Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren

Transcriptie

1 Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende offerte wijziging op een bestaande verzekering, polisnr.: Naam van uw assurantieadviseur: Agentennummer: Contactpersoon: m / v Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen. Wilt u een latere ingangsdatum? ja nee Zo ja, welke: Als contractsduur van de verzekering houden wij vijf jaar (doorlopend) aan. DAS behoudt zich het recht voor af te wijken van de in het tarievenboekje genoemde premies en voorwaarden, en bijzondere bepalingen te stellen voordat zij tot acceptatie overgaat. De in dit aanvraagformulier verstrekte gegevens vormen de basis voor de te sluiten verzekering. Onjuiste of onvolledig verstrekte gegevens kunnen tot gevolg hebben dat de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar is. A. Naam (waaronder de vereniging staat ingeschreven in het verenigingsregister) 1. Postadres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Telefaxnummer: Datum van inschrijving in het verenigingsregister: 2. Contactpersoon Naam: m / v Correspondentieadres: Postcode: Woonplaats:

2 Telefoonnummer: Telefaxnummer: Functie bij de vereniging: B. Vestigingsadres(sen)/locatie(s) appartementengebouw Wij verlenen dekking voor de onroerende zaken die de vereniging in gebruik heeft, mits u deze volledig aan ons opgeeft. U kunt dit hieronder doen. 1. Alleen voor een sport-, ontspannings- of gezelligheidsvereniging 1.1. Verenigingsgebouw/kantine/hoofdadres: eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd Straat: Postcode: Plaats: 1.2. Andere onroerende zaken permanent in eigen gebruik: eigendom gehuurd gedeeltelijk verhuurd Straat: Postcode: Plaats: 1.3. Beschikt de vereniging over de vereiste vergunningen? ja nee 2. Alleen voor een vereniging van appartementseigenaren 2.1. Het gebouw voor wiens eigenaars de vereniging de gemeenschappelijke belangen behartigt, is gelegen te: Plaats: Straat: Nummer: tot en met Postcode: tot en met 2.2. Het gebouw is gesplitst in (aantal) appartementen met (aantal) eigenaars. Verkeert het gebouw in goede staat van onderhoud? ja nee 2.3. De vereniging bestaat uit (aantal) appartementsrechten Wanneer de appartementen (deels) een andere bestemming hebben dan bewoning, wilt u dan aard en omvang van die andere bestemming hierna opgeven?

3 2.5. Is het gebouw in aanbouw? ja nee Zo ja, wat is de opleveringsdatum van het gebouw? 2.6. Zijn er in de splitsingsakte of de statuten van de vereniging bijzondere bepalingen opgenomen? ja nee Zo ja, welke? C. Aard, doel en omvang van de vereniging Alleen voor een sport-, ontspannings- of gezelligheidsvereniging. 1. Het betreft een: sport-/ontspannings-/gezelligheidsvereniging. 2. Doel van de vereniging (volgens statuten en/of reglement): 3. Hoeveel leden heeft de vereniging? Hoeveel daarvan zijn bestuurslid? 4. Is de vereniging aangesloten bij een bond? ja nee Zo ja, bij welke bond? 5. Heeft de vereniging een aansprakelijkheidsverzekering? ja nee D. Dekking ten behoeve van de leden van de vereniging Alleen voor een sport-, ontspannings- of gezelligheidsvereniging. Wilt u ten behoeve van de leden verhaals- en strafbijstand meeverzekeren? ja nee E. Werknemers Hoeveel werknemers heeft de vereniging thans in loondienst? F. Premiebetaling (Post)bankrekeningnummer: Betalingstermijn Ik wens premiebetaling per maand kwartaal halfjaar jaar Toeslagen op de premie (5%) (4%) (3%) Premiebetaling via: automatische afschrijving (verplicht bij maandbetaling) acceptgiro de assurantieadviseur* (naam): *via wiens bemiddeling deze verzekering wordt afgesloten.

4 Ondergetekende machtigt tot wederopzegging DAS Rechtsbijstand / de assurantieadviseur de premie, kosten en assurantiebelasting voor de aangevraagde verzekering van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven. G. Algemene vragen 1. Heeft de vereniging in de afgelopen drie jaar één of meer: - arbeidsconflicten gehad? ja nee - geschillen ondervonden met de overheid? ja nee - problemen met leveranciers ondervonden waarvoor juridische bijstand nodig was? ja nee - andere geschillen ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was? ja nee 2. Maakt de vereniging regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? ja nee Zo ja, voor welke diensten schakelt u een advocaat in? Graag naam en adres vermelden: 3. Is de vereniging (of één van de meeverzekerde verenigingsleden) met betrekking tot verenigingsactiviteiten de afgelopen acht jaar strafrechtelijk veroordeeld geweest? ja nee 4. Verwacht u in de komende twee jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? ja nee 5. Heeft een verzekeraar de rechtsbijstandverzekering de afgelopen acht jaar opgezegd, bijzondere voorwaarden gesteld of een aanvraag geweigerd? ja nee 6. Verwacht u in de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben? ja nee Indien één of meer van de voorafgaande vragen met ja zijn beantwoord, dan graag hieronder toelichten:

5 H. Ondertekening De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. Plaats: Datum: Handtekening: Naam: m / v Functie: Bij de aanvraag voor deze verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door DAS Rechtsbijstand verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het voorkomen en bestrijden van fraude, het doen van statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt een consumentenbrochure over deze gedragscode bij ons opvragen. De volledige tekst kunt u raadplegen op of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon Op de verzekering die is gesloten met DAS Rechtsbijstand is het Nederlandse recht van toepassing. DAS onderschrijft de Gedragscode Verzekeraars en richt zich op de naleving ervan. De tekst ligt ter inzage bij DAS. Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van DAS. Zie voor het adres en telefoonnummer hiernaast. Wanneer het oordeel van DAS voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheid, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

6 DAS Rechtsbijstand Postbus DM Amsterdam Telefoon Fax