciplines betrokken, waaronder een huisarts. Voor de betrokkenheid van bijvoorbeeld een psycholoog of een fysiotherapeut is samenwerking gezocht met een zorgaanbieder in de buurt. De huisarts is verantwoordelijk voor de medische zorg op de somatische afdeling. Op de afdeling PG valt de medische zorg onder de specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO). Pagina 3 van 13

4 2 Conclusie en vervolgacties 2.1 Conclusie bezoek De inspectie constateert dat de geboden zorg op St. Barbara (grotendeels) voldoet aan de getoetste normen. Zes van de tien getoetste normen voldoen voornamelijk grotendeels. De inspectie heeft op dit moment voldoende zicht op de wijze waarop St. Barbara stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Daarbij is steun vanuit de raad van commissarissen en (regionale) samenwerkingspartners. De zorgaanbieder is zich bewust van haar verbeterpunten en dat oppakken noodzakelijk is. De zorgaanbieder laat een open en veilig werk- en leerklimaat zien. Hoewel dit belangrijke zaken zijn voor vertrouwen in de zorgaanbieder, blijft monitoring zinvol vanwege het benodigde verbetertempo en resultaat bij onder meer het bevorderen van de deskundigheid en het verbeteren naar aanleiding van eventuele zorgincidenten. 2.2 Vervolgacties In deze paragraaf staat wat de inspectie van St. Barbara verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek De vervolgactie die de inspectie van St. Barbara verwacht De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie vraagt u een resultaatverslag op te stellen op de normen die (grotendeels) niet voldoen (zie hoofdstuk 3) en dit aan haar toe te sturen. In dit resultaatverslag neemt u de volgende informatie op: welke aanpak en acties u heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; hoe u weet dat u aan de norm voldoet; als u per de datum van het resultaatverslag nog niet volledig aan de norm voldoet, per welke datum dit wel het geval zal zijn. reflecties van de bestuurder Dit resultaatverslag verwacht de inspectie zes maanden na ontvangst van het vastgestelde rapport Vervolgactie van de inspectie Naar aanleiding van het resultaatverslag zal de inspectie zich beraden of, en zo ja welke, vervolgstappen nog noodzakelijk zijn. De inspectie zal u hierover binnen vier weken na ontvangst van het resultaatverslag berichten. Pagina 4 van 13

5 3 Resultaten Zorgcentrum St. Barbara B.V. Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd. De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis. Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten. Blauw: De norm is niet getoetst. 3.1 Persoonsgerichte zorg Norm 1.2 Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara aan deze norm. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat zorgverleners de zorgbehoefte, mogelijkheden en beperkingen van de cliënten kennen. Zorgverleners vertellen dat de onderdelen eerste gesprek, typering cliënt en de medische voorgeschiedenis bij opname centraal staan. De cliënt of de vertegenwoordiger van de cliënt vult vragen over de levensloop in. Dit zit in het opnamemapje. De contactverzorgende bespreekt deze vragen na in een gesprekje met de cliënt of cliëntvertegenwoordiger. Indien het nodig is, is er eerst een huisbezoek voor opname. De wensen en behoeften van de cliënt staan, onderverdeeld in vier domeinen, in het cliëntdossier beschreven. Zo ziet de inspectie in het dossier dat een cliënt in de avond vaak visite krijgt en dan op het appartement blijft. Een ander voorbeeld is een cliënt die graag wil dat zorgverleners de cliënt met de voornaam aanspreken. De inspectie hoort dit zorgverleners ook doen. Uit observatie en dossierinzage blijkt dat de fysieke omgeving aansluit op de wensen en zorgvragen van de cliënt. In de vier domeinen leest de inspectie terug dat cliënten meubels en spulletjes van thuis mee nemen. Dit ziet de inspectie ook terug bij de rondgang. In de huiskamers zijn er verschillende hoekjes gemaakt. De zorgverleners weten wat de voorkeuren van de cliënten zijn en houden hier in de dagelijkse zorg rekening mee. Een voorbeeld is een cliënt die na het eten zich terugtrekt in een relaxstoel. Een zorgverleners vraagt of de cliënt een dvd van Andre Rieu wil kijken. De cliënt geniet hier zichtbaar van. Pagina 5 van 13

6 Norm 1.3 Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken, observaties en dossierinzage blijkt dat zorgverleners de eigen regie van de cliënt versterken. De inspectie hoort dat St. Barbara activiteitenbegeleiders en vrijwilligers inzet om de activiteiten te organiseren. Het activiteitenprogramma hangt op meerdere, zichtbare plekken in het gebouw. Iedere dag van de week is er een groepsactiviteit in de zaal. Voorbeelden zijn geheugentraining of een spelletje, zoals Rummikub. Zorgverleners vertellen dat deze activiteiten vooral voor de cliënten van de dagbesteding en de zorgafdeling zijn. De cliënten mogen zelf bepalen of zij deelnemen aan een activiteit of niet. Dit geldt ook voor het wel of niet samen eten in de grote zaal. De cliënten krijgen de keuze of zij op het appartement willen eten of samen in de zaal. Dit ziet de inspectie ook. Een cliënt kan dit per dag bepalen. De zorgverleners geven dit dan door aan de eigen keuken in St. Barbara. Gesprekspartners vertellen dat een cliënt per dag mag bepalen of dit samen of op het appartement is en dat zorgverleners dit dan makkelijk door kunnen geven aan de eigen keuken. De cliënten hebben op de afdeling bewegingsvrijheid en kunnen zelf terug naar het appartement. Na het eten helpen de zorgverleners de cliënten die dat niet meer kunnen naar een volgende activiteit of naar een rustig plekje. Voor de cliënten die op de PG-afdeling verblijven bestaat de mogelijkheid om buiten op het balkon te vertoeven. Zorgverleners vertellen dat dit alleen onder toezicht gebeurt vanwege de veiligheid. De inspectie ziet dat het balkon een glazen afrastering als balustrade heeft. De inspectie ziet dat de lift beplakt is met een sticker, zodat de liftdeur lijkt op een boekenkast. Daarentegen ziet de inspectie in de dossiers niet altijd de activiteiten terug. De zorgverleners beschrijven of een cliënt aan activiteiten deelneemt, maar de inspectie ziet niet terug welke activiteiten dit zijn. Een voorbeeld is een cliënt die behoefte heeft aan één op één activiteiten. Dit staat beschreven in het dossier, maar het is niet duidelijk welke activiteit dit is en wanneer zorgverleners dit doen. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara B.V. grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken, observaties en dossierinzage blijkt dat zorgverleners cliënten op een persoonlijke en respectvolle manier aandacht geven. Zorgverleners passen de wijze van benaderen aan de cliënt aan. Op de PG-afdeling ziet de inspectie dat zorgverleners op ooghoogte spreken en oogcontact maken alvorens een gesprekje te beginnen. Ook hebben zorgverleners respect voor normen en waarden. Zo spreken de zorgverleners de ene cliënt aan met de voornaam en de andere cliënt met de achternaam. Dit staat ook in het dossier. Op een zorgappartement hoort de inspectie van een cliënt dat zorgverleners nabijheid en geborgenheid bieden. De cliënt vertelt zich soms eenzaam te voelen en liever niet deel te nemen aan de groepsactiviteiten. De cliënt vertelt dat de zorgverleners s avonds altijd even op bed komen zitten om de dag door te nemen en haar persoonlijke aandacht te geven. De cliënt geeft aan dit heel fijn te vinden. Pagina 6 van 13

7 Daarentegen hoort de inspectie tijdens een observatie dat zorgverleners over de cliënten spreken waar zij bij zitten. Zo vragen zorgverleners aan elkaar of dat groepje al klaar is met eten. Ook ziet de inspectie dat zorgverleners nauwelijks het tafelgesprek stimuleren. Een voorbeeld is de stilte tijdens het eten of het schoonmaken van de handen bij een cliënt zonder enige uitleg door de zorgverlener. 3.2 Deskundige zorgverlener Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara grotendeels aan deze norm. Uit gesprekken, observaties en dossierinzage blijkt dat zorgverleners de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt betrekken bij het maken van professionele afwegingen. De inspectie ziet in de dossiers dat zorgverleners ieder half jaar risicosignaleringen op zorginhoudelijke onderwerpen uitvoeren. De risicosignaleringen die een verhoogd risico geven zijn rood en de overige blijven groen. Zorgverleners vertellen dat de herhaling van de risicosignaleringen gekoppeld is aan het halfjaarlijks Multidisciplinair Overleg (MDO). Bij een verhoogd risico is de afspraak dat zorgverleners dit opnemen in het werkplan. Bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen (VBM) vindt niet altijd een navolgbare afweging plaats. Zorgverleners vertellen dat een huisarts (op de afdeling somatiek) of een SO (op de afdeling PG) eindverantwoordelijk is voor de inzet van een VBM. De registratie vindt plaats in het zorgdossier. Dit ziet de inspectie ook in de getoetste dossiers. De VBM evalueren de arts en de contactverzorgende twee keer per maand. Zorgverleners geven aan dat de VBM ook in het MDO besproken worden. Dit staat ook beschreven in het verslag van het MDO. Daarentegen ontbreekt een grondige afweging bij de inzet en evaluatie van VBM. De inspectie ziet geen bespreking van alternatieven terug in de afweging. Ook ziet de inspectie op de afdeling PG meerdere cliënten met een verhoogd risico op depressie. Bij deze cliënten is dit niet volgens afspraak opgenomen in het zorgplan. Er is geen psycholoog ingeschakeld voor deze cliënten. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara grotendeels niet aan deze norm. Uit gesprekken en dossierinzage blijkt dat samenhang in het cliëntdossier mist. St. Barbara werkt met een elektronisch zorgdossier. Dit dossier bevat een werkplan en een zorgplan. Het werkplan vloeit voort uit de vier zorgdomeinen en bevat een overzicht hoe de cliënt zorg ontvangt. Het zorgplan bestaat uit zorg- en behandeldoelen. De zorgverleners formuleren de zorgdoelen. De huisarts (op de somatische afdeling) of de SO (op de PG-afdeling) stelt de behandeldoelen vast. De zorgdoelen zijn aan de vier domeinen gekoppeld. De inspectie ziet in meerdere dossiers dat de zorgdoelen niet aansluiten op het werkplan. De zorgdoelen zijn vooral somatisch van aard. De inspectie ziet in de dossiers die zij inziet geen doelen op psychosociaal gebied. De inspectie hoort van zorgverleners dat zij rapporteren volgens de SOAP (subjectief, objectief, analyse, plan) methode. In de rapportages ziet de inspectie dat dit soms wel en soms aanzienlijk minder lukt. Zorgverleners vertellen dat dit Pagina 7 van 13

8 een aandachtspunt is binnen het team. De inspectie ziet dat de rapportage niet altijd klopt bij het zorgdoel. Een voorbeeld is een cliënt met dementie die meerdere behandel- en zorgdoelen heeft. De rapportage van een week is allemaal op één doel geplaatst, ook al heeft de rapportage betrekking op een ander behandel- of zorgdoel. Naast het rapporteren op behandel- of zorgdoelen kunnen zorgverleners rapporteren in een zogenaamde 24 uursrapportage. Zorgverleners vertellen dat hierin de rapportage staat die zorgverleners niet kwijt kunnen op een doel. Dit is op een apart tabblad. Zorgverleners vertellen dat hieruit een zorgdoel kan ontstaan, als er meerdere rapportages zijn. Het is niet duidelijk wanneer dit het geval is. De inspectie ziet dat zorgverleners afspraken over periodieke metingen volgen en deze vastleggen in het zorgdossier. Een voorbeeld is een cliënt met nierfunctieproblemen. In het zorgplan staat een alertheidsmelder die aangeeft welke registratie er nodig is bij deze cliënt. De inspectie ziet dat de registratie is bijgehouden volgens afspraak. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara grotendeels niet aan deze norm. Bezetting Uit gesprekken en documentinzage blijkt dat de bezetting van de zorgverleners voldoende is voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. Het management maakt de bezetting bespreekbaar met de zorgverleners. Zo is de bezetting op intensieve zorgmomenten een onderwerp van gesprek. Op verzoek van de teams is er nu extra ruimte voor bezetting in de ochtend. Dit ziet de inspectie ook terug in het verslag van de teamvergadering van 16 januari Tijdens observaties ziet de inspectie meerdere zorgverleners aanwezig in de huiskamer. De zorgverleners hebben aandacht voor de cliënten. Voor de inzet van welzijnsactiviteiten zijn drie activiteitenbegeleiders aangetrokken. Deskundigheid In gesprekken met zorgverleners hoort de inspectie dat de organisatie scholingen aanbiedt. De zorgaanbieder heeft sinds kort een verpleegkundige praktijkopleider/opleidingsfunctionaris ingehuurd, ter ondersteuning bij het scholingsplan en het bewaken van de benodigde deskundigheid. Een recente scholing had als onderwerp palliatieve zorg. Van het management hoort de inspectie dat de animo voor de scholingen nu hoog is. De zorgverleners die met de doelgroep werken krijgen voorrang op de scholing. De inspectie heeft geen inzicht in de scholingen die in 2018 daadwerkelijk gegeven zijn. Ook zag de inspectie geen plan voor De opleidingsfunctionaris geeft, bij navraag, aan dat er veel scholingen gegeven zijn, maar dat het inzichtelijk maken hiervan nog onvoldoende is. In het kwaliteitsplan 2019 leest de inspectie dat de opleidingsfunctionaris belast is met deskundigheidsbevordering. Door pop/pog gesprekken brengt de opleidingsfunctionaris samen met het management en de zorgverlener de individuele opleidingswensen in kaart. De inspectie hoort dat dit bijvoorbeeld kan zijn op het gebied van persoonlijke ontwikkeling of een aandachtsveld zoals het elektronische cliëntdossier. In het kwaliteitsplan 2019 leest de inspectie dat St. Barbara gaat investeren in het opleiden van eigen zorgverleners door het aanbieden van scholingen GVP Pagina 8 van 13

9 (Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie) en GVS (Gespecialiseerd Verzorgende Somatiek). Daarnaast zijn de meeste verzorgenden niveau 3 opgeleid naar verzorgende IG. Uit de registratie van de voorbehouden handelingen (een Excel-bestand) blijkt dat 12 van de 23 gediplomeerde zorgverleners (2 verpleegkundigen en 20 verzorgenden) niet meer volledig bevoegd en bekwaam zijn voor de kwetsbare cliëntendoelgroep met soms complexe gezondheidsproblemen. De opleidingsfunctionaris geeft aan dat St. Barbara anderhalf jaar geleden gestart is met de scholingen voor voorbehouden handelingen. St. Barbara had in het bijscholen een achterstand. Zorgmedewerkers doorlopen eerst een E-learning voor de voorbehouden handelingen. Vervolgens neemt de opleidingsfunctionaris een praktijktoets af bij de zorgverleners. De opleidingsfunctionaris geeft aan dat de meeste zorgverleners de E-learning al gevolgd hebben en de praktijktoets nu aan het aftoetsen zijn. Uit gesprekken blijkt dat de deskundigheid van zorgverleners niet altijd voldoende is afgestemd op de zorgbehoefte van de aanwezige cliënten. Zo hoort de inspectie van een zorgverlener dat deze, samen met de opleidingsfunctionaris, nu bezig is met het leren insuline spuiten. De inspectie hoort dat de zorgverlener geen zorginhoudelijke achtergrond heeft en nu binnen St. Barbara een welzijnsrol heeft. 3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm 3.2 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara B.V. grotendeels niet aan deze norm. Uit gesprekken, dossierinzage en documentinzage blijkt dat de organisatie meldingen van incidenten, fouten en klachten onvoldoende gebruikt voor de verbetering van de zorg. De inspectie constateert uit documenten en gesprekken dat de MIC-procedure pas zeer recent (deze maand) is ingevoerd. Het (nieuwe) protocol zou volgens het management besproken zijn in het teamoverleg. In de verslaglegging van het teamoverleg van november 2018 lees de inspectie dit niet. In het overleg van 22 november 2018 ziet de inspectie dat de MIC-meldingen niet besproken zijn. Volgens de procedure hoeven niet alle incidenten in de zorg geregistreerd te worden, vertellen zorgverleners. Voor zorgverleners is niet altijd duidelijk welke incidenten ze moeten registreren. Geaccepteerd valrisico ziet St. Barbara niet meer als een incident en dat hoeft dan ook niet meer gemeld te worden. De analyse van de meldingen gebeurt door het hoofd zorg en leidt niet persé tot een PDCA op individueel niveau van de cliënt en de organisatie. Bijvoorbeeld leidt een enkel medicatie-incident niet meer tot verbeteractie en worden op een zorgafdeling meerdere valincidenten beschreven zonder een aantal, aard en aanleiding. Bij genomen maatregelen is het niet meer duidelijk in hoeverre deze ( sensor/bedhek/trippelrolstoel inzetten ) daadwerkelijk aansluiten op een gedegen oorzakenanalyse. De inspectie ontvangt van het management een overzicht van de MIC-meldingen van het afgelopen jaar. Dit overzicht is niet compleet. Zo ziet de inspectie dat er een melding is gemaakt van een verslikincident. Echter, de inspectie ziet deze Pagina 9 van 13

10 melding niet meer in de analyse of acties terugkomen. Het management vertelt dat het probleem aangekaart is bij de leverancier van het elektronisch cliëntendossier. Ook blijkt uit informatie van het management dat de apotheek jaarlijks controles uitvoert op de locatie om te beoordelen of aan de voorwaarden voor medicatieveiligheid voldaan wordt. Toch ziet de inspectie dat de veilige principes in de medicatieketen niet zijn toegepast. Een voorbeeld is de voorraad medicatie, welke op een geschreven en een geprint formulier zijn bijgehouden. De inspectie ziet dat de lijsten voor het voorraadbeheer niet kloppen met de hoeveelheid medicatie op voorraad; er blijkt aanzienlijk meer medicatie in de algemene voorraad (enkel op recept te verkrijgen) dan is aangeleverd door de apotheker. Hiervoor heeft het management geen verklaring. Daarentegen ziet de inspectie dat St. Barbara diverse kwaliteitsinformatie gebruikt om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Zo stelde het management een verbeterplan op naar aanleiding van een Prezo audit in St. Barbara bracht via een nulmeting de verbeterpunten in kaart. De inspectie ziet dat St. Barbara de voortgang bijhoudt. Hierin ziet de inspectie dat onder andere de mondzorg op 42% groen staat en het cliëntdossier op 57% groen. De organisatie voert interne audits uit op zorginhoudelijke thema s om de verbeterpunten inzichtelijk te maken. St. Barbara betrekt zorgverleners bij specifieke thema s en kwaliteitsverbetering. Zo vertelt een zorgverleners dat zij als aandachtsveld het cliëntdossier heeft. Norm 3.3 De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara aan deze norm. De inspectie ziet dat zorgverleners tijd en de ruimte krijgen om te reflecteren op de zorg die zij bieden. Zorgverleners vertellen dat dit mogelijk is tijdens een wekelijks overleg met de huisarts (op de afdeling somatiek) of de SO (op de afdeling PG). In deze overleggen is er ruimte om casuïstiek te bespreken. Op de afdeling PG is ook ruimte om casuïstiek te bespreken met een GVP-er of psycholoog door de samenwerking met een extern verpleeghuis. De zorgverleners mogen hierin zelf initiatief nemen of kunnen de SO raadplegen. De inspectie ziet dat er teamoverleggen zijn per zorgafdeling. Van deze overleggen maken zorgverleners notulen. De inspectie ziet in de notulen dat zorgverleners verschillende zorginhoudelijke onderwerpen bespreken. Een voorbeeld is het opnieuw opstarten van een cliëntbespreking en inhoudelijke uitleg over de werking van een morfinepomp. St. Barbara geeft de zorgverleners de ruimte om te leren (zie norm 2.5) via een opleidingsfunctionaris en pop/pog gesprekken. De directie van St. Barbara neemt deel aan een lerend netwerk. In november 2018 hebben enkele zorgverleners deelgenomen aan een regionale bijeenkomst over ouderenmishandeling. Daarnaast hebben enkele zorgverleners deelgenomen aan een bijeenkomst van het Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen. 3.4 Medicatieveiligheid Norm 4.3 Zorgverleners beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek Volgens de inspectie voldoet St. Barbara grotendeels aan deze norm. Pagina 10 van 13

11 Zorgverleners beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. De inspectie ziet dat zorgverleners deze ontvangen van de apotheek en niet zelf aanpassen. St. Barbara heeft ook cliënten die de medicatie in eigen beheer hebben. De inspectie ziet niet bij elke cliënt de afspraken over aanreiken, toezien en toedienen duidelijk terug in het dossier. Norm 4.8 De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet St. Barbara grotendeels niet aan deze norm. De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. De inspectie ziet tijdens de rondgang dat al medicatie is klaargezet en voortijdig is afgetekend door de zorgverlener op de toedienlijst, nog voordat het toedienmoment is gepasseerd. De inspectie ziet een cliënt die zelfstandig insuline spuit. Zorgverleners vertellen dat de cliënt dit zelfstandig kan maar dat de zorgverleners wel moeten helpen bij het aanreiken en het controleren vanwege de slechte oogfunctie van de cliënt. De afspraken over hoe deze tweede controle gedaan wordt, is niet duidelijk geregeld in St. Barbara. Daardoor leidt ook de registratie van de tweede controle op de toedienlijst tot verwarring. Pagina 11 van 13

12 Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet langdurige zorg (Wlz). Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit langdurige zorg. Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, Toetsingskader IGJ, Governancecode zorg, Kader Toezicht op goed bestuur, Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Pagina 12 van 13

13 Bijlage 2 Beoordeelde documenten De inspectie heeft de met * gemarkeerde documenten opgenomen in haar archief. De overige documenten vernietigt de inspectie na vaststelling van het rapport. - Kwaliteitsplan 2019*. - Jaarverslag kwaliteit 2017*. - Jaardocument 2017*. - Overzicht van zorgprofielen cliënten Deskundigheid medewerkers & toets uitslagen. - Overzicht fte s/dienstroosters zorgverleners 2018/ Notulen vergadering DV Notulen teamvergadering zorgafdeling/thuiszorg Notulen teamvergadering zorgafdeling Voortgang verbetertraject Organisatiestructuur en personeel. - Uitkomstenblad interne audit mondzorg. - Uitkomstenblad cliëntdossier. - Interne audit cliëntdossier Inschrijvingen voor bijeenkomsten bijscholing - Nulmeting. Pagina 13 van 13