bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Transcriptie

1 NnL Particulieren Combinance Postbus AV Den Haag Telefoon (070) Fax (070) Aanvraag Combinance uitgave juni 2004 Algemene gegevens Anieuwe aanvraag Auitbreiding/verhoging bestaand Combinance-pakket contractnummer MNNNNNNNNP Deze aanvraag geldt voor de producten Aspaarrekening Abeleggingsfondsen Akredieten Alevensverzekering 1 Ahypothecaire lening (zie aanvraagform. Combinance Hypotheek) AMaandlasten AOV 1 AZekerWonenCombinatie 1 Gegevens aanvrager 1 Als u kiest voor de internetmogelijkheden van Combinance, ontvangt u een digipas, die op naam van aanvrager 1 wordt gesteld. Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Telefoonnummer MNNNNNNNNNP Wilt u uw Combinance-pakket beheren via Anee Aja internet? Wilt u koersinformatie en opdracht- Anee Aja adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bevestigingen via ontvangen? Wilt u koersinformatie en opdracht- Anee Aja Mobielnummer MNNNNNNNNNP bevestigingen ontvangen via SMS? Beroep Nationaliteit Sofinummer 2 MNNNNNNNNP Extra gegevens Niet-Ingezetene 3 TIN-nummer Tax Identification Number (indien aanwezig) Geboorteplaats MNNNNNNNNNP Geboorteland Bent u ingezetene en wilt u een lening aanvragen, vul dan de volgende vragen in, zo niet ga door naar onderdeel 2. Burgerlijke staat Agehuwd Aongehuwd Asamenwonend Agescheiden Ageregistreerd partnerschap Abeëindigd partnerschap Gehuwd/samenwonend met Huwelijkse-/partnerschapsvoorwaarden Anee Aja Aantal kinderen dat ten laste van u komt MNP Sluit de aanvrager zowel een levensverzekering met overlijdensrisico als een Maandlasten AOV af, dan dient de aanvrager slechts één gezondheidsverklaring in te vullen en te ondertekenen. 2 Uw sofinummer is wettelijk verplicht in verband met het openen van de Combinance-rekening. 3 In het kader van de Europese Spaarrenterichtlijn en de Wet op de Internationale bijstandsverlening zijn financiële instellingen verplicht met ingang van 1 januari 2004 van nieuwe Niet-Ingezetene klanten het zogenaamde TIN-nummer of de geboorte-gegevens vast te leggen. Met ingang van 1 januari 2005 worden de door Niet-Ingezetenen ontvangen rente betalingen doorgegeven aan de Nederlandse Belastingdienst.

2 2 Gegevens aanvrager 2 Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa huisnr. MNNNP Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Telefoonnummer Beroep Nationaliteit MNNNNNNNNNP Sofinummer 1 MNNNNNNNNP Bent u ingezetene en wilt u een lening aanvragen, vul dan de volgende vragen in, zo niet ga door naar onderdeel 3 Burgerlijke staat Agehuwd Aongehuwd Asamenwonend Agescheiden Ageregistreerd partnerschap Abeëindigd partnerschap Gehuwd/samenwonend met Huwelijkse-/partnerschapsvoorwaarden Anee Aja Aantal kinderen dat ten laste van u komt MNP Extra gegevens Niet-Ingezetene 2 TIN-nummer Tax Identification Number (indien aanwezig) Geboorteplaats MNNNNNNNNNP Geboorteland 3 Vaststelling identiteit aanvrager 1 De adviseur verklaart hierbij de identiteit van Ageldig Nederlands paspoort, afgegeven onder nr. aaaaaaaaaaaaaaaa de aanvrager(s) te hebben vastgesteld aan de hand van een toegelaten, origineel en Ageldige Europese identiteitskaart, nr. aaaaaaaaaaaaaaaa geldig identiteitsbewijs Ageldig Nederlands rijbewijs, nr. aaaaaaaaaaaaaaaa Handtekening adviseur Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aanvrager 2 Ageldig Nederlands paspoort, afgegeven onder nr. aaaaaaaaaaaaaaaa Ageldige Europese identiteitskaart, nr. Ageldig Nederlands rijbewijs, nr. Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaa Per aanvrager dient een kopie van het betreffende identiteitsbewijs te worden bijgevoegd. Als u een hypothecaire lening afsluit en de Nederlandse nationaliteit hebt, dient u zich te identificeren door middel van een paspoort of een Europese identiteitskaart. Als u een andere nationaliteit hebt, dient u zich te identificeren door middel van een op grond van de Vreemdelingenwet 2000 afgegeven verblijfsvergunning voor onbepaalde tijd. 1 Uw sofinummer is wettelijk verplicht in verband met het openen van de Combinancerekening. 2 In het kader van de Europese Spaarrenterichtlijn en de Wet op de Internationale bijstandsverlening zijn financiële instellingen verplicht met ingang van 1 januari 2004 van nieuwe Niet-Ingezetene klanten het zogenaamde TIN-nummer of de geboortegegevens vast te leggen. Met ingang van 1 januari 2005 worden de door Niet-Ingezetenen ontvangen rente betalingen doorgegeven aan de Nederlandse Belastingdienst.

3 4 Gegevens adviseur Kantoor Contactpersoon Rekeningnummer Telefoonnummer Faxnummer adres MNNNNNNNNP MNNNNNNNNNP MNNNNNNNNNP Naam accountmanager NN 5 Betalingswijze Combinance vereist een bank- of girorekening (geen spaarrekening) als tegenrekening. Door ondertekening van de Combinance-aanvraag machtig ik Nationale-Nederlanden om de maandelijkse- en/of eenmalig uit hoofde van deze Combinance-aanvraag door mij verschuldigde premie, rente en/of stortingen voor beleggingsfondsen en spaarrekeningen van de hieronder vermelde bank- of girorekening af te schrijven. Ik beschik over voldoende saldo op deze rekening om het (de) met deze transactie(s) gemoeide bedrag(en) te voldoen. Bank- of girorekening MNNNNNNNNP Op naam van Als u een hypothecaire lening en/of een Maandlasten AOV en/of een ZekerWonenCombinatie aanvraagt, vul dan onderdeel 6 en 7 in. Zo niet ga door naar onderdeel 8. 6 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten te worden vermeld omtrent de voorgeschiedenis van de aanvrager, de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont en/of andere belanghebbenden bij deze financiering of verzekeringen, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden geleden door gebeurte- Anee Aja nissen waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt? Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg de schade? Is er door een maatschappij enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld? Is er door een financier enige vorm van Anee Aja, omdat aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa financiering geweigerd, opgezegd of opgeëist? Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, in dat geval zal aan u nadere informatie worden gevraagd. politie/justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? 7 Overige mededelingen Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag of leningaanvraag van belang zouden kunnen zijn? Desgewenst kunt u informatie apart en vertrouwelijk aan de directie zenden.

4 8 Ondertekening van de Combinance-aanvraag Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van Combinance en verklaren met de toepassing van deze voorwaarden akkoord te gaan. De algemene voorwaarden van geldlening ontvangt u bij de aanbieding. De algemene (polis)voorwaarden worden na acceptatie van de aanvraag uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij. Deze kunnen op verzoek, vóór het afsluiten van de overeenkomst, worden toegezonden. De levensverzekering kan door de verzekeringnemer binnen 14 dagen na totstandkoming van de levensverzekering schriftelijk worden opgezegd. Indien de levensverzekering is verpand tot zekerheid voor een (hypothecaire) financiering brengt een eventuele opzegging mee dat de lening opeisbaar is. Nadat u de polis en de polisvoorwaarden van de schadeverzekering heeft ontvangen, geldt er voor verzekeringen met een contracttermijn van ten minste één jaar, een bedenktijd van zeven kalenderdagen. Dit betekent dat u binnen die periode de verzekering ongedaan kunt maken. Op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktermijn zou zijn afgelopen, is de bedenktermijn niet meer van toepassing. Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit bestaan heeft. Op de overeenkomsten die voortvloeien uit deze aanvraag is het Nederlands recht van toepassing. Op het aanvraagformulier moet u een aantal persoonsgegevens vermelden. Deze worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of andere financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties met inbegrip van de voorkoming en de bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het relatiebestand. Uw sofinummer wordt gevraagd in verband met het openen van de Combinance-rekening. Bij het openen van een nieuwe rekening zijn wij verplicht uw sofinummer te vragen. Op de verwerking van deze persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In deze gedragscode zijn de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking geregeld. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Als dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN te Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsman probeert de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekeringsbedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico of de financiering kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen voor of namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis/aanbieding dat de vragen naar beste weten, juist, volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde lening/verzekering(en) te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de verzekeringsovereenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, is de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw heeft gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald. Indien de aanvrager/schuldenaar bij de aanvraag van de lening onvoldoende of onjuiste gegevens heeft verstrekt, zodanig dat de geldgever bij kennis daarvan de lening niet of niet op de overeengekomen voorwaarden zou hebben verstrekt, is de lening onmiddellijk opeisbaar. Aanvrager(s) verklaart/verklaren dit aanvraagformulier naar waarheid en volledig te hebben beantwoord inclusief de deelformulieren behorende bij de producten die op blz. 1 zijn aangekruist en het aanvraagformulier Combinance Hypotheek (indien van toepassing). Plaats Datum Handtekening aanvrager aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Plaats Datum Handtekening 2e aanvrager aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

5 NnL Deze bijlage maakt deel uit van de Combinance-aanvraag van Spaarrekening Aanvrager Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 Aaanvrager 1 en/of 2 1 Bestaande NNFD spaarrekening Heeft u een NNFD spaarrekening? Anee Aja Wilt u deze spaarrekening ongewijzigd in Anee Aja 1 het Combinance-pakket onderbrengen? Zo ja, wat is het spaarrekeningnummer? MNNNNNNNNP Zo nee, dan verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. 2 Nieuwe spaarrekening Bij storting geldt een minimum bedrag van 45,. Eénmalige opdracht via Eénmalige opdracht via Maandelijks incasso overboeking door de notaris incasso privé-rekening 2 van uw privé-rekening Te sparen bedrag 3 Verpanding De rechten en vorderingen uit deze rekening zijn/worden verpand aan: ANationale-Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V., gevestigd te Rotterdam Aanders nl. gevestigd te kantoorhoudende te Als u meerdere spaarrekeningen wilt openen, verzoeken wij u een kopie van dit formulier in te vullen. 1 Uw NNFD spaarrekening zal worden opgeheven. 2 Bij een éénmalige opdracht boven 1.000, ten laste van uw bank- of girorekening, zal het incasso direct worden uitgevoerd.

6

7 NnL Deze bijlage maakt deel uit van de Combinance-aanvraag van Beleggingsfondsen Aanvrager Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 Aaanvrager 1 en/of 2 U dient voor elk beleggingsdepot een apart beleggersprofiel in te vullen. Het profiel kan per depot verschillen. Zie de bijlage Beleggersprofiel. 1 Bestaande NNFD Beleggingsrekening Heeft u een NNFD beleggingsrekening? Anee Aja Wilt u het saldo van uw NNFD beleggings- Anee Aja rekening overboeken naar de beleggingsfondsen van Combinance? 1 Zo ja, wat is uw beleggingsrekeningnummer MNNNNNNNNP bij NNFD? 2 Gegevens vrij beleggingsdepot Gebruik het bijgevoegde vragenformulier Wat is uw beleggersprofiel? om deze vragen te beantwoorden. Beleggingsdoel (stap 1, vraag 1) Beleggingshorizon (stap 2) Beleggersprofiel (stap 3 en 4) Apensioen A< 2 jaar advies uw keuze Aaanvulling inkomen A 2 tot 4 jaar A1 A1 Aaflossing hypotheek A 4 tot 8 jaar A2 A2 Atoekomstige bestedingsdoeleinden A 8 tot 12 jaar A3 A3 Astudie kinderen A12 tot 16 jaar A4 A4 Avrij (belegbaar) vermogen A> 16 jaar A5 A5 U wenst bij het openen van de rekening een bedrag te beleggen van (minimaal 45, per fonds): Eénmalige opdracht via Eénmalige opdracht via Maandelijks incasso overboeking door de notaris 2 overboeking door uzelf 2 van uw privé-rekening NN IT Plus Fonds NN Nederland Plus Fonds NN Europa Plus Fonds NN Wereld Plus Fonds NN Maximum Mix Plus Fonds NN Medium Mix Plus Fonds NN Mix Plus Fonds NN Wereld Obligatie Plus Fonds NN EuropaRente Plus Fonds 1Overboeken kan alleen maar naar een vrij beleggingsdepot. Uw NNFD beleggingsrekening zal worden opgeheven. 2 Dit bedrag dient te worden gestort op uw beleggingsrekening. Bij onvoldoende saldo kunnen de participaties niet worden aangekocht.

8 3 Gegevens aflossingsdepot voor een hypothecaire lening Gebruik het bijgevoegde vragenformulier Wat is uw beleggersprofiel? om deze vragen te beantwoorden. Beleggingsdoel (stap 1, vraag 1) Beleggingshorizon (stap 2) Beleggersprofiel (stap 3 en 4) Aaflossing hypotheek A> 16 jaar A1 A2 A3 A4 A5 Bij het aflossingsdepot voor een hypothecaire lening dient uw eerste inleg altijd overeenkomstig uw beleggersprofiel te worden belegd. Gebruik het bijgevoegde vragenformulier Wat is uw beleggersprofiel? Om uw beleggingen af te stemmen op uw beleggersprofiel. U wenst bij het openen van de rekening een bedrag te beleggen van (minimaal 45, per fonds): Eénmalige opdracht Eénmalige opdracht Maandelijks Afwijkend incasso via overboeking via overboeking incasso van uw na eerste 5 jaar door de notaris door uzelf privé-rekening NN Nederland Plus Fonds NN Europa Plus Fonds NN Wereld Plus Fonds NN Maximum Mix Plus Fonds NN Medium Mix Plus Fonds NN Mix Plus Fonds NN Wereld Obligatie Plus Fonds NN EuropaRente Plus Fonds 4 Gegevens lastenverlichtingsdepot voor een hypothecaire lening Gebruik het bijgevoegde vragenformulier Wat is uw beleggersprofiel? om deze vragen te beantwoorden. Beleggingsdoel (stap 1, vraag 1) Beleggingshorizon (stap 2) Beleggersprofiel (stap 3 en 4) Aaanvulling inkomen A 2 tot 4 jaar A1 A 4 tot 8 jaar A2 A 8 tot 12 jaar A3 A12 tot 16 jaar A> 16 jaar Bij het lastenverlichtingsdepot voor een hypothecaire lening dient uw eerste inleg altijd overeenkomstig uw beleggersprofiel te worden belegd. Gebruik het bijgevoegde vragenformulier Wat is uw beleggersprofiel? om uw beleggingen af te stemmen op uw beleggersprofiel. U dient bij het openen van het lastenverlichtingsdepot een bedrag te beleggen van minimaal ,. Eénmalige opdracht Eénmalige opdracht 1 Volgorde onttrekvia overboeking door via overboeking door kingen de notaris uzelf fondsen NN EuropaRente Plus Fonds (profiel 1) MP NN Mix Plus Fonds (profiel 2) MP NN Wereld Obligatie Plus Fonds (profiel 2) MP NN Medium Mix Plus Fonds (profiel 3) MP Per maand wordt 0,5% van de inleg onttrokken en op de Combinance-rekening van de klant gestort. Hiermee zal vervolgens (een deel van) de verschuldigde premie en/of inleg van andere Combinanceproducten worden voldaan. De onttrekkingen kunnen alleen uit één fonds plaatsvinden. Wanneer u meerdere fondsen heeft gekozen, dan zullen de onttrekkingen, nadat een fonds leeg is, uit een ander fonds plaatsvinden. Wilt u de volgorde waarin u de fondsen wilt belasten hierboven aangeven? 1 Dit bedrag dient te worden gestort op uw beleggingsrekening. Bij onvoldoende saldo kunnen de participaties niet worden aangekocht.

9 5 Ik verklaar kennis te hebben genomen van de informatie die Nationale-Nederlanden aan mij heeft verstrekt. Bovendien verklaar ik kennis te hebben genomen van de financiële bijsluiter van de beleggingsfondsen van Nationale-Nederlanden en, indien van toepassing, van de financiële bijsluiter van de Combinance Hypotheek. Ik verklaar mij bewust te zijn en aanvaard dat aan het beleggen in effecten risico s zijn verbonden. Over de risico s en de gevolgen van beleggen in effecten ben ik door Nationale-Nederlanden naar genoegen voorgelicht. Dit product is een zogenaamd execution-only -product. Dit betekent dat Combinance de beleggingsorders aanneemt en uitvoert. Combinance geeft geen beleggingsadvies en toetst de aanen verkopen niet vooraf aan mijn beleggersprofiel. U ontvangt periodiek van ons bericht of uw beleggingen nog passen bij uw beleggersprofiel. Het profiel kan door verandering in uw situatie wijzigen. Ik verklaar bij belangrijke wijzigingen een nieuw beleggersprofiel op te stellen. Ik ben bekend met de risico s van execution-only en de daaraan verbonden beperkte bescherming. De waarde van mijn belegging kan fluctueren. In het verleden behaalde rendementen bieden geen garantie voor de toekomst. Ik ben er mee bekend dat Nationale-Nederlanden geen aansprakelijkheid aanvaardt voor schade als gevolg van waardedaling, koersdaling, geleden verliezen of van welke andere oorzaak dan ook. Hierbij machtig ik Nationale-Nederlanden tot een éénmalig/maandelijks afschrijven van bovengenoemde bedragen van het door mij opgegeven bank- of girorekeningnummer. Ik beschik over voldoende saldo op deze rekening om het (de) met deze transactie(s) gemoeide bedrag(en) te voldoen. Anee Aja Mocht het incasso niet slagen, dan worden de eventuele gekochte participaties in beleggingsfondsen verkocht en de hiertoe gemaakte kosten aan mij in rekening gebracht. Als u meerdere beleggingsdepots wilt openen, verzoeken wij u een kopie van dit formulier in te vullen.

10 Wat is uw beleggersprofiel? Wat voor een belegger bent u? Accepteert u risico s? Of speelt u liever op zeker? Door de onderstaande vragen te beantwoorden, brengt u uw risicoprofiel en uw beleggingshorizon in kaart. Zo komt u te weten welke beleggingen op dit moment het beste bij u passen. Natuurlijk is ook het doel waarvoor u belegt belangrijk én welk deel van uw vermogen u belegt. Al deze elementen samen bepalen uw beleggersprofiel. In vijf stappen bepaalt u uw beleggersprofiel, zodat u uw beleggingen daar op af kunt stemmen. Graag ontvangen wij uw uitkomst retour, om deze ook in onze systemen vast te kunnen leggen. Stap 1 - Bepaal uw risicoprofiel De vragen Voor elk antwoord krijgt u punten. Graag per vraag het aantal punten van uw antwoord aankruisen. De optelsom daarvan bepaalt uw persoonlijke risicoprofiel. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1 Wat is uw voornaamste beleggingsdoel? Punten A Oudedagsvoorziening. A0 B Aanvulling op mijn inkomen. A6 C Aflossing van de hypotheek. A8 D Toekomstige (bekende) bestedingsdoelen. A8 E Studie van kind(eren). A8 F Vrij (belegbaar) vermogen. A18 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2 Hoe lang heeft u ervaring met beleggen? A Geen. A7 B Korter dan 3 jaar. A8 C Tussen 3 en 10 jaar. A9 D Langer dan 10 jaar. A9 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 3 Wat is uw mening over de verschillende beleggingscategorieën? Bedenk daarbij dat aandelen op lange termijn meer rendement kunnen opleveren, maar ook meer risico s inhouden dan obligaties. Immers, de kans op een hoger rendement gaat gepaard met grotere risico s. A Aandelen kennen een hoger risico dan obligaties, maar bieden A11 op lange termijn kans op een hoger rendement. Ik wil daarom in mijn portefeuille aandelen opnemen. B Met obligaties loop ik minder risico, maar ook kans op een lager A5 rendement dan op aandelen. Ik wil zekerheid en kies daarom voor obligaties. C Om mijn beleggingsdoel te bereiken, wil ik het risico spreiden. A8 Daarom wil ik beleggen in een combinatie van verschillende beleggingsvormen. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4 Welke tussentijdse waardedaling op uw beleggingen accepteert u in een periode van 12 maanden? A Ik wil geen enkele waardedaling accepteren. A6 B Beperkte waardedalingen, maximaal 5%. A7 C Waardedalingen vergelijkbaar met neerwaartse beursfluctuaties. A9 D Grotere waardedalingen dan neerwaartse beursfluctuaties zijn A10 acceptabel als deze gepaard gaan met de kans op een hoger rendement. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5 Stel dat het opgebouwde vermogen lager uitkomt dan verwacht. Hoe makkelijk kunt u dit dan opvangen met andere inkomsten en/of vermogensbestanddelen? A Erg moeilijk; tegenvallers kan ik zeer moeilijk opvangen. A6 B Ik kan deze tegenvaller (deels) compenseren met andere A8 inkomsten, of ik kan mijn uitgaven verminderen. C Dit vormt voor mij niet of nauwelijks een probleem. A10 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 6 In elke van de drie onderstaande grafieken is een scenario van mogelijke eindrendementen bij een gelijke inleg weergegeven. Een scenario bestaat uit een hoog, gemiddeld en laag te verwachten rendement. Welk scenario heeft uw voorkeur? Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3 12% 16% 20% inleg 7% 3% inleg 10% -2% inleg 12% -7%

11 A Scenario 1, met een verwacht rendement van 7% per jaar, een A7 kans op 12% per jaar, maar ook een kans op 3% per jaar. B Scenario 2, met een verwacht rendement van 10% per jaar, een A8 kans op 16% per jaar, maar ook een kans op minus 2% per jaar. C Scenario 3, met een verwacht rendement van 12% per jaar, een A9 kans op 20% per jaar, maar ook een kans op minus 7% per jaar. Let op: deze percentages zijn voorbeeldpercentages, uitsluitend bedoeld voor uw beeldvorming bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 7 Welk deel van uw totale vermogen (behalve uw eigen woning) heeft u gereserveerd (bijvoorbeeld op spaar- en/of betaal rekeningen) voor (onvoorziene) uitgaven? A Vrijwel niets. A6 B 0 25%. A8 C 25 50%. A9 D Meer dan 50%. A10 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 8 Hoe reageert u als uw beleggingen in korte tijd 10% in waarde dalen? A Ik lig daar wakker van. A6 B Ik vind het heel vervelend. A7 C Ik vind het jammer. A8 D Ik kan me er niet druk om maken. A10 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb Uw risicoprofiel Bij een score van 56 of lager Adefensief Bij een score tussen 56 en 73 Aneutraal Bij een score van 73 of hoger Aoffensief Mijn risicoprofiel is: defensief/neutraal/offensief. Graag uw uitkomst aankruisen. Stap 2 - Bepaal uw beleggingshorizon 9 Wat is uw beleggingshorizon, met andere woorden, over welke periode wit u beleggen? A Korter dan 2 jaar AA B 2 tot 4 jaar AB C 4 tot 8 jaar AC D 8 tot 12 jaar AD E 12 tot 16 jaar AE F Langer dan 16 jaar AF Stap 3 - Bepaal het cijfer van uw beleggersprofiel Aan de hand van de door u gewenste beleggingsperiode en uw risicoprofiel (defensief, neutraal of offensief) vindt u in dit schema het cijfer van uw beleggersprofiel. Beleggingsperiode < 2 jaar 2 tot 4 jaar 4 tot 8 jaar 8 tot 12 jaar 12 tot 16 jaar > 16 jaar Risicoprofiel Defensief Sparen Neutraal Sparen Offensief Omcirkel het cijfer van uw beleggersprofiel. Bij elke beleggersprofiel hoort een bepaalde verdeling van beleggingen in aandelenfondsen en fondsen die beleggen in obligaties (en dus een bepaalde verhouding tussen rendement en risico). Bij het cijfer dat op u van toepassing is, vindt u hieronder de beschrijving van uw beleggersprofiel. Beleggersprofiel 1: Beperkt Risico (zeer defensief) U vindt een laag risico belangrijker dan het behalen van een hoog rendement. Bij dit profiel past een verdeling van 90% obligaties en 10% aandelen. Beleggersprofiel 2: Beheerst Rendement (defensief) U streeft naar een beleggingsportefeuille met een beheerst risico. Door een beperkt deel in aandelen te beleggen, wordt het te verwachten rendement verhoogd bij een gematigd risico. Bij dit profiel past een verdeling van 70% obligaties en 30% aandelen. Beleggersprofiel 3: Rendement en Groei (matig offensief) U streeft naar een hoger verwacht rendement dan bij een defensieve portefeuille. Het percentage aandelen vereist een behoorlijke tolerantie voor waardedalingen. Bij dit profiel past een verdeling van 50% obligaties en 50% aandelen. Beleggersprofiel 4: Groei (offensief) U richt zich vooral op vermogensgroei en minder op het genereren van inkomen. U realiseert zich dat de financiële markten zich grillig kunnen bewegen. Om toch zekerheid in te bouwen, belegt u bewust een gedeelte in obligaties. De waarde van het belegde vermogen kan, gezien het hoge percentage aandelen, sterk schommelen. Bij dit profiel past een verdeling van 30% obligaties en 70% aandelen.

12 Beleggersprofiel 5: Vermogensgroei (zeer offensief) U bent een risicobewuste belegger, die voornamelijk is geïnteresseerd in groei van uw vermogen. Wat betreft inkomsten of andere doelstellingen bent u niet afhankelijk van dit gedeelte van uw vermogen. De waarde van het belegde vermogen kan, gezien het hoger percentage aandelen, sterk schommelen. Bij dit profiel past een verdeling van 10% obligaties en 90% aandelen. Stap 4 - Leg uw beleggersprofiel vast Wilt u de uitkomsten overnemen op de daartoe bestemde ruimte op het aanvraagformulier? Wij leggen deze dan vast in onze systemen. Stap 5 - Stem uw beleggingen af op uw beleggersprofiel Wij adviseren u uw beleggingen af te stemmen op uw beleggersprofiel. Bij het lastenverlichtingsdepot en het aflossingsdepot voor de hypothecaire lening dient uw eerste inleg altijd overeenkomstig uw beleggersprofiel belegd te worden. Door in meerdere fondsen te beleggen, kunt u uw risico s afstemmen op uw profiel. U kunt uw beleggingen verder spreiden door verschillende obligatie- en aandelenfondsen te kiezen die aansluiten bij uw beleggersprofiel. Onderstaand ziet u hoe u uw beleggingen kunt spreiden over de fondsen van Nationale-Nederlanden, passend bij uw beleggersprofiel: Obligatiefondsen Aandelenfondsen EuropaRente Plus Fonds Wereld Plus Fonds Wereld Obligatie Plus Fonds Europa Plus Fonds Nederland Plus Fonds IT Plus Fonds Profiel 1 90% 10% Profiel 2 70% 30% Profiel 3 50% 50% Profiel 4 30% 70% Profiel 5 10% 90% Minimaal 45, per fonds Nationale-Nederlanden biedt ook drie mixfondsen. Dit zijn beleggingsfondsen die de beleggingen in verschillende verhoudingen spreiden over aandelen-, obligatie- en vastgoedfondsen. Onderstaand ziet u welk mixfonds bij uw beleggersprofiel past. Profiel 2 Mix Plus Fonds (30 % aandelen, 60 % obligaties, 10% vastgoed) Profiel 3 Medium Mix Plus Fonds (50% aandelen, 50% obligaties) Profiel 4 Maximum Mix Plus Fonds (80% aandelen, 20% obligaties) De hiervoor genoemde percentages zijn globale indicaties van de verhoudingen. In de brochure vindt u meer uitgebreide beschrijvingen van de beleggingsfondsen. Voor gedetailleerde informatie over de vermelde beleggingsfondsen verwijzen wij u naar de prospectussen van de betreffende beleggingsinstellingen. Deze prospectussen kunt u bij ons aanvragen.

13 NnL Deze bijlage maakt deel uit van de Combinance-aanvraag van Kredieten ASpaar/Leenrekening AVariabele Tweede Hypotheek 1 1 Inkomensgegevens aanvrager 1 Vast dienstverband Anee Aja Afulltime Aparttime Netto-inkomen per maand Voorlopige teruggaaf IB Datum in dienst (d-m-j) Werkgever 2 (exclusief reiskosten en overige vergoedingen) MNNNNNNNP Adres werkgever aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr. MNNNP Postcode en plaats werkgever Telefoonnummer werkgever Verschuldigde alimentatie MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNP Einddatum alimentatie (d-m-j) MNNNNNNNP 2 Inkomensgegevens aanvrager 2 Vast dienstverband Anee Aja Afulltime Aparttime Netto-inkomen per maand Voorlopige teruggaaf IB Datum in dienst (d-m-j) Werkgever 2 (exclusief reiskosten en overige vergoedingen) MNNNNNNNP Adres werkgever aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa nr. MNNNP Postcode en plaats werkgever Telefoonnummer werkgever Verschuldigde alimentatie MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNNNNNP Einddatum alimentatie (d-m-j) MNNNNNNNP 3 Woonlasten Eigen woning Anee Aja Indien nee, huur/kostgeld per maand Indien ja, inschrijving hypotheek Pro resto hoofdsom Brutolasten hypotheek per maand Lasten levensverzekering per maand Executiewaarde Vrije verkoopwaarde Soort hypotheek AAnnuïteiten ALineair ALeven ASpaarhypotheek ABeleggingshypotheek Aanders, aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Rentepercentage aaaaaa % Rentevast tot (d-m-j) MNNNNNNNP Maatschappij Adres onderpand 1 Vanaf , limietbedrag. 2 Als u meerdere werkgevers heeft, kunt u deze in de toelichting vermelden.

14 4 Gegevens over lopende leningen Totaal Maatschappij Contractnummer Restbedrag Maandtermijn aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa Inlossen Anee Aja Anee Aja Anee Aja Bij de stichting Bureau Kredietregistratie (BKR) vindt toetsing plaats over financiële verplichtingen. 5 Krediet Bedrag Eerste opname Spoedbetaling Anee Aja Aflosmethode A2 % van de afgesproken limiet Mogelijk voor de Spaar/Leen- A2% van het saldo rekening en de Variabele Tweede Arentebetaling over het saldo + Anieuw te openen beleggingsdepot 1 Hypotheek Amaandelijkse incasso van Astorting ineens van Aaflospolis 40R Flex W60 2 Avast incassobedrag 6 Toelichting 1 ook bijlage beleggingsfondsen invullen 2 ook bijlage levensverzekering invullen

15 NnL Deze bijlage maakt deel uit van de Combinance-aanvraag van Levensverzekering AGemengde verzekering Ik heb kennis genomen van de financiële bijsluiter over de gemengde verzekering. AOverlijdensrisicoverzekering 1 Bestaande Nationale-Nederlanden verzekering Heeft u al een gemengde verzekering of Anee Aja een overlijdensrisicoverzekering van Nationale-Nederlanden? Zo ja, wilt u deze verzekering(en) ongewijzigd Anee in het Combinance-pakket onderbrengen? Aja Dan betreft het polisnummer(s): MNNNNNNNNP verpanden 1 Anee Aja MNNNNNNNNP verpanden 1 Anee Aja Zo nee, dan verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen 2a Gegevens verzekeringnemer(s) en verzekerde(n) Naam verzekeringnemer 1 Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 Naam verzekeringnemer 2 Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 Naam verzekerde 1 Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 Aanders, dhr/mw aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum dag MNP maand MNPjaar MNNNP Adres Postcode/woonplaats Nationaliteit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Naam verzekerde 2 Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 Aanders, dhr/mw aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum dag MNP maand MNPjaar MNNNP Adres Postcode/woonplaats aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Nationaliteit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 2b Tariefomschrijving A60 (gemengde verzekering op één leven) U kunt hier slechts één keuze aankruisen. A60-Y (gemengde verzekering op twee levens) Als u meerdere verzekeringen wilt afsluiten, A20 (gelijkblijvende overlijdensrisicoverzekering op één leven) verzoeken wij u een kopie van dit formulier A20-D (lineair dalende overlijdensrisicoverzekering op één leven) in te vullen A20-DA (annuïtair dalende overlijdensrisicoverzekering op één leven) A20-Y (gelijkblijvende overlijdensrisicoverzekering op twee levens) A20-DY (lineair dalende overlijdensrisicoverzekering op twee levens) A20-DAY (annuïtair dalende overlijdensrisicoverzekering op twee levens) A40R Flex (Kapitaalverzekering met restitutie bij overlijden met winstvorm W60) A40 RW Flex (Kapitaalverzekering met restitutie bij overlijden met afwijkende winstvorm W60/20) Verzekerd kapitaal Maandpremie Ingangsdatum (d-m-j) MNNNNNNNP Einddatum of duur in jaren MNNNNNNNP of MNP jaar Winstvorm AW60(Y) AW40(Y)+W20(Y)-Con; W20(Y)-Con aaaaaaaaa Alleen bij de gemengde verzekering AW60(Y)+W20(Y) AW40(Y)+W20(Y)-Hyp Rentepercentage aaaaaa % Alleen bij annuïtair dalende overlijdensrisicoverzekering 1 Geef aan welke van deze verzekering(en) verpand dien(t)(en)te worden aan een hypothecaire lening.

16 2c Begunstigingsgegevens Onderstaande begunstiging zal gelden in de aangegeven volgorde, tenzij hier anders is aangegeven. A. Standaardbegunstiging 1. de verzekeringnemer(s); 2. weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekeringnemer(s); 3. kinderen van de verzekeringnemer(s); 4. erfgenamen van de verzekeringnemer(s). B. Als een andere begunstiging wordt gewenst, geef dan hieronder de naam, voornamen (1e voluit) en de geboortedatum op. 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman Avrouw 2. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman Avrouw 3. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman Avrouw 4. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum MNNNNNNNP Aman Avrouw 2d Verpanding De rechten en vorderingen uit deze verzekering zijn/worden verpand aan: ANationale-Nederlanden Levensverzekering Maatschappij N.V., gevestigd te Rotterdam Aanders nl. gevestigd te kantoorhoudende te 2e Kapitaalverzekering eigen woning Is deze verzekering een kapitaalverzekering Anee Aja eigen woning? 3 Overlijdensrisico Is er de afgelopen 3 jaar op het leven van de Anee Aja verzekerde een verzekering afgesloten met overlijdensrisico of is (wordt) elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd? Zo ja, bij welke maatschappij(en)? Verzekerde 1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Verzekerde 2 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Voor welk(e) bedrag(en)? Verzekerde 1 Verzekerde 2 Als het overlijdensrisico van deze verzekering(en) samen met de thans aangevraagde verzekering , of meer bedraagt, zal medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde noodzakelijk zijn. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op de aanvangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen op de polis. Attentie: De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de verzekeraar van doorslaggevend belang. In geval van overlijden van de verzekerde binnen 10 jaar na het sluiten van de verzekering zal worden gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Als dit niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde te verstrekken. 4 Premiesplitsing in verband met successierecht Anee Aja Premieplichtige voor het overlijdensrisicodeel op het leven van de (eerste) verzekerde. Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Handtekening premieplichtige Premieplichtige voor het overlijdensrisicodeel op het leven van de tweede verzekerde. Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw Geboortedatum dag MNP maand MNP jaar MNNNP Handtekening premieplichtige

17 5 Premiesplitsing in verband met successierecht Premiesplitsing is alleen nuttig als er sprake is van ongehuwd samenwonen of van een huwelijk of geregistreerd partnerschap buiten gemeenschap van goederen. Als gevolg van de premiesplitsing is bij overlijden van de verzekerde de achterblijvende partner géén successierecht verschuldigd over de overlijdensuitkering. Bij de premiesplitsing dient de partner van de verzekerde in het aanvraagformulier te worden aangewezen als premieplichtige. Zijn er twee verzekerden, dan moet per verzekerde een premieplichtige worden aangewezen (telkens de partner van de verzekerde). De premieplichtige voor het overlijdensdeel hoeft feitelijk niet de premie te betalen. Doorgaans zal de verzekeraar de volledige premie voor de verzekering bij één van de beide partners innen. Hiervoor is wel zijn/haar toestemming nodig. De premieplichtige moet de verzekeraar hiertoe verzoeken. Alle premieplichtigen als gevolg van deze overeenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste verzekeringnemer. Iedere premieplichtige voor het overlijdensdeel verzoekt de verzekeraar zich voor het incasso van de verschuldigde premie te richten tot de eerste verzekeringnemer. De eerste verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso. Plaats Datum Handtekening (eerste) verzekeringnemer aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Plaats Datum Handtekening (tweede) verzekeringnemer aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Het gewenste effect van premiesplitsing kan door huwelijkse of partnerschapsvoorwaarden of door het samenlevingscontract teniet worden gedaan. 6 Ondertekening verzekerde Als de verzekerde niet gelijk is aan de aanvrager, dient de verzekerde apart te tekenen dat hij/zij akkoord gaat met de totstandkoming van deze verzekeringsovereenkomst. Plaats Datum Handtekening (eerste) verzekerde (indien geen verzekeringnemer) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Plaats Datum Handtekening (tweede) verzekerde (indien geen verzekeringnemer) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 7 Ik verklaar een offerte met financiële bijsluiter (van de Combinance-adviseur) ontvangen te hebben. Deze verklaring is alleen van toepassing als er sprake is van een gemengde verzekering met winstdeling. Anee Aja

18

19 NnL Deze bijlage maakt deel uit van de Combinance-aanvraag van Maandlasten AOV Contractsduur minimaal 5 jaar Aanvrager Aaanvrager 1 Aaanvrager 2 1 Bestaande Nationale-Nederlanden Maandlasten AOV Heeft u al een Nationale-Nederlanden Anee Aja Maandlasten AOV? Wilt u deze verzekering ongewijzigd in het Anee Aja Combinance-pakket onderbrengen? Zo ja, wat is het polisnummer? MNNNNNNNNNNNP Zo nee, dan verzoeken wij u onderstaande gegevens in te vullen. 2 Voorwaarden Maandlasten AOV Welk bedrag van uw lasten wilt u verzekeren? (minimaal 325, en maximaal 1.675, p/mnd) (afronden op 25, ) Vanaf welk arbeidsongeschiktheids- Avanaf 80% (100% uitkering ) percentage wenst u de uitkering? Avanaf 65% (100% uitkering, premieopslag 30%) Welke looptijd wenst u (in hele jaren)? A 5 jaar A10 jaar A15 jaar A20 jaar A25 jaar A30 jaar Aanders, nl. MNPjaar 3 Andere verzekeringen van de (kandidaat-)verzekerde Bent u in het verleden voor een levens- Anee Aja verzekering, verzekering tegen ongevallen, ziektekosten of arbeidsongeschiktheid ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of met premieverhoging geaccepteerd? Zo ja, welke verzekering? Polisnummer MNNNNNNNNNNNP Maatschappij Reden en datum van opzegging Vraagt u of uw werkgever thans ook elders Anee Aja een ongevallen-, ziekengeld-, arbeidsongeschiktheids- of een levensverzekering aan? Zo ja, welke verzekering Maatschappij Bent u hiervoor onlangs nog gekeurd? Anee Aja Zo ja, wanneer? (d-m-j) MNNNNNNNP Is de aanvrager ouder dan 44 jaar? Anee Aja, een medisch onderzoek is noodzakelijk 4 Werkzaamheden van de kandidaat-verzekerde Welk(e) beroep/functie oefent u uit? Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? Waaruit bestaan uw werkzaamheden? aaaaaa uren aaaaaa % commercieel/administratief aaaaaa % reizen/bezorgen aaaaaa % toezichthoudend/leidinggevend aaaaaa % aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Bij welk bedrijf bent u in loondienst?

20 Sinds wanneer? (d-m-j) MNNNNNNNP Onder welke uitvoeringsinstelling valt u? 5 Andere activiteiten Welke sporten beoefent u? als amateur (semi)professioneel Bent u jonger dan 23 jaar en berijdt u een Anee Aja motorfiets of scooter? Zo ja, wilt u dit risico dan meeverzekeren? Anee Aja 6 Ingangsdatum De verzekering gaat in op de overeengekomen datum, nadat er tussen de aanvrager en de verzekeraar overeenstemming is bereikt over de verzekeringsvoorwaarden en/of premie.