bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Transcriptie

1 NnL Bedrijven Schade Postbus Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) Adres Fax (070) Rekeningnummer Aanvraag bedrijfsschadeverzekering uitgave januari Gegevens aanvraag Aofferte Awijziging bestaande verzekering, polisnummer Anieuwe verzekering Aaanvulling op bestaande ZekerheidsCombinatie, combinatienummer Wilt u deze verzekering(en) samen met uw Anee Aja, graag opgave polisnummers en soorten verzekeringen bestaande bedrijfsverzekeringen onderbrengen in één pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven? 2 Aanvrager Naam en voorletter(s) Aman Avrouw Naam bedrijf/kantoor of beroep Rechtsvorm Namen, voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders geboortedata (d-m-j) aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaa Incasso-adres nr. MNNNP Postcode en plaats MNNNPMNP Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren postcode plaats MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Oprichtingsdatum (d-m-j) Bank- of gironummer Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel MNNNNNNNNP BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van MNNNNNP Koophandel) 3 Ingangsdatum Contracttermijn 10 jaar doorlopend Gewenste ingangs-/wijzigingsdatum(d-m-j) Gewenste premiebetaling Aper jaar Aper half jaar (3% opslag) Aper kwartaal (5% opslag) Aper maand (6% opslag) 4 Gegevens over het bedrijf Bij welke Kamer van Koophandel bent u ingeschreven? Onder welk nummer? MNNNNNNNNNNP Sinds wanneer oefent u het opgegeven beroep of bedrijf uit? (d-m-j)

2 Aantal medewerkers aaaaaa vast aaaaaa los Bij welke bedrijfsvereniging bent u aangesloten? Zijn er filialen resp. dochterondernemingen? Anee Aja Zo ja, welke Heeft u of een andere belanghebbende bij Anee Aja de gevraagde verzekering ooit een faillissement ondergaan dan wel surséance van betaling aangevraagd? Zo ja, wilt u dan de bijzonderheden vermelden? Vermeld s.v.p. naam en adres van uw externe accountant/boekhouder 5 Gegevens over het gebouw Waartoe dient het gebouw? Bouwaard Asteen Ametaal Ahout Aanders en wel aaaaaaaaaaaaa Dakbedekking Aharde dekking (beton, pannen, mastiek e.d.) Ariet Aanders en wel aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Hoe oud is het gebouw? MNNP jaar Onderhoudstoestand Agoed Aredelijk Aslecht Wordt er motorische kracht gebruikt? Anee Aja, nl. aaaaaa kw Hoe wordt het gebouw verwarmd? Ligt het gebouw in een winkelcentrum? Anee Aja Zo ja, wat is hiervan de naam? Ligt het gebouw afgelegen? Anee Aja Ligt het gebouw in een saneringsgebied of Anee Aja in een gebied waarvoor in de nabije toekomst gemeentelijke plannen tot sanering bestaan? Zijn er blusmiddelen aanwezig: in de afvalruimte(n)? Anee Aja, welke? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa elders in het bedrijf? Anee Aja, welke? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Is er een onderhoudscontract voor de Anee Aja blusmiddelen afgesloten? Zijn er nog andere bijzondere brand- Anee Aja, welke? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa preventieve maatregelen getroffen? Zijn er veiligheidsvoorzieningen getroffen? Anee Aja Zo ja, welke? Ainbraakpreventieve maatregelen waarvoor een certificaat overeenkomstig de Regeling Technische Beveiliging is afgegeven. (Dit certificaat en bijbehorend bronformulier meesturen s.v.p.) Aanders en wel Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? Anee Aja Zo ja, wie en voor welke doeleinden? 6 Belendende gebouwen Op welke afstand staan deze? Wat zijn de bouwaard en dakbedekking? Waartoe dienen deze gebouwen? aaaaaa meter

3 7 Gevraagde dekking Dekking APerfect Aincl. koelschade (alleen voor winkels) ABrand Aincl. schade door luchtverkeer 8 Te verzekeren Brutowinst Ajaarbelang aaaaaaaaaaa Amax. 52 weken Atweejaarsbelang Adriejaarsbelang aaaaaaaaaaa Amax. 78 weken Amax. 104 weken aaaaaaaaaaa Amax. 130 weken Amax. 156 weken Wilt u opname van de accres/decresclausule? Anee Aja Zo ja, met welk percentage? A20 A25 A30 Wilt u jaarlijks automatische aanpassing Anee Aja van de verzekerde som? Wilt u meeverzekeren bedrijfsschade Anee Aja doordat een naburig bedrijf of winkelcentrum, dat geldt als publiekstrekker, geheel of gedeeltelijk tijdelijk moet worden gesloten door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering worden gedekt? Zo ja, wilt u dan deze publiekstrekker met adres hiernaast vermelden? Wilt u nader worden geïnformeerd over de Anee Aja mogelijkheid het zgn. toeleveringsrisico mee te verzekeren? Hieronder te verstaan het risico, dat uw bedrijf stagneert als gevolg van bv. brand bij een belangrijke leverancier. Wilt u schade door overspanning/inductie Anee Aja als gevolg van bliksem meeverzekeren? Zo ja, dekking eerst mogelijk na overleg met de maatschappij. 9 Eerdere verzekeringen Is de bedrijfsschade op een andere polis Anee Aja verzekerd of verzekerd geweest? Zo ja, graag opgaaf van: polisnummer MNNNNNNNNNNP maatschappij soort dekking Auitgebreid Abrand verzekerd bedrag aaaaaaaaaaa Ajaarbedrag Ameerjaarsbedrag Aeffectief bedrag uitkeringstermijn aaaaaa weken met accres/decresclausule Anee Aja, met een percentage van aaaaaa afloopdatum (d-m-j) Opzegkaartje meesturen s.v.p. (indien nog niet opgezegd). Waar zijn de gebouwen en inventaris/ goederen verzekerd? 10 Schadeverloop Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over het schadeverloop van de aanvrager/het bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door Anee Aja, vul het schema in. gebeurtenissen waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt?

4 Schadejaar maatschappij schadebedrag is de schade omschrijving voorval openstaand(0), betaald (b), of afgewezen (a) Indien er meerdere aanspraken zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. 11 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Is er een verzekering, van welke aard dan geweigerd Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ook, geweigerd, opgezegd of zijn er gewijzigde voorwaarden gesteld? opgezegd Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa gewijzigd Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Soort verzekering Maatschappij Is er sprake geweest van aanraking met Anee Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd. politie/justitie ter zake (van verdenking) van het plegen van een misdrijf? Zijn er andere feiten en/of omstandigheden Anee Aja, in dat geval kan u nadere informatie worden gevraagd. te melden die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? N.B. Bij de beantwoording van deze vragen is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere hierboven aangeduide (rechts)personen. Als u daaraan de voorkeur geeft, kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie sturen. 12 Andere verzekeringen Heeft u belangstelling voor een: bedrijfsgebouwenverzekering? A inventaris- en goederenverzekering? A glasverzekering? A computer-/elektronicaverzekering? A bedrijfsautoverzekering? A verzekering tegen veries en diefstal van geld? A aansprakelijkheidsverzekering voor A bedrijven en beroepen? goederentransportverzekering? A rechtsbijstandverzekering voor bedrijven A en beroepen? vervoersaansprakelijkheidverzekering? A anders, nl. Zo ja, dan zullen wij u een aanvraagformulier sturen. Vanaf drie verzekeringen kunt u profiteren van de voordelen van onze pakketverzekering: de ZekerheidsCombinatie Bedrijven. Vraag uw verzekeringsadviseur!

5 13 Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) akkoord te gaan met de toepassing van de algemene (polis)voorwaarden, welke na acceptatie van deze aanvraag zullen worden uitgereikt. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de maatschappij en worden op verzoek toegezonden. Op de verzekering die wordt gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. is Nederlands recht van toepassing. De in het kader van deze verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door Nationale-Nederlanden gevoerde administratie. Dit is noodzakelijk in verband met het aangaan en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Op deze administratie is een privacyreglement van toepassing dat u bij ons kunt opvragen. Wanneer u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, kunt u deze schriftelijk indienen bij de directie van Nationale-Nederlanden. Indien u daaraan niet de voorkeur geeft of dit uiteindelijk niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u de klacht indienen bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. In dit instituut zijn alle klachteninstanties op het gebied van verzekeringen verenigd. De daar werkende Ombudsmannen proberen de klacht door bemiddeling op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht Verzekeringen die toetst of de verzekeraar de naam van de verzekerings-bedrijfstak heeft geschaad. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Aan de hand van de gegeven antwoorden op onze vragen in de aanvraag en de eventuele gezondheidsverklaring, moeten wij een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander de vragen namens u. U verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij bij een schadeclaim een vergoeding aan u kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 14 Machtiging Ondergetekende machtigt tot wederopzegging Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Mij. N.V. de premie voor de aangevraagde verzekering af te schrijven van het volgende bank- of gironummer ten name van MNNNNNNNNP Handtekening(en) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa