Studie van de uitwendige oorzaken in de. minimale klinische gegevens. (Maart 2010)

Transcriptie

1 Studie van de uitwendige oorzaken in de minimale klinische gegevens (Maart 2010) 1

2 Inhoudstafel 1 Inleiding Uitwendige oorzaken Doelstellingen en opzet van de studie Materiaal en Methoden Gebruikte variabelen Selectie van ziekenhuisopnamen met een (waarschijnlijke) diagnose van uitwendige oorzaak Resultaten van het verkennend onderzoek Studiebevolking Cijfers van diagnosen/behandelingen i.v.m. letsels en/of vergiftiging, België Inconsistenties Zelfmoord(pogingen) Epidemiologische aspecten Temporele spreiding van zelfmoord(poging)en Aantallen en patroon van de gebruikte methoden bij zelfmoord(poging)en en bij letsel van onbepaalde intentie Zelfmoord(pogingen) en andere aandoeningen Verkeersongevallen Epidemiologische aspecten Externe validatie Leeftijdsverdeling in de MKG van zwaargewonde verkeersslachtoffers en alle aandoeningen Temporale spreiding van de ongevallen Aantallen en letselpatroon bij ernstige verkeersongevallen Type van personen gekwetst tijdens een ongeval Besluit Bijlage Bijlage Literatuur

3 1 Inleiding 1.1 Uitwendige oorzaken. De tabulaire lijst van de ICD-9-CM, de classificatie van Ziekten en Letsels bestaat uit 17 hoofdstukken, waarvan het laatste de Letsels en Vergiftigingen behandelt 1. Daarnaast bestaan er twee aanvullende classificaties: de V-Codes en de E-codes. De eerst vermelde gaat over Factoren die de gezondheidsstatus beïnvloeden en het contact met gezondheidsdiensten, de laatst vermelde gaat over de Uitwendige oorzaken van letsels en vergiftigingen. Een laatste classificatie, die ons zinvolle informatie leek te kunnen verschaffen i.v.m. uitwendige oorzaken, is die voor Ingrepen. Een eerste rapport over de uitwendige oorzaken (MKG ) 2 leidde vervolgens tot de verplichte registratie van de E codes (Omzendbrief januari 2003). Deze codes kunnen zeer waardevolle informatie bevatten en geven aspecten van de gezondheid weer die de hoofdclassificatie niet bevat. Vanuit preventief standpunt bvb. bieden de E-codes meer aanknopingspunten dan het hoofdstuk letsels en vergiftigingen uit de hoofdclassificatie. De E- codes geven immers de wijze waarop of de bedoeling waarmee het letsel ontstond aan: ongeval, homicide, suïcide(poging), of kan niet bepaald worden ( undetermined ). Verkeersongevallen en zelfmoord, twee belangrijke oorzaken van voortijdig overlijden worden gecodeerd met een E-code 3. Vermits 1) het hier in een aantal gevallen over potentieel vermijdbare sterfte gaat, 2) de suïcidecijfers in vergelijking met Nederland en Groot- Brittannië beduidend hoger liggen en 3) er voor Vlaanderen sinds 1991 een stijgende trend wordt waargenomen, is het aangewezen na te gaan of de MKG bruikbaar zijn als beleidsonderbouwend instrument voor deze gezondheidsproblemen

4 Wanneer men een probleem zoals zelfmoord(poging) of verkeersongeval wenst te bestuderen kan men dit doen zowel aan de hand van morbiditeitgegevens als van mortaliteitsgegevens en liefst aan de hand van mortaliteit en morbiditeit samen. Het is precies deze combinatie die in het concept Disability Adjusted Life Years (DALY) 11 uitgedrukt wordt. Morbiditeit en mortaliteit worden allebei gecodeerd volgens een classificatie van de Wereld GezondheidsOrganisatie (WGO): de International Classification of Diseases (ICD) 5. De morbiditeitclassificatie, de International Classification of Diseases, Clinical Modification (ICD-CM ), gebaseerd op de ICD van de mortaliteit, heeft niet alleen een fijnere opsplitsing (vierde en vijfde digits waar de ICD er drie of vier voorziet) maar voornamelijk een andere regelgeving dan de ICD. In de morbiditeit gaat de aandacht uit naar de huidige aandoening of letsel, waarvoor een patiënt behandeld wordt. Behandeling is hier de eerste bedoeling, preventie komt nadien. Wat de sterfte betreft liggen de zaken anders. Het fundamentele concept van de doodsoorzakenstatistiek is dat van de oorspronkelijke doodsoorzaak ( underlying cause of death ) met name: The underlying cause of death is (a) the disease or injury which initiated the train of events leading directly to death, or (b) the circumstances of the accident or violence which produced the fatal injury Doelstellingen en opzet van de studie. Een eerste doelstelling van de studie is de routinematige voortzetting van de vorige studie nu het registreren van de E codes verplicht geworden is. Een volgende doelstelling betreft het verbeteren van het registratie-instrument zelf door het identificeren van gemeenschappelijke en ziekenhuisspecifieke probleemgebieden, en het leveren van feedback. Verder wensen we validatie mogelijkheden voor de MKG te exploreren en een input te leveren voor de audits. Tenslotte dient deze studie de registratieleemten op te vullen op gebied van niet-fatale verkeersongevallen ten behoeve van epidemiologische studies. 4

5 Daarom werd er voor volgende werkwijze geopteerd: 1) Het beschrijven van de studiebevolking in termen van geslachts- en leeftijdsverdeling, van Gewest van woonplaats op basis van de MKG ; 2) Het verkennen van grote categorieën van letsels en vergiftigingen uit de hoofdclassificatie en de aanvullende classificatie van de E-code, en van de relevante codes van de ingrepenclassificatie, de V-code classificatie en de hoofdclassificatie (cfr. Tabel 2.1); 3) Het berekenen van een aantal cijfers ( rates ), geselecteerd wegens hun relevantie t.o.v. de doelstellingen of wegens hun verloop over de bestudeerde periode, en dit zowel op landelijk als gewestelijk niveau; 4) Het toetsen van een aantal potentiële inconsistenties op landelijk en gewestelijk niveau en op het niveau van het individuele ziekenhuis; 5) Het meer in detail beschrijven van zelfmoord(poging) en verkeersongevallen, twee belangrijke gezondheidsproblemen, die met een E-code geregistreerd worden en beleidsmaterie zijn voor zowel federale, als Gemeenschaps- of Gewestoverheden. Het voorkomen van een E-code zonder de registratie van een letselcode uit de hoofdclassificatie en omgekeerd is een voorbeelden van de onder 2) beschreven inconsistenties. 2. Materiaal en Methoden Gebruikte variabelen. Voor deze studie werden naast een aantal algemene variabelen zoals leeftijdsgroep, geslacht, en geanonimiseerd ziekenhuis, ook een aantal analyse variabelen gebruikt (tabel 2.1). Fijnere opdelingen in verband met verkeersongevallen en zelfmoord(poging)en worden bij de daarbijbehorende specifieke analyse vermeld. Zoals voor de vorige studie rond zelfmoord(pogingen) werden een aantal doelgroepen voor mogelijk preventieve acties waren geïdentificeerd. 5

6 We hebben deze speciale leeftijdsgroepen als dusdanig overgenomen. Zij zijn als volgt samengesteld: 0-14j, 15-19j, 20-29j, 30-64j, 65-79j, 80+j. 2.2 Selectie van ziekenhuisopnamen met een (waarschijnlijke) diagnose van uitwendige oorzaak. Een aantal selectiecriteria werden gehanteerd voor het identificeren van ziekenhuisopnamen waarin een uitwendige oorzaak geregistreerd werd of waarbij, wegens bepaalde geregistreerde letsels of diagnosen, een uitwendige oorzaak niet onwaarschijnlijk leek. In de diverse MKG bestanden werd geselecteerd op codes beginnend met E, 8 of 9 en verder op V11, V40 en V15.4, en op 96.33, 93.95, 39.95, 54.98, 39.3, en 94 (tabel 2.1). 6

7 Tabel 2.1: ICD-9CM codes en korte omschrijving van de analyse variabelen. ICD-9-CM Omschrijving. E Alle codes beginnend met een E Alle codes tussen 800 en Fracturen, luxaties, distorsies Intracranieel en inwendig letsel , Open wonden en letsels van bloedvaten Late gevolgen van uitwendige oorzaken Oppervlakkige letsels en contusie Crush letsel Gevolgen van corpus alienum, binnengedrongen via natuurlijke opening Brandwonden Letsel van zenuwen en ruggenmerg Bepaalde complicaties van trauma en niet gespecificeerde letsels Vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen Toxische gevolgen van meestal niet medische herkomst Overige en niet gespecificeerde gevolgen van uitwendige oorzaken Complicaties van chirurgische en medische behandeling NEC E800-7 Spoorweg ongevallen 7

8 E Verkeersongevallen met motorvoertuig E Andere vervoersongevallen E850-9 Accidentele vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen E860-9 Accidentele vergiftiging door andere vaste stoffen, vloeistoffen, gassen of dampen E870-6 Complicaties voor patiënten bij genees- en heelkundige behandeling E878-9 Geneeskundige ingrepen als oorzaak van abnormale reactie of latere complicatie, zonder vermelding van afwijikende gang van zaken tijdens ingreep E880-8 Accidentele val E890-9 Ongevallen veroorzaakt door vuur en vlammen E900-9 Ongevallen veroorzaakt door natuurlijke en omgevingsfactoren E910-5 Ongevallen veroorzaakt door onderdompeling, verstikking en vreemde lichamen. E Niet-verkeersongevallen E929 Late gevolgen van accidenteel letsel E Geneesmiddelen en biologische stoffen als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik E950-9 Zelfmoord en zelf toegebracht letsel E960-9 Moord en opzettelijk door anderen toegebracht letsel E970-9 Interventie op wettelijke grondslag 8

9 E980-9 Letsel waarvan niet vastgesteld kan worden of het opzettelijk of accidenteel is toegebracht E990-9 Letsel ontstaan door oorlogshandelingen Niet gespecificeerde neurotisch stoornis incl. Suicida(a)l(e) risico/neigingen V11 Persoonlijk anamnese met psychische aandoening V15.4 Psychologisch trauma V40 Psychische en gedragsproblematiek 04.3 Sutuur van craniale of perifere zenuwen 39.3 Sutuur van een bloedvat Nierdialyse Peritoneale dialyse 82.4 Sutuur van een spier, een pees of een fascia van de hand Hyperbare oxygenatie 94 Handelingen met betrekking tot de psyche Maagspoeling 9

10 3. Resultaten van het verkennend onderzoek. 3.1 Studiebevolking. De MKG bestanden van 2002 tot en met 2006 zijn de neerslag van verblijven (type: klassieke ziekenhuisverblijven) waarvan er in het studiebestand werden opgenomen volgens de criteria vermeld in sectie 2.2. In het MKG bestand waren er verblijven van residenten en van niet-residenten (en personen zonder vaste verblijfplaats). In het studiebestand bedroegen die cijfers respectievelijk en (en 3468 personen zonder vaste verblijfplaats). In het MKG-bestand zijn er 54.6% vrouwen, in het studiebestand 51.2% en in de Belgische bevolking 51.7%. De procentuele verdeling per leeftijdsgroep en geslacht wordt in onderstaande figuren gegeven. Zoals te verwachten zijn er proportioneel minder verblijven in het ziekenhuis voor de leeftijdsgroepen van 0 tot 64 jaar en is het voornamelijk de oudste leeftijdsgroep die verhoudingsgewijs oververtegenwoordigd is in het geheel van de ziekenhuisopnamen. Wanneer we het studiebestand vergelijken met het totale MKG-bestand, vallen voornamelijk het proportioneel exces op van de mannen van 15 tot 64 jaar en van de vrouwen van meer dan 80 jaar. In de volgende analyses trachten we hiervoor een verklaring te vinden. 10

11 Figuur 3.1.2: Leeftijdspyramide (in %), per geslacht, van (i) personen woonachtig in België, (ii) de MKG bestanden, en (iii) het studiebestand. Om inzicht te krijgen in het studiebestand identificeerden we de 10 belangrijkste APR-DRGs in termen van frequentie, totale verblijfsduur en gemiddelde verblijfsduur. Wij verwijderden de verblijven geklasseerd in MDC 15 (borelingen), waarin een groot aantal maagspoelingen voorkomen voor andere dan intoxicatie redenen. De chirurgische ingrepen met of zonder trauma maken deel uit van de meest voorkomende pathologieën in onze studie (Tabel 3.1.1). Sommigen onder hen maken ook deel uit van de meest belangrijke in termen van totaal aantal ligdagen. Daarentegen zijn de APR-DRGs voor tracheostomie, HIV en de amputaties gekenmerkt door de langste gemiddelde verblijfsduur. 11

12 Tabel Top 10 van de meest voorkomende APR-DRGs APR-DRG Aantal % 315 INGREPEN OP SCHOUDER, ELLEBOOG EN VOORARM INGREPEN ONDERSTE EXTREMITEITEN KNIE EN ONDERBEEN, BEHALVE VOET VERGIFTIGINGEN EN TOXISCHE EFFECTEN VAN MEDICATIE HERSENSCHUDDING & NIET GESPECIF. INTRACRANIAAL LETSEL, MET COMA 057 < 1 UUR OF GEEN COMA FRACTUREN OF LUXATIE, BEHALVE HEUP EN BEKKEN NGREPEN OP HEUP EN FEMUR BEHALVE MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHT, 308 VOOR TRAUMA TRAUMA VAN DE HUID, SUBCUTAAN WEEFSEL EN BORSTEN REHABILITATIE MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHTEN & HERAANHECHTEN ONDERSTE 302 LEDEMATEN BEHALVE BIJ TRAUMA MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHTEN & HERAANHECHTEN ONDERSTE 301 LEDEMATEN BIJ TRAUMA Tabel Top 10 van de APR-DRGs met de langste totale verblijfsduur Totale APR-DRG verblijfsduur 860 REHABILITATIE INGREPEN OP HEUP EN FEMUR BEHALVE MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHT, 308 VOOR TRAUMA MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHTEN & HERAANHECHTEN ONDERSTE 301 LEDEMATEN BIJ TRAUMA MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHTEN & HERAANHECHTEN ONDERSTE 302 LEDEMATEN BEHALVE BIJ TRAUMA MAJEURE INGREPEN OP DUNNE EN DIKKE DARM TRACHEOTOMIE BEHALVE VOOR AANDOENINGEN VAN GELAAT, MOND & HALS INGREPEN ONDERSTE EXTREMITEITEN KNIE EN ONDERBEEN, BEHALVE VOET UITGEBREIDE INGREPEN ZONDER VERBAND MET DE HOOFDDIAGNOSE INGREPEN OP SCHOUDER, ELLEBOOG EN VOORARM CHRONISCHE OBSTRUCTIEVE LONGAANDOENINGEN

13 Tabel : Top 10 van de APR-DRGs met de langste gemiddelde verblijfsduur Durée moyenne APR-DRG de séjours 870 TRACHEOSTOMIE BY HIV INFECTIES HIV MET INGREPEN MET MEERDERE MAJEURE HIV VERWANTE INFECTIES TRACHEOTOMIE BEHALVE VOOR AANDOENINGEN VAN GELAAT, MOND & HALS AMPUTATIE, WEGENS CIRCULATOIRE AANDOENINGEN, BEHALVE VAN DE BOVENSTE LEDEMATEN EN TEEN UITGEBREIDE BRANDWONDEN MET INGREPEN BILATERALE OF MULTIPELE MAJEURE INGREPEN OP GEWRICHTEN VAN DE ONDERSTE LEDEMATEN REHABILITATIE AMPUTATIE VAN ONDERSTE EXTREMITEITEN BIJ ENDOCRIENE, VOEDINGS- EN METABOLE AANDOENINGEN AMPUTATIE VOOR AANDOENINGEN VAN HET MUSCULO-SKELETAAL STELSEL EN BINDWEEFSEL HART &/OF LONGTRANSPLANTATIE Cijfers van diagnosen/behandelingen i.v.m. letsels en/of vergiftiging, België Een aantal leeftijds- en geslachtsspecifieke cijfers (Tabel ) werden berekend. De selectie van deze cijfers ( rate ) gebeurde op volgende manier: 1) Rate1 en rate2 om de uitwendige oorzaken als geheel te kunnen beschrijven en om ze te kunnen vergelijken met de daarmee overeenstemmende codes voor letsels of vergiftigingen. 2) Rate3 laat toe zelfmoord(pogingen) te beschrijven in de MKG 3) Rate4 en rate6 werden berekend om het bestaan van een eventuele onderrapportering van zelfmoord(poging)en op te sporen: wanneer men niet zeker weet of de bedoeling van een letsel of vergiftiging een zelfmoord is of dit niet wenst als dusdanig te rapporteren, kan dit vertaald worden in een code waarbij de intentie als onbepaald of als een ongeval vermeld wordt. 4) Rate5, en rate7 tot rate10 werden geselecteerd uit alle andere variabelen uit tabel 1 omdat zij over de periode gevoelig toenamen en numeriek belangrijk waren. 13

14 Tabel : Beschrijving van de 10 variabelen waarvoor een cijfer berekend werd. Cijfer ICD-9-CM Omschrijving Rate1 E Alle E-codes Rate Aard van letsel of van vergiftiging Rate3 E950-9 Zelfmoord en zelf toegebracht letsel Rate4 E980-9 Letsel waarvan niet vastgesteld kan worden of het opzettelijk of accidenteel is toegebracht Rate Complicaties van chirurgische en medische behandeling NEC Rate6 E850-8 Accidentele vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen Rate7 E878-9 Geneeskundige ingrepen als oorzaak van abnormale reactie of latere complicatie, zonder vermelding van afwijkende gang van zaken tijdens ingreep Rate8 E880-8 Accidentele val Rate9 E Geneesmiddelen en biologische stoffen als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik Rate Nierdialyse NEC: not elsewhere classified. Bvb. Postoperatieve psychose wordt als 293 gecodeerd De figuren (frequentie en percentage) hieronder laten vermoeden dat in het algemeen de variabelen met een belangrijk aantal observaties een sterke groei (in absolute cijfers) kenden tussen 2002 en Vooral het cijfer aangaande de E code nam zeer sterk toe, onder meer ten gevolge van de omzendbrief over zijn verplichte codering. 14

15 De sterkste toename stellen we vast bij de variabele Geneeskundige ingrepen als oorzaak van abnormale reactie of latere complicatie, zonder vermelding van afwijkende gang van zaken tijdens ingreep. Ook al gaat het hierbij niet over een belangrijk aantal verblijven (3 à 6%), toch verantwoordt deze aangroei een monitoring. De precieze gegevens bevinden zich in Bijlage 1. Grafiek Evolutie van de cijfers, trend; MKG België Aantal Nevenwerking Val Complicatie E-code Letsel Percent Nevenwerking Val Complicatie E-code Letsel 15

16 Grafiek Evolutie van de cijfers, trend; MKG België (vervolg) Aantal Accidenteel? Intoxicatie Zelfmoord(poging) Dialyse Iatrogeen Percent Accidenteel? Intoxicatie Zelfmoord(poging) Dialyse Iatrogeen 16

17 Tabel Frequentie van diagnoses/behandelingen met betrekking tot letsels en/of intoxicaties per Regio, leeftijdscategorie en geslacht, België Rate1 Rate2 Rate3 Rate4 Rate5 Rate6 Rate7 Rate8 Rate9 Rate10 Brussel M 0-14j j V 0-14j j Vlaanderen M 0-14j j V 0-14j j Wallonië M 0-14j j V 0-14j j Inconsistenties. Om een beter inzicht te krijgen over de bruikbaarheid van de MKG op het gebied van de uitwendige oorzaken, werd een aantal (vermoedelijke) inconsistenties nagegaan. Een eerste bevinding betreft het ontbreken van een letsel/vergiftiging-code uit de hoofdclassificatie wanneer een uitwendige oorzaak voorhanden is (tabel 3.3.1). 17

18 Dergelijke inconsistentie is aanwezig in ongeveer 1/3 der opnamen, wat een lichte verhoging is t.o.v de studie Men dient er nochtans rekening mee te houden dat tijdens de huidige periode het aantal geregistreerde E codes eveneens toegenomen is. Een deel van de verklaring dient waarschijnlijk gezocht in de onderhoofdstukken van de classificatie die handelen over intoxicaties en waar de uitwendige oorzaken naast de intentie van de handeling ook een vrij nauwkeurige beschrijving bevatten van het toxisch agens. Tabel 3.3.1: Percentage van ontbrekende t1codes wanneer een E-code aanwezig is. België Gewest Geslacht Brussel M V Vlaanderen M V Wallonië M V De tegenovergestelde inconsistentie doet zich voor wanneer voor een opname wel een letsel/vergiftigingscode uit de hoofdclassificatie geregistreerd wordt maar geen E-code. Dergelijke inconsistentie komt veel vaker voor, ongeveer in 50 à 60% van de opnamen, dan de bovenvermelde, maar is begrijpelijk uit de aard van de registratie zelf, vermits een morbiditeitregistratie vooral gericht is op behandeling en veel minder op preventie. Nochtans stellen we in de onderhavige Figuur vast dat dit percentage veel minder belangrijk is dan in , waar het 70 à80% bedroeg. Sinds 2002 stellen we een geleidelijke daling van het percentage vast tot een 50%. 18

19 Dit fenomeen kan gedeeltelijk toegeschreven worden aan de sinds 2002 verplichte codering van de E codes. In de daaraan voorafgaande jaren ontbraken de E codes helemaal in een aantal ziekenhuizen, wegens het niet verplichte karakter van hun codering. Figuur 3.3.1: Evolutie van de ontbrekende E codes in aanwezigheid van een code België, en Percent Bruxelles H Bruxelles F Vlaanderen H Vlaanderen F Wallonie H Wallonie F Een andere inconsistentie, die we in de vorige studie bestudeerden, betrof de maagspoeling. Dit is een techniek die praktisch exclusief werd toegepast in geval van intoxicatie. Het was derhalve vanzelfsprekend dat wanneer tijdens een opname een maagspoeling geregistreerd werd er ook aangegeven werd welk het toxisch agens was waarvoor tot een maagspoeling werd overgegaan. Heden ten dage is die techniek in geval van intoxicatie echter obsoleet geworden 13;14 Daarom gebruiken we ze niet langer in onze benadering van de opsporing van inconsistenties.. Een laatste type van vermoedelijke inconsistentie, dat geanalyseerd werd, betreft het toekennen van twee mutueel exclusieve categorieën i.v.m. de intentie van de uitwendige oorzaak. 19

20 Voor één verblijf wordt dan in de MKG tezelfdertijd een code van zelfmoord(poging), een accidentele vergiftiging(ongeval) of onbepaald toegekend. Gelukkig is dit type van inconsistentie zeer zeldzaam (Tabel 3.3.2) en zou het met aangepaste instructies waarschijnlijk gemakkelijk kunnen voorkomen worden. Tabel 3.3.2: Toekenning van 2 mutueel exclusieve categorieën, België Verblijven (N) met een E code Onbepaald én ongeval Suïcide(poging) én onbepaald Suïcide(poging) én ongeval

21 4. Zelfmoord(pogingen). 4.1 Epidemiologische aspecten. In een artikel, dat handelt over het vaststellen van suïcidale neigingen en het behandelen van suïcidale patiënten, worden een aantal bevindigen 7 met preventieve aanknopingspunten opgesomd: - Tot 2/3 van de patiënten die zelfmoord plegen consulteren een arts in de maand die aan hun dood vooraf ging. - Veel personen die zelfmoord plegen doen dit met voorgeschreven geneesmiddelen en artsen schrijven soms in een voorschrift genoeg geneesmiddelen voor het plegen van zelfmoord voor. - Al deelt een persoon zijn suïcidale intenties niet mee, toch kan een raadpleging op zich een noodkreet zijn. - In de VS zijn er ongeveer 18 suïcidepogingen voor elke zelfdoding. - Vrouwen hebben hogere pogingencijfers maar lagere suïcidecijfers dan mannen. Naast de bevestiging van deze literatuurgegevens - voornamelijk dan deze i.v.m. suïcidepoging - leek het ons belangrijk na te gaan in welke mate ook de risicofactoren voor suicide(poging)en konden geregistreerd worden en effectief ook geregistreerd werden. In tabel geven we de leeftijds- en geslachtsverdeling van de suïcidepogingen, in België voor de periode Wegens de vergelijkbaarheid hebben we dezelfde leeftijdsgroepen behouden als in het vorige rapport. 21

22 Tabel 4.1.1: Leeftijds- en geslachtsverdeling bij ziekenhuisverblijven voor niet-fatale suïcidepoging. Belgie, en Mannen Vrouwen Totaal Mannen Vrouwen Totaal 0-14 jaar (1,55) (3,28) (1.15) (1.96) jaar (8,94) (12,82) (6.53) (12.14) jaar (27,46) (20,82) (20.74) (17.60) jaar (56,47) (56,56) (64.57) (60.60) jaar (4,22) (4,7) (5.10) (5.58) 80+ jaar (1,35) (1,82) (1.90) (2.12) Totaal () : kolom percentage Het zelfmoordpogingcijfer voor niet-fatale gevallen lijkt zich te verschuiven naar de oudere leeftijdsgroepen. Om een weergave te bekomen die rekening houdt met de omvang van de leeftijdscategorieën hebben we voor de jaren Figuur aangemaakt, waarin de cijfers per van de bijbehorende leeftijdsgroep worden weergegeven. Daarbij stellen we vast dat in de leeftijdsgroep jaar het zelfmoordpogingencijfer het hoogst is. 22

23 Figuur 4.1.1: Leeftijds- en geslachtsspecifiek cijfer bij ziekenhuisopnamen voor een niet fatale zelfmoordpoging, per inwoners. België, Freq. per inw j 15-19j 20-29j 30-64j 65-79j 80+j Mannen Vrouwen 4.2 Temporele spreiding van zelfmoord(poging)en Oefenen het seizoen en de dag in de week een invloed uit op het aantal zelfmoord(poging)en? Om op die vraag een antwoord te kunnen geven, hebben we de frequentie van deze pathologie nagegaan tijdens het weekend versus de andere dagen, en over de seizoenen. Daarom hebben we het weekend gedefinieerd als opnamen op zaterdag en zondag, wat ongetwijfeld een onderschatting is van het werkelijke aantal, omdat hierin de zelfmoordpogingen op vrijdagavond en de nacht van zondag op maandag niet begrepen zijn. Vermits we de precieze opnamedatum niet kennen werden de seizoenen bepaald op basis van de opnamemaand: januari, februari en maart als de winter; april, mei en juni als de lente; juli, augustus en september als de zomer; en de laatste drie maanden als de winter. Voor de zelfmoord(poging)en registreerden we 28 % van de opnamen tijdens het weekend; voor het geheel der uitwendige oorzaken was dit 19% en voor de «klassieke hospitalisatie» van de MKG bedroeg dit 16%. Indien we zelfmoord(poging)en bekijken i.f.v. de leeftijd stellen we vast dat 80% van de opnamen zich voordoen in de leeftijdsgroep van 20 tot 64 jaar, waar dit cijfer voor de «klassieke hospitalisatie» slechts 45% bedraagt. 23

24 In figuur wordt de leeftijdsverdeling van patiënten opgenomen tijdens het weekend voor een 0. zelfmoord(poging) vergeleken met die van alle patiënten opgenomen in klassiek hospitalisatie tijdens het weekend. Hier stellen we voor de leeftijdsgroep van 30 tot 64 jaar een weekend exces vast. Figuur 4.2.1: Leeftijdsverdeling (in %) van de patiënten opgenomen gedurende het weekend voor zelfmoord(poging) versus voor alle opnamen in klassieke hospitalisatie Opname (%) j 15-19j 20-29j 30-64j 65-79j 80+ j Zelfmoord MKG De seizoenen, zoals gedefinieerd, schijnen geen belangrijke invloed uit te oefenen op het opnamecijfer voor zelfmoord(poging) (Tabel 4.2.2). Tabel 4.2.2: Seizoensverdeling van de opnamen voor zelfmoord(poging).mkg Zelfmoord(poging) (%) MKG (%) Herfst Lente Zomer Winter

25 4.3 Aantallen en patroon van de gebruikte methoden bij zelfmoord(poging)en en bij letsel van onbepaalde intentie. Voor de periode werden in de MKG verblijven met vermelding van zelfmoordpogingen geregistreerd, waarvan bij mannen en bij vrouwen. Voor letsels van onbepaalde intentie bedroegen deze cijfers respectievelijk 7036, en Van de verblijven met vermelding van een zelfmoord(poging) verliepen er fataal van de verblijven betroffen jongeren van minder dan 30 jaar: 821 in de leeftijdscategorie van 0-14 jaar, in de groep van jaar en in de groep van jaar. De totalen van de tabellen (4.3.3 en 4.3.5) stemmen hiermee niet overeen omdat een aantal zelfmoordpogingen met meerdere methoden en/of substanties gepleegd werden (Tabel 4.3.4). De selectie van de gebruikte methoden en substanties gebeurde op basis van de ICD-9-CM classificatie (Tabel en 4.3.2). 25

26

27 Tabel 4.3.1: ICD-9-CM codes voor de gebruikte methode bij zelfmoord(poging) en letsels van onbepaalde intentie. Methode Zelfmoord(poging) Onbepaalde intentie Vaste stoffen of vloeistoffen E950 E980 Gassen voor huishoudelijk gebruik E951 E981 Andere gassen en dampen E952 E982 Ophanging, strangulatie en verstikking E953 E983 Onderdompeling (verdrinking) E954 E984 Vuurwapens en explosieven E955 E985 Snijdende en stekende voorwerpen E956 E986 Sprong van hooggelegen plaats E957 E987 Andere en niet gespecificeerde middelen E958 E988 Late gevolgen van zelf toegebracht letsel E959 E989 Tabel 4.3.2: ICD-9-CM codes voor de gebruikte stof bij vergiftiging, zelfmoord(poging), vergiftiging van onbepaalde intentie, accidentele vergiftiging Gebruikte substantie Vergiftiging Zelfmoord (poging) Onbepaalde Intentie Accidentele Vergiftiging Analgetica, antipyretica, antireumatica 965 E9500 E9800 E850 Barbituraten E9501 E9801 E851 Overige sedativa en hypnotica E9502 E9802 E852 Tranquillizers en andere psychofarmaca 969 E9503 E9803 E853, E854 Andere gespecificeerde geneesmiddelen en medische stoffen 966,968, E9504 E9804 E855- E857, E858.0 E858.8 Niet gespecificeerd geneesmiddel of medische stof 977 E9505 E9805 E858.9 Chemicaliën en farmaceutische preparaten voor land- en E9506 E9807 E863 tuinbouw, behalve plantenvoedsel en kunstmest. Corrosieve and caustische stoffen 983 E9507 E9806 E864 Arsenicum en samenstellingen E9508 E9808 E866.3 Overige en niet gespecificeerde vaste stoffen en vloeistoffen ,984, 985.0, , 988, 989.0,.1,.5-.9 E9509 E9809 E860-2, E866.0-E866.2, E866.4-E

28 Uit tabel blijkt duidelijk dat het middelengebruik de meest frequente reden van ziekenhuisopname voor zelfmoord(pogingen) en letsels van onbepaalde intentie is. Verder is het zo dat voor één ziekenhuisopname desgevallend het voorkomen van meerdere methoden vermeld wordt (Tabel 4.3.4). Tabel 4.3.3: Gebruikte methoden voor zelfmoord(poging) of voor onbepaalde intentie. België, Zelfmoord(poging) Mannen Vrouwen N % N % Vaste stoffen of vloeistoffen Gassen voor huishoudelijk gebruik Andere gassen en dampen Ophanging, strangulatie en verstikking Onderdompeling (verdrinking) Vuurwapens en explosieven Snijdende en stekende voorwerpen Sprong van hooggelegen plaats Andere en niet gespecificeerde middelen Late gevolgen van zelf toegebracht letsel Totaal Undetermined Mannen Vrouwen N % N % Vaste stoffen of vloeistoffen Gassen voor huishoudelijk gebruik Andere gassen en dampen Ophanging, strangulatie en verstikking Onderdompeling (verdrinking) Vuurwapens en explosieven Snijdende en stekende voorwerpen Sprong van hooggelegen plaats Andere en niet gespecificeerde middelen Late gevolgen van zelf toegebracht letsel Totaal

29 Tabel 4.3.4: Aantal ziekenhuisopnamen en aantal gelijktijdig gebruikte methoden per ziekenhuisopname voor suïcide(poging) of voor een onbepaalde intentie. België Gebruikte methoden (N) Zelfmoord(poging) Onbepaald Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Ziekenhuisopnamen (N) Wegens zijn numerisch belang wordt het patroon van de gebruikte substanties bij poisoning, zelfmoord(pogingen), en bij vergiftigingen met een onbepaalde intentie nader onderzocht (cf. tabel 4.3.5). Bij deze vergelijking 1) wordt ook met de accidentele vergiftigingen rekening gehouden omdat het niet onmogelijk is dat een deel van de zelfmoord(pogingen) als ongevallen geregistreerd worden en 2) worden de vergiftigingen ( poisoning in de tabel) opgenomen in de hoofdclassificatie, die wel het gebruikte middel in detail weergeeft maar niet de ontstaanswijze van de vergiftiging of letsel. Deze laatste groep illustreert de onderrapportering van de E-codes en van de onderschatting van het reële aantal zelfmoord(pogingen). Aan de hand van dit globaal patroon is het mogelijk zich een idee te vormen over een eventuele onderschatting van suïcide(poging) door het toekennen van een code uit de drie andere categorieën. 29

30 De dosis die voor substanties uit de vier eerste groepen in de onderhavige tabel ingenomen moet worden om een ziekenhuisopname te wettigen is zoveel hoger dan de therapeutische dat het aandeel van suïcide(poging) in deze categorieën als behoorlijk hoog kan beschouwd worden. Wanneer we kijken naar de meest gebruikte middelen, wat voor preventieve doeleinden niet onbelangrijk is, valt het aandeel van de groep Tranquillizers en andere psychofarmaca op. Voor de groep van zelfmoord(poging)en zijn de antidepressiva de belangrijkste ondergroep met 9325 vermeldingen voor mannen en voor vrouwen, gevolgd door de ondergroep van de benzodiazepinen met 2689 vermeldingen voor mannen en 8469 voor vrouwen. Verder is het zo dat een aantal van die substanties samen genomen worden (zie tabel 4.3.6) en is dit misschien een verdere reden om in dergelijke gevallen de categorieën ongevallen en onbepaalde intenties als minder waarschijnlijk te beschouwen. 30

31 Tabel 4.3.5: Gebruikte middelen voor vergiftigingen, zelfmoord(pogingen), onbepaalde intentie en accidentele vergiftiging. België, Mannen Vergiftiging Zelfmoord(poging) Intentie onbepaald Vergiftiging* N % N % N % N % Analgetica, antipyretica, antireumatica Barbituraten Overige sedativa en hypnotica Tranquillizers en andere psychofarmaca Andere gespecificeerde geneesmiddelen en medische stoffen Niet gespecificeerd geneesmiddel of medische stof Chemicaliën en farmaceutische preparaten voor land- en tuinbouw, behalve plantenvoedsel en kunstmest Corrosieve and caustische stoffen Arsenicum en samenstellingen Overige en niet gespecificeerde vaste stoffen en vloeistoffen Totaal Vrouwen N % N % N % N % Analgetica, antipyretica, antireumatica Barbituraten Overige sedativa en hypnotica Tranquillizers en andere psychofarmaca Andere gespecificeerde geneesmiddelen en medische stoffen Niet gespecificeerd geneesmiddel of medische stof Chemicaliën en farmaceutische preparaten voor land- en tuinbouw, behalve plantenvoedsel en kunstmest Corrosieve and caustische stoffen Arsenicum en samenstellingen Overige en niet gespecificeerde vaste stoffen en vloeistoffen Totaal Hoofdclassificatie *Nevenclassificatie voor uitwendige oorzaken (accidentele vergiftiging) 31

32 Tabel 4.3.6: Aantal opnamen en aantal gelijktijdig gebruikte substanties per ziekenhuisopname voor suïcide(poging), vergiftiging met een onbepaalde intentie of accidentele vergiftiging. België Gebruikte Middelen (N) Poisoning Zelfmoord(poging) Onbepaald Accidenteel Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen Ziekenhuisopnamen (N)

33 4.4 Zelfmoord(pogingen) en andere aandoeningen Meermaals werd het bestaan van een verband tussen zelfdoding en een andere aandoening aangetoond. In meer dan 90% der gevallen vertoonden personen, die zelfmoord pleegden, een aantoonbare psychiatrische aandoening zoals depressieve toestanden, bipolaire aandoeningen (manisch depressieve aandoening), schizofrenie en in mindere mate letsels van het ruggenmerg en multipele sclerose 6-8. Een psychiatrische aandoening is ook de sterkste predictor van een suicidepoging 6 en mensen met depressie worden beschouwd als een hoog risico groep 7. Vermits een dergelijk verband werd aangetoond, kan het monitoren over de tijd van de evolutie van de associatie een nuttig evaluatie instrument blijken te zijn voor gevoerde preventieacties. In tabel geven we de frequentie aan van de grote ziektegroepen, uitgedrukt als hoofdstukken van de ICD-9-CM, die tijdens een zelfde verblijf als dat van een zelfmoord(poging) geregistreerd werden. Tabel 4.3.1: Zelfmoord(poging) en andere aandoeningen, België Hoofdstuk Mannen Vrouwen N % N % Infectieziekten en parastaire ziekten Nieuwvormingen Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten Ziekten van het bloed en bloedvormende organen Psychische aandoeningen Ziekten van het zenuwstelsel en zintuigen Ziekten van het hartvaatstelsel Ziekten van het ademhalingsstelsel Ziekten van het spijsverteringsstelsel Ziekten van het urogenitaal stelsel Complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed Ziekten van de huid de subcutis Ziekten van het bewegingsstelsel en bindweefsel Congenitale afwijkingen Aandoeningen met oorsprong in de perinatale periode Symptonen en slecht omschreven ziektebeelden Totaal

34 In de MKG is het voornamelijk de groep van de psychische aandoeningen die het vaakst geassocieerd is met een zelfmoord(poging). Kanker daarentegen lijkt er eerder marginaal mee gerelateerd. Een verklaring voor de relatieve frequentie van ziekten van het hartvaatstelsel, het ademhalingsstelsel, endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten zou misschien kunnen gevonden worden in het niet onwaarschijnlijke verband dat chronische longziekten, chronisch hartlijden, verstoorde eetgewoonten, al dan niet met intestinale repercussies, kunnen hebben met een zelfmoord(poging). Het is sneu dat de registratie vooralsnog niet toelaat het onderscheid te maken tussen aandoeningen, die bij de opname al aanwezig waren, en deze, die in het ziekenhuis opgelopen werden. Zo lijkt het niet onmogelijk, dat een deel van de infectieziekten in het ziekenhuis werden opgelopen. Een fijnere analyse van de depressieve aandoeningen, volgens een systematiek gebaseerd op het zoekwoord depression in de alfabetsiche index van de ICD-9-CM, wordt in tabel weergegeven. Gelijkaardige tabellen op Gewest-niveau werden als bijlage 12 opgenomen. Tabel 4.4.2: Zelfmoord(poging) en depressieve aandoeningen, België depressieve aandoening Mannen Vrouwen N % N % Seniele dementie met depressieve trekken Ernstige depressieve stoornis, éénmalig Ernstige depressieve stoornis, recurrent Overige en niet gespecificeerde vormen van manisch-depressieve psychose Depressieve vorm van psychose Conversie hysterie Neurotische depressie Kortdurende depressieve reactie Langdurige depressieve reactie Aanpassingsreactie bij separatie Depressieve stoornis Depressieve stoornis van het postpartum Totaal

35 Zelfmoord(poging) wordt ook vaak geassocieerd met alcoholisme en drugsgebruik. In de MKG werd er bij dergelijke verblijven ook het voorkomen van alcoholisme (13 594) of drugsgebruik (30 374) vermeld (Tabel 3.6.3). Voor de periode bedroegen deze cijfers respectievelijk 4 213, 3175 en Tabel 4.3.3: Zelfmoord(poging) en alcoholisme en/of drugsgebruik, België Zelfmoord(poging) en alcoholisme Zelfmoord(poging) en drugs Mannen Vrouwen Totaal Mannen Vrouwen Totaal Brussel Vlaanderen Wallonië Totaal Verkeersongevallen. 5.1 Epidemiologische aspecten. Verkeersongevallen (VKO) zijn een wereldwijd probleem op gebied van volksgezondheid. Men spreekt van een global road trauma epidemic en een war on the roads VKO s zijn in de Europese Gemeenschap de belangrijkste doodsoorzaak bij mensen onder de 45 jaar 18;19. De slachtoffers zijn gekend: voetgangers, fietsers en andere zwakke weggebruikers. Er zijn jaarlijks wereldwijd verscheidene miljoenen slachtoffers: ongeveer doden/dag en zwaar gewonden/dag. De mortaliteit en morbiditeit door VKO zijn functie van de sociaaleconomische status met een overwicht in de lagere en middelste inkomensklassen 15. Het heikele punt is dat verkeersongevallen kunnen voorkomen worden 16. In een editoriaal van de BMJ wordt gesteld: Nochtans staat VKO-preventie laag op de prioriteitenlijst van de volksgezondheid zowel in het Verenigd Koninkrijk als internationaal, met een diepterecord op gebied van fondsen voor onderzoek en ontwikkeling 15. De slachtoffers worden vaak gezien als de schuldigen en programma s werden bvb. opgezet om kinderen meer bewust te maken van de gevaren van de vijandige verkeersomgeving

36 Waar het gedrag van de voetgangers wel gewijzigd kon worden, bleek dit niet gepaard te gaan met een aantoonbare risicovermindering voor voetgangers 20. Wel bleek dat een verandering van vormgeving van de wagens het aantal doden bij voetgangers met 20 % zou kunnen doen dalen 15, maar het verzet van de automobielindustrie is vergelijkbaar met dat van de tabaksindustrie i.v.m roken. Hoe kan het aantal verkeersslachtoffers verminderd worden? Een waaier van mogelijke aanknopingspunten omvat naast de klassieke maatregelen (zoals veiligheidsgordels 21;22, luchtkussens 23, aangepaste autostoeltjes voor kinderen 21, preventie van slaperigheid van de bestuurder 24, alcoholbeperking bij bestuurders 25, snelheidscamera s 26 ) onder meer een samenwerking van zorgverstrekkers en slachtofferorganisaties voor een betere preventie en behandeling van de verkeersslachtoffers en het opzetten van nationale en regionale agentschappen voor verkeersveiligheid 15;21;25. Tenslotte, en voor de MKG niet onbelangrijk, bestaat er nood aan kwaliteitsvolle gegevens over verkeersongevallen Externe validatie Een externe validatie i.v.m verkeersongevallen is mogelijk dank zij de cijfers van het Belgisch Instituut voor VerkeersVeiligheid (BIVV). Een zwaargewond verkeersslachtoffer wordt door het BIVV gedefinieerd als een verkeersslachtoffer dat minstens 24 uur in het ziekenhuis verbleef en niet overleed. Stippen we hier bij aan dat het de politie is, die op de plaats van het ongeval bijgeroepen werd, die veronderstelt dat het slachtoffer dient opgenomen te worden en dat het ziekenhuisverblijf minstens 24 uur zal duren. Vervolgens vermeldt zij dat in haar PV, dat nadien overgemaakt wordt aan de FOD economie, die dat soort gegevens verzamelt 36

37 Daarom, teneinde onze gegevens te valideren, hebben we voor onze studie de verblijven geselecteerd met een ICD-9-CM code van E810-E819, bij niet overleden patiënten, die tenminste 1 dag in het ziekenhuis verbleven Een eerste vergelijking wordt in Tabel weergegeven. We stellen vast dat sinds 2002 het aantal ziekenhuisverblijven volgens de MKG dat van het BIVV overtreft. Deze verandering in de proportie kan niet alleen toegeschreven worden aan het verplicht registreren van E codes sinds Waarschijnlijk zijn zelfs de cijfers van de MKG onderschat, want, zoals bovenvermeld, zijn er nog steeds verblijven met een ICD-9-CM code van 800 tot 999 zonder bijbehorende E code. Een gelijkaardige vermindering in politiestatistieken en stabiele ziekenhuisstatistieken treffen we ook in Engeland aan 28. Tabel 5.2.1: Aantal zwaargewonden t.g.v een verkeersongeval volgens de MKG versus BIVV. België, MKG BIVV MKG/BIVV (%) Wanneer we de gegevens van het BIVV en MKG naast mekaar leggen stellen we een grote overeenkomst vast voor de niet-fatale VKO in termen van leeftijds- en geslachtsverdeling (Figuur 5.2.1). Vermits het BIVV de ongevallen registreert in het Gewest waar ze zich voordoen en de MKG in functie van waar het slachtoffer opgenomen wordt, kan een vergelijking tussen gewesten niet zonder meer worden doorgevoerd. 37

38 Een aantal slachtoffers in de provincies Vlaams-Brabant en Waals-Brabant worden in Brusselse ziekenhuizen opgenomen zodat de Brusselse cijfers van de MKG hoger zijn dan die van het BIVV. Een zelfde transfer fenomeen doet zich voor in de grensgebieden tussen Vlaanderen en Wallonië. Figuur : Leeftijds- en geslachtsverdeling, in percent, BIVV en MKG Mannen - jaren Percent _14 j 15_19 j 20_29 j 30_64 j 65_79 j 80+ j BIVV MKG Vrouwen - jaren Percent _14 j 15_19 j 20_29 j 30_64 j 65_79 j 80+ j BIVV MKG 38

39 5.3 Leeftijdsverdeling in de MKG van zwaargewonde verkeersslachtoffers en alle aandoeningen Men observeert in Figuur hieronder dat de cumulatieve leeftijdsverdeling van de verkeersslachtoffers versus die van «alle aandoeningen» naar links verschoven is. Anders gezegd opgenomen verkeersslachtoffers zijn over het algemeen jonger dan het geheel der opgenomen patiënten. Zo bevindt zich bij de mannelijke verkeersslachtoffers de mediaan zich op ongeveer 35 jaar waar ze zich bij het geheel der patiënten op bijna 60 jaar bevindt. Voor de vrouwen situeren zich deze cijfers respectievelijk op 40 en 55 jaar. Figuur : Cumulatieve leeftijds- en geslachts verdeling van «alle ziekenhuispatiënten» versus verkeersslachtoffers. MKG, Percent Leeftijd Mannen VKO Vrouwen VKO Mannen "all" Vrouwen "all" Om een idee te krijgen van de kosten die voorvloeien uit een ziekenhuisopname van verkeersslachtoffers, hebben we het totaal aantal dagen en de gemiddelde verblijfsduur berekend voor alle verkeersslachtoffers en voor «alle oorzaken» in klassieke hospitalisatie (Tabel 5.3.1). Iets minder dan 1% van de verblijfsduur is te wijten aan VKOs, waar ze slechts 0,7% vertegenwoordigen in het geheel der ziekenhuisopnamen en het over jongere patiënten gaat. 39

40 Tabel Totaal aantal ligdagen (LOS) en gemiddelde verblijfsduur voor de klassieke hospitalisaties en voor hospitalisaties na een niet-fataal VKO, MKG 2006, België VKO "Alle oorzaken" Som van de Gemiddelde Som van de Gemiddelde Leeftijd LOS LOS LOS LOS 0-14 j j j j j j Totaal Temporale spreiding van de ongevallen Bevestigen de MKG het hogere aantal ongevallen gedurende het weekend? Om die vraag te kunnen beantwoorden, hebben we, zoals voor de zelfmoord(poging)en, uit de MKG de verblijven na een verkeersongeval geselecteerd met een zaterdag of een zondag als opnamedag. Ook hier gaat het ongetwijfeld over een onderschatting van het werkelijke aantal, omdat hierin de VKOs op vrijdagavond en de nacht van zondag op maandag niet begrepen zijn. In 2006 werden tijdens het weekend 32% van de niet-fatale verkeersongevallen met een verblijfsduur van minstens één nacht opgenomen, waar men zich aan 2/7 of 29% kon verwachten. Het weekend opnamepercentage bedraagt 15% voor alle klassieke hospitalisaties samen (zonder MDC 14-15). Men dient hierbij echter op te merken dar een niet onbelangrijke proportie van de klassieke ziekenhuisopnamen van het geplande type zijn. In tabel geven we de leeftijdsverdeling weer alle patiënten opgenomen tijdens het weekend het weze voor een verkeersongeval of voor alle oorzaken, verkeersongevallen inbegrepen, MDC 14 en 15 uitgesloten. 40