Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers

Transcriptie

1 Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers Alléén voor adviseurs, consultants, bureau- en kantoorberoepen uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer Verbiest Assurantien Jan Vermeerlaan LE Roosendaal Rek. Courant Aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Naam bedrijf Geboortedatum (ddmmjjjj) Incassoadres huisnr. Postcode en plaats Internetadres www. Telefoonnummer Oprichtingsdatum (ddmmjjjj) Rechtsvorm eenmanszaak BV VOF anders, nl. Bankrekening t.n.v. Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel BIK-code (Bedrijfsindeling Kamers van Koophandel) 2-9 Ingangsdatum Ingangsdatum (ddmmjjjj) De verzekeringstermijn is 3 jaar. De vervaldatum is standaard 1 januari. 3-9 Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers Als u reeds bedrijfsverzekeringen heeft wilt nee ja U die dan ook in dit pakket onderbrengen bij Nationale Nederlanden Zo ja, welke? Polisnummer Omschrijving Bedrijven Schade Postbus 1128, 4700 BC Roosendaal Telefoon Fax

2 4-9 Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) nee ja momenteel elders ondergebracht? Zo ja, graag opgave van: Soort verzekering(en) Polisnummer(s) Maatschappij(en) Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en) Afloopdatum (ddmmjjjj) 5-9 Premiebetaling De premie is per maand verschuldigd. Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. * Let op: indien u het niet eens bent met de afschrijving hebt u 8 weken de tijd om uw bank opdracht te geven het bedrag terug te storten. 6-9 Voorgeschiedenis Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde nee ja, vul schema in verzekering(en) dekking bied(t)(en)? Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige nee ja (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een nee ja werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstand-verzekering een beroep zou kunnen worden gedaan? Schadejaar Maatschappij Schadebedrag Is de schade Omschrijving voorval/onder openstaand (o), welke verzekering al dan niet betaald (b) of gedekt/uitgekeerd afgewezen (a) o b a o b a o b a o b a Indien er meer gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, nee ja of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van nee ja (verdenking van) het plegen van een misdrijf?

3 Aansprakelijkheidsverzekering ,- per aanspraak 7-9 Beroep doelgroep beroep doelgroep beroep Administratief Administrateur ICT Automatiseringsadviseur Accountant ICT consultant Belastingadviseur Software ontwikkelaa Systeembeheerder Juridisch Advocaat Webdesigner Bewindvoerder Notaris Marketing & Communicatieadviseur Deurwaarder Communicatie Marketingadviseur Juridisch adviseur Marktonderzoeker Fiscaal jurist Reclameadviseur Letselschadeadviseur Mediator Technisch Architect Bouwkundig ontwerper /tekenaar Organisatie Interim manager Organisatieadviseur Constructeur HR-adviseur Interieurarchitect Werving & Selectie adviseur Raadgevend ingenieur Trainer (zakelijke dienstverlening) Overige Tolk Financieel Controller Vertaler Financieel Planner Grafisch ontwerper Assurantieadviseur Hypotheekadviseur Makelaar O.G. Beroep is anders dan hierboven genoemd, namelijk Rechtsbijstandverzekering Dekkingssom Ongelimiteerd, met uitzondering van: - Incassorechtsbijstand (dekkingslimiet voor externe kosten: ,-) - Geschillen met afnemers (dekkingslimiet ,- voor externe advocaatkosten) Uitbreiding rechtsbijstand (optioneel) gezinsrechtsbijstand bedrijfsmotorrijtuig 12,50 per maand 4,00 per maand Inventaris- en goederenverzekering Verzekerde waarde van de inventaris en goederen (waaronder: gereedschappen) inclusief eventueel huurdersbelang ,- (nieuwwaarde) hoger, nl. (hiervoor geldt een meerpremie)

4 8-9 Gebouw adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw (adres, postcode en plaats) Gevel-/dakconstructie van het gebouw waarin uw inventaris en goederen zijn opgeslagen? Computer-/Elektronicaverzekering steen/har d anders, nl Extra kostenverzekering Casco ,- Extra koste n ,- Data 5.000,- Programmatuur 5.000,- Transport ,- Uitkeringstermijn ,- max. per jaar Extra verzekeringen 52 weken Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (optioneel) Uitsluitend voor de hierna genoemde beroepen: per jaar. doelgroep beroep maand opleiding premie Administratief Administrateur 30 MBA/SPD / MBO of HBO Administratief (excl. belastingadvies) Juridisch Bewindvoerder 30 opleiding van of aangesloten bij BPBI / NBPB Juridisch adviseur 50 WO Rechten opleiding van of aangesloten bij WSNP Mediator 30 opleiding van of aangesloten bij NMI Organisatie Interim manager 50 HBO of WO Economie of Bedrijfskunde / Register Accountant Organisatieadviseur 50 HBO of WO Economie of Bedrijfskunde / Register Accountant HR-adviseur 50 HBO of WO Bedrijfskunde of HRM Werving & Selectie adviseur 50 HBO of WO Bedrijfskunde of HRM Financieel Controller 50 WO Controller of Bedrijfseconomie / Register Controller / HOFAM Financieel Planner 50 Federatie Financieel Planner of Master Financieel Planner ICT Automatiseringsadviseur * 50 HBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde / AMBI ICT consultant * 50 HBO of WO Informatica of Technische Bedrijfskunde * uitsluitend advisering, / AMBI geen ontwikkeling software/hardware

5 Marketing & Communicatie Technisch Overige Communicatieadviseur Marketingadviseur Marktonderzoeker Bouwkundig ontwerper / -tekenaar* * honorarium max per opdracht Vertaler 50 HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B 50 HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B 50 HBO of WO Economie of Marketing / NIMA A en B 50 HBO of WO Bouwkunde 30 Beëdigd Vertaler Beroep is anders dan hierboven genoemd, namelijk Opleiding is anders dan hierboven genoemd, namelijk Motorrijtuigenverzekering Personenauto Bestelauto Aantal kilometers per jaar t/m km meer dan km Dekking: WA Casco, catalogusprijs (Excl. BTW) Extra, dagwaarde (Excl. BTW) SVI OVI aantal zitplaatsen: (incl. bestuurder) bij overlijden of blijvende invaliditeit Kenteken Meldcode Naam regelmatige bestuurder Geboortedatum Postcode (ddmmjjjj) Huisnr.:

6 9-9 Ondertekening Bij de aanvraag van de ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers, een hierin op te nemen verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Nationale-Nederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten die betrekking hebben op de ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers of een hierin opgenomen verzekering kunnen worden ingediend via internet op of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing. Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s)