Endocarditis en Endocarditis Profylaxie

Transcriptie

1 Endocarditis en Endocarditis Profylaxie M. De Pauw Heartcentre Ghent University Hospital Belgium 20 april

2 Infectieuze Endocarditis: Definitie Infectie van klepweefsel of cardiovasculair endotheel (endocarditis van de hartklep(pen), endocarditis van atrium of ventrikel, endarteritis (coarctatio), Diepe lijn, PM-lead, kunstklep, LVAD, ) 2 2

3 3 3

4 Infectieuze endocarditis Zeldzame, maar ernstige aandoening Incidentie casussen/10 6 inwoners 100% mortaliteit voor het gebruik van antibiotica Nood aan langdurige IV antibiotherapie Ondanks behandeling hoge morbiditeit en mortaliteit Nood tot heelkundige ingreep bij 50% van de patiënten In hospitaal mortaliteit 20% Diagnose is vaak niet eenvoudig (Duke-criteria) Belang van preventie => IE-profylaxie 4 4

5 Pathogenese van IE Anatomische/fysiologische predispositie (endotheelschade) Non-bacteriële thrombotische endocarditis(nbte) Bacteriëmie (bron??) Bacteriële kolonisatie van de vegetatie Neerslag en groei van de thrombus Embolisatie en bacteriëmie 5 5

6 Risicofactoren ( actuele profylaxie) Congenitale en verworven klepaandoeningen (bicuspiede aortaklep, M-klep prolaps) Klepprothese of conduit Voorafgaande endocarditis (eens endocarditis, altijd ) Immunosuppressie Hypertrofe CMP VSD Complexe (vnl cyanogene) congenitale hartafwijkingen Shunt lesies (congenitaal of aangelegd), behalve ASD type secundum Coarctatio aortae 6 6

7 7 7

8 8 8

9 De kiem (1) Streptococcen Nog steeds de meest frequente kiem Vaker traag progressief (vermagering, subfebriel, ) Oropharynx ( Het Vlaams gebit ) en dentale procedures Str. Gallolyticus (=bovis) : cave adenoma of adenoca v/d darm Enterococcen: urinaire infecties, perineum Staphylococcen Sta. aureus (huid, catheters, kunstklep) DM (!), IV druggebruik) agressief, destructief Sta. epidermidis (huid, early kunstklep endocarditis) Cave betalactam resistentie (MRSA)=> vanco 9 9

10 De Kiem (2) HACEK groep Trage groeiers Haemophilus, Actinobcillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella Q koorts endocarditis Zoönose (intracellulaire rickettsiae, cultuur neg => sero/pcr) Coxiella burnetti Frankrijk Candida, fungi Zeldzame kiemen Cultuur negatieve endocarditis (=> serologie/pcr) Chlamydia, bartonella, legionella, tropheryma, myocplasma, 10 10

11 The changing face of Endocarditis Evolutie van het IE spectrum Nosocomiale infecties (22%) IV drug gebruik Kunstklep endocarditis (10-15%) Str. Viridans => Sta. Aureus, Str. Bovis Prendergast, Heart

12 Kliniek van endocarditis Koorts, rillingen, algemene malaise, nachtzweten, arthralgieën, vermagering (acuut vs langzaam of subacuut) Cave latent beeld bij ouderlingen of immunosuppressie Symptomen door verwikkelingen: Klepdestructie: nieuw geruis, hartfalen TIA, CVA, ICB (bloeding in verweking, mycotisch aneurysma), meningitis Perifeer embool (ledematen, milt, nier) =>abces, ischemie, hematurie Sepsis, Septisch longembool of pleuritis bij rechter endocarditis 12 12

13 13 13

14 Huidsymptomen vasculitis Roth vlekken Splinterhemorragie 14 14

15 Diagnose (bacteriologie) 3 sets hemoculturen, met 3 punctieplaatsen en min. 1u interval Voor starten AB, of 3-7 na stoppen AB Snelle processing van de stalen Cave cultuur negatieve endocarditis (ter info): Coxiella burnetti (Q-fever): sero, PCR Bartonella spp.: specifieke kleuringen, sero, PCR Leionella spp.: sero, PCR Chlamydia (sero/pcr), tropheryma: histologie, PCR Fungi (behalve candida): speciale kweekbodem HACEK (Hemophyllus,Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,, Kingella spp.): verlengde cultuur 15 15

16 Modified Duke criteria Pathologie (histologie of cultuur van vegetatie of abces) Klinische diagnose 2 major of 1 major+3minor of 5 minor Major: positieve cultuur (>1), vegetatie/abces/dehiscentie, nieuw klepregurgitatie geruis Minor: predispositie, koorts >38 C, embool, immuun fenomeen (Janeway, Roth, Osler, glomerulonefritis, RF), serologie of atypische cultuur, atypische echo bevindingen Mogelijke endocarditis => herhaal evaluatie Geen Endocarditis Alternatieve diagnose, symptomen weg na 4d AB, heelkunde negatief 16 16

17 Probleemdiagnose Cultuur negatieve endocarditis Kunstklep endocarditis Vroeg: <1j, sta. epidermidis, hoge mortaliteit Laat: zelfde spectrum als natief (ring, abces, fistel) Sta. endocarditis tot 75% mortaliteit bij medische therapie => redo heelkunde meestal mandatoir Endocarditis bij IV druggebruik >50% sta. aureus, meestal T-klep Vaak in associatie met HIV Hoge graad van recurrentie 17 17

18 18 18

19 Therapie Antibiotherapie (keuze) Heelkunde (timing) Anticoagulantia 19 19

20 Keuze antibiotica Eerst culturen afnemen!! Langdurige IV behandeling (6 weken) Keuze: (aanpassen ifv allergie, kunstklep, resistentie) 1. Empirische therapie (voor resultaat kweek) => Ampi+flucloxa+genta of vanco+genta 2. Streptococcen => Peni+genta => peni 3. Staphylococcen => Flucloxacilline of vanco + genta (?) 4. Enterococcen => Amoxy+genta 20 20

21 Timing heelkunde Congestief hartfalen door klepregurgitatie Persisterende sepsis, niet responsief op AB Grote vegetatie (>10mm), mobiel of recurrente vegetatie Endocarditis abces of fistel (locale weefseldestructie) Kunstklep binnen 12m na plaatsing of KK-dysfunctie 21 21

22 Anticoagulantia Case reports van gunstig respons op combinatie ABantico en reductie van een vegetatie (kinderen) Risico op IC-bloeding bij verweking cerebraal embool Advies: enkel antico op indicatie (vb. AF, mechanische kunstklep) Nood aan gerandomiseerde trial van AB +/- LMWH bij de behandeling van infectieuse endocarditis 22 22

23 Differentiaaldiagnose Endocarditis lenta (SLE (Libmann-Sacks), APS, tumor (marantische), RA, Behçet disease, Wegener) Grote vaten vasculitis (arteritis temporalis, ) 23 23

24 Endocarditis profylaxie 24 24

25 Circulation 1957, 15:

26 Evolutie van Richtlijnen omtrent IE-profylaxie (1) AHA ( ) : 9 richtlijnen - aanpassing profylaxie schema - definitie van risicogroepen erkenning belang willekeurige bacteriëmie ESC (2004) : - definiëren van risicogroepen (high-moderate-low) en procedures => Complexiteit van guidelines, met onduidelijke en verwarrende keuzes, waardoor ze niet correct worden gememoriseerd en/of toegepast, en dit zowel door arts, tandarts als patiënt 26 26

27 Hoog risico groepen (met hoogste risico op infauste prognose bij IE) Kunstkleppen, zowel mechanische als biologische (met inbegrip van homogreffen en percutane ingrepen), en na klepherstel Voorafgaande infectieuze endocarditis Congenitale hartafwijkingen, indien - niet hersteld cyanogeen congenitaal hartgebrek, inclusief palliatieve shunts en verbindingen - hersteld congenitaal hartgebrek met prothese materiaal hetzij heelkundig of interventioneel geplaatst en dit tijdens de eerste 6 maanden na de procedure - hersteld congenitaal hartgebrek met residueel defect na plaatsen van prothese materiaal Harttransplantatie, met secundair ontstaan van klepaantasting (?) 27 27

28 Aandoeningen, waarbij profylaxie niet meer wordt weerhouden (1997 moderate risk conditions) Mitraalklep prolaps met regurgitatie Rheumatisch kleplijden of andere types van verworven kleplijden (e.g. SLE) Ventrikel septum defect Atrium septum defect Hypertrofe cardiomyopathie 28 28

29 Preventie (bij risico patiënten) Optimale dagelijkse mondhygiëne en regelmatige (minstens jaarlijks) tandheelkundige controles, met zo nodig behandeling vormen de beste preventie (risico herhaalde bacteriëmie > risico tandprocedure) Correcte wondzorg Mijden of beperken IV lijn of invasieve procedure Ontraden piercing of tattoo 29 29

30 Profylaxie bij tandheelkundige ingrepen Aangewezen bij: (Class IIa, LOE C) alle ingrepen, vergezeld van manipulatie van het tandvlees of periapicale regio van de tand, of perforatie van de mondmucosa (inductie bacteriëmie) Niet nodig bij: (Class III, LOE C) routine toediening van anesthesie in een niet geïnfecteerde regio, radiologische opnames, plaatsing en aanpassing van orthodontisch materiaal, verlies van melktanden, bloeding na trauma van lip of tandvlees

31 IE Profylaxie bij tandheelkundige ingreep 31 31

32 IE Profylaxie bij andere ingrepen? 32 32

33 Profylaxie bij ingrepen in de mond en respiratoire tractus (AHA 2007, ESC ) Profylaxie niet aanbevolen bij: (Class IIa, LOE C) ingrepen of invasieve procedures op de respiratoire tractus, die gepaard gaan met incisie of biopsie van de respiratoire mucosa (vb. adenoidectomie, tonsillectomie, bronchoscopie met biopt, ) Profylaxie te overwegen bij: ingrepen of invasieve procedures op de respiratoire tractus ter behandeling van een bestaande infectie (vb. abcesdrainage, ) 33 33

34 Profylaxie bij ingrepen op de urogenitale of gastro-intestinale tractus (AHA 2007, ESC ) De systematische profylactische toediening van AB, enkel ter preventie van IE, is niet noodzakelijk bij GI- of GU procedures, vaginale bevalling of sectio (Class III, LOE C) Bij hoogrisico patiënten met een GI- of GU infectie en bij wie antibiotica worden toegediend ter preventie van wondinfectie of sepsis antibiotherapie, kan het gebruik van een preparaat actief tegen enterococcen wenselijk zijn bij een procedure (Class III, LOE C) 34 34

35 Bij Genito-Urinaire en Gastro-Intestinale Ingrepen Hoog Str. Viridans Laag enterococcen Tijdstip voor procedure * Volwassenen Single dosis schema Kinderen ampicilline min. 2 g IV + gentamycine 50 mg/kg IV + gentamycin 1.5 mg/kg IV Allergie voor penicilline: vancomycin 60 min. 1 g IV + gentamycine 20 mg/kg IV + gentamycin 1.5 mg/kg IV Toe te dienen tot 2u na de procedure 35 35

36 Profylaxie bij ingrepen thv. geïnfecteerde huid, weke weefsels, bot en gewrichten - Te overwegen bij hoog risico patiënten - het antibioticaschema moet een product bevatten werkzaam tegen Staphylococcen en ß-hemolytische Streptococcen. - keuzeproducten: flucloxacilline, cefazoline, ceftriaxone. - bij intolerantie of allergie voor beta-lactamantibiotica: vancomycine or clindamycine. -bij MRSA: vancomycine -Sterk ontraden body piercing (tong) bij hoog risico patiënten 36 36

37 Profylaxie in aanwezigheid van een device (PM, ICD, stent, LVAD) Actueel is er geen overtuigende evidentie dat bacteriëmie bij tandheelkundige procedures infecties uitlokken thv geïmplanteerde, niet valvulaire devices (PM, ICD, stent, LVAD), en dit op geen enkel ogenblik na implantatie. Profylaxie is wel aangewezen bij deze patiënten, zo ze een incisie of drainage ondergaan (e.g. abces) De meerderheid van de device-gerelateerde infecties worden verwekt door Staphylococcen (coagulase negatieve of positieve Staphylococcen) Klassieke heelkundige profylaxie is wenselijk bij inplantatie van een device 37 37

38 Besluit IE is een zeldzame, maar ernstige aandoening Mondhygiëne staat voorop in de preventie Antibioticaprofylaxie wordt voorbehouden voor hoog risicogroepen, en is - aangewezen bij tandheelkundige ingrepen met manipulatie van de mucosa - niet aanbevolen bij ingrepen thv de respiratoire, gastrointestinale of urogenitale tractus, evenmin als bij ingrepen thv de huid, tenzij in aanwezigheid van infectie 38 38