Aanvraag Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor ZZP ers Alléén voor zelfstandigen zonder personeel

Transcriptie

1 Aanvraag Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor ZZP ers Alléén voor zelfstandigen zonder personeel Krijn Taconiskade HW Amsterdam Tel.: Fax: Bedrijfsgegevens Naam en voorletter(s) man vrouw Geboortedatum - - Naam bedrijf Incassoadres Postcode en plaats Telefoonnummer vast - Telefoonnummer mobiel - Website www. adres Oprichtingsdatum - - Rechtsvorm eenmanszaak BV VOF Anders, nl: Bank-/gironummer Inschrijvingsnummer KvK BIK-code (Bedrijfsindeling KvK) Pagina 1 van 5

2 Ingangsdatum Ingangsdatum - - De verzekeringstermijn is 5 jaar doorlopend. De vervaldatum is standaard 1 januari. Eerdere verzekeringen Is / zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht? Ja Nee Zo ja, graag opgave van: Soort verzekering(en) Polisnummers Maatschappij(en) Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en) Afloopdatum Premiebetaling De premie is per maand verschuldigd. Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank-/gironummer opgeven. Bank-/gironummer Ten name van *LET OP: Bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische incasso middels machtiging. Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Pagina 2 van 5

3 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrag van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste 8 jaar. Zijn er schaden veroorzaakt / geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde Nee Ja, vul *** in verzekering(en) dekking bied(t)(en)? Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch Nee Ja deskundige (zoals een advocaat of een deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een Nee Ja werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan? *** Schadejaar Maatschappij Schadebedrag Is de schade Omschrijving voorval / openstaand (o) onder welke verzekering betaald (b) of al dan niet gedekt? afgewezen (a)? Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, Nee Ja of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenking Nee Ja van) het plegen van een misdrijf? Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag ,- per aanspraak Jaaromzet Wat is de jaaromzet excl. BTW? t/m ,- > ,- (hiervoor wordt een maatwerkofferte afgegeven) Pagina 3 van 5

4 Beroep en opleiding Doelgroep Beroep Opleiding Administratief administrateur (excl. belastingadvies) MBA/SPD/MBO of HBO Administratief Juridisch bewindvoerder opleiding van of aangesloten bij BPBI/NBPB opleiding van of aangesloten bij WSNP juridisch adviseur mediator WO Rechten opleiding van of aangesloten bij NMI Organisatie interim manager HBO of WO Economie of Bedrijfskunde/Register Accountant organisatieadviseur HR-adviseur Werving & Selectie adviseur HBO of WO Economie of Bedrijfskunde/Register Accountant HBO of WO Economie of HRM HBO of WO Economie of HRM Financieel controller WO Controller of Bedrijfseconomie/Register Controller/HOFAM financieel planner Federatie Financieel Planner of Master Financieel Planner ICT automatiseringsadviseur 1 HBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde/AMBI ICT consultant 2 HBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde/AMBI Marketing & marketingadviseur HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B Communicatie marktonderzoeker HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B Technisch bouwkundig ontwerper / -tekenaar 3 HBO of WO Bouwkunde Overige vertaler Beëdigd Vertaler Beroep is anders dan hierboven genoemd, namelijk: Opleiding is anders dan hierboven genoemd, namelijk: 1 Uitsluitend advisering, geen ontwikkeling software/hardware 2 Uitsluitend advisering, geen ontwikkeling software/hardware 3 Honorarium max ,- per opdracht Pagina 4 van 5

5 Ondertekening Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf en voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet en wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolgen hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s) - - Pagina 5 van 5