Prognose van verzuimduur bij psychische aandoeningen

Transcriptie

1 Prognose van verzuimduur bij psychische aandoeningen Einar M. de Croon, Nathalie Hugenholtz, Karen Nieuwenhuijsen en Frank van Dijk Coronel Instituut voor Arbeid Milieu en Gezondheid AmCOGG Amsterdams Centrum Onderzoek naar Gezondheid en Gezondheidszorg, Academisch Medisch Centrum / Universiteit van Amsterdam, Amsterdam Auteur voor correspondentie: Einar M. de Croon Coronel Instituut voor Arbeid Milieu en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Tel: Fax e.m.decroon@amc.uva.nl 1

2 Samenvatting Als tweede in een reeks van drie artikelen over Psychische Vermoeidheid in de Arbeidsituatie (PVA) ( geeft dit artikel een overzicht van vier PVA-studies naar de prognose en prognostische factoren van verzuimduur bij psychische aandoeningen. Uit het overzicht blijkt dat de prognose verschilt tussen de studies. Verschillen in verzuimduur en ernst van de aandoening bij aanvang van de studie lijken de verschillen in prognose te verklaren. Een werknemer met een lichte overspanning die nog maar kort verzuimt, hervat het werk sneller dan een werknemer met een ernstige psychische aandoening die al langere tijd verzuimt. Functionele beperkingen zoals moeite met concentreren, omgevingsfactoren zoals een passieve leidinggevende en persoonsfactoren zoals een hoge leeftijd blijken een trage werkhervatting te voorspellen. De kennis over prognose en prognostische factoren biedt handvatten voor de bedrijfsarts bij de herkenning en begeleiding van werknemers die langdurig dreigen uit te vallen. 2

3 Inleiding Bedrijfsartsen spelen een sleutelrol in het voorkómen van langdurig verzuim en WAOintrede bij werknemers die zijn uitgevallen door een psychische aandoening. Deze rol wordt bevestigd door onderzoek waaruit blijkt dat werknemers met een psychische aandoening sneller terugkeren naar het werk wanneer zij op een activerende en stapsgewijze manier door de bedrijfsarts worden begeleid. 1-3 Kennis over prognostische factoren van verzuimduur bij psychische aandoeningen (hierna verzuimduur) kan de effectiviteit van de begeleiding verder vergroten. De reden hiervoor is tweeledig. Allereerst kunnen met deze kennis werknemers worden herkend die langdurig dreigen uit te vallen. Hierdoor kan, zoals ook in de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) wordt voorgeschreven, vroegtijdig worden ingegrepen en langdurige uitval worden voorkómen. Daarnaast biedt kennis over prognostische factoren aanknopingspunten voor de ontwikkeling van op-maat-gesneden interventies. Wanneer bijvoorbeeld de prognose van oudere, mannelijke werknemers met een passieve copingstijl slecht is, zouden vooral cognitieve interventies gericht op deze werknemers vruchten kunnen afwerpen. Met kennis uit vier onderzoeken, 4-9 uitgevoerd binnen het programma Psychische Vermoeidheid in de Arbeidssituatie (PVA), kunnen een aantal vragen over prognose en prognostische factoren van werkhervatting worden beantwoord. Dit artikel vat deze informatie samen en geeft aan hoe deze kan worden gebruikt voor de sociaal-medische begeleiding van werknemers. -BOX 1- Beschrijving studies De maximale follow-up periode in één studie was 4 maanden, in drie studies 12 en in één studie 18 maanden (zie Tabel 1). De onderzoeken verschillen ook in verzuimduur bij studie-aanvang. Zo zijn in één studie 9 werknemers onderzocht die maximaal 2 weken 3

4 verzuimden bij studie-aanvang. In de overige onderzoeken was de verzuimduur bij studieaanvang achtereenvolgens hoogstens 6, en 26 weken. 8 Ook het type klachten dat tot het verzuim leidde, verschilt. In twee studies 4,6 zijn werknemers met alle typen psychische aandoeningen onderzocht en in de twee overige zijn werknemers met een overspanning 9 en aanhoudende psychische vermoeidheidsklachten 8 onderzocht. Twee onderzoeken waren opgezet als prospectieve cohort studies en twee als gerandomiseerde interventiestudies. In één interventiestudie 8 is de helft van de werknemers begeleid door een speciaal daarvoor opgeleide huisarts die een cognitieve-gedragstherapie gaf. In de andere interventiestudie 9 is de helft van de werknemers door een bedrijfsarts begeleid volgens een protocol dat overeenkomt met de NVAB-richtlijn psychische klachten. De begeleiding van de werknemers in de controlegroepen kan worden omschreven als care-as-usual. - TABEL 1 en FIGUUR 1 - Verzuimduur De werkhervattingspercentages verschillen tussen de vier populaties (Tabel 1). Een werknemer die al lang met ernstige psychische klachten verzuimt, heeft een veel kleinere kans om het werk snel te hervatten dan een werknemer die nog maar kort met lichte psychische klachten verzuimt. De kans dat een werknemer met maximaal twee weken verzuim door een lichte overspanning het werk binnen 12 maanden hervat, is 100%. Deze kans is slechts 41% wanneer een werknemer 8-12 weken verzuimt door aanhoudende psychische vermoeidheidsklachten. Om de invloed van verzuimduur bij studie-aanvang te illustreren zijn zijn de werkhervattingspercentages in Figuur 1, gecorrigeerd voor de verzuimduur bij studieaanvang, weergegeven. 4

5 Prognostische factoren van verzuimduur Een geschikt model om prognostische factoren van verzuimduur te categoriseren is de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF-model). 10 Met het biopsychosociale ICF-model kan het functioneren en de gezondheidstoestand van een werknemer evenals de factoren die daarop van invloed zijn in kaart worden gebracht (zie Figuur 2). Het voordeel van het ICF-model ten opzichte van meer biomedische modellen is dat het zowel naar de gezondheidstoestand als naar consequenties in termen van functionele beperkingen en participatie kijkt. De volgende factoren worden in het ICF-model onderscheiden: (1) ziektegerelateerde factoren (verstoorde functies en functionele beperkingen), (2) omgevingsfactoren en (3) persoonsfactoren. Tabel 2 vat de bevindingen voor de invloed van deze factoren op verzuimduur samen. - FIGUUR 2 EN TABEL 2-1. Ziektegerelateerde factoren (verstoorde functies en functionele beperkingen) In alle studies is onderzocht of verstoorde mentale/emotionele functies of functionele beperkingen de werkhervatting beïnvloeden. Werknemers met veel emotionele symptomen blijken er relatief lang over te doen om terug te keren naar het werk. Daarnaast blijken cognitieve beperkingen zoals vergeetachtigheid 8 en beperkingen in het functioneren thuis (bijvoorbeeld boodschappen doen) 9 werkhervatting te belemmeren. 2. Omgevingsfactoren In drie studies 5,6,9 is de invloed van werkgerelateerde variabelen op terugkeer naar werk bestudeerd. Regelmogelijkheden in het werk, werkdruk en ondersteuning door de leidinggevende, zoals gemeten voordat de werknemers ziek werden, zijn niet van invloed op de werkhervatting 6 of vertragen zelfs de werkhervatting. 9 Een actieve houding van de leidinggevende tijdens het verzuim blijkt wèl van belang voor een snelle rentree. Werknemers 5

6 met een psychische aandoening hervatten het werk sneller wanneer de leidinggevende regelmatig contact onderhoudt Persoonsfactoren In alle studies is de invloed van persoonsfactoren op werkhervatting onderzocht. De belangrijkste zijn leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en de eigen verwachting over de verzuimduur. Het blijkt dat oudere werknemers, 4,8,9 vrouwen 8,9 en werknemers met een gemiddelde of hoge opleiding 4,9 relatief traag hervatten. Daarnaast komt naar voren dat de verwachting die een werknemer heeft over de verzuimduur de daadwerkelijke duur voorspelt. 4 Werknemers met een pessimistische verwachting over de verzuimduur ( Gaat lang duren, denk ik ) herstellen trager dan werknemers met een optimistische verwachting over de verzuimduur ( Ik ben zo weer aan het werk! ). Beschouwing In dit artikel zijn vier studies naar verzuimduur bij psychische aandoeningen samengevat. De studies verschillen in opzet, onderzoeksperiode, grootte, werksetting, followup periode, verzuimduur bij aanvang en type klachten of aandoeningen. Door deze aspecten te beschrijven is de lezer in staat verschillen in onderzoeksuitkomsten beter te interpreteren. De beschrijving van de studieverschillen geeft echter nog geen compleet beeld. Zo verschillen de onderzoeken ook in ex- en inclusieclusiecriteria (bijvoorbeeld het wel of niet uitsluiten van comorbiditeit), in de regio waarin het onderzoek is verricht en in de Arbo-diensten en bedrijfsartsen die aan het onderzoek hebben meegewerkt. Ondanks de verschillen tussen de onderzoeken zijn een aantal bevindingen eenduidig. Zo blijkt, in overeenstemming met eerder onderzoek, dat naarmate een werknemer langer verzuimt, de kans op een spoedige werkhervatting afneemt. Andere ziektegerelateerde 6

7 variabelen die de werkhervatting vertragen hebben betrekking op verstoorde emotionele of mentale functies (o.a. angst of depressie en een hoog niveau van psychische klachten) en functionele beperkingen (bijvoorbeeld concentratieproblemen of moeizaam functioneren thuis). Ook variabelen gerelateerd aan de omgeving van de werknemer beïnvloeden de werkhervatting. Zo reduceert regelmatig contact tussen leidinggevende en zieke werknemer de verzuimduur tot zelfs 7 maanden. 5 Daarentegen blijkt sociale ondersteuning op het werk de werkhervatting niet te beïnvloeden of juist te vertragen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat een ondersteunende en empathische omgeving de behoefte aan rust van verzuimende werknemers bevestigt en hierdoor een activerende verzuimbegeleiding belemmert. Voor wat betreft de persoonsgerelateerde variabelen blijkt dat ouderen, vrouwen, hoog opgeleiden en werknemers met een pessimistische zelfverwachting traag hervatten. Mogelijk dat door vermindering van werken herstelvermogen oudere werknemers meer tijd nodig hebben om te hervatten. 14,15 De gecombineerde thuis-werk belasting, risico s in het werk en een afwijkende benadering van vrouwen door arboprofessionals (neiging vrouwen met rust te laten en teveel aandacht voor privé-situatie), verklaren mogelijk de trage werkhervatting van vrouwen. Hoge mentale taakeisen en veel regelmogelijkheden in het werk van hoog opgeleiden verklaren wellicht de trage werkhervatting van deze groep werknemers. Door het hoge niveau van regelmogelijkheden melden hoog opgeleiden zich mogelijk pas laat in het ziekteproces (met relatief ernstige klachten) ziek. Naast het mentaal belastende karakter van het werk belemmert dit mogelijk de werkhervatting. Implicaties voor de praktijk De resultaten van dit literatuuroverzicht hebben implicaties voor arboprofessionals die betrokken zijn bij de sociaal-medische begeleiding van werknemers die verzuimen met een 7

8 psychische aandoening. Ze geven namelijk aanknopingspunten voor (1) de herkenning van werknemers die langdurig dreigen uit te vallen en (2) de ontwikkeling van op-maat-gesneden interventies. Voor wat betreft het eerste praktijkaspect laten de resultaten zien dat met informatie over: (1) de aandoening (verstoorde functies en functionele beperkingen), (2) de omgeving van de werknemer en (3) de werknemer zelf, arboprofessionals een prognose kunnen doen. Om arboprofessionals hierin te ondersteunen hebben Nieuwenhuijsen e.a. 5 een clinicalprediction-rule geformuleerd. Deze formule is opgebouwd uit informatie over de leeftijd, opleidingsniveau, diagnose en de eigen verwachting over de verzuimduur. Box 1 geeft een handzaam formulier weer waarmee de bedrijfsarts in enkele minuten de clinical-predictionrule in de praktijk kan toepassen. Het is van belang om dit instrument te testen in nieuwe populaties. Ten aanzien van het tweede praktijkaspect blijkt het van belang het herstelproces van vooral ouderen, hoogopgeleiden, werknemers met een depressie of angstsstoornis en vrouwen zorgvuldig te bewaken. De kans op stagnatie in deze groepen werknemers is groot. Voor wat betreft de laatste risicogroep zouden arboprofessionals mogelijk meer aandacht moeten besteden aan activering en werk- in plaats van privé-aspecten in de begeleiding. Verder komt uit het literatuuroverzicht naar voren dat het raadzaam is voor arboprofessionals de leidinggevende aan te moedigen regelmatig contact te hebben met de verzuimende werknemer. Dit kan maar liefst een verzuimreductie van 7 maanden per werknemer opleveren. Een ander aanknopingspunt voor de begeleiding heeft betrekking op de verwachting die werknemers zelf hebben over de verzuimduur. Een werknemer die denkt niet snel te hervatten, hervat in de praktijk ook niet snel. Het lijkt dus van belang, zoals ook in de NVAB-richtlijn psychische klachten 16 is voorgeschreven, werknemers in beginsel positief te benaderen door bijvoorbeeld uitzicht te bieden op een vlot herstel. 8

9 Conclusie Het PVA-programma heeft nieuwe inzichten opgeleverd over de prognose van werkhervatting bij psychische aandoeningen. Om deze inzichten toegankelijk te maken voor bedrijfsartsen hebben wij de uitkomsten van vier relevante studies samengevat. Daarnaast hebben wij geprobeerd aan te geven hoe de nieuwe inzichten gebruikt kunnen worden in de Arbopraktijk. Voor een effectieve implementatie in de Arbopraktijk van de beschreven kennis zijn gebruiksvriendelijke evidence-based richtlijnen en instrumenten nodig zoals de clinicalprediction-rule uit Box 1. Wij pleiten voor meer ontwikkeling- en evaluatieonderzoek waarbij onderzoeksinstituten, opleidingsinstituten en Arbo-diensten nauw samenwerken. Het is nuttig om de nieuwe inzichten te verwerken bij de herziening van de NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. 9

10 Werkhervatting bij psychische aandoeningen, TBV-artikel 2 in reeks van 3 Tabel 1. Overzicht van de vier studies naar de kans op werkhervatting bij verzuim door psychische klachten of aandoeningen Studie- Follow-up Verzuim Baseline- Verzuim Kans op werkhervatting binnen: 1 e auteur aanvang (maanden) N Werksetting oorzaak verzuimduur a follow-up (Gem.) 2 mnd. 3 mnd. 4 mnd. 12 mnd. 18 mdn. Beschrijvend cohort onderzoek Janssen Heterogeen Psychische aandoeningen 6-8 wkn. - 25% - 44% - - Nieuwenhuijsen Heterogeen Psychische aandoeningen 0-6 wkn % - 71% - Interventie onderzoek Van der Klink - Interventie PTT (KPN) Overspanning 0-2 wkn. 1,6 mnd. - 78% - 100% - Controle PTT (KPN) Overspanning 0-2 wkn. 2,3 mdn. - 63% - 100% - Huibers - Interventie Heterogeen Ernstige psychische vermoeid 6-26 wkn. 7,8 mdn % 41% - Controle Heterogeen Ernstige psychische vermoeid 6-26 wkn. 7,8 mdn % 44% - a Baseline verzuimduur = de verzuimduur van de onderzochte werknemers bij aanvang van het onderzoek 10

11 Werkhervatting bij psychische aandoeningen, TBV-artikel 2 in reeks van 3 Tabel 2. Overzicht van vijf studies naar prognostische factoren vanverzuimduur tot aan volledige werkhervatting bij verzuim door psychische aandoeningen Emotionele functies Functionele beperkingen Omgevingsfactoren Persoonsfactoren Pessimistische 1 e auteur Veel Diagnose = Veel Veel contact Veel werkaanpassingen verwachting bij emotionele symptomen a Depressie/ angststoornis Veel sociale beperkingen cognitieve beperkingen Veel negatieve werkkenmerken b van leiding met verzuimer doorgevoerd Hogere leeftijd Vrouw Hogere opleiding werknemers over verzuimduur c Negatieve Coping stijl Janssen 6 ns ns - - ns ns Nieuwenhuijsen Huibers Van der Klink ns Legenda ns niet significant - Gegevens niet beschikbaar trage werkhervatting, bijvoorbeeld wanneer een werknemer veel emotionele symptomen heeft, hervat hij of zij het werk traag. spoedige werkhervatting, bijvoorbeeld wanneer veel werkaanpassingen zijn doorgevoerd hervat een werknemer het werk in korte tijd. a b c d Waaronder psychische vermoeidheid, depressieve klachten, angstklachten, lichamelijke klachten, obsessief-compulsieve klachten Werkdruk, taakvariatie, weinig ondersteuning door leidinggevende, negatieve contacten op het werk Pessimistische verwachting van ziekteverzuimduur bij werknemer betreft de inschatting van de werknemer dat het verzuim lang gaat duren. Dit onderzoek is niet binnen het PVA-programma uitgevoerd 11

12 Werkhervatting bij psychische aandoeningen, TBV-artikel 2 in reeks van 3 Box 1 Programma Psychische Vermoeidheid in de Arbeidssituatie (PVA) In 1996 ging het onderzoeksprogramma Psychische Vermoeidheid in de Arbeidssituatie (PVA) van start, dat in 2004 officieel is beëindigd. Het programma met meer dan 40 afzonderlijke onderzoeksprojecten heeft een schat aan informatie en tools opgeleverd zoals: - Bijdrage aan de NVAB richtlijn Psychische klachten - Adviezen over preventie van psychische klachten - Kennis over high riskgroepen zoals chronisch zieken (o.a. diabetes, reuma, insomnia) - Instrumenten om eenvoudig en betrouwbaar de diagnose te stellen. - Kennis over de prognose van verzuimduur Om de opbrengsten van het programma toegankelijk te maken voor Arboprofessionals worden de resultaten onder de aandacht gebracht. Daarvoor wordt een reeks artikelen gepubliceerd en is een website ontwikkeld waarop antwoord wordt gegeven op praktijkvragen van bedrijfsartsen en andere arboprofessionals. Bezoek deze site op 12

13 Werkhervatting bij psychische aandoeningen, TBV-artikel 2 in reeks van 3 Box 2 Clinical-prediction-rule voor de prognose van verzuim door psychische aandoeningen ontwikkeld door Nieuwenhuijsen e.a. 4 Variabele Antwoord Scoring* Wat is uw leeftijd? Jonger dan 50 jaar: 0 51 jaar of ouder: 1 Wat is uw opleiding? Lagere school, LBO of MAVO: 0 MBO, HBO, HAVO, VWO of WO: 1 Wanneer verwacht u Binnen 3 maanden: 0 weer te kunnen werken? Na 3 maanden: 1 Overspanning of burnout: 0 Diagnose: Depressie of angststoornis: 1 Somscore: Somscore: 0 prognose = gemiddeld 100 verzuimdagen Somscore: 1 prognose = gemiddeld 160 verzuimdagen Somscore: 2 prognose = gemiddeld 260 verzuimdagen Somscore: 3-4 prognose = gemiddeld 380 verzuimdagen *Doorstrepen wat niet van toepassing is 13

14 baseline 1 mnd. 2 mnd. 3 mnd. 4 mnd. 5 mnd. 6 mnd. 7 mnd. 8 mnd. 9 mnd. 10 mnd. 11 mnd. 12 mnd. 13 mnd. 14 mnd. 15 mnd. 16 mnd. 17 mnd. 18 mnd. % werknemers dat werk hervat Werkhervatting bij psychische aandoeningen, TBV-artikel 2 in reeks van Van der Klink Interventie Van der Klink Controle Nieuwenhuijsen Huibers Controle Janssen Huibers Interventie Verzuimduur in maanden Figuur 1. Overzicht van de werkhervattingpercentages zoals in de vier PVA-onderzoeken zijn gevonden. De lijn van iedere studie snijdt de x-as ter hoogte van het maximum aantal maanden verzuim bij studie aanvang. 14

15 Werkhervatting bij psychische aandoeningen, TBV-artikel 2 in reeks van 3 Psychische aandoening 1. Verstoorde emotionele en lichaamsfuncties 2. Functionele beperkingen Terugkeer naar werk 3. Omgevingsfactoren 4. Persoonsfactoren Figuur 2 Het ICF model toegepast op het beschrijven van prognostische factoren voor terugkeer naar werk bij verzuim door psychische aandoeningen 15

16 Werkhervatting bij psychische aandoeningen, TBV-artikel 2 in reeks van 3 Reference List 1 van der Klink JJL, Blonk RWB, Schene AH et al. Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occup Environ Med 2003;60: Nieuwenhuijsen K, Verbeek JHAM, Siemerink JCMJ et al. Quality of rehabilitation among workers with adjustment disorders according to practice guidelines; a retrospective cohort study. Occup Environ Med 2003;60:21i. 3 Nieuwenhuijsen K, Verbeek JHAM, De Boer AGEM et al. Validation of performance indicators for rehabilitation of workers with mental health problems. aangeboden voor publicatie Nieuwenhuijsen K, Verbeek JHAM, De Boer AGEM et al. Predicting return to work in patients with common mental disorders in occupational health care. aangeboden voor publicatie Nieuwenhuijsen K, Verbeek JHAM, De Boer AGEM et al. Supervisory behaviour as a predictor of return to work in employees absent from work due to mental health problems. Occup Environ Med 2004;61: Janssen N, Schroër CAP, Nijhuis FJN. Fatigue as a predictor of return to work in different diagnosis groups. submitted for publication Huibers MJH, Beurskens AJHM, van Schayck CP et al. Efficacy of cognitivebehavioural therapy by general practitioners for unexplained fatigue among employees - Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry 2004;184: Huibers MJH, Bleijenberg G, van Amelsvoort LG et al. Predictors of outcome in fatigued employees on sick leave: results from a randomised trial. Journal of Psychosomatic Research (in druk) van der Klink JJL, Blonk RWB, Schene AH et al. Predicting work resumption among employees with an adjustment disorder within an intervention design. Occup Environ Med 2004;1: World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World Health Organization, Van Eck MAA. Categorie V: arbeidsongeschiktheidsbeoordeling en begeleiding tijdens de ziektewetperiode. Tijdschr Bedr Verzekeringsgeneesk 1990;29: Schroer CAP. De conceptualisering van overspanning. book Van Engers RW. Overspannen in de ziektewet; een onderzoek naar de oorzaken en het verloop van ziekteverzuim wegens overspanning. Amsterdam: Tica, Salthouse TA. Aging and measures of processing speed. Biological Psychology 2000;54: De Zwart BCH, Frings-Dresen MHW, Van Dijk FJH. Physical workload and the ageing worker: a review of the literature. International Archives of Occupational and Environmental Health 1995;68: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB): Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Geautoriseerde richtlijn 28 januari Eindhoven: NVAB,