PILOT ANALYSE LANGDURIG VERZUIM MET BEHULP VAN PRISMA Afstudeeronderzoek Danielle N. Visser, P12-BA

Transcriptie

1 PILOT ANALYSE LANGDURIG VERZUIM MET BEHULP VAN PRISMA Afstudeeronderzoek Danielle N. Visser, P12-BA Scriptie geschreven in het kader van de opleiding tot bedrijfsarts, NSPOH

2 INHOUDSOPGAVE... Pagina Inhoudsopgave... 2 Dankwoord... 3 Samenvatting Inleiding Aanleiding onderzoek Problematisch verzuim Onderzoek naar factoren die verzuim langdurig maken Onderzoek naar invloed van interventies op verzuim PRISMA-methode Onderzoeksvragen 9 2. Opzet/Uitvoering Onderzoeksopzet Peildatum Scoreformulier PRISMA-analyse Vervolg PRISMA-analyse Classificatie basisoorzaken van het lange verzuim (faalfactoren) Classificatie herstelpogingen Resultaten Faalfactoren Herstelpogingen Discussie Inleiding Problematisch verzuim PRISMA-methode Wet Verbetering Poortwachter Dossiervoering Zwakke punten Sterke punten Beantwoording van de onderzoeksvragen Aanbevelingen Literatuurlijst Bijlagen Beoordelingslijst dossieronderzoek 22 Classificatie faalfactoren: Bedrijfsgeneeskundige voorbeelden 23 Classificatie herstelfactoren 24 Tabellen classificatie faalfactoren en herstelpogingen 26 Classificatie/Actiematrix 27 Casuïstiek t/m 73 2

3 DANKWOORD Graag wil ik alle bedrijfsartsen van de Interne Arbodienst/GBGD van de Universiteit Leiden en de afdeling Arbeidsomstandigheden en Risicobeheersing/BGD van het LUMC bedanken voor het beschikbaar stellen van hun medische dossiers en het meewerken aan de interviews in het kader van dit onderzoek. Naar Tjerk van der Schaaf gaat mijn bijzondere dank uit voor zijn adviserende en enthousiasmerende rol bij de opzet en uitvoering van dit onderzoek en in het bijzonder bij zijn advies ten aanzien van het gebruik van PRISMA daarbij. Eric Schulte Nordholt wil ik bedanken voor zijn methodologische advies, het meedenken over het commentaar op de resultaten en de hulp bij de opmaak. Tot slot gaat mijn dank uit naar Jan Maasen voor het plan van dit onderzoek en voor zijn enthousiaste en gedegen scriptiebegeleiding. 3

4 SAMENVATTING Er zijn veel vragen te beantwoorden bij langdurig verzuim. Een deel van die vragen kan beantwoord worden met prospectief onderzoek: het bepalen van determinanten voor langdurig verzuim. Daarbij wordt er van uit gegaan dat langdurig verzuim een vanzelfsprekende uitkomst is, als aan bepaalde determinanten wordt voldaan. De ervaring van de laatste jaren laat echter zien dat deze uitkomst helemaal niet vanzelfsprekend is. Er is na invoering van de Wet Verbetering Poortwachter een enorme verzuimreductie bereikt, ook bij verzuimgevallen die voorheen als vanzelfsprekend of onvermijdelijk langdurig zouden zijn aangemerkt. Dat bracht ons op de gedachte dat langdurig verzuim wellicht niet als onvermijdelijk gezien moet worden, maar eerder als een bedrijfsongeval/incident: een situatie waarin iets niet goed is gegaan. Als je vanuit deze gedachte onderzoek wilt doen, is het misschien beter om retrospectief onderzoek te doen met behulp van incidentanalyse. In dit onderzoek wordt daarvoor gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde methode voor retrospectief onderzoek (PRISMA). Het betreft een retrospectief transversaal onderzoek. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van dossiers van medewerkers van LUMC en Universiteit Leiden, die in het kader van langer durend verzuim door één van de bedrijfsartsen van de Interne Arbodienst van de Universiteit Leiden/GBGD of de afdeling Arbeidsomstandigheden in Risicobeheersing/GBGD van het LUMC zijn begeleid. Twintig geselecteerde dossiers zijn gestructureerd bestudeerd en geanalyseerd met behulp van een speciaal daarvoor ontworpen scoreformulier. Op basis van de met het scoreformulier verkregen gegevens is door de onderzoeker een eerste oorzakenboom gemaakt. Vervolgens is de begeleidende bedrijfsarts van de casus geïnterviewd, om de categorieën die op basis van de gegevens in het medische dossier niet in te vullen waren, alsnog in te vullen. Na dit interview is met betreffende bedrijfsarts de gemaakte voorlopige oorzakenboom geoptimaliseerd in een definitieve oorzakenboom. De uit de oorzakenboom bepaalde basisoorzaken (faalfactoren) en herstelpogingen zijn verwerkt in een tabel. Op basis van die bevindingen zijn de onderzoeksvragen beantwoord. In de resultaten valt op dat meer dan de helft van de faalfactoren niet bepaald wordt door ziekte en behandeling, maar door organisatorische en menselijke faalfactoren. Vooral managementprioriteiten, cultuur en fouten in het bewaken van het proces komen veelvuldig voor. Daarmee zijn er aanwijzingen dat langdurig verzuim niet alléén door ziekte of gebrek wordt veroorzaakt. Daarnaast zijn er in complexere casussen meer faalfactoren gevonden dan in de ongecompliceerde casussen. Van de herstelpogingen is het merendeel gepland organisatorisch. Daarbij moet gedacht worden aan processtappen in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter. Daarbij valt op dat in complexere casussen niet vanzelfsprekend meer herstelpogingen worden ondernomen. In het onderzoek is duidelijk geworden dat de mate van dossiervoering per onderzochte bedrijfsarts zeer verschillend is. Duidelijker afspraken over de manier waarop een medisch dossier wordt bijgehouden, lijken daarmee zeer gewenst. De PRISMA-methode blijkt een geschikt instrument te zijn om langdurig verzuim te analyseren om zó inzicht te krijgen in basisoorzaken: Met de PRISMA-analyse kan inzichtelijk worden gemaakt welke basisoorzaken bepalend zijn bij het ontstaan van langdurig verzuim. Analyse met behulp van PRISMA vindt zeer gestructureerd en steeds op dezelfde manier plaats. De analyse kan pas worden afgerond als alle basisoorzaken zijn gevonden. Met behulp van de PRISMA-methode kan een database van basis faalfactoren en herstelpogingen worden gemaakt. Aan de hand van die database kan continu 4

5 gestreefd worden naar verbetering. Dat kan aan de hand van één casus, maar ook aan de hand van grote groepen. Grootschaliger onderzoek naar basisoorzaken van langdurig verzuim is noodzakelijk om statistisch significante resultaten betreffende basisoorzaken te verkrijgen. 5

6 1. INLEIDING 1.1 Aanleiding onderzoek Waarom zijn sommige mensen, die langer dan een jaar ziek zijn, nog niet aan het werk? Waarom zijn er grote verschillen tussen personen met ogenschijnlijk dezelfde aandoening en dezelfde omstandigheden? Ligt dat aan de aard van de ziekte? Ligt dat aan de persoon(lijkheid) van de patiënt? Ligt dat aan de behandelende artsen of aan de begeleidend bedrijfsartsen? Ligt dat aan het werk of de leidinggevende? Er zijn veel vragen te beantwoorden bij langdurig verzuim. Een deel van die vragen kan beantwoord worden met prospectief onderzoek: het bepalen van determinanten voor langdurig verzuim. Dit soort onderzoek is al vaak verricht ( Pais 1992, Kearney 1997, Koopman 2004, Van Duijn 2005, Schröer 2005). Prospectief onderzoek gaat er van uit dat langdurig verzuim een vanzelfsprekende uitkomst is, als aan bepaalde determinanten wordt voldaan. De ervaring van de laatste jaren, met de Wet Verbetering Poortwachter (WvP)-gedragsmodellen voor verzuim, laat echter zien dat deze uitkomst niet vanzelfsprekend is. Er is een enorme verzuimreductie bereikt, ook bij verzuimgevallen die voorheen als vanzelfsprekend of onvermijdelijk langdurig zouden zijn aangemerkt. Dat bracht ons op de gedachte dat langdurig verzuim wellicht niet als onvermijdelijk gezien moet worden, maar eerder als een bedrijfsongeval/incident: een situatie waarin iets niet goed is gegaan. Daarbij kan gedacht worden aan een medische misser van een bedrijfsarts of behandelaar, maar ook aan een managementfout van een leidinggevende of P&O-er. Als je vanuit deze gedachte onderzoek wilt doen, is het misschien beter om ook retrospectief onderzoek te doen met behulp van incidentanalyse. Eén van de daarbij gebruikte methodes is PRISMA. PRISMA staat voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Het is een methode voor analyse van incidenten, die bijvoorbeeld in de chemische industrie wordt gebruikt. Aan de Technische Universiteit Eindhoven werd een medische versie van deze methode ontwikkeld. Deze medische versie wordt in verschillende ziekenhuizen in Nederland, door de IGZ en de WHO gebruikt om incidenten in het kader van patiëntveiligheid te analyseren. Het belangrijkste doel van de PRISMA-methode (medische versie) is het opbouwen van een kwantitatieve database van incidenten en procesafwijkingen, waaruit conclusies zijn te trekken over optimale verbetermaatregelen. Incidenten worden in drie stappen geanalyseerd. Eerst wordt een incident beschreven in de vorm van een oorzakenboom. Vervolgens worden de basisoorzaken, die per incident met de oorzakenboom zijn geïdentificeerd, geclassificeerd met een theoretisch model waarin technische, organisatorische en menselijke faaloorzaken worden onderscheiden, de medische versie PRISMA. Ten slotte wordt periodiek een PRISMA-profiel, bestaande uit de oorzaken van een groot aantal incidenten, geïnterpreteerd in termen van de meest effectieve verbetermaatregelen met een zogeheten classificatie/actiematrix. Omdat de PRISMAmethode zowel menselijke als technische en organisatorische faalfactoren beschouwt en zo diepgaand is dat de basisoorzaken van incidenten worden geïdentificeerd, is het een system-based methode. 1.2 Problematisch verzuim De bedrijfsartsen van de Interne Arbodienst van de Universiteit Leiden/GBGD en de afdeling Arbeidsomstandigheden en Risicobeheersing/GBGD van het LUMC begeleiden veel verzuimende medewerkers. Met enige regelmaat duurt het veel langer dan een jaar voor een dergelijke verzuimende werknemer is gere-integreerd. Daarbij zijn diverse factoren aan te wijzen die het verzuim langdurig kunnen maken. Te denken valt aan de ziekte zelf, coping van de werknemer, omgevingsinvloeden van de werknemer, de bedrijfsarts (of arbodienst), de leidinggevende, de cultuur van het bedrijf, etc. Hoe kan je inzichtelijk maken welke factor(en) doorslaggevend is (zijn) bij langdurig verzuim? Om welke aantallen gaat het nu bij langdurig verzuim? Binnen het LUMC zijn er circa ziekmeldingen per jaar. In meer dan 90% van de gevallen betreft het kort verzuim. In

7 waren en in het LUMC ongeveer 650 gevallen van langer durend verzuim (langer dan 6 weken). Daarvan was 99.8% na 6 maanden hervat. Binnen de Universiteit Leiden zijn er circa 4000 ziekmeldingen per jaar. In 2005 waren er binnen de Universiteit Leiden 300 gevallen van langer durend verzuim. Daarvan was ook 99.8% na 6 maanden hervat. Als iemand na 1 jaar minder dan 50% gere-integreerd is, is dat zeldzaam. Je kunt dat opvatten als incident. In de bedrijfsgeneeskunde is er de laatste jaren meer aandacht voor problematisch verzuim. De Werkwijzer Aanpak Problematisch Verzuim van STECR schenkt aandacht aan het signaleren van problematisch verzuim: Hoe kan je het voorkomen, hoe signaleer je het, hoe stel je een interventieplan op en bewaak je de voorgang van dat plan en hoe kan je het verzuimproces verbeteren? Bisschops 2006 schrijft dat problematisch verzuim verzuim is, dat langer duurt dan op grond van de medische toestand verwacht mag worden. Hij onderzocht de instrumenten die BMD Akers gebruikt, om problematisch verzuim op te sporen en ontwikkelde een nieuw instrument: De Vragenlijst Aanpak Problematisch Verzuim. Met dit instrument kan je langdurig verzuim opsporen, maar niet voorkomen. 1.3 Onderzoek naar factoren die verzuim langdurig maken Door verschillende onderzoekers is er onderzoek gedaan naar factoren die verzuim langdurig maken. Pais 1992 vindt in een onderzoek bij de PTT dat weinig plezier in het werk, weinig bevrediging in de taak, een grote lichamelijk belasting door het werk, grote vermoeidheid na de dagtaak of veel spanningen in het contact met collega s significant samengaan met een frequent ziekteverzuim. Het verzuimpercentage is in zijn onderzoek lager bij hen die het meeste plezier en bevrediging in hun werk hebben en de minste spanning met collega; s ondervinden. Anema 1999 schrijft dat de communicatie tussen bedrijfsartsen en de curatieve sector bij werknemers met langdurig verzuim wegens rugklachten gering is en meer gericht op informatie-uitwisseling dan op afstemming van beleid. Veel bedrijfsartsen zien de curatieve sector als belemmering bij werkhervatting, maar zij nemen weinig initiatief tot contact. Burger 2000 heeft in 2000 vanwege een zorgwekkende situatie betreffende verzuim en vanwege een hogere WAO instroom vanuit de sector zorg en welzijn factoren geanalyseerd die het ziekteverzuim beïnvloeden. Daarnaast heeft hij de oorzaken van de verschillen in het ziekteverzuim tussen de sector zorg en welzijn enerzijds en overige sectoren anderzijds onderzocht. Hiervoor is gebruik gemaakt van het OSA (Organisatie voor Strategisch Arbeidsmarktonderzoek)-arbeidsaanbodpanel, op basis waarvan is geanalyseerd in welke mate persoonsgebonden en arbeidsgebonden factoren samenhangen met langdurig ziekteverzuim. Hieruit bleek er een relatie te zijn tussen geslacht (vrouwen), leeftijd, lichamelijk en geestelijk zwaar werk, opleidingsniveau, werktempo/werkdruk en langdurig verzuim. Schröer 2005 heeft een artikel geschreven over karakteristieken van een organisatie als voorspeller van verzuim. Door middel van prospectief onderzoek bij verzuimende werknemers van een profit- en een non-profitorganisatie wordt gesuggereerd dat het soort organisatie voorspellend zou kunnen zijn voor de uitkomst van verzuim. Aanbevolen wordt meer onderzoek te doen, allereerst naar het soort organisatie, daarnaast ook naar de mate van organisatie (mate van centralisatie van het bestuur) en naar de cultuur. De bovenstaande onderzoeken beschrijven allemaal een deel van de factoren die bijdragen aan langdurig verzuim. 1.4 Onderzoek naar invloed van interventies op verzuim Daarnaast is er onderzoek gedaan naar invloed van verschillende interventies op verzuim. Zo bekeek Kearney 1997 het effect van medische en niet- medische interventies bij rugklachten op reïntegratie. Koopman 2004 keek naar het effect van een multidisciplinair trainingsprogramma op werkhervatting na lage rugpijn. Joling 2004 onderzocht enerzijds de 7

8 relatie tussen kans op het krijgen van een interventie door de bedrijfsarts en de reïntegratie van verzuimende medewerkers. Daarnaast onderzocht Joling het gebruik van een simultaan model van het proces van interventie en reïntegratie. Marnetoft 1999 vindt dat vroegtijdige reïntegratie in meer gevallen tot herstel en verkorting van het verzuim leidde. Dit effect was 24 maanden niet meer verschillend ten opzichte van de groep die later startte met reïntegratie. Van der Klink 2003 vindt in een gerandomiseerde gecontroleerde studie dat een activerende benadering langdurig verzuim door een aanpassingsstoornis kan verkorten. Van Duijn 2005 bepaalt in een prospectieve studie bij werknemers met musculoskelettale klachten welke individuele en werkgerelateerde factoren van invloed zijn op het doen van aangepast werk en wat de invloed is van aangepast werk op de duur van verzuim en op de gezondheidsuitkomst. Zij vindt dat werknemers minder aangepast werk verrichtten als ze in hun eigen werk frequent moeten tillen en als ze een minder goede relatie met hun collega s hebben. Werknemers verrichten meer aangepast werk als ze mentaal gezonder zijn, in hun eigen werk veel moeten staan en minder gespecialiseerd werk hadden. De duur van het verzuim wordt beïnvloed door de chroniciteit van de klachten en door de beperkingen, niet door het al dan niet verrichten van aangepast werk. Nieuwenhuijsen 2003 onderzocht als enige retrospectief de kwaliteit van reïntegratie bij mensen met een aanpassingsstoornis. Deze bleek voor verbetering vatbaar. In deze onderzoeken lijken er aanwijzingen te zijn dat tijdige inzet van interventies de verzuimduur kan bekorten, maar tijdige inzet van interventies en tijdig starten met aangepast werk zijn niet de enige factoren die de verzuimduur bepalen. 1.5 PRISMA-methode De in 1.3 en 1.4 genoemde onderzoeken beschrijven alléén het signaleren van problematisch verzuim, of alléén over de factoren die verzuim langdurig kunnen maken of over invloed van interventies op de duur van het verzuim. Geen van deze onderzoeken zoekt naar alle basisoorzaken. Bovendien betreft het alleen kwalitatief onderzoek. PRISMA zoekt juist naar basisoorzaken en kan gebruikt worden voor het opzetten van een kwantitatieve database. Daarbij kan door middel van een leerproces gestreefd naar continue verbetering. In de gezondheidszorg is de laatste jaren aandacht ontstaan voor Patiëntveiligheid. Aanleiding is het rapport van Willems, President-directeur van Shell Nederland uit 2004: Hier werk je veilig of hier werk je niet. Bij patiëntveiligheid gaat het om het analyseren en terugdringen van incidenten. Eén van de daarbij gebruikte methodes is de PRISMAmethode. Deze methode wordt gebruikt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, door de WHO en door verschillende ziekenhuizen in Nederland. Er zijn andere methodes voor incidentanalyse zoals TRIPOD. TRIPOD wordt in de chemische industrie en op booreilanden gebruikt voor incidentanalyse. Er is in Nederland één ziekenhuis dat met deze methode incidenten zou analyseren. Literatuur over het gebruik van TRIPOD voor analyse van medische incidenten is er echter niet. Husslage (2006) beschrijft in Mediator dat in het UMC Utrecht in het kader van een veiligheidsmanagementsysteem gebruik wordt gemaakt van SIRE voor incidentanalyse. De SIRE-methode (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie), in Engelstalige landen bekend als Root Cause Analysis (RCA), is een methode om het ontstaan en verloop van incidenten inzichtelijk te maken. Hierdoor wordt het mogelijk om basisoorzaken te identificeren en gefundeerde maatregelen te nemen om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen. Deze methode wordt in verschillende ziekenhuizen gebruikt. Er kunnen geen overzichtstabellen met basisoorzaken van incidenten mee gemaakt worden. Daardoor is het niet bruikbaar voor een kwantitatieve analyse. Leistikow 2006 beschrijft het verschil tussen SIRE en PRISMA: PRISMA heeft tot doel een database op te bouwen waaruit conclusies zijn te trekken over optimale 8

9 verbetermaatregelen. SIRE beoogt te voorkomen dat het onderzochte incident opnieuw optreedt. PRISMA is meer geschikt om grote aantallen incidenten te analyseren waarover al informatie beschikbaar is. SIRE is meer geschikt om een beperkt aantal ernstige of complexe incidenten te onderzoeken. Beide systemen zijn gericht op systeemdenken, zijn gericht op het benoemen van basisoorzaken en zijn niet gericht op het vinden van een schuldige. Omdat PRISMA bruikbaar is voor het analyseren van grote aantallen incidenten en omdat door met PRISMA verkregen gegevens in een database zijn te verwerken, lijkt PRISMA geschikter om langdurig verzuim te analyseren. Voor onderzoek naar langdurig verzuim is niet eerder gebruik gemaakt van een methode voor incidentanalyse. 1.6 Onderzoeksvragen: Bovenstaande heeft geleid tot de volgende onderzoeksvragen: Is de PRISMA-methode geschikt als instrument om factoren die langdurig verzuim bepalen, te analyseren? Welke factoren bepalen langdurig verzuim? Komen meebepalende factoren in de PRISMA-methode allemaal aan bod? Zijn alle mogelijk meespelende factoren d.m.v. dossieranalyse te bepalen? Zo niet, kan een interview met de begeleidend bedrijfsarts informatie geven over de ontbrekende factoren? 9

10 2. OPZET/UITVOERING 2.1 Onderzoeksopzet Het betreft een retrospectief transversaal onderzoek. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van dossiers van medewerkers van LUMC en Universiteit Leiden, die in het kader van langer durend verzuim door één van de bedrijfsartsen van de Interne Arbodienst van de Universiteit Leiden/GBGD of de afdeling Arbeidsomstandigheden in Risicobeheersing/GBGD van het LUMC zijn begeleid. 2.2 Peildatum Via BGIS, het verzuimregistratiesysteem waarmee de arbodienst werkt, is uitgedraaid wie er op langer dan 1 jaar ziek is en minder dan 50% aan het werk is. Van de 49 casussen zijn 20 mensen at random (door loting door de Medewerker Kwaliteit en Medewerker Sociaal-medische Begeleiding) geselecteerd. Van de 20 geselecteerde casussen bleken er uiteindelijk 2 toch niet aan de inclusiecriteria te voldoen. Betreffende medewerkers bleken na 1 jaar 50% of meer aan het werk te zijn. Daarop zijn uit de restgroep door middel van loting 2 nieuwe casussen geselecteerd door eerder genoemde medewerkers. 2.3 Scoreformulier De 20 geselecteerde dossiers zijn gestructureerd bestudeerd en geanalyseerd met behulp van een speciaal daarvoor ontworpen scoreformulier. In dat formulier zijn alle categorieën verwerkt van de verschillende Poortwachterformulieren, te weten Probleemanalyse, Actueel Oordeel en Medische Gegevens(zie bijlage 1). Het betreft gegevens over diagnose, behandeling, Poortwachterformaliteiten, reïntegratieplannen, verloop van de reintegratie, relatie tussen medewerker en leidinggevende, sfeer op de afdeling, managementprioriteiten. Daarnaast is gebruik gemaakt van de categorieën uit het scoreformulier dat door de arbodienst wordt gebruikt in het kader van de intern afgesproken standaard interne second opinion na 8 maanden ziekte. 2.4 PRISMA-analyse en specifieke toepassing daarvan in dit onderzoek Bij het toepasbaar maken van de PRISMA-analysemethode voor dit onderzoek, is de heer Van der Schaaf, Universitair Hoofd Docent Medische Besliskunde in het LUMC, ontwikkelaar van de medische variant van de PRISMA-methode, als adviseur betrokken. Allereerst is bepaald of de bedrijfsarts wel de meest onafhankelijk persoon is, om met behulp van PRISMA langdurig verzuim te onderzoeken. Een andere persoon lijkt niet in aanmerking te komen. Voor het uitvoeren van dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van bedrijfsgeneeskundige dossiers die vertrouwelijk informatie bevatten. De bedrijfsarts is de enige persoon die toegang heeft tot deze gegevens. Daarnaast is de bedrijfsarts degene die inzicht heeft in de relatie tussen medewerker en leidinggevende, in bedrijfscultuur en andere factoren die van invloed kunnen zijn op het verloop van verzuim door een medewerker. In de oorspronkelijke medische versie van PRISMA moet minimaal 95% van de faalfactoren in een categorie onder te brengen. is daarbij een restcategorie waaronder maximaal 5% van de faalfactoren mag vallen. Ziekte is normaal gesproken bij incidenten in de gezondheidszorg zelden of geen verklarende faalfactor. In incidentanalyse van dit soort incidenten is ziekte meer een contextvariabele. In dit onderzoek is ziekte wél een incident. Bij langdurig verzuim wordt er van uitgegaan dat ziekte en behandeling de hoofdoorzaak zijn van dat lange verzuim. Daarom is voor dit onderzoek de definitie van opgerekt. De verwachting bij aanvang van het onderzoek is dat ook dat het merendeel van de faalfactoren in de categorie zal vallen. Bij aanvang van het onderzoek wordt er van uitgegaan dat technische faalfactoren niet of zeer zelden zouden mogen voorkomen bij verzuim dat langer dan 1 jaar duurt. Van klachten 10

11 door onvoldoende ergonomisch ingerichte werkplekken wordt verwacht dat ze binnen enkele weken tot maanden hersteld zijn, natuurlijk ná optimalisering van de ergonomie. Bedrijfsongevallen met ernstig letsel dat na 1 jaar nog gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid tot gevolg heeft, horen zeldzaam te zijn. In dit onderzoek worden herstelpogingen anders gebruikt dan normaliter in PRISMA. Bij de analyse van bijna-incidenten (near misses) komen herstelfactoren voor, die er voor zorgen dat het incident niet plaats vindt. In dit onderzoek heeft het incident al plaats gevonden (er is al sprake van langdurig verzuim), maar desondanks vinden er herstelpogingen plaats om het verzuim te proberen te reduceren. Daarbij kan gedacht worden aan het uitvoeren van Poortwachterformaliteiten. Uiteindelijk is besloten van de oorspronkelijke indeling van PRISMA uit te gaan. Voor de toepassing in dit onderzoek is voor elke faal- en herstelfactor een bedrijfsgeneeskundige toepassing of een voorbeeld bedacht (bijlage 2). Normaliter wordt op basis van analyse van een grotere groep incidenten en de daarbij gevonden faalfactoren een classificatie-actiematrix (bijlage 4) toegepast, waarmee bepaald wordt bij welke combinatie van basisoorzaken welke verbetermaatregel(en) het meest effectief zijn. Omdat de onderzoeksgroep nu klein is, is deze matrix niet toegepast. 2.5 Vervolg PRISMA-analyse Op basis van de met het scoreformulier verkregen gegevens is door de onderzoeker een eerste oorzakenboom gemaakt. Vervolgens is de begeleidende bedrijfsarts van de casus geïnterviewd, om de categorieën die op basis van de gegevens in het medisch dossier niet in te vullen waren, alsnog in te vullen. Na dit interview is met betreffende bedrijfsarts de gemaakte voorlopige oorzakenboom geoptimaliseerd in een definitieve oorzakenboom. 2.6 Classificatie basisoorzaken van het lange verzuim(faalfactoren) Uit de oorzakenboom zijn de basisoorzaken van het incident te bepalen. Het betreft basisoorzaken van falen, de zogenaamde faalfactoren en basisfactoren van herstel, de zogenaamde herstelpogingen. Die basisoorzaken zijn geclassificeerd volgens de daartoe geldende PRISMA-methode. De faalfactoren worden onderverdeeld in technische, menselijke, organisatorische en overige faalfactoren (zie ook bijlage 2). Daarbij is door de onderzoeker in de groep met menselijke fouten nog wel extra onderscheid gemaakt tussen een menselijke fout van de direct leidinggevende/casemanager, een hoger leidinggevende, de P&O-er en de bedrijfsarts. De herstelpogingen worden onderverdeeld in geplande en niet-geplande menselijke, technische, organisatorische en patiëntgerelateerde herstelpogingen (zie ook bijlage 2). 2.7 Classificatie herstelpogingen De herstelfactoren zijn onveranderd volgens de PRISMA-methode ingedeeld in geplande en niet-geplande herstelfactoren en zijn onderverdeeld in humaan, technisch, organisatorisch en patiëntgerelateerd (zie bijlage 2). 11

12 Aantallen 3. RESULTATEN 3.1 Faalfactoren In de bijlagen ( Casuïstiek ) zijn de ingevulde scoreformulieren en de definitieve oorzakenbomen te vinden. De casussen zijn geanonimiseerd weergegeven. In het volgende staafdiagram en in de tabel 1 in bijlage 3 is de classificatie van de faalfactoren te zien. Daarin valt op dat er in 20 casussen 80 faalfactoren zijn. Overzicht faalfactoren Technisch O-E OK OP OM OC H-E HKK HRQ HRC HRV HRI HRM HSS HST PRF PRISMA categorie De faalfactoren worden in de onderstaande tabellen gedetailleerd in beeld gebracht. Tabel patiëntgerelateerde en overige oorzaken A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T Totaal PRF Als eerst valt op dat van de totaal 80 faalfactoren er 36 door (overige factoren, zoals ziekte, soort behandeling) worden veroorzaakt. Dat is minder dan de helft van alle faalfactoren. Die factor komt in alle casussen voor, van 1 tot 4 keer per casus. Op zich voldoet dit aan de verwachting dat, ná invoering van de Wet Verbetering Poortwachter, ziekte of gebrek een belangrijke oorzaak van langdurig verzuim zou moeten zijn. Er zijn maar 4 casussen (20%) met alléén een medische faalfactor. Opvallender is dat echter 44 van de 80 faalfactoren niet door ziekte en behandeling worden veroorzaakt, maar dat die faalfactoren organisatorisch of menselijk van aard zijn. Dat duidt er op dat er veel meer factoren mee spelen bij het ontstaan van langdurig verzuim. Tabel organisatorische faalfactoren A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T Totaal O-E OK 0 OP 0 OM OC Totaal

13 In 14 van de 20 casussen (70%) blijken totaal 26 organisatorische faalfactoren mee te spelen. Van die organisatorische faalfactoren zijn er in 6 casussen 11 het gevolg van managementprioriteiten. Daarbij moet gedacht worden aan interne managementbeslissingen waarbij reïntegratie bij ziekte/ziekteverzuimbeleid een lagere prioriteit heeft gekregen als gevolg van conflicterende vraag of doelstellingen. Er is een conflict tussen productie behoeften en reïntegratie bij ziekte, zoals wanneer men is bezig met een reorganisatie en vindt dat verzuim daardoor hoger mag zijn, waarbij er geen prikkel is om mee te werken aan vlotte reïntegratie. In 5 casussen (25%) blijken 8 organisatorische faalfactoren het gevolg van cultuur, zoals op een afdeling waar iemand met psychische klachten niet geaccepteerd wordt met als gevolg het onvoldoende meewerken aan reïntegratie van zo iemand. In 5 casussen zijn 7 organisatorische faalfactoren extern bepaald. Bij extern bepaalde organisatorische faalfactoren kan gedacht worden aan wachtlijsten voor behandeling. Tabel menselijke faalfactoren A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T Totaal H-E HKK HRQ 2 2 HRC 1 1 HRV 0 HRI 0 HRM HSS 0 HST 0 Totaal In 10 casussen (50%) komen totaal 18 menselijke faalfactoren voor. Van die menselijke faalfactoren zijn er 7 het gevolg van fouten tijdens het bewaken van het proces (HRM). Daaronder valt onvoldoende controle van alle Poortwachterformaliteiten tijdens het ziekteproces. In 5 casussen zijn 5 menselijke faalfactoren extern (H-E) bepaald, bv. een diagnostische of behandelfout, waardoor verzuim langer duurt, In 3 casussen zijn er 3 menselijke faalfactoren door redeneren (HKK) veroorzaakt. Te denken valt aan een leidinggevende of manager die zelf gaat bepalen wat de mogelijkheden en beperkingen van een medewerker zijn In 1 casus worden 2 faalfactoren door kwalificaties (HRQ) veroorzaakt. Het betreft een leidinggevende, die onvoldoende is opgeleid om als leidinggevende te kunnen functioneren en een bedrijfsarts in opleiding die nog onvoldoende is opgeleid om hiermee om te kunnen gaan. In 1 casus is er sprake van 1 faalfactor door coördinatie (HRC). Het betreft onvoldoende afstemming van afspraken tussen 3 casemanagers van 1 zieke werknemer met 3 verschillende aanstellingen. Al met al zijn er dus in de 20 casussen 80 faalfactoren, waarvan er 44 niet door ziekte of gevolgen van behandeling worden veroorzaakt, maar door menselijk en organisatorisch falen. Patiëntgerelateerde faalfactoren (zoals gebrek aan coping) komen in dit onderzoek niet voor. Ook technische faalfactoren komen niet voor. Als laatste valt op dat casussen zijn met meer faalfactoren en casussen met weinig faalfactoren. In combinatie met de gegevens uit het scoreformulier kan geconcludeerd 13

14 Aantallen worden dat door de begeleidende bedrijfsarts als complex beschreven casussen, waar naast zeikte ook andere factoren een rol spelen, meer faalfactoren mee spelen en bij minder complexe casussen minder faalfactoren. De oorspronkelijke onderverdeling in menselijke faalfactoren door casemanager/direct leidinggevende, hoger leidinggevende, bedrijfsarts en P&O gaf geen duidelijke veroorzaker aan. Om die reden zijn de menselijke faalfactoren in de presentatie van de resultaten samen gevoegd in één groep. 3.2 Herstelpogingen Overzicht herstelpogingen P-H P-T P-O P-PRF NP-H NP-T NP-O NP-PRF NP- PRISMA categorie In bovenstaand staafdiagram en in tabel 2 in bijlage 3 valt het op dat 40 van de 57 herstelpogingen gepland organisatorisch van aard zijn (P-O). Daaronder vallen alle acties die in het kader van De Wet Verbetering Poortwachter worden ondernomen. Geplande organisatorische herstelpogingen komen in alle casussen voor van 1 tot 4 keer per casus. Het aantal herstelpogingen lijkt niet gerelateerd te zijn aan de complexiteit van de casus. Van de overige 9 geplande herstelpogingen zijn er 8 patiëntgerelateerd, die in het kader van Poortwachter zijn genomen, en is er slechts 1 gepland menselijk van aard. Het betreft de aanpassing van de behandeling door de behandelaar bij stagnatie van het herstel. Slechts 8 herstelpogingen zijn niet gepland van aard. Ze komen op alle niveaus voor. Er moet gedacht worden aan inschakeling van de vakbond door de patiënt of reintegratie elders op initiatief van de patiënt(np-prf), het onderhouden van intensief en goed contact met leidinggevende en collega s (NP-H), een second opinion en overname van de begeleiding door een andere bedrijfsarts door een eerder niet geplande klantwissel tussen de bedrijfsartsen (NP-O), of een sanctie van het UWV aan de werkgever (NP-). Een complexe casus met veel faalfactoren leidt niet vanzelfsprekend tot meer herstelpogingen. 14

15 4. DISCUSSIE 4.1 Inleiding In onderstaande discussie zal worden aangegeven hoe de gevonden resultaten zich verhouden tot gegevens uit de literatuur. Daarnaast zal in dit hoofdstuk aandacht worden geschonken aan de sterke en zwakke punten van dit onderzoek. 4.3 PRISMA-methode Voor onderzoek naar langdurig verzuim is niet eerder gebruik gemaakt van een methode voor incidentanalyse. In dit onderzoek wordt duidelijk dat deze methode zeer geschikt en uitvoerbaar is voor het nader onderzoeken van factoren die langdurig verzuim bepalen. Opvallende bevinding in dit onderzoek is dat 55% van de faalfactoren niet bepaald worden door ziekte of gebrek, maar door organisatorisch of menselijk falen. Vooral managementprioriteiten, cultuur en fouten in het bewaken van het proces komen veelvuldig voor. In de literatuur zijn hier geen gegevens over terug te vinden. 4.4 Wet Verbetering Poortwachter In het kader van de Wet Verbetering Poortwachter horen allerlei stappen te worden gezet, zoals het opstellen van een Probleemanalyse en het maken van een Plan van Aanpak. In dit onderzoek blijkt één van die stappen, het afstemmen van de begeleiding met de behandelaar, niet altijd plaats te vinden. Anema 1999 schreef hier ook al over. Enerzijds komt het in dit onderzoek voor dat begeleidende bedrijfsarts hiertoe geen stappen had gezet. Een excuus daar voor kan zijn dat afstemming niet altijd noodzakelijk lijkt. Anderzijds komt het ook voor dat de behandelaar, ondanks herhaalde pogingen van begeleidend bedrijfsarts, niet bereikbaar was voor overleg of niet voldeed aan het verzoek om schriftelijke informatie. Een stap die niet valt onder de Wet Verbetering Poortwachter, maar die binnen de arbodienst is ingevoerd als interne kwaliteitsbevorderende stap is de zogenaamde interne second opinion. Daarbij wordt een medewerker die 8 maanden ziek is gezien door een collega- bedrijfsarts. Deze beoordeelt enerzijds medisch, anderzijds procesmatig het verloop van de begeleiding door de bedrijfsarts tot dan toe. In het onderzoek bleek deze interne second opinion niet altijd of later dan na 8 maanden te worden afgesproken. Voor uitstel van de interne second opinion werd bijvoorbeeld gekozen als door de medische toestand een afspraak op het spreekuur nog niet mogelijk was. Of de Eerstejaarsevaluatie (het zogenaamde Opschudmoment) structureel wordt uitgevoerd, is onduidelijk. In dit onderzoek blijkt dat deze processtap tussen medewerker en casemanager vaak buiten het zichtsveld van de bedrijfsarts wordt gezet. Zowel in het medische dossier van de bedrijfsarts als in de interviews was het niet mogelijk om inzicht te krijgen in het al dan niet gezet zijn van deze stap. 4.5 Dossiervoering Over goede dossiervorming is al veel geschreven. In de opleiding tot bedrijfsarts aan de NSPOH wordt bij het onderwijs over dossiervorming gebruik gemaakt van het artikel van Hoedeman 2003 betreffende het transparante spreekuur. Van Dam 2004 stelt het gebruik van de WASUDOM-methode bij dossiervorming voor. Visser 2004 vinden de WASBLOC B- methode beter. Welke methode ook gebruikt wordt; een goed gestructureerde consultvoering en goede schriftelijk vastlegging daar van lijkt essentieel voor adequate begeleiding van een verzuimende medewerker en voor het kunnen overnemen van de begeleiding of overdragen aan een andere bedrijfsarts. Tijdens de uitvoering van dit onderzoek vielen flinke verschillen in de manier van schriftelijk vast leggen van het consult op. In één van de interviews was één van de excuses voor het niet alles opschrijven in het dossier: Je hoeft niet alles op te schrijven: als het maar goed in je hoofd zit. Daarbij bleek dat in het interview de gegevens die in het hoofd zouden horen te 15

16 zitten, niet meer volledig reproduceerbaar waren. Hiermee werd duidelijk dat goede dossiervorming van belang blijft. 4.6 Zwakke punten van dit onderzoek Al in de aanvangsfase van dit onderzoek bleek in overleg met de ontwikkelaar van de medische variant van PRISMA dat een zwak punt van het onderzoek de onderzoeker zelf zou kunnen zijn. In de oorspronkelijke variant van PRISMA hoort een incident geanalyseerd te worden door iemand van de afdeling waar het incident heeft plaats gevonden. Al in het vooroverleg bleek dat dát bij dit onderzoek niet mogelijk zou zijn. Bij verzuimbegeleiding wordt verondersteld dat de bedrijfsarts de onafhankelijke persoon is die de verzuimende medewerker én de werknemer/leidinggevende adviseert ten aanzien van herstel van arbeidsvermogen. Daarbij heeft de bedrijfsarts enerzijds inzicht in vertrouwelijke medische gegevens van de medewerker, anderzijds heeft de bedrijfsarts inzicht in de organisatie en in managementprocessen. Een ander dan de bedrijfsarts heeft geen inzage in de medische gegevens vanwege het beroepsgeheim van de bedrijfsarts en heeft slechts inzicht in een deel van het proces van verzuimbegeleiding. Het onderzoek is bewerkelijk. De onderzoeker is daarbij afhankelijk van de mate van dossiervoering, de mate waarin het handschrift van de dossiervoerder leesbaar is en van de bereidheid tot medewerking van betreffende collega. De tijdsbesteding van de analyse zelf is niet zo tijdrovend, de logistiek er om heen en dan vooral door het maken van afspraken voor de benodigde interviews, bleek dat wel te zijn. Bij de oorspronkelijke PRISMA-analyse horen idealiter interviews met alle betrokkenen. In het geval van dit onderzoek zou dat gaan om interviews met de medewerker zelf, de casemanager, P&O-er, andere betrokkenen van de afdeling, behandelaars én begeleidend bedrijfsarts. Logistiek lijkt dat onuitvoerbaar te zijn. Daarnaast zou het mentaal belastend zijn voor de medewerker en in een aantal gevallen niet eens mogelijk, omdat de medewerker bijvoorbeeld medisch niet in staat is aan een dergelijk interview mee te werken of zelfs overleden is. Doordat de bedrijfsarts meer op afstand onderzoek doet, is het ook niet noodzakelijk alle betrokkenen te interviewen. Essentieel daarbij is wel een adequaat bijgehouden medisch dossier. In dit onderzoek wordt niet duidelijk of de gebruikte PRISMA-methode voor het bestuderen van langdurig verzuim valide is. Daartoe is vergelijkend onderzoek met een andere analysemethode noodzakelijk. In dit onderzoek wordt niet duidelijk of er een interbeoordelaarseffect is. Het onderzoek is door slechts één beoordelaar uitgevoerd. Wel is elke casus na afronding van de analyse opnieuw met de begeleidend bedrijfsarts besproken, om te kijken of deze zich in de analyse kon vinden. Om meer duidelijkheid over het interbeoordelaarseffect te verkrijgen, is verder onderzoek noodzakelijk. 4.7 Sterke punten van dit onderzoek Met de PRISMA-analyse kan inzichtelijk worden gemaakt welke basisoorzaken bepalend zijn bij het ontstaan van langdurig verzuim. Analyse met behulp van PRISMA vindt zeer gestructureerd en steeds op dezelfde manier plaats. De analyse kan pas worden afgerond als alle basisoorzaken zijn gevonden. Met behulp van de PRISMA-methode kan een database van basis faalfactoren en herstelpogingen worden gemaakt. Aan de hand van die database kan continu gestreefd worden naar verbetering. Dat kan aan de hand van één casus, maar ook aan de hand van grote groepen. Door gebruik te maken van de classificatie/actiematrix uit bijlage 3 kan bepaald worden welke actie nodig is om tot verbetering te leiden. 16

17 5. BEANTWOORDING VAN DE ONDERZOEKSVRAGEN Na analyse van de onderzoeksgegevens en aan de hand van de discussie uit Hoofdstuk 4 kunnen de onderzoeksvragen uit Hoofdstuk 1.2 als volgt beantwoord worden: 5.1 Is de PRISMA-methode geschikt als instrument om factoren die langdurig verzuim bepalen, te analyseren? De PRISMA-methode lijkt een geschikt instrument om langdurig verzuim te bepalen. Door gestructureerd naar een casus te kijken en door het opstellen van een oorzakenboom worden alle basisoorzaken inzichtelijk gemaakt. Nader onderzoek naar interobserver reliability is gewenst, evenals verder onderzoek naar de validiteit van PRISMA als instrument om langdurig verzuim te analyseren. 5.2 Welke factoren bepalen langdurig verzuim? De onderzoeksgroep is te klein om statistisch significante resultaten te geven ten aanzien van de basisoorzaken van langdurig verzuim. In ieder geval zijn beperkingen door ziekte of gebrek in alle casussen een belangrijke basisoorzaak. Opvallend is echter dat in deze onderzoeksgroep veel méér faalfactoren/basisoorzaken, vooral organisatorisch van aard en in mindere mate menselijk, worden gevonden. Ziekte en gebrek lijken daarbij niet de enige factoren te zijn die verzuim langdurig maken. 5.3 Komen meebepalende factoren in de PRISMA-methode allemaal aan bod? Uit dit onderzoek blijkt dat met de PRISMA-methode goed duidelijk kan worden gemaakt welke factoren medebepalend zijn bij het ontstaan van langdurig verzuim. Daartoe is overigens één definitie uit het oorspronkelijke PRISMA opgerekt, namelijk die van, waaronder nu ook ziekte wordt geclassificeerd. Organisatorische faalfactoren blijken een belangrijke rol te spelen, vooral managementprioriteiten en cultuur. Daarnaast kunnen menselijke en technische basisoorzaken worden opgespoord. De meeste herstelpogingen zijn organisatorisch van aard en lijken allen ingegeven te zijn door de formaliteiten uit de Wet Verbetering Poortwachter. In het onderzoek werden geen oorzaken gevonden die niet te classificeren waren volgens PRISMA. 5.4 Zijn alle mogelijk meespelende factoren d.m.v. dossieranalyse te bepalen? Zo niet, kan een interview met de begeleidend bedrijfsarts informatie geven over de ontbrekende factoren? Het principe van PRISMA is gebaseerd op uitgebreide interviews met betrokkenen bij een incident, waarbij ook vaak verschillende interviews nodig zijn om een goede oorzakenboom te kunnen maken. Het verschil met het incident langdurig verzuim is echter dat bij verzuim in het kader van de strenge wet- en regelgeving (Poortwachter) allerlei standaard stappen vereist zijn, die ook schriftelijk horen te worden vastgelegd. Daarnaast is een arts verplicht om een goed medisch dossier bij te houden. Uit dit onderzoek blijkt eens te meer wat het belang is van goede dossiervorming. Aanvankelijk was het plan dit onderzoek alléén te verrichten met behulp van dossieronderzoek. Al in de opzetfase werd duidelijk dat daarmee een aantal casussen niet geschikt zouden zijn voor het onderzoek. Daarvoor ontbraken een aantal essentiële gegevens in het dossier. Aanvullende interviews bleken nodig te zijn om die gegevens alsnog te verkrijgen. In het onderzoek wordt duidelijk dat een aantal dossiers echter zó volledig zijn bij gehouden, dat slechts geringe aanvullende informatie nodig was over omgevingsfactoren als sfeer en cultuur bij de klant. Een discussie over de minimale vereisten van een goed dossier is gewenst. 17

18 6. AANBEVELINGEN Grootschaliger onderzoek naar basisoorzaken van langdurig verzuim is noodzakelijk om statistisch significante resultaten te verkrijgen betreffende de basisoorzaken. Vervolgonderzoek naar inter-observer reliability is noodzakelijk. Vervolgonderzoek om de validiteit van PRISMA als instrument om langdurig verzuim te analyseren, is noodzakelijk. Procesbewaking van de stappen uit de Wet Verbetering Poortwachter blijkt essentieel te zijn. Daarbij is het noodzakelijk alert te blijven op verstorende variabelen, zoals een verstoorde relatie tussen verzuimende medewerker en casemanager, managementprioriteiten of cultuur waarbij vlotte reïntegratie niet de eerste prioriteit lijkt te zijn. Een discussie over de minimumeisen waaraan een medisch dossier binnen de arbodienst hoort te voldoen, lijkt noodzakelijk, mede gezien de toekomstige automatisering en het feit dat elektronische dossiers vaak meer summier worden bijgehouden dan papieren dossiers. 18

19 7. LITERATUUR 7.1 Zoekmethode Voor het zoeken van literatuur betreffende dit onderzoek is gebruik gemaakt van Pubmed en van Google. In Pubmed is gezocht in buitenlandse literatuur met de termen absenteeism, sick leave, long term sickness absence, occupational factors affecting, vocational rehabilitation, medical event reporting, patient safety, PRISMA, SIRE, root cause analysis en TRIPOD. Gezien de specifieke Nederlandse wetgeving rondom WAO en WIA is tevens gezocht in Pubmed in specifiek Nederlandse literatuur met dezelfde zoektermen met de toevoeging in the Netherlands. Omdat er over analysemethoden van langdurig verzuim niet veel in wetenschappelijke tijdschriften is geschreven is naast Pubmed gebruik gemaakt van de Engelse en Nederlandse variant van de Google-zoekmachine. Gezocht is naar langdurig verzuim, oorzaken van langdurig verzuim, PRISMA, SIRE, TRIPOD, patiëntveiligheid. Daarbij is de zogenaamde grijze literatuur geselecteerd op basis van relevantie en opzet als het om een onderzoeksrapport gaat. 7.2 Literatuurlijst Richtlijn STECR Aanpak Problematisch Verzuim, versie 2, november Hier werk je veilig, of hier werk je niet. Sneller Beter- De veiligheid in de zorg, Eindrapportage Shell Nederland, november 2004 Anema JR, Giezen van der AM. Weinig communicatie tussen bedrijfsarts en curatieve sector over belemmeringen voor werkhervatting na langdurige arbeidsongeschiktheid wegens lage rugklachten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, 143(11): Bisschops, AP; Smits,PBA. Signaleren van problematisch verzuim. Een instrument voor bedrijfsartsen. TBV 2006,14(5): Burger K, Lindeboom M, Sparrow R, Zant W. Langdurig verzuim in de sector zorg en welzijn. Publicatie op Dam J. Het WASUDOM*. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2004; 12: Duijn van, M; Lötters, F; Burdorf, A. Influence of modified work on return to work for employees on sick leave due to musculoskeletal complaints. Journal of Rehabilitation Medicine 2005, 37: Habraken, MMP; Schaaf van der, TW; et al. Beter analyseren van incidenten. Medisch Contact 2005, 60(22): Hoedeman R, Nauta AP, Bosbaan A. Het transparante spreekuur. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2003; 11: Husslage,B. Veiligheidsmanagementsysteem. UMC Utrecht ver met ontwikkeling. Mediator 2006, 17(9): Joling, C; Janssen, PPM, Groot,W. Modelling return-to-work intervention strategies: a method to help target interventions. Journal of Occupational Rehabilitation 2004, 14(1): Kearney, JR. The work incapacity and reintegration study: results of the initial survey conducted in the United States. Social Security Bulletin, 60(3) Klink, JJL; Blonk, RWB; Schene, AH; Dijk van, FJH. Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occupational and Environmental Medicine 2003,60: Koopman, FS; Edelaar, M; Slikker, R, et al. Effectiveness of a multidisciplinary occupational training program for chronic low back pain. A prospective cohort study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2004, 83(2):

20 Leistikow IP, Plaisier CCM, Blijham GH. Een lichtend voorbeeld. Het veiligheidsmanagementsysteem in het UMC Utrecht. Medisch Contact 2006, 61(22), Marnetoft, SU; Selander J; Bergroth, A; Ekholm J. Vocational rehabilitation- early versus delayed. The effect of early vocational rehabilitation among employed and unemployed, long-term sick-listed people. International Journal of Rehabilitation Research 1999, 22: Nieuwenhuijsen, K; Verbeek, JHAM; Siemerink JCMJ; Tummers-Nijsen, D. Quality of rehabilitation among workers with adjustment disorders according to practice guidelines; a retrospective cohort study. Occupational and Environmental Medicine 2003, 60 (suppl I):i21-i25. Schaaf van der, TW: Habraken, MMP. PRISMA methode, medische versie. Een korte omschrijving. Technische Universiteit Eindhoven, juni 2005 Schröer, CAP; Janssen, M; Amelsvoort van, LGPM; Bosma,H, et al. Organizational characteristics as predictors of work disability: A prospective study among employees of for-profit and not-for-profit organizations. Journal of Occupational Rehabilitation 2005, 15(3): Spelten, ER; Verbeek, JHAM; Uitterhoeve, ALJ, et al. Cancer, fatigue and the return of patients to work- a prospective study. European Journal of Cancer 2003, 39: Pais M, Buitenen van H. Het verband tussen werkbeleving en ziekteverzuim onderzocht met een eenvoudige vragenlijst. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1992; 136 (50): Visser DN, Eger CY, Grijpink PGW. WASUDOM: Een reactie. Tijdschrift voor Bedrijfsen Verzekeringsgeneeskunde 2004; 11: