Organisatie van de Gezondheidsvoorzieningen GEZONDHEIDSZORGBELEID

Transcriptie

1 Organisatie van de Gezondheidsvoorzieningen GEZONDHEIDSZORGBELEID W. Aelvoet 1, I. Mertens 1, M. Van Sprundel Cel Medische Informatieverwerking Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid Bestuur van de Gezondheidszorgen Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, UA Oktober 2002 Federale Overheidsdienst- Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu 1 Adres: Pachecolaan 19 pb 5 B BRUSSEL 02/ Rijksadministratief Centrum - Vesaliusgebouw Toegang via : Koningsstraat - Congreskolom

2 VOORWOORD. Verkeersongevallen en suïcide(pogingen) zijn twee zeer belangrijke gezondheidsproblemen, die jaarlijks in België honderden mensenlevens eisen, en, die omwille van hun vermijdbaar karakter, in onze maatschappij bijzonder wrange gevoelens oproepen met, naar het beleid toe, een expliciete vraag tot actie. Deze publicatie heeft als voornaamste doelstelling het onderbouwen van een proactief gezondheidsbeleid op basis van een analyse van de gegevens waarover de overheid beschikt. Vanuit een brede maatschappelijke visie worden zowel de burgers als de professionele actoren geconfronteerd met beide gezondheidsproblemen. Daarom wordt gemikt op het ter beschikking stellen van de resultaten van deze analyse aan diverse geinteresseerden die op hun beurt kunnen bijdragen tot een kwaliteitsvolle aanpak. Dit past in het kader van de nieuwe visie die het federaal gezondheidszorgbeleid wenst te realiseren in de komende jaren. Naast een demografische en geografische beschrijving, bieden de "Minimale Klinische Gegevens, geregistreerd in de algemene ziekenhuizen, de unieke mogelijkheid om de letsels, waarmee verkeersongevallen gepaard gaan, of de middelen, waarmee een suïcide(poging) ondernomen wordt, in detail weer te geven benevens een eventueel drugs- of alcoholgebruik en/of andere, ermee gerelateerde ziektetoestanden. Aanvullend aan het belangrijk aantal dodelijke slachtoffers, die in de overlijdensstatistiek geregistreerd worden, verstrekken de MKG niet alleen het aantal niet-dodelijke verkeersslachtoffers maar geven de letsels bovendien een beeld van de menselijke, sociale en economische schade, die aangericht werd. Voor suicide(pogingen) laten deze gedetailleerde gegevens het identificeren van risicogroepen toe met aanknopingspunten voor preventie en een meer patiëntgerichte aanpak zowel voor de zorgsector als voor het beleid. De cijfers, die in dit rapport opgenonomen werden, zijn indrukwekkend. Toch zijn ze als minimalistisch te beschouwen omwille van diverse redenen: - het gebruik van de E-codes in de MKG registratie, aan de hand waarvan 2

3 verkeersongevallen en suïcide(pogingen) gecodeerd worden, is aan te bevelen maar niet verplicht. Het lijkt derhalve wel noodzakelijk om de registratie van de «Uitwendige oorzaken» een verplicht karakter te geven, - de cijfers betreffen alleen gehospitaliseerde patiënten vermits de MKG alleen geregistreerd worden in de algemene ziekenhuizen, Toch werd er getracht een breder inzicht te verstrekken. In het raam van de gegevensuitwisseling tussen de verschillende Federale, Gewestelijke en Gemeenschapsoverheden bevoegd op gebied van volksgezondheid (cfr. het protocol afgesloten tussen deze overheden) werden de analyses zowel op nationaal als Gewestelijk niveau uitgevoerd en gedeeltelijk als Bijlagen in dit rapport opgenomen. De Bijlagen worden ter beschikking gesteld op de website van het ministerie. De gegevensverzameling en analyse werden uitgevoerd door personeelsleden van de Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid van het Bestuur van de Gezondheidszorg. Zij konden hierbij beroep doen op de expertise van professor M. van Sprundel, Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, UIA. Waarvoor onze dank. Deze vorm van overleg en samenwerking staat borg voor de validiteit maar werkt uitnodigend om in de toekomst andere domeinen als dusdanig te analyseren. Tenslotte dient dit werk beschouwd te worden als een aanzet om op basis van administratieve gegevensbanken een aantal voor de mens en de volksgezondheid relevante thema s te bestuderen. Graag uw bedenkingen, commentaren en suggesties op onderstaand adres: Dr. W. Aelvoet Cel medische informatieverwerking, Bestuursdirectie Gezondheidzorgbeleid Rijksadministratief Centrum Vesaliusgebouw, bureel 726 Pachecolaan 19 pb 5 B 1010 BRUSSEL willem.aelvoet@health.fgov.be A. Simoens-De Smet, Adviseur-generaal. 3

4 INHOUDSTAFEL Blz 1 Inleiding Uitwendige oorzaken Doelstellingen en opzet van de studie 6 2 Materiaal en methoden Gebruikte variabelen Selectie van ziekenhuisopnamen met vermelding van een (waarschijnlijke) diagnose 9 van uitwendige oorzaak 3 Resultaten van het verkennend onderzoek Studiebevolking Cijfers van diagnosen of behandelingen i.v.m. letsels en vergiftigingen, België, Externe validatie Inconsistenties 36 4 Zelfmoord(poging)en Epidemiologische aspecten Aantallen en patroon van de gebruikte methoden bij zelfmoord(poging)en en bij 44 letsel van onbepaalde intentie. 4.3 Zelfmoord(poging)en en andere aandoeningen Ernstige verkeersongevallen Epidemiologische aspecten Aantallen en letselpatroon bij ernstige verkeersongevallen Bespreking 58 7 Aanbevelingen 62 Literatuur 64 4

5 1 Inleiding 1.1 Uitwendige oorzaken. De tabulaire lijst van de ICD-9-CM, de classificatie van Ziekten en Letsels bestaat uit 17 hoofdstukken, waarvan het laatste de Letsels en Vergiftigingen behandelt 1. Daarnaast bestaan er twee aanvullende classificaties: de V-Codes en de E-codes. De eerstvermelde gaat over Factoren die de gezondheidsstatus beïnvloeden en het contact met gezondheidsdiensten, de laatstvermelde gaat over de Uitwendige oorzaken van letsels en vergiftigingen. Een laatste classificatie, die ons zinvolle informatie leek te kunnen verschaffen i.v.m. uitwendige oorzaken, is die voor Ingrepen. Het toekennen van een code aan gezondheidsfenomenen, die beschreven worden onder de aanvullende E-codes, wordt zeer sterk aanbevolen maar is derhalve facultatief 2. Nochtans kunnen deze codes zeer waardevolle informatie bevatten en geven ze aspecten van de gezondheid weer die de hoofdclassificatie niet bevat. Vanuit preventief standpunt bvb. bieden de E- codes meer aanknopingspunten dan het hoofdstuk letsels en vergiftigingen uit de hoofdclassificatie. De E-codes geven immers de wijze waarop of de bedoeling waarmee het letsel ontstond aan: ongeval, homicide, suïcide(poging), of kan niet bepaald worden (undetermined). Verkeersongevallen en zelfmoord, twee belangrijke oorzaken van voortijdig overlijden worden gecodeerd met een E-code 3. Waar 1) het hier in een aantal gevallen over potentiëel vermijdbare sterfte gaat, 2) de suïcidecijfers in vergelijking met Nederland en Groot-Brittanië beduidend hoger liggen en 3) er voor Vlaanderen sinds 1991 een stijgende trend wordt waargenomen, is het aangewezen na te gaan of de MKG bruikbaar zijn als beleidsonderbouwend instrument voor deze gezondheidsproblemen Wanneer men een probleem zoals zelfmoord(poging) of verkeersongeval wenst te bestuderen kan 5

6 men dit doen zowel aan de hand van morbiditeitgegevens als van mortaliteitsgegevens en liefst aan de hand van mortaliteit en morbiditeit samen. Het is precies deze combinatie die in het concept Disability Adjusted Life Years (DALY) uitgedrukt wordt 4. Morbiditeit en mortaliteit worden allebei gecodeerd volgens een classificatie van de Wereld GezondheidsOrganisatie (WGO): de International Classification of Diseases (ICD) 5. De morbiditeitclassificatie, de International Classification of Diseases, Clinical Modification ( ICD-CM ), gebaseerd op de ICD van de mortaliteit, heeft niet alleen een fijnere opsplitsing (vierde en vijfde digits waar de ICD er drie of vier voorziet) maar voornamelijk een andere regelgeving dan de ICD. In de morbiditeit gaat de aandacht uit naar de huidige aandoening of letsel, waarvoor een patiënt behandeld wordt. Behandeling is hier de eerste bedoeling, preventie komt nadien. Wat de sterfte betreft liggen de zaken anders. Het fundamentele concept van de doodsoorzakenstatistiek is dat van de oorspronkelijke doodsoorzaak ( underlying cause of death ) met name: The underlying cause of death is (a) the disease or injury which initiated the train of events leading directly to death, or (b) the circumstances of the accident or violence which produced the fatal injury Doelstellingen en opzet van de studie. Een eerste doelstelling van de studie is het nagaan van de bruikbaarheid van de uitwendige oorzaken als beleidsonderbouwend instrument voor de verschillende overheden, waarbij er rekening gehouden wordt met het facultatief karakter van de registratie. Een volgende doelstelling betreft het verbeteren van het registratie-instrument zelf door het identificeren van gemeenschappelijke en ziekenhuisspecifieke probleemgebieden en het leveren van feedback. Verder wensen we validatie-mogelijkheden voor de MKG te exploreren en een input te leveren voor de audits. Tenslotte dient deze studie, indien voldoende evidentie kan opgebouwd worden, uit 6

7 te monden in aanbevelingen voor de MKG-registratie. Vermits de registratie van de uitwendige oorzaken facultatief is en er nog geen analyse-ervaring werd opgebouwd, dient het voorliggend onderzoek voornamelijk als explorerend bestempeld te worden. Het opsporen van verschillen tussen ziekenhuizen en Gewesten dient derhalve eerder als het vervaardigen van een analyse-instrument dan wel als een vergelijkende studie beschouwd te worden. Dit neemt niet weg dat de opgemerkte verschillen verder onder de loep genomen worden en er eventueel een eerste aanzet tot vaststelling gegeven wordt. Daarom werd er voor volgende werkwijze geopteerd: 1) Het beschrijven van de steekproef in termen van geslachts- en leeftijdsverdeling, van Gewest van behandeling en van Gewest van woonplaats op basis van de MKG ; 2) Het verkennen van grote categorieën van letsels en vergiftigingen uit de hoofdclassificatie en de aanvullende classificatie van de E-code, en de relevante codes van de ingrepenclassificatie, de V-code classificatie en de hoofdclassificatie (cfr. Tabel 1 blz. 8-10); 3) Het berekenen van een aantal cijfers ( rates ), geselecteerd omwille van hun relevantie t.o.v. de doelstellingen of omwille van hun verloop over de bestudeerde periode, en dit zowel op landelijk als gewestelijk niveau; 4) Het toetsen van een aantal potentiële inconsistenties op landelijk en gewestelijk niveau en op het niveau van het individuele ziekenhuis; 5) Het meer in detail beschrijven van zelfmoord(poging) en verkeersongevallen, twee belangrijke gezondheidsproblemen, die met een E-code geregistreerd worden en beleidsmaterie zijn voor zowel federale, als Gemeenschaps- of Gewestoverheden. 7

8 Voorbeelden van de onder 2) beschreven inconsistenties zijn het voorkomen van een E-code zonder de registratie van een letselcode uit de hoofdclassificatie en omgekeerd. Een ander voorbeeld bestaat erin dat in afwezigheid van een E-code en van een letsel-code er toch een toepassing geregistreerd wordt van een techniek zoals een maagspoeling, die praktisch exclusief in geval van intoxicatie gebruikt wordt. 8

9 2. Materiaal en Methoden Gebruikte variabelen. Voor deze studie werden naast een aantal algemene variabelen zoals leeftijdsgroep, geslacht, geanonimiseerd ziekenhuis, Gewest van behandeling, Gewest van woonplaats,ook een aantal analyse-variabelen gebruikt (tabel 1). Fijnere opdelingen in verband met verkeersongevallen en zelfmoord(poging)en worden bij de daarbijbehorende specifieke analyse vermeld. Vermits het een verkennend onderzoek betrof en er een specifieke vraag geformuleerd werd door het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap over zelfmoord(pogingen), waarbij een aantal doelgroepen voor mogelijk preventieve acties waren geïdentificeerd, hebben we deze speciale leeftijdsgroepen als dusdanig overgenomen. Zij zijn als volgt samengesteld: 0-14j, 15-19j, 20-29j, 30-64j, 65-79j, 80+j. 2.2 Selectie van ziekenhuisopnamen met een (waarschijnlijke) diagnose van uitwendige oorzaak. Een aantal selectiecriteria werden gehanteerd voor het identificeren van ziekenhuisopnamen waarin een uitwendige oorzaak geregistreerd werd of waarbij, omwille van bepaalde geregistreerde letsels of diagnosen, een uitwendige oorzaak niet onwaarschijnlijk leek. In de diverse MKG-bestanden werd geselecteerd op codes beginnend met E, 8 of 9 en verder op V11, V40 en V15.4, en op 96.33, 93.95, 39.95, 54.98, 39.3, en 94 (tabel 1). 9

10 Tabel 1: Benaming van de analyse-variabelen, de bijbehorende ICD-9CM codes en hun korte omschrijving. Variabele ICD-9-CM Omschrijving. e_code E Alle codes beginnend met een E t1code Alle codes tussen 800 en 999 Fract Fracturen, luxaties, distorsies Intra Intracranieel en inwendig letsel Wound , Open wonden en letsels van bloedvaten Late Late gevolgen van uitwendige oorzaken Superf Oppervlakkige letsels en contusie. Crush Crush letsel Vreemd Gevolgen van corpus alienum, binnengedrongen via natuurlijke opening Burns Brandwonden Nerves Letsel van zenuwen en ruggenmerg Compli Bepaalde complicaties van trauma en niet gespecificeerde letsels Medic Vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen Nonmedic Toxische gevolgen van meestal niet medische herkomst Other Overige en niet gespecificeerde gevolgen van uitwendige oorzaken Care Complicaties van chirurgische en medische behandeling NEC Train E800-7 Spoorweg ongevallen Traffic E Verkeersongevallen met motorvoertuig 10

11 other_a E Andere vervoersongevallen medi_acc E850-9 Accidentele vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen nmed_acc E860-9 Accidentele vergiftiging door andere vaste stoffen, vloeistoffen, gassen of dampen care_acc E870-6 Complicaties voor patiënten bij genees- en heelkundige behandeling care_com E878-9 Geneeskundige ingrepen als oorzaak van abnormale reactie of latere complicatie, zonder vermelding van afwijikende gang van zaken tijdens ingreep Falls E880-8 Accidentele val Fire E890-9 Ongevallen veroorzaakt door vuur en vlammen Natural E900-9 Ongevallen veroorzaakt door natuurlijke en omgevingsfactoren Suffoc E910-5 Ongevallen veroorzaakt door onderdompeling, verstikking en vreemde lichamen. Othe_acc E Niet-vervoersongevallen late_acc E929 Late gevolgen van accidenteel letsel Adv_med E Geneesmiddelen en biologische stoffen als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik Suicide E950-9 Zelfmoord en zelf toegebracht letsel Homicide E960-9 Moord en opzettelijk door anderen toegebracht letsel Legal E970-9 Interventie op wettelijke grondslag Undeterm E980-9 Letsel waarvan niet vastgesteld kan worden of het opzettelijk of accidenteel is toegebracht War E990-9 Letsel ontstaan door oorlogshandelingen Suicrisk Niet gespecificeerde neurotisch stoornis incl. Suicida(a)l(e) risico/neigingen 11

12 Histment V11 Persoonlijk anamnese met psychische aandoening Psytraum V15.4 Psychologisch trauma Mentprob V40 Psychische en gedragsproblematiek Sut_ner 04.3 Sutuur van craniale of perifere zenuwen Sut_ves Sutuur van een bloedvat Nierdial Nierdialyse Peridial Peritoneale dialyse Sut_mus 82.4 Sutuur van een spier, een pees of een fascia van de hand Hyper_ox Hyperbare oxygenatie Proc_psy 94 Handelingen met betrekking tot de psyche Spoel Maagspoeling 12

13 3. Resultaten van het verkennend onderzoek. 3.1 Studiebevolking. De MKG-bestanden van 1996 tot en met 1998 zijn de neerslag van verblijven (type: klassieke verpleegdagprijzen) waarvan er in het studiebestand werden opgenomen volgens de criteria vermeld in sectie 2.2. In het MKG-bestand waren er verblijven van residenten en van niet-residenten. In het studiebestand bedroegen die cijfers respectievelijk en Het cumulatief aantal residenten over dezelfde tijdsperiode bedroeg In het MKG-bestand zijn er 54.91% vrouwen, in het studiebestand 50.30% en in de Belgische bevolking 51.11%. De procentuele verdeling per leeftijdsgroep en geslacht wordt in onderstaande figuren gegeven. Zoals te verwachten zijn er proportioneel minder verblijven in het ziekenhuis voor de leeftijdsgroepen van 0 tot 64 jaar en is het voornamelijk de oudste leeftijdsgroep die verhoudingsgewijs oververtegenwoordigd is in het geheel van de ziekenhuisopnamen. Wanneer we het studiebestand vergelijken met het totale MKG-bestand, vallen voornamelijk het proportioneel exces op van de mannen van 15 tot 64 jaar en van de vrouwen van meer dan 80 jaar. In de volgende analyses trachten we hiervoor een verklaring te vinden. 13

14 Figuur 3.1.1: Procentuele leeftijds- en geslachtsverdeling bij residenten in België, het MKG-bestand en het studiebestand. Mannen. Figuur 3.1.2: Procentuele leeftijds- en geslachtsverdeling bij residenten in België, het MKG-bestand en het studiebestand. Vrouwen. 14

15 3.2 Cijfers van diagnosen/behandelingen i.v.m. letsels en/of vergiftiging, België Berekening van cijfers per Gewest, Vermits deze studie een eerste verkenning is, leek het zinvol een aantal leeftijds- en geslachtsspecifieke cijfers te berekenen. De selectie van deze cijfers ( rate ) gebeurde op volgende manier: 1) Rate1 en rate2 om de uitwendige oorzaken als geheel te kunnen beschrijven en om ze te kunnen vergelijken met de daarmee overeenstemmende codes voor letsels of vergiftigingen. 2) Rate3 beantwoordde aan de specifieke vraag naar gegevens rond zelfmoord(pogingen) 3) Rate4 en rate6 werden berekend om het bestaan van een eventuele onderrapportering van zelfmoord(poging)en op te sporen: wanneer men niet zeker weet of de bedoeling van een letsel of vergiftiging een zelfmoord is of dit niet wenst als dusdanig te rapporteren, kan dit vertaald worden in een code waarbij de intentie als onbepaald of als een ongeval vermeld wordt. 4) Rate5, en rate7 tot rate10 werden geselecteerd uit alle andere variabelen uit tabel 1 omdat zij over de periode gevoelig toenamen en numeriek belangrijk waren (tabel en volledige gegevens cfr. Bijlage 1). 15

16 Tabel : Beschrijving van de 10 variabelen waarvoor een cijfer berekend werd. Cijfer ICD-9-CM Omschrijving Rate1 E Alle E-codes Rate Aard van letsel of van vergiftiging Rate3 E950-9 Zelfmoord en zelf toegebracht letsel Rate4 E980-9 Letsel waarvan niet vastgesteld kan worden of het opzettelijk of accidenteel is toegebracht Rate Complicaties van chirurgische en medische behandeling NEC Rate6 E850-8 Accidentele vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen Rate7 E878-9 Geneeskundige ingrepen als oorzaak van abnormale reactie of latere complicatie, zonder vermelding van afwijkende gang van zaken tijdens ingreep Rate8 E880-8 Accidentele val Rate9 E Geneesmiddelen en biologische stoffen als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik Rate Nierdialyse NEC: not elsewhere classified. Bvb. Postoperatieve psychose wordt als 293 gecodeerd 16

17 Tabel : Selectie van 10 variabelen voor het berekenen van cijfers ( rates ). MKG België, E-code Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal Aard van letsel of vergiftiging Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal Letsel waarvan niet vastgesteld kan worden of het opzettelijk of accidenteel is toegebracht Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal

18 Tabel : Selectie van 10 variabelen voor het berekenen van cijfers ( rates ). MKG, België, (vervolg). Accidentele vergiftiging ging door geneesmiddelen en biologische stoffen Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal Geneeskundige ingrepen als oorzaak van abnormale reactie of latere complicatie, zonder vermelding van afwijkende gang van zaken tijdens ingreep Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal Geneesmiddelen en biologische stoffen als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal

19 Tabel : Selectie van 10 variabelen voor het berekenen van cijfers ( rates ). MKG, België, (vervolg). Accidentele val Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal Zelfmoord en zelf toegebracht letsel Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal Complicaties van chirurgische en medische behandeling Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal

20 Tabel : Selectie van 10 variabelen voor het berekenen van cijfers ( rates ). MKG, België, (vervolg). Nierdialyse Frequency Col Pct Totaal ja neen Totaal

21 Tabel : Voorkomen van diagnosen/behandelingen i.v.m. letsels en/of vergiftiging in België, Cijfer ( rate ) ( / inw. per leeftijdsgroep, geslacht en Gewest). GEWEST GESL AGEGR RATE1 RATE2 RATE3 RATE4 RATE5 RATE6 RATE7 RATE8 RATE9 RATE10 Brussel M 0-14j Brussel M Brussel M Brussel M Brussel M Brussel M 80+j Brussel V 0-14j Brussel V Brussel V Brussel V Brussel V Brussel V 80+j Vlaams M 0-14j Vlaams M Vlaams M Vlaams M Vlaams M Vlaams M 80+j Vlaams V 0-14j Vlaams V Vlaams V Vlaams V Vlaams V Vlaams V 80+j

22 Waals M 0-14j Waals M Waals M Waals M Waals M Waals M 80+j Waals V 0-14j Waals V Waals V Waals V Waals V Waals V 80+j

23 Tabel : Voorkomen van diagnosen/behandelingen m.b.t. letsels en/of vergiftiging in België, 1997.Cijfer ( rate ) ( / inw. per leeftijdsgroep, geslacht en Gewest). GEWEST GESL AGEGR RATE1 RATE2 RATE3 RATE4 RATE5 RATE6 RATE7 RATE8 RATE9 RATE10 Brussel M 0-14j Brussel M Brussel M Brussel M Brussel M Brussel M 80+j Brussel V 0-14j Brussel V Brussel V Brussel V Brussel V Brussel V 80+j Vlaams M 0-14j Vlaams M Vlaams M Vlaams M Vlaams M Vlaams M 80+j Vlaams V 0-14j Vlaams V Vlaams V Vlaams V Vlaams V Vlaams V 80+j

24 Waals M 0-14j Waals M Waals M Waals M Waals M Waals M 80+j Waals V 0-14j Waals V Waals V Waals V Waals V Waals V 80+j

25 Tabel Voorkomen van diagnosen m.b.t. letsels en/of vergiftiging in België, Cijfer ( rate ) ( / inw. per leeftijdsgroep, geslacht en Gewest). GEWEST GESL AGEGR RATE1 RATE2 RATE3 RATE4 RATE5 RATE6 RATE7 RATE8 RATE9 RATE10 Brussel M 0-14j Brussel M Brussel M Brussel M Brussel M Brussel M 80+j Brussel V 0-14j Brussel V Brussel V Brussel V Brussel V Brussel V 80+j Vlaams M 0-14j Vlaams M Vlaams M Vlaams M Vlaams M Vlaams M 80+j Vlaams V 0-14j Vlaams V Vlaams V Vlaams V Vlaams V Vlaams V 80+j

26 Waals M 0-14j Waals M Waals M Waals M Waals M Waals M 80+j Waals V 0-14j Waals V Waals V Waals V Waals V Waals V 80+j Voor elk van de bekomen cijfers ( rates ) werd aan de hand van een logistische regressie (bijlage 2) naar een patroon gezocht in het berekende cijfer. Vermits de volledigheid van de gegevens betwijfeld kan worden, dient het woord significant in deze studie enkel als een niet-arbitraire methode voor een zo eenvoudig mogelijke beschrijving van de bestudeerde variabele beschouwd te worden en niet als een statistisch significante bevinding. Bijgevolg is de eerste bedoeling van deze analyse op een systematische manier de cijfers te beschrijven en mogelijke patronen te identificeren. Bij deze verkenning werden significante verschillen opgespoord i.f.v. geslacht, leeftijdscategorie, Gewest en van evolutie in de tijd. Hierbij beperkten we ons doelbewust tot modellen met alleen main effecten (het effect van elke variabele afzonderlijk maar gecorrigeerd voor het effect van de andere variabelen) en interactieeffecten tussen maximaal twee variabelen. Om aan te geven in welke mate het model de geobserveerde waarden getrouw weergeeft ( fit van het model), maakten wij gebruik van de ratio van de waarde van de chi-kwadraat van het model gedeeld door het aantal vrijheidsgraden. Op 26

27 basis van de waarde van de ratio werd volgende beoordeling aan het model toegekend: tussen 1 en < 2: behoorlijk; 2 en < 4: minder goed; 4: slecht. Hoe beter/slechter de fit, des te beter/slechter het patroon de werkelijkheid weergeeft. In de volgende tabellen, één per cijfer, worden de bevindingen i.v.m. geslacht, leeftijdscategorie, Gewest, evolutie en fit aangegeven. Tabel : Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende alle E-codes. Rate1 Fit van het model Leeftijd Geslacht Regio Evolutie Alle E-codes Minder goed Vooral bepaald door de oudste leeftijdsgroep Meer bij vrouwen dan bij mannen, maar voornamelijk te wijten aan een exces in de oudste leeftijdsgroep Minder in Vlaanderen dan in Brussel of Wallonië Progressief meer over de jaren, voornamelijk in de oudste groep Tabel Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende alle codes i.v.m. aard van letsel of van vergiftiging. Rate2 Fit van het model Leeftijd Geslacht Regio Evolutie Aard van letsel of van vergiftiging Slechte fit Vooral bepaald door de oudste leeftijdsgroep Meer vrouwen dan mannen, maar voornamelijk te wijten aan exces in oudste leeftijdsgroep Vlaanderen < Wallonië < Brussel Progressief meer over de jaren (minder uitgesproken dan bij rate1), voornamelijk in de oudste groep 27

28 Tabel : Analyse van het Suïcide(poging)cijfer ( rate ). Rate3 Suïcide(poging) Fit van het model Behoorlijk Leeftijd Duidelijk meer in de groepen 15-19, 20-29, Geslacht Geen significant verschil, maar vrouwelijk exces in de jongste twee leeftijdsgroepen en mannelijk exces in de oudste twee. Regio In Vlaanderen minder dan in Wallonië of Brussel, hoewel het cijfer in Brussel daalt. Evolutie Globaal minder in 1998, maar stijgt in de jongste twee leeftijdsgroepen. Tabel : Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende alle Undetermined -codes. Rate4 Fit van het model Leeftijd Geslacht Regio Evolutie Letsel waarvan niet vastgesteld kan worden of het opzettelijk of accidenteel is toegebracht. Behoorlijk Duidelijk exces bij de 80 plussers Er kon geen significant verschil aangetoond worden. Vlaanderen >> Wallonië >> Brussel, hoewel het in Vlaanderen relatief vermindert. Stijgend, voornamelijk in de oudste leeftijdsgroepen. Tabel : Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende complicaties van chirurgische en medische behandeling *. Rate5 Fit van het model Leeftijd Geslacht Regio Evolutie Complicaties van chirurgische en medische behandeling Minder goed Vermeerdert in functie van de leeftijd; voornamelijk de oudste twee groepen Duidelijk meer bij mannen dan bij vrouwen. Wallonië > Brussel > Vlaanderen Vermeerdert over de jaren; eerder in de oudste leeftijdsgroepen. * Het gaat hier over cijfers waarbij geen rekening wordt gehouden met severity of andere mogelijke confounders. 28

29 Tabel : Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende accidentele vergiftiging (medicinaal). Rate6 Fit van het model Leeftijd Geslacht Regio Evolutie Accidentele vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen Behoorlijk J-vormig* Geen significant verschil Minder in Vlaanderen, voornamelijk in de jongste leeftijdsgroep. Globaal geen significante verschillen; duidelijk minder in 98 voor de twee jongste groepen; neemt toe in Brussel * een bijkomende analyse maakte duidelijk dat het hier voornamelijk gaat over de groep 0-4 jaar (zie bijlage 3). Tabel : Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende verwikkelingen i.v.m. zorgen zonder melding van een afwijkende gang van zaken tijdens ingreep*. Rate7 Fit van het model Verwikkelingen i.v.m. zorgen zonder melding van een afwijkende gang van zaken tijdens ingreep. Behoorlijk. Leeftijd Stijgt i.f.v. de leeftijd tot de groepen van meer dan 64j. Geslacht Regio Evolutie Meer bij mannen dan bij vrouwen voornamelijk in de groep van 65-79j. Vlaanderen > Brussel > Wallonië. Stijging in Vlaanderen en Brussel. * Het gaat hier over cijfers waarbij geen rekening wordt gehouden met severity of andere mogelijke confounders. Tabel : Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende een accidentele val. Rate8 Accidentele val. Fit van het model Behoorlijk. Leeftijd J-vormig. Geslacht Meer bij vrouwen dan bij mannen, voornamelijk bij de 80+ Regio Minder in Vlaanderen; Evolutie Globaal stijgend, maar daalt in de < 65 29

30 Tabel : Analyse van het cijfer ( rate ) betreffende geneesmiddelen en biologische stoffen als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik. Rate9 Fit van het model Leeftijd Geneesmiddelen en biologische stoffen als oorzaak van ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik. Minder goed. Stijgt i.f.v. de leeftijd. Geslacht Globaal niet significant; maar exces bij mannen in de groepen 0-14j en Regio Evolutie en elders bij de vrouwen behalve bij de 80+ Vlaanderen < Brussel < Wallonië; in Vlaanderen voornamelijk een probleem in de groep 80+, in Brussel bij de 0-14j. Globaal stijgend, maar relatief minder in Brussel Tabel : Analyse van het nierdialysecijfer ( rate ). Rate10 Nierdialyse. Fit van het model Minder goed. Leeftijd Stijgt i.f.v. de leeftijd met een opvallend maximum in de groep van om nadien te dalen. Geslacht Duidelijk meer bij mannen dan bij vrouwen, voornamelijk in de oudste leeftijdsgroep en relatief minder uitgesproken in Vlaanderen. Regio Minder in Wallonië. Evolutie Globaal stijgend maar relatief dalend bij de minder dan 65j. Een berekening per ziekenhuis van cijfers, met het aantal gevallen als teller en het aantal ziekenhuisopnamen gedurende dat jaar als noemer, toont enorme verschillen aan over de ziekenhuizen. Vermits de registratie van E-codes niet verplicht is en ondanks het feit dat ziekenhuizen een eigen patiëntenprofiel kunnen hebben, menen wij toch te kunnen stellen dat de uitwendige oorzaken duidelijk onderschat worden omwille van de enorme vastgestelde verschillen en verder omwille van de aanwezigheid van ziekenhuizen met een hoog aantal letsel-codes zonder 30

31 een enkele E-code: bvb. ziekenhuizen 208 en 209 van het jaar 1996, 206 van 1997 en 182 in 1998 (cfr.tabel: en volledige cijfers in bijlage 4). Tabel: : Voorkomen van diagnosen m.b.t. letsels en/of vergiftiging in België. Cijfer/ ziekenhuis/ ziekenhuisopnamen uit een selectie ziekenhuizen ZH RATE1 RATE2 RATE3 RATE4 RATE5 RATE6 RATE7 RATE8 RATE9 RATE ZH RATE1 RATE2 RATE3 RATE4 RATE5 RATE6 RATE7 RATE8 RATE9 RATE ZH RATE1 RATE2 RATE3 RATE4 RATE5 RATE6 RATE7 RATE8 RATE9 RATE

32 3.3 Externe validatie. Op de website van het Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (BIVV) troffen we de cijfers aan, die in tabel worden opgegeven. Een eerste vergelijking m.b.t. ernstig gewonden, de verkeersslachtoffers die minstens 24 uur in het ziekenhuis verbleven, leverde volgende cijfers op: Tabel 3.3.1: Aantal ernstig gewonden MKG versus BIVV, België, BIVV MKG MKG/BIVV (%) Het BIVV bezorgde ook meer gedetailleerde informatie in termen van leeftijdsgroepen, geslacht en Gewest waar het ongeval zich voordeed. Voor een aantal slachtoffers waren ofwel de leeftijdscategorie ofwel het geslacht niet beschikbaar zodat in de onderstaande tabellen de totalen van het BIVV verschillen van deze in tabel Zowel op nationaal als gewestelijk niveau stellen we vast dat er, ondanks een belangrijke onderschatting van het aantal ernstige verkeersslachtoffers, een vrij grote vergelijkbaarheid bestaat op gebied van leeftijds- en geslachtsverdeling (Figuur en bijlage 5). Vermits het BIVV de ongevallen registreert in het Gewest waar zij zich voordoen en de MKG in het ziekenhuis waar de patiënt opgenomen werd, is een regionale vergelijking niet onmiddellijk mogelijk: een aantal slachtoffers van verkeersongevallen die zich in de provincie Waals-Brabant of het arrondissement Halle-Vilvoorde voordoen worden in Brusselse ziekenhuizen opgenomen, van daar de grotere cijfers voor Brussel in de MKG. Een zelfde transferfenomeen doet zich voor in grensgebieden van Vlaanderen en Wallonië. Toch zijn de verschillen in de cijfers van het BIVV en de MKG van dien aard dat de onderregistratie door de MKG t.o.v. het BIVV vooral te 32

33 wijten is aan een relatieve onderregistratie in de Vlaamse ziekenhuizen. Figuur 3.5.1: Procentuele leeftijdsverdeling BIVV en MKG. België,

34 34

35 35

36 3.4 Inconsistenties. Om een beter inzicht te krijgen over de bruikbaarheid van de MKG op het gebied van de uitwendige oorzaken, werd een aantal (vermoedelijke) inconsistenties nagegaan. Een eerste bevinding betreft het ontbreken van een letsel/vergiftiging-code uit de hoofdclassificatie wanneer een uitwendige oorzaak voorhanden is (tabel 3.4.1). Dergelijke inconsistentie is aanwezig in ongeveer 1/4 tot 1/3 der opnamen. Een deel van de verklaring dient waarschijnlijk gezocht in de onderhoofdstukken van de classificatie die handelen over intoxicaties en waar de uitwendige oorzaken naast de intentie van de handeling ook een vrij nauwkeurige beschrijving bevatten van het toxisch agens. Tabel 3.4.1: Percentage van ontbrekende t1codes wanneer een E-code aanwezig is. België Gewest Geslacht Brussel M V Vlaanderen M V Wallonië M V De omgekeerde inconsistentie doet zich voor wanneer voor een opname wel een letsel/vergiftigingscode uit de hoofdclassificatie geregistreerd wordt maar geen E-code (tabel 3.4.2). Dergelijke inconsistentie is veel belangrijker, ongeveer in 70 à 80% van de opnamen, dan de bovenvermelde, maar is begrijpelijk uit de aard van de registratie zelf vermits een morbiditeitregistratie vooral gericht is op behandeling en veel minder op preventie en omwille van 36

37 het niet verplicht karakter van de E-code registratie, die in een aantal ziekenhuizen totaal ontbreekt. Tabel 3.4.2: Percentage van ontbrekende E-codes wanneer een t1-code aanwezig is. België Gewest Geslacht Brussel M V Vlaanderen M V Wallonië M V Een volgende vermoedelijke inconsistentie doet zich voor wanneer iemand voor een zelfmoord(poging) wordt opgenomen en dit niet via de spoeddienst gebeurt (Tabel 3.4.3). De frequentie van deze inconsistentie ligt tussen 5 en 14 percent. Tabel 3.4.3: Percentage van opnamen voor suïcide(poging) die niet via de spoeddienst gebeuren. België Gewest Geslacht Brussel M V Vlaanderen M V Wallonië M V Maagspoeling is een techniek die praktisch exclusief wordt toegepast in geval van intoxicatie. Het is derhalve vanzelfsprekend dat wanneer tijdens een opname een maagspoeling geregistreerd wordt er ook aangegeven wordt welk het toxisch agens is waarvoor tot een maagspoeling wordt overgegaan. Tabel geeft aan voor hoeveel opnamen dit niet het geval was. 37

38 Tabel 3.4.4: Maagspoelingen en ontbrekende E-codes of t1codes. België, E-code ontbreekt Gewest Geslacht Brussel M V Vlaanderen M V Wallonië M V T1code ontbreekt Brussel M V Vlaanderen M V Wallonië M V Aantal maaagspoelingen In geval van inconsistentie hebben we voor 1996 nagegaan welke de hoofddiagnose voor dat verblijf was (Tabel 3.4.5) en stelden vast dat dit voornamelijk in het hoofdstuk van de mentale stoornissen het geval is. Voor drug dependence en nondependent abuse of drugs voorziet de classificatie niet in het gebruik van een vergiftigingscode maar wel in een E-code. 38

39 Tabel 3.4.5: Hoofddiagnose (3 digits) in geval van maagspoeling, België In afwezigheid van een diagnose met als code een uitwendige oorzaak of een vergiftiging. Infecties: 8 Colonca: 9 Andere tumoren: 34 Endocriene, nutritionele en metabole aandoeningen en ziekten van het immuunstelsel: 6 Ziekten van het bloed en van de bloedvormende organen: 3 Mental disorders Nondependent abuse of drugs : 74 Alcohol dependence syndrome: 31 Andere mentale: 37 Ziekten van het zenuwstelsel: 7 Ziekten van de bloedsomloop: 44 Ziekten van het ademhalingsstelsel: 24 Ziekten van het spijsverteringsstelsel: Intestinale obstructie zonder vermelding van een hernia: 32 Ziekten van de pancreas: 11 Andere: 52 39

40 Ziekten van het genito-urinair stelsel: 3 Verwikkelingen van zwangerschap, bevalling en puerperium: Normale bevalling: 11 Andere: 16 Ziekten van de huid en het subcutane weefsel: 1 Ziekten van het spierstelsel, het skelet en het bindweefsel: 4 Congenitale aandoeningen: 5 Perinatale aandoeningen: 27 Symptomen: 21 Andere: 6 Dit fenomeen doet zich grotendeels voor in een beperkt aantal ziekenhuizen. Zoals blijkt uit tabel zijn 3 ziekenhuizen verantwoordelijk voor > 50% der gevallen. 40

41 Tabel 3.4.6: Ziekenhuizen (ZH) waar maagspoelingen verricht worden en er geen E -code of letsel/vergiftiging code in de MKG vermeld wordt, België Cumulative Cumulative ZH Frequency Percent Frequency Percent Een laatste type van vermoedelijke inconsistentie, dat geanalyseerd werd, betreft het toekennen van twee mutueel exclusieve categorieën i.v.m. de intentie van de uitwendige oorzaak. Voor één verblijf wordt in de MKG tezelfdertijd een code van zelfmoord(poging), een accidentele vergiftiging(ongeval) of onbepaald toegekend. Gelukkig is dit type van inconsistentie zeer zeldzaam (Tabel 3.4.7) en zou het met aangepaste instructies waarschijnlijk gemakkelijk kunnen voorkomen worden. Tabel 3.4.7: Interpretatie inconsistenties, België Suïcide(poging) én onbepaald Suïcide(poging) én ongeval Onbepaald én ongeval

42 4. Zelfmoord(pogingen). 4.1 Epidemiologische aspecten. In een vrij recent artikel, dat handelt over het vaststellen van suïcidale neigingen en het behandelen van suïcidale patiënten, worden een aantal bevindigen 6 met preventieve aanknopingspunten opgesomd: - Tot 2/3 van de patiënten die zelfmoord plegen consulteren een arts in de maand die aan hun dood vooraf ging. - Veel personen die zelfmoord plegen doen dit met voorgeschreven geneesmiddelen en artsen schrijven soms in een voorschrift genoeg geneesmiddelen voor het plegen van zelfmoord voor. - Al deelt een persoon zijn suïcidale intenties niet mee, toch kan de visite op zich een noodkreet zijn. - In de VS zijn er ongeveer 18 suïcidepogingen voor elke zelfdoding. - Vrouwen hebben hogere pogingencijfers maar lagere suïcidecijfers dan mannen. Naast de bevestiging van deze literatuurgegevens- voornamelijk dan deze i.v.m. suïcidepogingleek het ons belangrijk na te gaan in welke mate ook de risicofactoren voor suicide(poging)en konden geregistreerd worden en effectief ook geregistreerd werden. In tabel worden een aantal sociaaldemografische en klinische risicofactoren weergegeven 6-9 en in tabel de leeftijds- en geslachtsverdeling van de suïcedepogingen, in België voor de periode De leeftijds- en geslachtsverdeling voor niet-fatale suïcidepogingen in de Gewesten worden als bijlage 6 opgenomen. 42

43 Tabel 4.1.1: Risicofactoren voor suïcide en suïcidepoging. Suïcide Suïcidepoging Sociaal-demografische risicofactoren Man Vrouw 60 + jaar < 30 jaar Ongehuwd, weduw(e)(naar)r of Gepercipieerde bedreiging van een intieme relatie gescheiden Alleenwonend Alleenwonend Werkloos of heeft financiële problemen Werkloos of heeft financiële problemen Recente negatieve ervaring zoals een Recente negatieve ervaring zoals een werkverlies of het werkverlies of het overlijden van een overlijden van een vriend/geliefde vriend/geliefde Klinische risicofactoren Klinische depressie of schizofrenie Drugs/alcoholmisbruik Geschiedenis van suïcidepoging of ideatie Gevoelens van hulpeloosheid Klinische depressie of persoonlijkheidsstoornis Drugs/alcoholmisbruik Bij (pre)adolescenten doet zich een herhaling van het zich opzettelijk schade toebrengen voor binnen de 2 jaar bij 20 % der gevallen Aanvallen van paniek Ernstige angstgevoelens vooral indien gecombineerd met depressie Ernstig anhedonisme Persoonlijke of familiegeschiedenis van suicidepoging(en) Suïcideplan Toegang tot vuurwapens of andere letale middelen 43

44 Tabel 4.1.2: Leeftijds- en geslachtsverdeling bij ziekenhuisverblijven voor niet-fatale suïcidepoging. Belgie, Leeftijdsgroep GESLACHT PATIENT Frequency Col Pct Mannen Vrouwen Totaal j j Totaal Aantallen en patroon van de gebruikte methoden bij zelfmoord(poging)en en bij letsel van onbepaalde intentie. Voor de periode werden in de MKG verblijven met vermelding van zelfmoordpogingen geregistreerd, waarvan bij mannen en bij vrouwen. Voor letsels van onbepaalde intentie bedroegen deze cijfers respectievelijk 2 419, en Van de verblijven met vermelding van een zelfmoord(poging) verliepen er 530 fataal. Ook deden er zich 9332 van de verblijven voor bij jongeren van minder dan 30 jaar: 666 in de leeftijdscategorie van 0-14 jaar, 2858 in de groep van jaar en 8666 in de groep van jaar. De totalen van de tabellen (4.2.3 en 4.2.5) stemmen hiermee niet overeen omdat een aantal zelfmoordpogingen met meerdere methoden en/of substanties gepleegd werden (Tabel 4.2.4). De selectie van de gebruikte methoden en substanties gebeurde op basis van de ICD-9-CM classificatie (Tabel en 4.2.2). 44

45 Tabel : ICD-9-CM codes voor de gebruikte methode bij zelfmoord(poging) en letsels van onbepaalde intentie. Methode Zelfmoord(poging) Onbepaalde intentie Vaste stoffen of vloeistoffen E950 E980 Gassen voor huishoudelijk gebruik E951 E981 Andere gassen en dampen E952 E982 Ophanging, strangulatie en verstikking E953 E983 Onderdompeling (verdrinking) E954 E984 Vuurwapens en explosieven E955 E985 Snijdende en stekende voorwerpen E956 E986 Sprong van hooggelegen plaats E957 E987 Andere en niet gespecificeerde middelen E958 E988 Late gevolgen van zelf toegebracht letsel E959 E989 Tabel 4.2.2: ICD-9-CM codes voor de gebruikte stof bij vergiftiging, zelfmoord(poging), vergiftiging van onbepaalde intentie, accidentele vergiftiging. Gebruikte substantie Vergiftiging Zelfmoord Onbepaalde Accidentele (poging) Intentie Vergiftiging Analgetica, antipyretica, antireumatica 965 E9500 E9800 E850 Barbituraten E9501 E9801 E851 Overige sedativa en hypnotica E9502 E9802 E852 Tranquillizers en andere psychofarmaca 969 E9503 E9803 E853, E854 Andere gespecificeerde geneesmiddelen en medische stoffen 966,968, E9504 E9804 E855- E857, E858.0 E858.8 Niet gespecificeerd geneesmiddel of medische stof 977 E9505 E9805 E858.9 Chemicaliën en farmaceutische preparaten voor land- en E9506 E9807 E863 tuinbouw, behalve plantenvoedsel en kunstmest. Corrosieve and caustische stoffen 983 E9507 E9806 E864 Arsenicum en samenstellingen E9508 E9808 E866.3 Overige en niet gespecificeerde vaste stoffen en vloeistoffen ,984, 985.0, , 988, 989.0,.1,.5-.9 E9509 E9809 E860-2, E866.0-E866.2, E866.4-E