Atypische ulcera. Vlaams Wondcongres Kortrijk 2013 Mieke Flour

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Atypische ulcera. Vlaams Wondcongres Kortrijk 2013 Mieke Flour"

Petra Smeets
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Atypische ulcera Vlaams Wondcongres Kortrijk 2013 Mieke Flour

2 Structuur van de huid Hoornlaag (stratum corneum) Papillen van het corium Haar follikel Sebumklier Capillaire lus met initiele lymphevatenl Arterie of arteriole Vene of venule Lymphe vat Zenuw corpuscule van Vater corpuscle van Meissner Sebum klier met excretoir kanaal Subcutaan vet weefsel Bindweefsel septae P. D. Asmussen. Principles of Wound Healing. 1993

Lymphe vat Zenuw corpuscule van Vater corpuscle van Meissner Sebum klier met excretoir

3 Atypische ulcera / wonden Verhoorningsstoornissen Aanhechting epiderm op derm Inflammatoire aandoeningen : van epiderm, derm, bloed- en lymfevaten, en onderhuids vetweefsel, maar ook elders Opstapeling van vreemd materiaal in huid en bloedvaten Problemen met bloedstroom: (triade van Virchow): endotheel, bloedstolling, flow (stase) Tumoren van huid, alle strukturen en adnexen Trauma en automutilatie P. D. Asmussen. Principles of Wound Healing. 1993

in huid en bloedvaten Problemen met bloedstroom: (triade van Virchow): endotheel, bloedstolling, flow (stase)

4 Verhoorningsstoornissen

5 Aanhechting derm-epiderm

6 Inflammatoire aandoeningen

7 Necrobiosis lipoidica Minder frekwente oorzaken: inflammatoire ulcera Bindweefselziekten met ulceratie : Systemische lupus erythematosus, Dermatomyositis, Systeemsclerose, Sjögren s syndroom Rheumatoide arthritis Polyarteritis nodosa Ziekte van Behçet vasculitis Pyoderma gangrenosum

Dermatomyositis, Systeemsclerose, Sjögren s syndroom Rheumatoide

8 Atypische ulcera: denk aan inflammatoire etiologie: Wanneer ge dit ziet: Livedo reticularis of microlivedo Paarse randen Ondermijnde of oprollende boord Ongewone locatie, niet consistent met een vasculair ulcus Als typische kenmerken ontbreken: Geen duidelijke tekenen van veneuze insufficientie: lipodermatosclerose, hyperpigmentatie Goede arteriële pulsaties Geen evidentie voor neuropathie om het ulcus te verklaren Ulcus niet op plaats van trauma

typische kenmerken ontbreken: Geen duidelijke tekenen van veneuze insufficientie: lipodermatosclerose,

9 Atypische ulcera: suggestieve klinische tekenen elders Klinische symptomen Denk aan Harde vingers, gelaat Sclerodermie, CREST,... Vlinder erytheem Lupus erythematosus Spierzwakte, roze oogleden Dermatomyositis Livedo reticularis of microlivedo Occlusie van kleine bloed vaten, door vasculitis, coagulopathie, cryoglobulines, cryofibrinogeen Rheuma handen Rheumatoide ulcera Ontstoken misvormd oor Relapsing polychondritis

.. Vlinder erytheem Lupus erythematosus Spierzwakte, roze oogleden Dermatomyositis Livedo reticularis of

10 Inflammatoire aandoeningen Ulceratie en trage heling is een symptoom bij vele bindweefselziekten: rechtstreeks door de aandoening, of door de medicatie nodig om ze te behandelen; Pijn is frekwent Vertraagde heling komt door de ontsteking zelf, of door anemie, huid-atrophie, dependency oedeem, deformiteiten en/of neuropathie waardoor trauma, microvasculair lijden, locale faktoren, of het nadelig effect van medicatie.

Vertraagde heling komt door de ontsteking zelf, of door anemie, huid-atrophie, dependency oedeem,

11 Ziekte van Crohn Chronische darmontsteking Chronische huidletsels, Nattend, erosief, broos, Histologisch: granulomateuze ontsteking

12 Necrobiosis lipoidica Pretibiaal meestal, gelig-oranje atrophische zone. Soms geassociateerd met diabetes mellitus, Kan ulcereren, na mineur trauma. Typisch trage heling, pijnlijk. R/ Symptomatische wondzorg en eventueel tijdelijk sterk lokaal corticosteroid op de nog inflammatoire boord van de omgevende lesie.

13 Reumatoide arthritis Ulceratie in tot 10% van de patienten met actieve rheumatoide arthritis, met hoge titers rheumafactor Ulceratie kent gewoonlijk een snel begin en toename, pijn (niet beter door houding), Soms multifocaal, gevoelige randen, en/of een paars-rode inflammatoire boord. Er is ook koorts, malaise, spier- en gewrichtspijn.

toename, pijn (niet beter door houding), Soms multifocaal, gevoelige randen, en/of

14 Reumatoide arthritis: behandeling Behandeling is zéér moeilijk. Theoretisch helpt stabilizering van de actieve rheuma. Maar de immunosuppressieve therapie geeft geen impressionante resultaten. Integendeel, soms helpt het die medicatie tijdelijk te onderbreken. Amnion of huid-enten verlichten de pijn en helpen wondheling Anti-TNF-α: adalimumab, methotrexate?, lokaal tacrolimus?

Maar de immunosuppressieve therapie geeft geen impressionante resultaten.

15 Pyoderma gangrenosum Etiologie is ongekend: complexe ontsteking met activatie van multiepele pathways Relatief zeldzaam. Pyoderma gangrenosum is een klinische diagnose per exclusie, met een brede differentiële diagnose. Histologie kan helpen: dense infiltrate witte bloedcellen in de dermis in afwezigheid van infectie of maligniteit Trauma wordt vaak gerapporteerd als uitlokker van het primair letsel ( pathergie ). (Kan ook spontaan ontstaan)

Histologie kan helpen: dense infiltrate witte bloedcellen in de dermis in afwezigheid van infectie of

16 Pyoderma gangrenosum Gewoonlijk zeer pijnlijke ulceratie, ontstaan na een papel, pustel, of vesikel die snel openbreekt. Purulent necrotisch wondbed en kenmerkende erythemateuze of purpere ondermijnde randen. Oppervlakkig tot zeer diep: kan tot in de spierlaag. Vaak zijn er symptomen van een geassocieerde systemische ziekte

Purulent necrotisch wondbed en kenmerkende erythemateuze of purpere ondermijnde

17 Pyoderma Gangrenosum Meer dan 50% geassocieerd met onderliggende actieve of latente systeemziekte; bvb inflammatory bowel disease, seronegatieve rheumatoide arthritis, en lymfomen/leukemie. Behandeling gewoonlijk met immunosuppressiva, en symptomatische ondersteuning: Systemische corticosteroiden in hoge dosis (> 60 mg/dag prednisone) en voor lange periode Anti-TNF medicatie en immuunglobulines zijn een recentere aanwinst. Biologics therapie is relatief nieuw, nog ongekende lange-termijn neven-effecten

Behandeling gewoonlijk met immunosuppressiva, en symptomatische ondersteuning: Systemische corticosteroiden in hoge dosis (>

18 Pyoderma gangrenosum Chirurgisch debridement kan leiden tot verergering, door pathergie. Locale behandeling is belangrijk voor auto-debridement en voor het pijnstillend effect. Chemisch debridement is te vermijden. Niet-adherente dressings Lokaal tacrolimus of plaatjesgroeifactor werden gerapporteerd als nuttig Huidequivalenten omzeilen het probleem van pathergie op de donor-site en zijn nuttig om wondheling te stimuleren zodra het wondbed er klaar voor is

19 Scleroderma ulcera Bij Systeem sclerose zijn ulcera meest frekwent acraal: vingertoppen, gewrichten, neus. Ulcera op knoken vaak secondair aan trauma, die op vingertoppen meestal door ischemie. (Digitale vaten zijn vernauwd door verdikking van de intima). Etiologische factoren: fibrotische huid, vasculaire aantasting, afwijkingen in coagulatie, en calcium deposities in de weefsels. Calcinosis kan in de huid zeer uitgebreid zijn. Ze elimineren soms spontaan

(Digitale vaten zijn vernauwd door verdikking van de intima).

20 Capillaroscopie: afwijkende haarvaatjes

21 Scleroderma ulcera Occlusive verbanden zijn tijdelijk nuttig voor autolytisch debridement maar cave maceratie! Supportieve maatregelen: vermijden van koude, stress (?) en vasoconstrictiva. Rookstop is belangrijk. Narcotische pijnstillers kunnen nodig zijn

22 Opstapeling van materiaal

23 Jicht en ulceraties Casus : klinische context: Dame 48 j Jicht Grote jichttophi thv gewrichten: handen, ellebogen Atone wonde op het been: centraal zitten opstapelingen van jichtkristallen

24 Metastatische calcificatie Normaal weefsel, maar ontregelde calcium huishouding Meest frekwent bij nierlijden: nodulair of zeer diffuse calcifylaxis, Complexe gecombineerde physiopathologie; nierfunctie, fosfaat, parathormoon, vitamine D, calcium reabsorptie,...

25 Calcifylaxis Calciphylaxis (synoniem: uremisch gangreen, calcifiërende panniculitis) progressieve vasculaire calcificatie met ook ischemische necrose van de huid en weke delen. Vroege lestsels zijn paarse zones met vaatnetwerk tekening. Blaren kunnen opkomen (loslaten van het dode epiderm), boven ischemische gebieden. ulceraties De letsels zijn extreem pijnlijk, soms ook het hele gebied (onderbeen) Mortaliteit hierbij is tot 85%, dood is vaak gevolg van gangreen met sepsis, + onderliggend lijden.

26 Calcifylaxis Bolognia

27 Diffuse subcutane calcificatie

28 Calcifylaxis: behandeling Normalisatie van het Ca P product :dialyse, fosfaat binders, parathyroidectomie zo nodig. Aggressieve wond zorg indien mogelijk / gewenst: chirurgisch debridement en management van wond infecties verminderen het risico op sepsis (een frekwente complicatie en doodsoorzaak bij deze patiënten).

29 De triade van Virchow...

30 Vaat- intima Calciphylaxis Vasculitis Wegener s granulomatosis en klassieke Polyarteritis Nodosa, kunnen leiden tot chronische ulceraties.

31 Vasculitis Ontsteking kleinere bloedvaten necrotische letsels mogelijk Huid en-/of andere organen! (koorts, arthralgie, or paresthesie) nierfalen, hematurie, neuropathie, abdominale klachten) Medicatie en infecties navragen!

32 Vaat-intima: vasculitis Vasculitis wordt geclassificeerd volgens het kaliber van de aangetaste vaten. In kleine vaatjes veroorzaakt vasculitis een typische palpabele purpura, die eventueel necrosen veroorzaakt. In medium grote vaten veroorzaakt vasculitis pijnlijke noduli die kunnen ulcereren.

33 Livedo reticularis en racemosa: suggestief vor vaatlijden

34 Atrofie blanche Zeer pijnlijke kleine wonden in een gebied met atrofische verlittekening, maar ook ontsteking, en telangiëctasieën (uitgezette haarvaatjes) Herhaalde recidieven D.D. : Systeemaandoening: sclerodermie, lupus erythematosus, vasculopathie...

35 Genetische of verworven stollingsstoornissen geassociateerd met huidnecrose Protein C, Protein S deficiëntie Antithrombin 3 deficiëntie Heparin cofactor 2, Factor 12 deficiëntie Antiphospholipiden syndroom (Sneddon) Homocystinaemie Gestegen prothrombin concentraties Factor V Leiden mutatie Cryoproteines: - globulines, -fibrinogeen, Warfarin- en heparine-necrose syndromen

36 Blood flow Abrupte veranderingen in bloeddoorstroming embolen, vasoconstrictie, obstructief lijden door itis of door verkalking Raynaud s phenomenon (koude, roken, caffeine). Ziekte van Buerger Nierdialyse: shunt fenomeen

37 Tumoren en hun behandeling

38 Trauma

Vergelijkbare documenten

3.3. Behandeling arteriële insufficiëntie

3.3. Behandeling arteriële insufficiëntie 3.2.3 Lokalisatie en aspect vd ulcera Tthv acra (tenen, voeten, hielen), pretibiaal Diep uitgeponste ulcera, met scherpe randen Klein tot zeer groot Diep tot op pezen of bot Ulcusbodem is atoon, meestal