Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV

Transcriptie

1 Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Algemene bedrijfsgegevens Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon Naam Functie Telefoonnummer Mobiel adres Omzet exclusief BTW Bent u lid van Het Nederlands Genootschap van Tolken en Vertalers (NGTV)? Ja Lidnummer van Het Nederlands Genootschap van Tolken en Vertalers (NGTV)? BEROEPSACTIVITEITEN Op welke gebied bent u actief: Tolk Vertaler Hertalen Tekstschrijven inclusief journalistieke teksten en copywriting Overige werkzaamheden, namelijk Pagina 1 van 6

2 Worden door u werkzaamheden uitbesteed aan derden. Zo ja, voor welk percentage? Ja % Heeft u opdrachtgevers die langer dan één jaar voor meer dan 50% aan de omzet bijdragen? Ja, te weten _ Algemene voorwaarden Hanteert u de algemene voorwaarden van het NGTV? Ja Hoe maakt u de gehanteerde algemene voorwaarden kenbaar aan opdrachtgevers en hoe gaat u om met opdrachtgevers die de algemene voorwaarden niet of niet ongewijzigd accepteren? Verzekeringsbehoeften beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid Wat is het gewenste verzekerde bedrag voor beroepsaansprakelijkheid? Optie 1 maximaal ,- per aanspraak en per jaar Optie 2 maximaal ,- per aanspraak en per jaar Voor bedrijfsaansprakelijkheid geldt een verzekerd bedrag van maximaal ,- per aanspraak en ,- per jaar. Ingangsdatum Per wanneer dient de verzekering in te gaan? Verzekerd verleden Is in het verleden sprake geweest van een beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering en/of is er voor de onderneming nog een beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht? Beroepsaansprakelijkheid ja: vanaf tot nee Bedrijfsaansprakelijkheid ja: vanaf tot nee Pagina 2 van 6

3 Overige vragen Is er ooit een aanspraak tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid ingesteld tegen de onderneming, de vroegere onderneming, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering Ja Is één van de vennoten, directeuren, bestuurders, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een omstandigheid die zou kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering Ja Is de onderneming, de vroegere onderneming of enig andere belanghebbende bij deze verzekering momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken Ja Is de onderneming, de vroegere onderneming, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement Ja Indien een van de bovenstaande vragen met ja beantwoord is, graag nadere informatie Indien onvoldoende ruimte voor nadere informatie, graag op een aparte bijlage specificeren. Slotvragen Bij alle volgende vragen dienen feiten over de voorgeschiedenis in de laatste 8 jaar te worden vermeld van: de aanvrager; de regelmatige bestuurder en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd op deze verzekering. Als deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon, dan gelden deze vragen ook voor: de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en, zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. Pagina 3 van 6

4 Schadeverleden Zijn er in de afgelopen 8 jaar schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering dekking biedt? Ja, vul s.v.p. onderstaand schema in: Schadejaar Verzekeraar Schadebedrag Omschrijving voorval _ Indien er meer gebeurtenissen zijn, s.v.p. dit op een aparte bijlage specificeren. Verzekeringsverleden Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? Ja, s.v.p. toelichting: Bent u, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie Ja, s.v.p. toelichting: Beschikt u, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering over andere gegevens die voor de beoordeling van onderhavige aanvraag van belang kunnen zijn Ja, s.v.p. toelichting: Pagina 4 van 6

5 Betalingswijze Gewenste premiebetaling Jaarbetaling Halfjaarbetaling Kwartaalbetaling Maandbetaling (doorlopende machtiging verplicht) Persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering en/of dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Schouten Zekerheid verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Schouten Zekerheid persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: Mededelingsplicht Aanvrager verklaart door ondertekening van dit formulier en/of door aanvaarding van de polis dat bovenstaande vragen volledig en naar waarheid zijn ingevuld. Hij heeft daartoe nauwkeurig onderzoek verricht bij alle verzekerden en belanghebbenden bij deze polis. Aanvrager is ermee bekend dat, wanneer na het sluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, dit tot gevolg kan hebben, dat zijn recht op uitkering wordt beperkt. Bij opzet om de verzekeraar te misleiden en indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen juist en volledig zouden zijn beantwoord, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering te beëindigen. Dit geldt ook voor gegevens die u op het moment van het invullen van dit formulier niet wist, maar wel had kunnen weten. Algemene voorwaarden Op alle dienstverlening van Schouten Zekerheid of één van haar aangesloten ondernemingen zijn de algemene voorwaarden, versie , van Schouten Zekerheid, met terzijdestelling van (eventuele) andere voorwaarden, onverkort van toepassing. Een exemplaar van de algemene voorwaarden is bijgesloten. Schouten Zekerheid houdt zich het recht voor om de algemene voorwaarden, geheel of ten dele, te wijzigen. Eventuele wijzigingen zijn, na toezending aan de relatie met onmiddellijke ingang onverkort van toepassing op onze volledige dienstverlening. Klachten Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op of schriftelijk ter attentie van de directie van Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. Postbus AT Rotterdam. Pagina 5 van 6

6 Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten via de bemiddeling van Schouten Zekerheid, statutair gevestigd te Rotterdam, is Nederlands recht van toepassing. Plaats Datum Handtekening Graag ingevuld en ondertekend retourneren aan: Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. Antwoordnummer VB Rotterdam info@schoutenzekerheid.nl Pagina 6 van 6