in staat te stellen deze sleutelrol op een deskundige wijze op te nemen.

Transcriptie

1 A A N B E V E L I N G V O O R G O E D E M E D I S C H E P R A K T I J K V O E R I N G B O R S T K A N K E R S C R E E N I N G Gevalideerd door CEBAM onder het nummer 2007/03 BART GARMYN, FRANS GOVAERTS, NATHALIE VAN DE VYVER, STEFAN TEUGHELS, WIEBREN TJALMA, GUIDO VAN HAL, GUIDO GOELEN, ERIK VAN LIMBERGEN, INGE VERSLEGERS, MIREILLE VAN GOETHEM Deze aanbeveling is een herziening van de aanbeveling Preventie van borstkanker uit Wordt als volgt omschreven: Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, Goelen G, Van Limbergen E, Verslegers I, Van Goethem M. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Borstkankerscreening. Huisarts Nu 2008;37:2-27. Inbreng van de patiënt en afweging door de huisarts Aanbevelingen voor goede medische praktijk zijn richtinggevend als ondersteuning en houvast bij het nemen van diagnostische of therapeutische beslissingen in de huisartsengeneeskunde. Zij vatten voor de huisarts samen wat voor de gemiddelde patiënt wetenschappelijk gezien het beste beleid is. Daarnaast is er de agenda van de patiënt, die een gelijkwaardige partner is bij het nemen van beslissingen. Daarom verheldert de huisarts de vraag van de patiënt door een gepaste communicatie en geeft informatie over alle aspecten van de mogelijke beleidsopties. Het kan dus voorkomen dat huisarts en patiënt samen verantwoord en beredeneerd een andere beste keuze maken. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de aanbevelingen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. Inleiding Doelstelling Vroegtijdige diagnostiek en screening spelen een belangrijke rol bij de aanpak van het gezondheidsprobleem borstkanker. De overheid is in 2001 gestart met een systematisch bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar. De participatie aan het bevolkingsonderzoek bereikt echter nog niet de vooropgezette doelstellingen. Bovendien worden te veel vrouwen verwezen voor een diagnostische mammografie in plaats van een screeningsmammografie (zie bijlage 1). De huisarts kan een belangrijke rol spelen in het bevolkingsonderzoek. De huisarts is immers een sleutelfiguur om zowel de participatie als de kwaliteit van de screening te verbeteren. Het doel van deze aanbeveling is om de huisarts aan de hand van wetenschappelijke en praktische informatie in staat te stellen deze sleutelrol op een deskundige wijze op te nemen. Vraagstelling In deze aanbeveling willen we een antwoord formuleren op de volgende vragen: Heeft borstkankerscreening een effect op de mortaliteit door borstkanker en bij welke leeftijdsgroep? Wat zijn de voor- en nadelen van screening? Hoe kan de huisarts zijn praktijk organiseren om zijn vrouwelijke patiënten met succes te motiveren om aan borstkankeronderzoeken te participeren? Bij welke vrouwen buiten de klassieke leeftijdsgroep die de doelgroep van het bevolkingsonderzoek vormen, moet preventief screeningsonderzoek aangeboden worden en onder welke vorm? Hoe kan de huisarts toezien op een correcte oppuntstelling van bij screening gevonden letsels? Taakomschrijving huisarts De huisarts kan de kwaliteit van de screening verbeteren en helpen om de participatiegraad aan het bevolkingsonderzoek te verhogen tot minstens de beoogde 75%. Dit kan via correcte motivering, doorverwijzing en oppuntstelling van zijn patiënten. Concreet kan dit door: Informatie op maat te geven over het nut (en de beperkingen) van borstkankerscreening aan vrouwen zowel in als buiten de doelgroep. In de (elektronische) medische dossiers te registreren welke vrouwen gescreend zijn en welke niet. De praktijk zo te organiseren dat de participatiegraad kan verhogen. Diagnostische mammografieën te beperken tot vrouwen met klinische klachten en/of bij screening gedetecteerde afwijkingen. Vrouwen die niet gescreend zijn te motiveren om te participeren aan het bevolkingsonderzoek. Een goede opvang te organiseren van patiënten met een positieve screeningsmammografie (uitval vermijden van vrouwen met een vals-positieve mammografie). De patiënten in het diagnostische en therapeutische circuit verder te begeleiden. 2 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

2 Definities en begrippen SCREENINGSMAMMOGRAFIE Een screeningsmammografie heeft tot doel kwaadaardige letsels of aandoeningen te vinden op een moment waarop genezing nog mogelijk is. Dit gebeurt bij een populatie asymptomatische vrouwen zonder specifieke indicatie voor een borstonderzoek. Hierbij wordt gebruikgemaakt van twee mammografische opnamen (mediolatero-oblique opname en craniocaudale opname). De screeningsmammografie moet voldoen aan de kwaliteitskenmerken van een screening en kan enkel door een erkende mammografische eenheid worden uitgevoerd (zie Erkende mammografische eenheden, blz. 4). De noodzakelijke kwaliteitscontrole gebeurt enkel systematisch in het kader van het bevolkingsonderzoek. Het bevolkingsonderzoek maakt het mogelijk om deelnemende vrouwen in twee groepen in te delen: een groep bij wie verder diagnostisch onderzoek aangewezen is (afwijkend screeningsresultaat) en een groep bij wie dit niet het geval is (niet-afwijkend screeningsresultaat). DIAGNOSTISCHE MAMMOGRAFIE Een diagnostische mammografie wordt gebruikt bij vrouwen met klinische symptomen van borstkanker of bij de oppuntstelling van een eerder gediagnosticeerd of behandeld letsel (bijvoorbeeld de oppuntstelling van een afwijkende screeningsmammografie). Bij een diagnostisch onderzoek worden bijkomende opnames gemaakt en worden vaak verdere diagnostische hulpmiddelen gebruikt zoals een echografie, magnetische resonantietomografie (MRT) en meer invasieve diagnosemiddelen. Een radiologische dienst behoeft geen speciale erkenning voor het uitvoeren van een diagnostische mammografie en de eenheid moet niet beantwoorden aan de kwaliteitskenmerken van screening (zie Erkende mammografische eenheden, blz. 4). Een diagnostische mammografie kan dus per definitie niet als screeningsmammografie aangewend worden. BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BORSTKANKER Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker waaraan in deze tekst wordt gerefereerd, is een Vlaamse invulling van een Europees programma dat is opgesteld volgens nauw omschreven criteria van de Europese Commissie in 2001: organisatie van een screeningsprogramma op regionale of nationale schaal; definitie van een doelbevolking en screeningsintervallen; definitie van de kwaliteitscriteria van het programma; bestaan van een structuur verantwoordelijk voor implementatie, kwaliteit en evaluatie van het programma; monitoring van het programma en registratie van de kankerincidentie. OPPORTUNISTISCHE SCREENING Een opportunistische screening gebeurt op voorstel van de arts aan de patiënt of op aanvraag van de patiënt aan de arts buiten het kader van het bevolkingsonderzoek. Vaak gebeurt dit om een andere reden in de context van een consultatie. Deze zogenaamde opportunistische screening biedt niet dezelfde kwaliteitsgaranties als een bevolkingsgerichte aanpak. Men respecteert niet steeds de juiste doelgroep en het juiste interval. Doorgaans leidt opportunistische screening tot overconsumptie in het ene deel van de bevolking en tot onderconsumptie in het andere deel. BORSTBEWUSTZIJN ( BREAST AWARENESS ) Met borstbewustzijn worden vrouwen gestimuleerd om zich vertrouwd te maken met de eigen borsten, zodat zij alle veranderingen snel opmerken. De manier waarop zij vertrouwd geraken en blijven, bepalen huisartsen en vrouwen in onderling overleg. Dit is een minder rigide werkwijze dan het maandelijkse borstzelfonderzoek. MAANDELIJKS BORSTZELFONDERZOEK Dit onderzoek wordt volgens een vaste en aangeleerde routine door de vrouw zelf uitgevoerd, op steeds hetzelfde ogenblik van de cyclus door middel van observatie en palpatie van de borst en okselklieren. In principe moet dit gedurende heel de vruchtbare levensfase zo uitgevoerd worden en na de menopauze maandelijks worden voortgezet. LOGO Logo staat voor lokaal gezondheidsoverleg. Er zijn in Vlaanderen momenteel zesentwintig Logo s actief die werken rond zes Vlaamse gezondheidsdoelstellingen 1. In de Logo s zetelen lokale besturen, patiëntenverenigingen, huisartsen, apothekers, diëtisten, vertegenwoordigers van lokale ziekenhuizen en rusthuizen, centra voor leerlingenbegeleiding, Kind & Gezin en alle gezondheidswerkers die op lokaal vlak een bijdrage kunnen leveren. Logo s hebben ook als taak om de vrouwen uit de doelgroep te sensibiliseren voor de georganiseerde borstkankerscreening. De Logo s werken elk met één van de vijf erkende regionale screeningscentra samen om de borstkankerscreening te organiseren. De Logo s bepalen zelf met welk regionaal screeningscentrum ze samenwerken in hun werkingsgebied (via de rubriek Logo s en gemeenten op kan worden nagegaan welke Logo actief is in welke gemeente). Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 3

3 MAMMOGRAFISCHE EENHEDEN, REGIONALE SCREENINGSCENTRA (CENTRA VOOR BORSTKANKEROPSPORING) Een mammografische eenheid is een voorziening die onder leiding staat van een erkend radioloog en technisch uitgerust is om screeningsmammografieën uit te voeren conform de richtlijnen voor kwaliteit. De mammografische eenheden staan in voor het mammografisch borstonderzoek, voor de eerste lezing en voor de protocollering ervan. De eenheid moet voldoen aan verschillende criteria. Er wordt in de eerste plaats gekeken naar de fysisch-technische kwaliteit. Hiervoor gebeurt een acceptatietest en zijn er interne en externe periodieke technische controles. Tevens wordt de radiografische kwaliteit in het oog gehouden. Dit heeft onder meer te maken met de correcte positionering, het aantal technische heroproepen en de concordantiegraad tussen de eerste en de tweede/derde lezing. Ten slotte houdt men bij de erkenning ook rekening met de organisatorische kwaliteit, onder meer de tijdigheid van het doorgeven van volledige en correcte gegevens en de klantvriendelijkheid. Een regionaal screeningscentrum (RSC) is een expertisecentrum voor vroegtijdige borstkankeropsporing. Wat het mammografisch borstonderzoek betreft, staat het regionaal screeningscentrum in voor de organisatie van de tweede lezing en de protocollering ervan en eventueel voor de derde lezing 2 en de protocollering ervan. Een bijkomende taak van het RSC is de kwaliteit van de erkende mammografische eenheden controleren en het screeningsproces in al zijn aspecten bijsturen. De erkenning van een mammografische eenheid en van een centrum voor borstkankeropsporing wordt voor drie jaar verleend (een lijst van alle erkende eenheden in Vlaanderen is te vinden op EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS Borstkanker is een belangrijk gezondheidsprobleem. Bij één vrouw op negen wordt borstkanker gediagnosticeerd voor de leeftijd van 75 jaar. Borstkanker is hierdoor de frequentste kanker, goed voor 35,5% van alle tumoren bij vrouwen. Borstkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen onder de leeftijd van 70 jaar en is verantwoordelijk voor een kwart van de verloren levensjaren door kanker; 11,9% van alle verloren potentiële levensjaren is aan borstkanker te wijten. Dit betekent dat er nog een belangrijke gezondheidswinst te boeken is door het terugdringen van vroegtijdige overlijdens ten gevolge van borstkanker 3. Effectiviteit van borstkankerscreening Vrouwen tussen 50 en 69 jaar Tweejaarlijkse participatie aan borstkankerscreening door mammografie vermindert de sterfte aan borstkanker voor vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Daarom moet de huisarts die participatie ondersteunen. Op dit ogenblik bestaat een uitgebreide hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek die het effect van borstkankerscreening op de mortaliteit door borstkanker ondersteunt. De studies omvatten meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT), case-control studies en followupstudies van lopende bevolkingsonderzoeken. De meeste meta-analyses van de RCT s wijzen op een significante daling van de mortaliteit ten gevolge van borstkanker met minstens 25% bij vrouwen tussen de 50 en 69 jaar die voor een screening werden uitgenodigd. Het overlevingsvoordeel is blijvend en neemt met de tijd significant toe (voor meer details: zie De RCT s vergelijken een groep vrouwen die wel versus een groep vrouwen die niet werd uitgenodigd voor een screening. Hoewel een uitnodiging zinvol is, wordt het screeningseffect voor een groot stuk door de participatie bepaald. RCT s geven een onderschat effect van borstkankerscreening weer, omdat uitgenodigden een mammografie kunnen weigeren en niet-uitgenodigden toch gescreend kunnen worden. Op basis van de gegevens van de RCT s werden ook case-control studies gedaan die het nut van een effectieve screening aantonen. Een individuele vrouw vermindert haar risico om aan borstkanker te sterven minstens met de helft door zich tweejaarlijks te laten screenen 4. Een meta-analyse van case-control studies geeft zelfs aan dat in de groep vrouwen die effectief aan de screening deelneemt, de kans om te sterven aan borstkanker met 60 tot 70% daalt 5. Critici vermelden dan weer dat door selectiebias deze case-control studies sterk vertekend zijn ten voordele van de screening. In landen waar al langere tijd screening wordt georganiseerd, is er een geleidelijke daling van de mortaliteit, waarvan de helft wordt toegeschreven aan het effect van de screening en het andere deel aan een verbetering van de behandeling 6. Vrouwen jonger dan 50 jaar In de groep vrouwen van jonger dan 50 jaar is er voor de huisartsen een belangrijke adviserende rol weggelegd. Enerzijds moeten zij vrouwen informeren over het beperkte voordeel van screenen tussen 40 en 50 jaar, maar anderzijds ook over de belangrijke nadelen ervan. Een kwart 4 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

4 van de borstkankers komt voor op de leeftijd jonger dan 50 jaar. Er bestaan heel wat RCT s 7 evenals een uitgebreide review 8 die aantonen dat ook bij vrouwen tussen 40 en 50 jaar een mortaliteitsreductie van 15 à 20% kan worden bekomen. De evidentie is echter minder sterk dan in de leeftijdsgroep boven 50 jaar, ook omdat er minder vrouwen in deze leeftijdsgroep onderzocht werden. Vanuit gezondheidseconomisch oogpunt is het veel minder effectief. Bovendien is in deze leeftijdsgroep de kans op nadelen van de screening groter. Er bestaat een veel grotere kans op een vals-positief resultaat door de moeilijkere mammografische interpretatie (denser borstklierweefsel). Dit leidt tot ongerustheid bij de vrouw en bijkomende vervolgonderzoeken 9. Er is ook veel meer kans op een vals-negatief resultaat (denser borstklierweefsel en snellere groei waardoor meer intervalkankers) 10. Er zijn twee goede richtlijnen of guidelines beschikbaar die een synthese maken van de wetenschappelijke gegevens over screening bij deze leeftijdsgroep 11. Voor de Belgische situatie is er een volledig rapport over dit onderwerp beschikbaar van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) 12. Beide guidelines en het rapport van het WIV besluiten dat er voorlopig onvoldoende evidentie is om het bevolkingsonderzoek uit te breiden tot deze leeftijdsgroep. Zolang deze evidentie ontbreekt, kunnen goed geïnformeerde vrouwen mee beslissen of zij screening voor zichzelf opportuun vinden of niet (voor meer details: zie de bijlage over de controversie rond screenen in de leeftijdsgroep jaar: Vrouwen ouder dan 69 jaar De positie van de huisarts is cruciaal om te bepalen of een vrouw van ouder dan 69 jaar verder moet worden gescreend of niet. Door de hogere prevalentie van borstkanker op oudere leeftijd en tegelijk een betere mammografische efficiëntie (lucente borsten) is een nog hogere mortaliteitsreductie door screening in deze groep te verwachten (ongeveer 40%) 13. Hier moet echter rekening gehouden worden met concurrerende doodsoorzaken (cardiovasculaire toestand, eventuele andere maligniteit) 14. Het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker stopt op de leeftijd van 69 jaar; deze leeftijdsgrens is bepaald door een gezondheidseconomisch argument. De leeftijd waarop systematische borstkankerscreening niet meer wordt aanbevolen, varieert volgens de richtlijnen (als er al een leeftijdsgrens vermeld wordt). De voornaamste reden van deze onzekerheid is het ontbreken van klinische studies die specifiek gericht zijn op de bevolking boven 69 jaar. De richtlijnen zijn gebaseerd op gegevens over de groep oudste vrouwen die in de klinische studies zijn opgenomen 15. Meestal hanteert men de leeftijdsgrens tot 75 jaar, bij afwezigheid van ernstige comorbiditeit. Dit is ook de leeftijdsgrens die al verschillende jaren in het Nederlandse bevolkingsonderzoek wordt gehanteerd 16. Besluit Borstkankerscreening door middel van screeningsmammografie is momenteel het beste wapen dat we hebben in de strijd tegen een belangrijk gezondheidsprobleem. Daarom is het belangrijk dat de huisarts de participatie van zijn patiënten in het Vlaamse screeningsprogramma zoveel mogelijk stimuleert. Nadelen van screening Vals-negatieve screeningsresultaten: sensitiviteit van mammografie De sensitiviteit van een screeningsmammografie varieert volgens verschillende studies tussen 60% en 90% naargelang de borstdensiteit 17. Gemiddeld wordt vaak het cijfer van 80% genomen. Dit betekent dat van de honderd vrouwen met borstkanker die aan de screening participeren, twintig vrouwen onterecht worden gerustgesteld. Deze vals-negatieve screeningsresultaten betekenen eveneens een risico op een laattijdige diagnose van borstkanker. Vrouwen die door het screeningsonderzoek zijn gerustgesteld, lopen het risico een bezoek aan de arts uit te stellen bij het verschijnen van de klassieke waarschuwingstekenen zoals een knobbeltje in de borst, tepelvochtverlies, tepelretractie enzovoort. De snelgroeiende letale tumoren kunnen worden gemist en zich later als intervalkankers manifesteren 18. Bovendien kan een tumor pas worden ontdekt als de diameter 4 tot 5 mm bedraagt. De sensitiviteit van een mammografie neemt duidelijk toe met de leeftijd van de populatie die wordt gescreend 19. Bepaalde factoren hebben een belangrijke negatieve invloed op de sensitiviteit: een behandeling met oestrogenen in combinatie met progestageen, een voorgeschiedenis van chirurgie, een hoge body mass index (BMI) en een hoge densiteit van het borstweefsel 20. Ook de aanwezigheid van een borstprothese, extreme kyfose en de aanwezigheid van aberrant klierweefsel bemoeilijken de screening. De ervaring van de radioloog en de technische kwaliteit van het centrum beïnvloeden in sterke mate zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de mammografie 21. Dit verklaart waarom de Europese Unie een sterke nadruk legt op de noodzaak van een goede kwaliteitscontrole in ieder screeningsprogramma. Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 5

5 Vals-positieve resultaten: specificiteit van mammografie De specificiteit van screeningsmammografie varieert naargelang de studie en de screeningsronde tussen 93% en 97% 22. Dit betekent dat van elke honderd vrouwen die aan een screeningsronde participeren, drie tot zeven vrouwen met een vals-positief resultaat worden geconfronteerd. Een studie in Nieuw-Zeeland heeft berekend dat een derde van de vrouwen die aan een tweejaarlijkse screeningsmammografie participeren, vroeg of laat met een vals-positief resultaat te maken krijgt 23,24. De vals-positieve resultaten kunnen een belangrijke angstinductie geven bij gezonde vrouwen. Bovendien bestaat het risico dat vrouwen die met een vals-positieve mammografie geconfronteerd werden, het vertrouwen verliezen in de screening en niet langer participeren aan volgende screeningsrondes. Om dit te vermijden bespreekt de huisarts deze risico s het best vóór hij de verwijsbrief voor screening schrijft. De eerste resultaten van het bevolkingsonderzoek in Vlaanderen tonen een positieve predictieve waarde van 14% 25,26. Dit betekent dat slechts één vrouw op zeven met een positieve mammografie daadwerkelijk ook een kanker heeft. In de meeste bestudeerde landen stijgt de positieve predictieve waarde duidelijk met de leeftijd 27,28. Dit heeft natuurlijk te maken met het feit dat ook de prevalentie van borstkanker stijgt met de leeftijd en de sensitiviteit van de mammografische test met de leeftijd verbetert. Length bias De meeste chronische ziekten, vooral kankers, zijn niet even progressief en evolueren niet bij iedereen even snel. In elke groep van zieken zijn er mensen bij wie de ziekte snel of traag evolueert. Screening identificeert selectief deze patiënten met een lange preklinische en klinische fase die traag evolueren. Zij hebben meer kans om op tijd gescreend te worden. Deze patiënten hebben sowieso een betere prognose, los van een eventueel screeningsprogramma. Dit fenomeen staat bekend als length bias 29. Overdiagnose Screening doet de incidentie van borstkanker stijgen. Naar schatting een derde van de tumoren die bij screening gevonden worden, zou anders nooit klinisch relevant geworden zijn 30. Autopsiestudies tonen de aanwezigheid van een niet-gediagnosticeerde borstkanker aan bij 4% tot 14% van vrouwen die aan een andere doodsoorzaak overleden zijn 31. Een probleem is het ductaal carcinoma in situ (DCIS). Dit wordt vaak beschouwd als kanker, maar is in feite een preinvasief. De incidentie van het DCIS is door screening met vijf- tot zevenvoud toegenomen. Er zijn nog steeds vragen bij het natuurlijke verloop van DCIS 32 en het belang ervan voor het uiteindelijk ontwikkelen van klinische borstkanker 33. Naar schatting wordt één op zeven DCIS invasief binnen de zeven jaar 34. Stralingsrisico Mammografie impliceert het gebruik van röntgenstralen. De huidige geavanceerde mammografieapparatuur slaagt erin om kwalitatieve mammografieën te maken met bijzonder lage stralingsdosissen (2-4 msv). Het risico van deze stralingsdosis correspondeert met de dosis die iedereen gedurende één kwartaal krijgt van natuurlijke stralingsbronnen als kosmische straling. Toch is men vaak bekommerd over de mogelijke nadelige effecten van de toegediende stralingsdosissen bij het mammografische onderzoek. Recent verschenen de eerste studies over de risicoberekening bij lage energiestraling 35. Het risico op stralingsgeïnduceerde borstkanker blijkt zeer sterk afhankelijk te zijn van de leeftijd bij blootstelling: hoe ouder de vrouw, hoe lager het risico 36. We mogen verwachten dat op gescreende vrouwen van 50 jaar er 14 gevallen van borstkanker door de X-stralen zullen worden veroorzaakt. Bij vrouwen van 60 jaar daalt dit cijfer tot 10 kankers per gescreende vrouwen. Er worden echter vijftigmaal meer kankers door de screening opgespoord dan dat er door de screening veroorzaakt worden 37. De stralingsrisico s van de screening kunnen gering worden genoemd en vormen dus zeker geen reden om niet aan het borstkankeropsporingsprogramma deel te nemen. Het stralingsrisico wordt echter wel relevant bij jongere vrouwen met bijzondere familiale risico s die buiten het normale screeningsprogramma vallen. Aanbeveling voor goede informatie aan vrouwen van jaar Voor de huisarts de patiënte voor mammografische screening verwijst, bespreekt hij met haar het volgende: Borstkanker is een belangrijke ziekte: één op negen vrouwen krijgt met borstkanker te maken. Bijna één op twintig vrouwen sterft aan borstkanker. Er zijn een aantal richtlijnen om het risico op borstkanker te verkleinen (zie ook de bijlage over de controverse rond screenen in de leeftijdsgroep op aanbevelingen). Alle vrouwen lopen echter het risico om borstkanker te ontwikkelen. We kunnen enkel ons best doen om een tumor zo snel mogelijk op te sporen. 6 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

6 Het opsporen van borstkanker gebeurt het best met een screeningsmammografie. Vrouwen die zich laten screenen op een kwaliteitsvolle manier, verminderen hun risico om aan borstkanker te sterven. Een screeningsmammografie kan echter niet alle tumoren terugvinden. Eén op vijf wordt gemist. Het wordt afgeraden om systematisch een echografie toe te voegen aan een screeningsmammografie in de hoop dit cijfer te verbeteren. Het mammografische onderzoek is vervelend en kan bij vrouwen pijnlijk zijn. Compressie van de borsten is echter noodzakelijk om een kwaliteitsvolle opname te maken en om de stralingsdosis te reduceren. Als honderd vrouwen zich mammografisch laten screenen, zullen er ongeveer zeven te horen krijgen dat verder onderzoek nodig is. Dit onderzoek omvat een klinisch onderzoek, een bijkomende radiografie, echografie en eventueel een punctie. Van deze zeven vrouwen die worden doorverwezen, zal uiteindelijk slechts één kanker hebben. Eén vrouw op vijf die gedurende twintig jaar gebruikmaakt van de georganiseerde screening, zal ooit te maken krijgen met een vals-positief resultaat. Als de vrouw tussen 50 en 69 jaar oud is, dan zal het onderzoek om de twee jaar voor haar gratis zijn. Het bespreken van deze informatie betekent voor elke huisarts een belangrijke tijdsinvestering. Bovendien is de informatie voor veel patiënten complex en vergroot dergelijke informatie de kans dat de vrouw zich niet laat onderzoeken. Toch is het erg belangrijk dat dit zo uitgebreid gebeurt. Persoonlijke, individuele en rechtstreekse communicatie is één van de meerwaarden van de huisarts en complementair aan rechtstreekse mailings die meer anonieme communicatie in één richting verzorgen. De vertrouwensrelatie met de patiënten is bovendien één van de troeven van de huisarts. Veel huisartsen meten hun persoonlijk succes eerder af aan de goede relatie met hun patiënten dan aan de hoge screeningsgraad in de doelgroep. Door van meet af aan eerlijk en volledig te informeren beschermt de huisarts die goede relatie. Vrouwen wensen ook van meet af aan volledig geïnformeerd te zijn voor zij aan het programma deelnemen. Dit geldt zowel voor het waarschuwen voor pijn tijdens de compressie van de borsten als voor de beperkingen van de screening op zich. Bovendien werkt volledige informatie, op voorhand gegeven, ook angstreducerend. En angstreductie is een belangrijk aandachtspunt om ervoor te zorgen dat vrouwen het programma blijven uitvoeren 38. Praktijkorganisatie 39 Het belangrijkste element in de praktijkorganisatie is een goed medisch dossier. Voor patiënten met een globaal medisch dossier (GMD) Ga in het dossier na wanneer de screening moet gebeuren (controleer eventueel of de informatie klopt). Indien de vrouw in aanmerking komt: bied haar bij het eerstvolgende contact aan om dit te bespreken. De vrouwen kunnen ook opgebeld worden door huisartsenpraktijken die hiervoor de mogelijkheden hebben en die een dergelijke benadering aanvaardbaar vinden 40. Indien de vrouw nog niet in aanmerking komt: noteer in het dossier wanneer wel. Indien de vrouw bereid is om dit te bespreken: verstrek informatie over de voor- en nadelen en exploreer, indien nodig, de weerstanden en zoek oplossingen. Noteer een eventuele weigering in het dossier. Indien de patiënte bereid is om aan het screeningsprogramma deel te nemen: leg het belang uit van een onderzoek door een erkende mammografische eenheid en laat haar kiezen uit een lijst van erkende centra. Maak zelf de afspraak, gebruik bij voorkeur het officiële aanvraagformulier voor een screeningsmammografie (dit formulier is te downloaden op Wettelijk gezien is elk voorschrift met de vermelding screeningsmammografie toegelaten. Informeer over de procedure, de redenen waarom het resultaat niet meteen gekend is en waarom de foto s niet worden meegegeven. Leg uit hoe de opvolging zal gebeuren. Indien een vrouw weigert op een uitnodiging voor screening in te gaan, moet ze nadien ook opgevolgd worden. Indien gepast, moet de screening later opnieuw aangeboden worden. Voor patiënten zonder een globaal medisch dossier (GMD) Bij patiënten zonder een globaal medisch dossier moet de huisarts in de eerste plaats nagaan of de verwijzing voor screening niet via een andere arts is gelopen. Komt de vrouw in aanmerking voor screening, dan worden dezelfde stappen gevolgd als hierboven. Nadat de huisarts het protocol van de screeningsmammografie ontvangen heeft, bewaakt hij de correcte opvolging: Bij normaal geprotocolleerde onderzoeken wordt het volgende onderzoek (twee jaar later) in de planning ingeschreven. Bij alle afwijkende uitslagen neemt hij maatregelen om te garanderen dat de opvolging gebeurt. Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 7

7 Vrouwen met vals-positieve screeningsmammografieën krijgen na het afsluiten van de diagnostische oppuntstelling de boodschap dat zij vanaf dan opnieuw via de georganiseerde screening opgevolgd worden. Preventief screeningsonderzoek: bij wie en onder welke vorm? Het familiaal voorkomen van borstkanker is op dit ogenblik het enige risico dat in de eerste lijn aanleiding geeft om eventueel met een mammografische screening te starten vóór de leeftijd van 50 jaar 42,43. Vrouwen die familiale antecedenten hebben op borstkanker en/of drager zijn van een genmutatie, hebben een verhoogd risico op borstkanker. Op basis van een familiale anamnese kan het risico worden bepaald voor de individuele vrouw. De actuele tendens is om bij de inschatting van het familiale risico, gebruik te maken van de strategie gepubliceerd in de aanbevelingen van de UK Cancer Family Study Group 44. Uitvoeren van een familiale anamnese Idealiter wordt een familiale anamnese verricht bij alle vrouwen. Dit is echter niet altijd haalbaar. Een familiale anamnese moet zeker gebeuren als een vrouw de huisarts consulteert met een borstprobleem of als zij zich zorgen maakt om familieleden met borstkanker. Bij vrouwen ouder dan 35 jaar kan het ook klinisch relevant zijn om een familiale geschiedenis op te maken, bijvoorbeeld bij vrouwen die nog steeds orale anticonceptiva gebruiken of bij vrouwen bij wie men overweegt om gedurende lange tijd hormonale subsitutietherapie voor te schrijven (zie bijlage 2). Het is van belang dat de huisarts een familiale anamnese verricht zowel langs moederszijde als langs vaderszijde en dit zowel in de eerste als de tweede graad. De eerste graad omvat moeder, vader, broer, zus, zoon en dochter. De tweede graad bestaat uit grootvaders, grootmoeders, ooms, tantes, nichten, neven, halfbroers en halfzussen. Andere familieleden zoals overgrootouders, achterkleinkinderen, achterneven en nichten, grootooms en tantes behoren tot de derde graad en zijn niet relevant voor dergelijke familiale anamnese. Het kan nuttig zijn om de vrouw te vragen om de familiegeschiedenis te bespreken met andere familieleden en zo de meest accurate informatie te verzamelen. Risicobepaling op basis van familiale anamnese De huisarts brengt de familiale belasting in kaart: voorkomen van ovariumcarcinoom en mammacarcinoom bij eerste- en tweedegraadsfamilieleden, hun leeftijd op het ogenblik van de ontdekking en bilateraal voorkomen van tumoren 43. Andere familiale risico s met steeds een bescheiden tot hoog risico Borstkanker bij een mannelijk familielid in de eerste of tweede graad. Ovariumkanker bij een familielid in de eerste of tweede graad. Een glioma of een corticale bijniertumor op kinderleeftijd bij een familielid in de eerste of tweede graad. Gecompliceerde patronen van multipele kankers in de familie op jonge leeftijd. Twee of meer gevallen van borstkanker op een leeftijd jonger dan 50 jaar in de familie langs vaderszijde. Sarcoma bij een familielid jonger dan 45 jaar. Moeder tijdens de zwangerschap behandeld met diethylstilbestrol (DES-dochters) 45. Ashkenazisch-joodse afkomst 46. Risicobepaling bij familiale belasting voor mammacarcinoom RISICO VERGELIJKBAAR MET DE GEWONE BEVOLKING (GROEN IN TABEL) Vrouwen met een risico dat niet veel groter is dan dat van de normale bevolking, worden het best opgevolgd in de eerste lijn. Dit betekent een tienjaarsrisico van minder dan 3% in de leeftijdsgroep tussen 40 en 50 jaar en een levenslang risico van minder dan 17%. Bij deze vrouwen is mammografische screening niet aangewezen voor de leeftijd van 50 jaar 43. BESCHEIDEN RISICO (ORANJE IN TABEL) Vrouwen met een bescheiden risico worden het best opgevolgd in samenwerking met de tweede lijn. Dit zijn vrouwen met een risico van 3-8% in de leeftijdsgroep tussen 40 en 50 jaar en een levenslang risico dat groter is dan 17% 43. Bij deze vrouwen kan vanaf de leeftijd van 35 jaar gestart worden met een screening door MRI 47 en vanaf 40 jaar met een jaarlijkse mammografische screening 43. Dit onderzoek kan worden aangevuld met een klinisch onderzoek van de borsten en de regionale lymfeklierstations. HOOG RISICO (ROOD IN TABEL) Vrouwen met een hoog risico worden het best opgevolgd in samenwerking met de derde lijn en een centrum dat gespecialiseerd is in genetische counseling. Dit zijn vrouwen met een tienjaarsrisico groter dan 8% in de leeftijdsgroep 40 en 50 jaar en een levenslang risico van meer dan 30%. De vrouwen in deze groep hebben ook meer dan 20% kans om te behoren tot een familie met dragers van een genetische fout (type BRCA 1, BRCA 2 of TP53). Bij deze vrouwen kan ge- 8 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

8 netische screening aangewezen zijn. De verdere opvolging is afhankelijk van het resultaat van screening en counseling (zie bijlage Genetische screening op Doorverwijzing naar een genetisch centrum Vanwege de grote kans op het aantreffen van een genetische oorzaak, is een doorverwijzing naar een gespecialiseerd genetisch centrum in de volgende gevallen aanbevolen: indien een hoogrisicogenmutatie is vastgesteld in de familie (bijvoorbeeld BRCA 1, BRCA 2, HNPCC, TP53,...) bij een vrouw met borstkanker jonger dan 35 jaar; indien drie gevallen van hoogrisicogenmutatie zijn vastgesteld in de familie (bijvoorbeeld BRCA 1, BRCA 2, HNPCC, TP53,...) waarvan minstens één vrouw met borstkanker jonger dan 50 jaar; borstkanker en ovariumkanker in twee aparte gevallen of bij eenzelfde vrouw; drie of meer gevallen van borstkanker in eenzelfde familie. Bijdrage van andere diagnostische technieken bij borstkankerscreening Borstzelfonderzoek Er bestaat op dit moment voldoende wetenschappelijke evidentie om te stellen dat borstzelfonderzoek weinig of geen effect heeft op de mortaliteit door borstkanker 48,49. Vrouwen die zelfonderzoek doen, lopen meer kans op een nutteloze want goedaardige borstbiopsie 50. De meeste richtlijnen en een Cochrane-review besluiten eveneens dat borstzelfonderzoek niet aan te bevelen is 51. Het is dus niet meer van belang om vrouwen in detail alle stappen in het borstzelfonderzoek aan te leren. Toch moet men blijven benadrukken dat vrouwen borstbewust moeten zijn. Dit betekent dat vrouwen regelmatig aandacht moeten hebben voor hun borsten en elke verandering in hun borsten onmiddellijk moeten bespreken met hun huisarts. Dit kan toch een belangrijke tijdswinst betekenen in de behandeling van een eventuele tumor 52. Aantal verwanten Mammacarcinoom bij Mammacarcinoom bij Mammacarcinoom bij met mammacarcinoom ten minste één vrouwelijk ten minste één vrouwelijk ten minste één vrouwelijk familielid ontdekt familielid ontdekt familielid ontdekt <40 jaar tussen 40 en 50 jaar >50 jaar Eén eerstegraads Bescheiden risico Unilateraal Normaal risico Normaal risico Bilateraal Bescheiden risico Twee eerstegraads Hoog risico Bescheiden risico Bescheiden risico Drie eerstegraads Hoog risico Hoog risico Hoog risico Eén tweedegraads Normaal risico Unilateraal Normaal risico normaal risico Bilateraal bescheiden risico Twee tweedegraads Bescheiden risico Bescheiden risico Normaal risico Drie tweedegraads Hoog risico Hoog risico Hoog risico Eén eerstegraads Bescheiden risico Bescheiden risico Bescheiden risico Eén tweedegraads Eén eerstegraads Hoog risico Hoog risico Hoog risico Twee tweedegraads Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 9

9 Klinisch borstonderzoek door een arts De meeste richtlijnen 53 concluderen dat er onvoldoende gegevens zijn over de positieve en negatieve effecten van het klinisch borstonderzoek door de huisarts om dit onderzoek in het kader van een borstkankerscreening aan te bevelen of uit te sluiten Er moet geen systematisch klinisch onderzoek gekoppeld worden aan de borstkankerscreening. De extra meerwaarde van een klinisch onderzoek is uiterst gering. Een klinisch borstonderzoek leidt veel te vaak tot een nutteloze diagnostische procedure en niet tot een screeningsprocedure. Echografie Het toevoegen van een echografie aan de screeningsmammografie veroorzaakt een zeer kleine toename van de gevoeligheid van het onderzoek. Een aantal factoren maken het toevoegen van een echografie in bevolkingsonderzoek niet wenselijk: een grote toename van het aantal vals-positieven (per definitie biopsieën); moeilijkheid van het onderzoek (veel vals-positieven maar ook veel vals-negatieven); toename van de screeningskosten (extra echografie + extra kosten voor de door de echo uitgelokte biopsieën); moeilijke technische controle en dubbele lezing. De richtlijnen die echografie vermelden, doen dit uitsluitend als diagnostische techniek bij specifieke problemen: afwijkingen die tijdens de mammografie worden ontdekt, borstimplantaten, jonge vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven en voor het identificeren van palpabele tumoren die onzichtbaar zijn op de mammografie 58. MRI Naast een aanvullend onderzoek in de diagnostische radiologie wordt onderzocht of er ook een rol is weggelegd voor borst-mri in screening naar borstkanker bij hoogrisicopatiënten, namelijk vrouwen met een familiale belasting voor borstkanker, vrouwen met bewezen hoogrisicogenmutaties en vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker. Deze patiënten worden opgevolgd in de tweede lijn. De indicatie voor een MRI-onderzoek gebeurt dan ook in overleg met de specialist die de patiënte opvolgt. Er zijn aanwijzingen dat men tot de leeftijd van 40 jaar hoogrisicopatiënten het best screent met MRI gezien het stralingsrisico voor deze vrouwen met een reeds verhoogd risico. Vanaf 40 jaar wordt dat een jaarlijkse mammografie, tenzij de borsten heel dens zijn en nauwelijks interpreteerbaar. Dan behoudt men MRI tot wanneer de borsten minder dens zijn (meestal na de menopauze) 59. Niveaus van bewijskracht Niveau 1 Voor niveau 1 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van goede kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest of prospectief cohortonderzoek. Ook systematische reviews of meta-analyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te halen. Niveau 2 Voor niveau 2 is de voorwaarde dat er minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van matige kwaliteit zijn met gelijklopende resultaten: RCT, onafhankelijke blinde vergelijking van diagnostische test met referentietest, retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek. Ook systematische reviews of meta-analyses van dit soort onderzoek met een hoge consistentiegraad zijn voldoende om dit niveau van bewijskracht te halen. Niveau 3 Men kent niveau 3 toe als vergelijkend onderzoek (RCT s) van goede kwaliteit ontbreekt of als de uitkomsten van RCT s en meta-analyses tegenstrijdig zijn. Tot dit niveau behoren ook de expertopinies en consensus binnen de auteursgroep. (Zie ook: Van Royen P. Niveaus van bewijskracht. Levels of evidence. Huisarts Nu 2002;31:54-7). 10 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

10 Kernboodschappen Het participeren aan mammografische screening vermindert de sterfte tengevolge van borstkanker (niveau van bewijskracht 1). Huisartsen moeten er mee zorg voor dragen dat vrouwen uit de doelgroep voor borstkankerscreening (alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar) zich elke twee jaar laten screenen door middel van een screeningsmammografie in een hiervoor erkende mammografische eenheid. Huisartsen hebben de taak de vrouwen die aan een mammografische screening participeren, te informeren dat deze screeningstest kan leiden tot vals-positieve en vals-negatieve resultaten (niveau van bewijskracht 1). Huisartsen en patiënten moeten alert blijven voor de mogelijkheid dat borstkanker optreedt bij vrouwen met normale screeningsresultaten en de nodige stappen zetten voor een aangepaste diagnostiek bij het optreden van klachten of afwijkingen (niveau van bewijskracht 1). Huisartsen spelen ook een belangrijke rol bij de psychosociale opvang van vrouwen die worden geconfronteerd met een (vals-) positieve screeningsmammografie (niveau van bewijskracht 3). Vrouwen onder de leeftijd van 50 jaar hebben zelden baat bij een mammografische screening (niveau van bewijskracht 1). Indien een vrouw zonder familiaal risico vraagt om gescreend te worden op jongere leeftijd, is het de taak van de huisarts de vrouw ervan op de hoogte te brengen dat het eventuele voordeel beperkt is (niveau van bewijskracht 1). De vrouw moet ook geïnformeerd worden over de mogelijke negatieve gevolgen van dit screeningsonderzoek, namelijk dat de kans op een vals-positief of vals-negatief resultaat veel groter is dan in de oudere leeftijdscategorie (niveau van bewijskracht 1). Ook boven de leeftijd van 69 jaar kan screening de mortaliteit door borstkanker verminderen (niveau van bewijskracht 1). De chronologische leeftijd volstaat niet om deelname aan screening stop te zetten. Op hogere leeftijd spelen de lagere levensverwachting en de hogere comorbiditeit een belangrijke rol; de gunstige effecten van screening komen pas na tien jaar tot uiting. Gezien de hoge levensverwachting van vrouwen vinden veel richtlijnen een leeftijdsgrens van 75 jaar voor een vrouw zonder ernstige comorbiditeit verdedigbaar (niveau van bewijskracht 2). Bij vrouwen onder de 50 jaar die hun bezorgdheid uiten over borstkanker, heeft de huisarts de taak om vrouwen met familiale risico s te identificeren (niveau van bewijskracht 2). Dergelijke familiale anamnese is ook systematisch aangewezen bij vrouwen die na de leeftijd van 35 jaar nog de pil gebruiken of bij vrouwen die langdurig hormonale substitutietherapie nemen (niveau van bewijskracht 2). Bij vrouwen met een hoog risico zijn er aanwijzingen dat het nuttig is om te screenen met MRI tot de leeftijd van 40 jaar en jaarlijks een screeningsmammografie te doen vanaf 40 jaar (niveau van bewijskracht 3). Vrouwen met een hoog risico worden het best doorverwezen naar een centrum voor genetische counseling (niveau van bewijskracht 3). Het is de taak van de huisarts om vrouwen instructies te geven over borstbewustzijn. Vrouwen moeten worden aangezet om goed vertrouwd te geraken met hun borsten en blijvend aandacht te hebben voor alle wijzigingen in hun borsten (niveau van bewijskracht 3). Hiervoor moeten vrouwen hun borsten blijven onderzoeken. Het heeft echter geen zin dit routinematig te doen op een vast tijdstip in de maand en volgens een welbepaald schema. Het is niet langer de taak van de huisarts om vrouwen specifiek op te leiden en aan te zetten tot het klassieke maandelijkse borstzelfonderzoek (niveau van bewijskracht 1). Er is geen plaats voor een systematisch klinisch borstonderzoek bij vrouwen zonder verhoogd familiaal risico die voor een screeningsmammografie verwezen worden (niveau van bewijskracht 1). Een correct klinisch borstonderzoek is enkel aangewezen bij vrouwen die de arts consulteren met duidelijke klachten of klinische symptomen in de borst. Een klinisch onderzoek leidt naar een diagnostische mammografie en echografie en niet naar een screeningsmammografie. Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 11

11 Gezondheidseconomische aspecten De gezondheidseconomische aspecten van borstkankerscreening werden internationaal grondig onderzocht. Ook voor België en Vlaanderen werd voorafgaandelijk aan de organisatie van het bevolkingsonderzoek het nodige studiewerk verricht 60. Uit deze analyses blijkt dat mammografische screening naar borstkanker in de leeftijdsgroep jaar vanuit gezondheidseconomisch standpunt erg rendabel is. Afhankelijk van de studie (en het land) varieert de kost per gewonnen levensjaar tussen de euro (VK) en euro (Duitsland). Als men de screening zou uitbreiden naar de leeftijdsgroep jaar, dan stijgt de kostprijs per gewonnen levensjaar echter dramatisch tot boven de euro per gewonnen levensjaar. De overheid investeerde in euro per gescreende vrouw 61 ; 30% wordt betaald door de Vlaamse Gemeenschap voor de organisatie van de screening en de kwaliteitscontrole en 70% wordt federaal door het Riziv bekostigd voor de technische prestatie en het honorarium van de radioloog. De kostprijs per gevonden kanker bedraagt in Vlaanderen euro. Het aantal vrouwen dat gescreend moet worden (NNS) gedurende een periode van zeven jaar om één leven te redden gedurende de volgende twintig jaar, wordt berekend op 465 (95% BI ). Het aantal mammografische onderzoeken dat nodig is om één leven te redden, wordt berekend op (95% BI ) 62. best beschikbaar worden gesteld op het internet. Dit kan gekoppeld worden aan een afdrukbare brochure die diezelfde cijfers hanteert. Middelen voor kwaliteitsbevordering bij alle voorschrijvers Een betere samenwerking tussen huisarts en gynaecoloog is noodzakelijk om een hogere participatie te verkrijgen. Op dit ogenblik starten nogal wat gynaecologen de screening naar borstkanker vóór 50 jaar en vragen ze vaak zowel radiografie als echografie aan. De werklast van de huisartsen wordt verhoogd, als zij daarna aan die vrouwen moeten uitleggen dat in hun geval minder onderzoeken beter is. Dit was één van de redenen waarom er in de auteursgroep ook een gynaecoloog werd opgenomen. De auteursgroep is er zich van bewust dat het verspreiden van aanbevelingen, zelfs in consensus ontwikkeld, niet volstaat om het voorschrijfgedrag te veranderen. Daarom moet er werk worden gemaakt van de integratie van de aanbeveling in een programma van kwaliteitsbevordering en dit voor alle voorschrijvende artsen. Eén onderdeel van dit proces van kwaliteitsbevordering is de feedback over het eigen handelen. De feedbackrapporten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (Riziv) zouden daarom met regelmatige intervallen opnieuw naar de voorschrijvers moeten worden gestuurd. Een handleiding voor bespreking van deze rapporten in Lok s is reeds ontwikkeld door Domus Medica vzw en beschikbaar voor alle Lok s van huisartsen. Researchagenda Meer duidelijkheid moet worden gebracht over het belang van ductaal carcinoom in situ in het uiteindelijk ontwikkelen van klinische borstkanker. Het is belangrijk verder onderzoek te doen naar de oorzaken van geringe deelname. Eveneens moet worden onderzocht of het nuttig is de systematische screening verder uit te breiden naar andere leeftijdsgroepen. Randvoorwaarden Gegevens beschikbaar op internet Vlotte risicocommunicatie vraagt van de artsen dat zij beschikken over een groot aantal cijfergegevens. Een aantal cijfers in deze tekst kunnen veranderen, onder andere de epidemiologische gegevens, de sensitiviteit en de specificiteit van het systeem kunnen nog verbeteren. Die cijfers zijn al iets gunstiger voor vrouwen die een tijd aan het programma meewerken. Daarom zouden de meest recente gegevens het Ondersteuning door medische software Vanaf 2007 zouden alle gelabelde softwarepakketten voor huisartsen de toepassing van de aanbeveling moeten mogelijk maken. De criteria daarover zijn opgenomen in de lijst voor labeling. Het zou mooi zijn als ook het officiële aanvraagformulier geïntegreerd kon worden in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD). De kennis en de vaardigheden van de huisartsenpraktijken om de mogelijkheden van de software te benutten worden het knelpunt. We zullen de komende jaren strategieën moeten ontwikkelen om de medewerkers van de praktijken hierbij te helpen. Totstandkoming Auteurs De auteurs van de aanbeveling Borstkankerscreening zijn: Bart Garmyn (arbeidsgeneesheer en huisarts), Nathalie Van de Vyver (huisarts en lid commissie Aanbevelingen van Domus Medica), Stefan Teughels (huisarts), Frans Govaerts (huisarts en coördinator commissie Preventie van Domus Medica), Wiebren Tjalma (professor verbonden aan de dienst 12 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

12 Gynaecologie, Universiteit Antwerpen), Guido Van Hal (professor verbonden aan de dienst Epidemiologie-Sociale geneeskunde, Universiteit Antwerpen), Guido Goelen (professor Genetica aan de Vrije Universiteit Brussel), Eric Van Limbergen (professor Oncologie aan de Katholieke Universiteit Leuven), Mireille Van Goethem en Inge Verslegers (radiologen verbonden aan de Universiteit Antwerpen). Literatuuronderzoek De herwerking van deze aanbeveling is gestart eind In eerste instantie werden bronnen geraadpleegd die gebruikmaken van gegevens uit systematische reviews, meta-analyses en oorspronkelijke studies en hierop commentaar geven, met name richtlijnen en Clinical Evidence. Richtlijnen werden gezocht via de links op de website van het Guidelines International Network en van de National Guideline Clearinghouse In een tweede stap werd gezocht naar relevante meta-analyses en reviews. Tot slot werd in een derde stap van de zoekstrategie gezocht naar RCT s. Op zoek naar systematische reviews, meta-analyses en RCT s raadpleegden de auteurs elektronische databanken: Medline (via PubMed) en The Cochrane Library. Voor gedetailleerde informatie over het literatuuronderzoek, verwijzen we naar Op basis van de geselecteerde gegevens uit dit literatuuronderzoek werd een eerste ontwerpaanbeveling opgesteld. Experts De ontwerpaanbeveling werd kritisch gelezen door de volgende experts: Patrick Neven (arts-gynaecoloog, Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG)), Paul Van Royen (huisarts, professor en diensthoofd Centrum voor huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen), Dominique Paulus (arts, Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG)), Joost Weyler (arts-epidemioloog Universiteit Antwerpen), André Van Steen (arts-radioloog Katholieke Universiteit Leuven), Amin Makar (arts-gynaecoloog, VVOG), Geert Villeirs (arts, radioloog Universiteit Gent), Yves Jacquemyn (arts-gynaecoloog, Universitair Ziekenhuis Antwerpen), Erik Van Limbergen (arts, oncoloog Katholieke Universiteit Leuven, regionaal centrum borstkankerscreening Leuven; zijn bijdrage was van die aard dat hij als coauteur werd vermeld), Patrick Martens (arts, regionaal centrum borstkankerscreening West-Vlaanderen), Griet Mortier (arts, radioloog Universiteit Gent), Jean-Jacques Cassiman (arts, geneticus Katholieke Universiteit Leuven). Werkgroep Er werd een multidisciplinaire werkgroep opgericht die de totstandkoming van de aanbeveling kritisch opvolgde. In deze werkgroep werden beslissingen genomen over de inhoud en structuur van de aanbeveling. De werkgroep was samengesteld uit de auteurs van de aanbeveling samen met Nathalie Van de Vyver van Domus Medica. Via informele bijeenkomsten van de auteurs kwamen de aanbevelingen tot stand. Lok-toetsing In het kader van de ontwikkeling van de herziene aanbeveling Preventie van influenza ondervonden we dat Lok-groepen geen interesse meer hebben voor toetsing van een herziene versie van een aanbeveling. We verwachtten dat dit voor borstkanker hetzelfde zou zijn. Vanuit Domus Medica vzw en de voormalige WVVH hadden wij de voorbije jaren al heel wat informatie over borstkanker aan de Lok s aangeboden en oververzadiging dreigde. Daarom opteerden we voor een schriftelijke vragenronde. Voor meer informatie over de Lok-toetsing verwijzen we naar Consensusbijeenkomsten De bijlage over genetische screening (beschikbaar op is het resultaat van een consensusvergadering met medewerkers van alle erkende centra voor genetische screening in Vlaanderen. Consensustekst, 9 juni 2005: Guido Goelen (Vrije Universiteit Brussel), Jenneke van den Ende (Universiteit Antwerpen), Bruce Poppe (Universiteit Gent) en Eric Legius (Katholieke Universiteit Leuven) De bijlage over follow-up van door screening gevonden letsels (zie bijlage 3) is het resultaat van een consensusvergadering van de Vlaamse werkgroep Diagnostische Oppuntstelling van bij screening gevonden borstletsels binnen de schoot van de Functionele Werkgroep Borstkankerscreening Vlaanderen. Redactie Huisarts Nu De tekst werd in functie van de opmerkingen uit de experten Lok-toetsingen aangepast en vervolgens aangeboden aan de redactie van Huisarts Nu. Deze formuleerde voornamelijk suggesties voor het verbeteren van de leesbaarheid. Validatie De aanbevelingstekst werd op 19 april 2007 ter validatie aangeboden aan het Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM). De validatiecommissie bezorgde een verslag van de bespreking op 18 juli 2007 met enkele majeure en mi- Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 13

13 neure opmerkingen. De auteursgroep herwerkte de aanbevelingstekst rekening houdend met deze opmerkingen. De herwerkte versie werd opnieuw ingediend bij CEBAM op 10 december Op 21 december 2007 werd de aanbeveling definitief gevalideerd. Update en financiering Jaarlijks gebeurt een nieuwe Medline-search volgens de gegeven zoekstrategie. Indien er een belangrijke wijziging is voor wat de zeven aanbevelingen betreft, wordt een tussentijdse update voorzien. Een volledige herwerking van de aanbeveling is voorzien vijf jaar na publicatie: Deze aanbeveling kwam tot stand met subsidie van de Vlaamse gemeenschap via het Convenant tussen de Vlaamse overheid en Domus Medica. De auteurs en de leden van de commissie Aanbevelingen hebben geen relaties met de farmaceutische industrie. Belangenconflicten zijn niet gekend. Opmerkingen in verband met deze aanbeveling kunnen per gericht worden aan Martine Goossens, secretariaat Aanbevelingen: DEZE AANBEVELING KWAM TOT STAND ONDER DE COöRDINATIE VAN DE COMMISSIE AANBEVELINGEN VAN DOMUS MEDICA (PROF. DR. PAUL VAN ROYEN, DR. AN DE SUTTER, DR. JAN MICHELS, DR. LIEVE PEREMANS, DR. HILDE PHILIPS, DR. KRISTIEN DIRVEN, DR. FRANS GOVAERTS, DR. NATHALIE VAN DE VYVER EN MARTINE GOOSSENS) EN MET DE STEUN VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP. 14 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

14 Bijlage 1 Hoe wordt borstkankerscreening in Vlaanderen georganiseerd? In 1998 werden door de Vlaamse overheid gezondheidsdoelstellingen geformuleerd, op basis van gegevens uit de gezondheidsindicatoren. De derde gezondheidsdoelstelling gaat over vroegtijdige borstkankeropsporing en werd onlangs als volgt geherformuleerd: Tegen 2012 verloopt het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar doelmatiger. Dat houdt in dat voldoende vrouwen deelnemen, dat meer kankers tijdig worden gevonden en dat er zo weinig mogelijk overbodige onderzoeken worden uitgevoerd 63. Om deze doelstelling te verwezenlijken hebben de gemeenschappen en de federale overheid op 25 oktober 2000 een protocol ondertekend dat de organisatie en de financiering van de georganiseerde borstkankerscreening in België mogelijk maakt 64. Voor dit protocol heeft men zich gebaseerd op de richtlijnen van Europe Against Cancer 65. Op 15 juni 2001 is het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Vlaanderen van start gegaan bij vrouwen van 50 tot en met 69 jaar (hierbij wordt de eerste dag van het kalenderjaar waarin de vrouw 50 jaar wordt en de laatste dag van het kalenderjaar waarin de vrouw 69 jaar wordt als referentie genomen om de doelgroep af te bakenen). De geboortedatum telt als terugbetalingsmaatstaf voor het Riziv. In Wallonië en Brussel is de campagne gestart in juni Eerste en tweede spoor De borstkankeropsporing via screeningsmammografie verloopt via twee sporen. De vrouwen uit de doelgroep kunnen tweejaarlijks een gratis onderzoek laten uitvoeren: ofwel na raadpleging van hun huisarts of gynaecoloog, die hen doorverwijst naar een erkende mammografische eenheid (eerste spoor) 66 ; ofwel nadat zij een schriftelijke uitnodiging vanuit het regionaal screeningscentrum hebben ontvangen om zich rechtstreeks aan te bieden bij zo n mammografische eenheid zonder een verwijzing door een arts 67. De uitnodigingsbrief geldt als aanvraagformulier (tweede spoor). Participatie aan borstkankerscreening Een hoge of lage opkomst heeft geen invloed op het voordeel voor de individuele vrouw die deelneemt: elke vrouw die deelneemt aan het bevolkingsonderzoek, reduceert haar risico om te overlijden aan borstkanker met meer dan de helft 68. Toch is een hoge participatiegraad van ontzettend groot belang voor de volksgezondheid. Onderzoek heeft immers uitgewezen dat hoe hoger de opkomst is, hoe groter de sterftereductie is op bevolkingsniveau 69. Participatie aan borstkankerscreening 100% 70% 60% Sterftereductie op populatieniveau 40% 28% <20% Dekking eerste spoor Binnen het Vlaamse bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt de dekking eerste spoor gedefinieerd als de participatie aan het eerste spoor maal 100 gedeeld door de volledige doelgroep. In de periode bedroeg de dekking eerste spoor 7,87%. Van alle vrouwen die gedurende deze periode in aanmerking kwamen voor screeningsmammografie, namen er deel na verwijzing door hun huisarts of gynaecoloog. De spreiding van dit percentage over de 308 Vlaamse gemeenten is echter wel groot. Er zijn een paar gemeenten waar geen enkele vrouw is opgekomen via het eerste spoor, maar anderzijds zijn er ook negen gemeenten waar meer dan 20% van de doelgroep via het eerste spoor een screeningsmammografie liet uitvoeren met een maximum van 27,3%. Ook stellen we vast dat in bijna honderd gemeenten het eerste spoor minder dan 5% van de vrouwen doorverwijst voor screening. Dekking tweede spoor Naar analogie met de dekking eerste spoor wordt de dekking tweede spoor gedefinieerd als de participatie aan het tweede spoor maal 100 gedeeld door de volledige doelgroep. In de periode bedroeg de dekking tweede spoor 27,43 % ( vrouwen op ). Ook hier is er een grote variatie binnen de verschillende gemeenten in Vlaanderen van 0,23% tot 48,68%. Er zijn 215 gemeenten waar het tweede spoor een opkomst van minstens 25% bereikt. In zeven gemeenten blijft het tweede spoor onder de 10%. Dekking screeningsmammografie: totaal De dekking door screeningsmammografie, ongeacht of de vrouw via het eerste of het tweede spoor deelnam, wordt gedefinieerd als de totale participatie maal 100, gedeeld door de volledige doelgroep. Voor de periode bedraagt de totale participatie eerste en tweede spoor samen 35,3% (7,87% eerste spoor + 27,43% tweede spoor). In totaal nam Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 15

15 Bijlage 1 bijna een kwart miljoen vrouwen deel aan het Vlaams programma voor borstkankeropsporing ( op ). De totale dekking screeningsmammografie varieert van 1,35% tot 58,9% naargelang de gemeente. In 230 gemeenten wordt meer dan één op de drie vrouwen onderzocht via het Vlaamse programma. In 15 gemeenten wordt minder dan één vrouw op vijf bereikt 70. Dekking door niet-screeningsmammografie (diagnostische opname) De dekking door niet-screeningsmammografie kan niet worden afgeleid uit de gegevens van het Vlaams programma voor borstkankeropsporing. Deze cijfers zijn echter wel beschikbaar via de ziekenfondsen. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA) heeft gegevens verzameld en gerapporteerd voor de periode Bij een niet-screeningsmammografie of diagnostische mammografie wordt vaak tegelijkertijd een echografie uitgevoerd. Volgens het IMA liet 21,66% van de vrouwen uit de doelgroep in een niet-screeningsmammografie uitvoeren ( op ). Dat de doelgroep (noemer) die het IMA hanteert, verschilt van de doelgroep die voor de berekening van screeningsmammografie wordt gebruikt, heeft te maken met feit dat het over een andere periode gaat en dat het IMA vrouwen enkel opneemt in de doelgroep als ze gedurende de volledige periode (in dit geval ) tot de doelgroep behoorden. Dekking alle types mammografie De dekking van alle types mammografie bedraagt voor Vlaanderen 55,24% (gegevens van de screening voor en van de diagnostische mammografie voor ). In totaal lieten vrouwen zich binnen of buiten het Vlaamse programma voor borstkankeropsporing mammografisch onderzoeken. Naargelang de gemeente schommelde deze dekking alle types mammografie tussen 28,7% en 70,28%. In 264 gemeenten bedroeg de dekking meer dan 50%, in twee gemeenten werd geen 33% van de vrouwen uit de doelgroep mammografisch onderzocht. Achtergrondinformatie De Vlaamse gemeenschap heeft convenanten afgesloten met vijf Vlaamse regionale screeningscentra die instaan voor de uitnodigingen, de registratie en de opvolging van de screeningsactiviteiten 72. In het preventiedecreet van 21 november 2003 worden de regionale screeningscentra voortaan centra voor borstkankeropsporing genoemd 73. Het is aanbevolen voor de huisarts om het officiële aanvraagformulier voor borstkankerscreening te gebruiken 74. Op het formulier mag enkel een Rx worden aangevraagd. Als op hetzelfde formulier een echografie wordt bijgevraagd, zal de aanvraag als een diagnostisch onderzoek worden bestempeld en als dusdanig ook aan de patiënt aangerekend worden. Bij het gebruik van het officiële aanvraagformulier zal er minder twijfel bestaan tussen een screenings- en diagnostisch onderzoek. De borstkankeropsporing is enkel gratis voor de doelgroep, als deze screening tweejaarlijks wordt uitgevoerd door een erkende mammografische eenheid, indien er een eerste en tweede lezing gebeurt en indien de vrouw recht heeft op terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen 75. De ervaring van de radioloog en de technische kwaliteit van het centrum beïnvloeden in sterke mate zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de mammografie 76. Dit verklaart waarom de Europese Unie sterk de nadruk legt op de noodzaak van een goede kwaliteitscontrole in ieder screeningsprogramma 77. De apparatuur voor alle screeningsmammografieën en de wijze waarop hiermee wordt gewerkt, moeten aan de strenge kwaliteitseisen voldoen die door de Vlaamse regering in een normenbesluit werden vastgelegd. Alleen erkende mammografische eenheden die aan dit normenbesluit beantwoorden, kunnen in dit programma optreden. De strenge kwaliteitseisen van de screeningsmammografieën moeten voldoende hoog zijn om de nevenwerkingen van de screening in het bevolkingsonderzoek zo beperkt mogelijk te houden. Behalve de vaste mammografische eenheden met erkende radiologen zijn er in Vlaanderen ook twee erkende mammobielen. Dit zijn rondrijdende mammografische diensten, verbonden aan de centra voor borstkankeropsporing, die kunnen worden ingeschakeld als er in sommige gebieden te weinig mammografische eenheden beschikbaar zijn. Het inschakelen van een mammobiel kan zowel door de gemeente, het centrum voor borstkankeropsporing als het Logo gevraagd worden, indien één van de partijen dit aangewezen vindt. Na de eerste lezing door de lokale erkende mammografische eenheid of mammobiel worden de mammografie en het protocol doorgestuurd naar het centrum voor borstkankeropsporing voor een tweede lezing. De tweede lezing gebeurt door een tweede radioloog-lezer met de nodige vereisten van tweede lezer en zonder inzage van de resultaten van de eerste lezing. Indien het besluit van beide lezers hetzelfde is, wordt het protocolformulier opgestuurd naar hetzij de verwijzende, hetzij de opgegeven arts(en) 78. Er gaat steeds een protocol naar de huisarts, tenzij de vrouw dit weigert. Een standaardbrief wordt opgestuurd naar de vrouw. Bij een positief resul- 16 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

16 Bijlage 1 taat wordt de vrouw aangeraden contact op te nemen met haar behandelende arts. De arts krijgt in dit geval het resultaat altijd een paar dagen eerder. De foto s worden bij voorkeur teruggestuurd naar de eerste lezer-radioloog die ze bewaart. Het centrum voor borstkankeropsporing staat in voor de organisatie en eindverantwoordelijkheid van het bijhouden van de foto s. Slechts de mammografieën van twee ronden moeten worden bewaard. Indien de besluiten van de eerste en de tweede lezer niet overeenkomen, kunnen ze door hen samen bekeken worden om een consensus te bereiken. Indien ze niet samen worden bekeken of als er geen consensus bereikt wordt, duidt het centrum voor borstkankeropsporing een derde lezer aan (eventueel van een ander centrum) die de beslissing neemt. De gehele procedure neemt niet meer dan drie werkweken in beslag 79. Om de doelstellingen voor borstkankerscreening te behalen is naast de medewerking van huisartsen en gynaecologen ook de medewerking van alle lokale actoren belangrijk en nodig. De Logo s (lokaal gezondheidsoverleg) hebben als opdracht sensibilisatieacties rond borstkankerscreening in hun werkingsgebied op te zetten en te coördineren. In de Logo s zetelen de lokale besturen, huisartsen, apothekers, mutualiteiten, CLB s en tal van andere gezondheidswerkers en instanties die op lokaal vlak rond gezondheidspromotie en ziektepreventie werken. Samen met de huisartsen hebben de lokale besturen een belangrijke rol in het motiveren van de doelgroep voor deelname aan borstkankerscreening. Besluit Er worden nog te weinig vrouwen gescreend, te veel diagnostische mammografieën en te weinig screeningsmammografieën voorgeschreven. Het eerste spoor via de huisarts en gynaecoloog scoort ondermaats. Bovendien zijn er grote gemeentelijke verschillen. Het laten uitvoeren van een screeningsmammografie in plaats van een diagnostische mammografie is belangrijk om verschillende redenen. Ten eerste heeft de vrouw die deelneemt aan het Vlaams programma, een aantal garanties wat de kwaliteit van het onderzoek betreft en is het voor haar ook gratis. Alle screeningsmammografieën worden geregistreerd; de vrouw komt op die manier in een systeem terecht waar de continuïteit van de onderzoeken is gewaarborgd. Enkel in deze context is het ook mogelijk een grondige evaluatie van alle belangrijke parameters door te voeren. De informatie aan de doelgroep van vrouwen zou daarom vooral gericht moeten zijn op de kwaliteitsgarantie van een screeningsmammografie. Het is geen tweederangsonderzoek, integendeel. In die zin is het wenselijk dat vrouwen die een diagnostisch onderzoek laten uitvoeren maar voor wie een screeningsmammografie is aangewezen, de weg naar het Vlaamse programma vinden. Vooral de huisarts heeft via verwijzing in het eerste spoor hier een grote groeimarge. Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 17

17 Bijlage 2 Risicofactoren van borstkanker die geen invloed hebben op het screeningsbeleid Verschillende factoren worden geassocieerd met een verhoogd risico op borstkanker. Het gebruik van oestrogenen is de enige gekende factor die rechtstreeks te maken heeft met het medisch handelen. De huisarts kan eventueel ook trachten zijn invloed aan te wenden op een aantal andere factoren zoals het overmatige gebruik van alcohol en verzadigde vetten. Deze factoren zijn sowieso van belang voor andere gezondheidsrisico s en overstijgen het probleem van borstkanker. Geen enkele aanbeveling stelt dat het voorkomen van deze risicofactoren het noodzakelijk maakt om het screeningsbeleid te wijzigen. Bij vrouwen tussen 40 en 50 jaar die de huisarts consulteren met een vraag naar screening, kan deze lijst met risicofactoren evenwel nuttig zijn in het overleg met de vrouw en in het proces van shared decision making. Gebruik van hormonale substitutietherapie en anticonceptie Tot voor enkele jaren waren de meeste gegevens in verband met hormonale substitutietherapie afkomstig uit observationele studies, met hun bekende beperkingen (bijvoorbeeld bias en confounding factors). In de vorige versie van de aanbeveling Preventie van borstkanker wordt reeds het risico vermeld van het gebruik van hormonale substitutietherapie. Deze was grotendeels gebaseerd op een in 1997 gepubliceerde meta-analyse van 51 observationele studies 81. Deze meta-analyse toonde al een verhoogd risico van borstkanker bij vrouwen die gedurende vijf jaar of langer hormonale substitutietherapie hadden genomen. De laatste jaren verschenen meerdere studies met nieuwe informatie over de baten en de risico s van hormonale substitutietherapie; een aantal ervan werd gerandomiseerd uitgevoerd 82. De twee belangrijkste zijn de volgende grootschalige, placebogecontroleerde en gerandomiseerde studies: de Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS- I en II-studie) 83, en de Women s Health Initiative (WHI) 84. In de HERS (II)-studie werd geen statistisch significante stijging ten opzichte van placebo gevonden. In de Women s Health Initiative bedroeg het relatief risico in de groep met hormonale substitutietherapie oestrogeen+progestageen 1,26 (95%-betrouwbaarheidsinterval van 1,00 tot 1,59). Dit betekent 40 bijkomende gevallen van borstkanker per vrouwen behandeld gedurende 5,2 jaar 85. Het gebruik van oestrogeen plus geen progestatine gaat gepaard met toegenomen densiteit van het borstweefsel en verminderde sensitiviteit van mammografische screening 86. De gegevens over het risico van borstkanker en hormonale substitutietherapie met een oestrogeen alleen (dus zonder progestageen) zijn minder eenduidig. In een case-control onderzoek 87, zoals in vroegere observationele studies, was Tabel: Risicofactoren voor borstkanker (overgenomen van BMJ 80 ). Factor Leeftijd Geografische locatie Voormalige benigne aandoening Carcinoom in andere borst Leeftijd bij menarche Leeftijd eerste voldragen zwangerschap Blootstelling radioactieve straling Familiale voorgeschiedenis Socio-economische groep Postmenopauzaal overgewicht Leeftijd bij menopauze Dieet Gebruik hormonale substitutietherapie Alcoholgebruik Gebruik orale contraceptiva Relatief risico (RR) > > > ,5 1,35 1,3 1,24 Hoogrisicogroep Ouderdom Leven in westerse wereld Atypische hyperplasie Menarche voor de leeftijd van 11 jaar Eerste kind na leeftijd van 35 jaar Abnormale blootstelling bij jonge vrouwen Borstkanker op jonge leeftijd bij eerstegraadsfamilielid Hoge socio-economische klasse BMI > 35 Menopauze na de leeftijd van 54 jaar Hoge inname van verzadigde vetten Gebruik >10 jaar Meer dan 2 glazen wijn of analogen per dag Huidig gebruik 18 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

18 Bijlage 2 er geen verhoogd risico bij vrouwen die enkel een oestrogeen namen (van wie een aantal gedurende 25 jaar of langer). De Women s Health Initiative is het enige gerandomiseerde onderzoek bij vrouwen met gebruik van oestrogeen alleen. In deze studie was het risico op borstkanker gedaald bij vrouwen met hormonale substitutietherapie (RR 0,77; BI 0,59-1,01) 88. Orale contraceptiva worden reeds lang in verband gebracht met een toename van borstkanker. De meeste gegevens in verband met de associatie tussen contraceptiva en borstkanker komen van case-control studies met de gebruikelijke problematiek van recall bias 89. De associatie is echter ook onderzocht in verschillende cohortstudies vooral voor preparaten die gebruikt werden voor Een meta-analyse van de Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, uitgevoerd op 54 studies in 25 landen, vermeldt een relatief risico van 1,24 (95% BI 1,15-1,33) 91. Een relatief risico van 1,24 betekent dat één bijkomende borstkanker verwacht kan worden bij vrouwen tussen 20 en 25 jaar die contraceptiva gebruiken. Het effect is het hoogst bij vrouwen die de pil nog steeds gebruiken en het effect zou verdwijnen als het gebruik tien jaar is stopgezet. Voor de associatie tussen pillen met enkel progestine zijn er slechts enkele case-control studies 92 en de gepoolde resultaten van individuele data door de Collaborative Group on Hormonal Factors and Breast Cancer 93. De gegevens zijn tot op heden inconsistent. De orale anticonceptiva die werden gebruikt na 1975, zouden het risico op borstkanker nauwelijks beïnvloeden. Anderzijds is het gebruikspatroon van anticonceptiva anno 2005 totaal anders dan in Vrouwen starten veel vroeger met de pil en nemen deze ook veel langer. Er is echter nog steeds geen definitief antwoord op de vraag of het effect van orale anticonceptiva specifiek is voor zekere genetische risico s met name BRCA-1- of BRCA-2-mutaties en of het effect van toepassing is op alle vrouwen met een verhoogd familiaal risico op borstkanker. Een andere onopgeloste vraag blijft of er een dosisafhankelijk effect is van oestrogenen. Alcoholgebruik In een meta-analyse uit 2002 werd meer dan 80% van de relevante informatie wereldwijd verzameld met betrekking tot alcoholgebruik, tabakgebruik en hun associatie met borstkanker. Deze informatie werd centraal verzameld, nagekeken en geanalyseerd 94. De analyse omvatte gegevens van vrouwen met invasieve borstkanker en controlevrouwen uit 53 verschillende studies. Het relatieve risico op borstkanker werd geschat na stratificatie per studie, voor leeftijdsgroep, en waar toepasselijk voor de leeftijd van de vrouw bij het eerstgeboren kind en voor de consumptie van alcohol en tabak. Vergeleken met vrouwen die nooit alcohol gebruikten, was het relatieve risico op borstkanker 1,32 (1,19-1,45, p<0,00001) bij een gebruik van g alcohol per dag en 1,46 (1,33-1,61, p<0,00001) bij een gebruik van 45 g alcohol per dag. Een standaardglas alcohol (25 cl bier of 10 cl wijn) bevat 10 gram alcohol. Het relatieve risico op borstkanker nam toe met 7,1% (95% BI 5,5-8,7; p<0,00001) bij elke extra inname van 10 g alcohol per dag (dit is voor elke standaarddrink die dagelijks gedronken wordt). Deze toename was hetzelfde bij vrouwen die ooit gerookt hadden en bij vrouwen die nooit gerookt hadden (7,1% per 10 g per dag, p<0,00001, in elke groep). Als de geobserveerde relatie tussen alcohol en borstkanker een causaal verband zou zijn, betekent dit dat ongeveer 4% van alle borstkankers in de ontwikkelde landen veroorzaakt zou worden door alcohol. In de ontwikkelingslanden waar het alcoholgebruik in de controlegroep maar 0,4 g per dag bedraagt, zou alcohol een verwaarloosbaar effect hebben op de incidentie van borstkanker. Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 19

19 Bijlage 3 Verdere diagnostiek na een positieve screeningsmammografie Deze tekst is een samenvatting van de aanbevelingen van de Vlaamse Werkgroep Diagnostische Oppuntstelling van bij Screening gevonden borstletsels binnen de schoot van de Functionele Werkgroep Borstkankerscreening Vlaanderen. De auteurs zijn: E. Van Limbergen, M. Van Goethem, R. Christiaens, R. Drijkoningen, namens de Werkgroep. De tekst werd geïnspireerd door de Eusoma-criteria 95. Radiologische interpretatie screeningsmammografie en diagnostische uitwerking na positieve screeningsmammografie Na dubbele lezing of derde lezing wordt het besluit geformuleerd volgens één van de volgende zes classificaties (zie tabel 1). Een negatieve mammografie bij screening (een nietafwijkend screeningsresultaat) kan de volgende besluiten krijgen: 0 = de opnamen zijn onvoldoende voor een correcte interpretatie: de vrouw moet dus opnieuw verwezen worden voor technisch betere opnamen. 1 = geen afwijkingen vastgesteld 2 = goedaardige afwijkingen Er moet dan ook geen verder onderzoek gebeuren. De eerste groep moet wel terug verwezen worden voor een herhaling van het onderzoek. Een positieve mammografie bij screening (een afwijkend screeningsresultaat) kan de volgende besluiten krijgen: 3 = waarschijnlijk benigne 4 = waarschijnlijk kwaadaardig 5 = kwaadaardig Bij een resultaat 3, 4 of 5 zal de vrouw een brief krijgen om zich tot de verwijzende arts of huisarts te wenden voor het organiseren van verder diagnostisch onderzoek. De betrokken artsen krijgen naast de screeningsuitslag ook een protocol met een besluit en een beschrijving van de afwijking met een advies voor verdere oppuntstelling. Het aantal doorverwezen vrouwen (ook recall rate genoemd) mag in een eerste ronde maximaal 7% en bij voorkeur slechts 5% van de gescreende vrouwen bedragen; in vervolgrondes maximaal 5% en bij voorkeur 3% (European Guidelines). Categorie Beslissingsbanen bij mammografische afwijkingen (opaciteiten, microcalcificaties en distorties) Er wordt een onderscheid gemaakt of het letsel bij klinisch onderzoek al dan niet palpabel is. Voor een correcte preoperatieve diagnose van screeningsgedetecteerde borstletsels is een omgeving noodzakelijk die zowel over de nodige infrastructuur als expertise beschikt om kwalitatief hoogstaande procedures uit te voeren. Een diagnostisch vervolgborstonderzoek omvat drie stappen (triple diagnostiek), namelijk een klinisch onderzoek, gewoonlijk gevolgd door diagnostische beeldvorming met mammografie-echografie en zo nodig aangevuld met speciale technieken, en cyto- en/of histopathologisch onderzoek. Tabel 1: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System): categorie en interpretatie. Categorie 0 Categorie 1 Categorie 2 Categorie 3 Categorie 4a en 4b Categorie 5 Interpretatie Tabel 2: BI-RADS: diagnostische uitwerking. BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 Insufficiënt onderzoek Normaal borstklierweefsel Benigne letsels Benigne letsel <2% kans op maligniteit 4a = licht verdacht tussen >2% en <50% kans op maligniteit 4b = sterk verdacht, tussen 50% en 90% kans op maligniteit Maligne (>90% kans op maligniteit) Diagnostische uitwerking inclusief vergelijking van voorgaande opnames en/of aanvullende mamma-echografie Routinescreening Routinescreening Controle na 6 maanden (klinische follow-up + diagnostische mammografie) Bij normaal resultaat herhaling controle elke 6 tot 12 maanden voor 2 jaar Bij afwijking echograaf geleide FNAC/mammotoombiopt aspiratie bij cyste Aanvullende biopsie is aangewezen bij voorkeur core biopt of in geval van microcalcificatie mammotoombiopt. Verdere uitwerking is afhankelijk van het pathologisch resultaat. Aan de BI-RADS-classificatie (Breast Imaging Reporting and Data System) is een diagnostische uitwerking gekoppeld (zie tabel 2) 96. BI-RADS 5 Aanvullende biopsie is aangewezen bij voorkeur core biopt of ingeval van microcalcificatie mammotoombiopt. Verdere uitwerking is afhankelijk van het pathologisch resultaat. 20 Huisarts Nu februari 2008; 37(1)

20 Bijlage 3 Indien zowel klinisch, radiologisch als cyto/histopathologisch onderzoek wijzen op een goedaardig letsel is excisie niet nodig. De opvolging is afhankelijk van de diagnose, de leeftijd van patiënte en bijkomende risicofactoren. Indien zowel klinisch, radiologisch als cyto/histopathologisch onderzoek wijzen op een maligne letsel, is verdere oncologische stadiëring en behandeling vereist. Als er discordantie bestaat tussen de drie pijlers, is chirurgische excisie aangewezen. Het gebruik van vriescoupe wordt afgeraden; het is beter om een tweede punctie te overwegen. Bij triple diagnostiek overschrijdt de diagnostische accuraatheid 99% en is ze minstens gelijk aan de diagnostische accuraatheid van een vriescoupe. Het kennen van de correcte diagnose vóór de ingreep is belangrijk: zo kan onmiddellijk een brede excisie of mastectomie met schildwachtlymfeklierprocedure of okseluitruiming worden gepland voor maligne letsels. Diagnostische ingrepen om een zekerheidsdiagnose te bekomen zijn van beperktere omvang. Het stellen van een preoperatieve diagnose heeft dus klinische repercussies. Door de Eusoma Guidelines wordt aanbevolen dat bij minstens 95% van de patiënten de diagnose preoperatief wordt gesteld. Opvolging bij palpabele letsels (zie flowdiagram A) Na een klinische evaluatie en registratie van de gevonden afwijkingen wordt een bijbehorende beeldvorming uitgevoerd. Deze bestaat uit het nemen van een strikt profiel en een echografie. Eventueel worden bijkomende incidenties of vergrotingen genomen om het letsel te lokaliseren. Bij cysten kan men overwegen te aspireren. Gladwandige en dunwandige cysten worden enkel bij hinder gepuncteerd. Bij moeilijke differentieeldiagnose tussen verwikkelde cysten en vastweefselletsels is cytologische punctie, eventueel gevolgd door core biopsie aangewezen. Bij bloederig aspiraat kan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) worden uitgevoerd. Intracystische vegetaties zijn zeer zeldzaam en worden bij voorkeur niet aangeprikt, omdat het letsel hierdoor volledig kan infarctiseren, waardoor diagnose onmogelijk wordt. Dergelijke letsels komen in aanmerking voor een diagnostische excisiebiopsie of vacuümbiopsie. Bij vastweefselletsels wordt een punctie voor punctiebiopsie aanbevolen, liefst onder echogeleiding en gedocumenteerd. Indien normaal borstklierweefsel of benigne letsels eenduidig door klinisch onderzoek, radiologie en FNAC of Core Needle Biopsie (CNB) worden gediagnosticeerd, is er geen verdere multidisciplinaire bespreking nodig en wordt de vrouw verder gescreend in het normale screeningsinterval of opgevolgd in de normale procedure voor benigne afwijkingen. Bij positieve of discordante resultaten wordt de vrouw verwezen naar een multidisciplinaire bespreking met de borstchirurg, gynaecoloog, radiotherapeut, medisch oncoloog, radioloog en patholoog om de verdere therapeutische procedure of eventueel verdere diagnostische procedures te bespreken. In principe tracht men zo vaak mogelijk de diagnose te kennen vóór de therapeutische ingreep. Diagnosestelling met peroperatieve vriescoupe is af te raden en enkel toegelaten bij verdachte letsels die groter zijn dan 10 mm, indien het onmogelijk was een preoperatieve diagnose te bekomen (zie hoger). Bij kleinere letsels en bij microcalcificaties wordt het definitieve APO-onderzoek afgewacht. Diagnostische excisies zijn tevens geïndiceerd bij preoperatieve verdenking voor fyllodestumor, papillaire letsels, atypisch ductale hyperplasie/dcis, atypische lobulaire hyperplasie/lcis, bij intracystische vegetaties, bij radial scar/complex scleroserend letsel en bij mucoceleachtige letsels. Hier is een vriescoupe ten stelligste af te raden, omdat deze geen definitieve diagnose zal opleveren. Opvolging van een niet-palpabel letsel (zie flowdiagram B) Indien bij klinisch onderzoek geen palpabel letsel wordt gevonden, moeten eveneens bijkomende mammografische opnames (strikt profiel), eventueel een vergrotingsopname en een echografisch onderzoek worden uitgevoerd. Als het letsel echografisch in het licht kan worden gesteld en niet cystisch is, dan wordt een echogeleide punctie uitgevoerd. Indien het letsel echografisch niet kan worden gevisualiseerd, bijvoorbeeld bij microcalcificaties of architecturale distorsies (BI-RADS 4 of 5), is een stereotactische punctiebiopsie of vacuümnaaldbiopsie geïndiceerd. De verdere strategie is gelijklopend met die bij palpabele letsels: dit wil zeggen normaal screeningsinterval of opvolging bij normale borstklier of benigne afwijkingen, en multidisciplinaire bespreking bij discordante besluiten of maligne afwijkingen. In tegenstelling tot bij palpabele laesies zullen bijkomende diagnostische ingrepen (bijvoorbeeld voor intracystische vegetaties of radial scar) en therapeutische ingrepen maar kunnen worden uitgevoerd na preoperatieve lokalisatietechnieken met harpoen, koolstof of radioactieve tracers. In deze situaties is een postoperatieve radiografie en/of ultrasonografie voor het operatiestuk noodzakelijk om te verifiëren of de betrokken verdachte of pathologische zone wel degelijk in het operatiestuk aanwezig is. Vriescoupes zijn in geval van niet-palpabele letsels niet geïndiceerd. Het wordt aanbevolen om na brede excisie van pathologische letsels clips te plaatsen in de resectieholte. Huisarts Nu februari 2008; 37(1) 21