Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld ) op de hoogte te houden over producten en diensten.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden over producten en diensten."

Transcriptie

1 In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Aanvraagformulier ZZP-pakket werkend met gereedschap Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Behandelaar Fish controle Dit pakket is uitsluitend bestemd voor ZZP-ers in de functie van klusjesman, timmerman, loodgieter en installateur (incl. CAR-/Montageverzekering) en overige beroepen werkend met gereedschap. Belangrijk Op de laatste pagina van dit aanvraagformulier is een aantal bepalingen opgenomen, die voor het invullen van dit aanvraagformulier belangrijk zijn. Deze vindt u onder het kopje Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Wij verzoeken u eerst kennis te nemen van deze bepalingen, alvorens het formulier in te vullen. Aanvrager Bedrijfsnaam Contactpersoon M V Telefoonnummer adres Correspondentieadres Postcode Plaats Bank-/gironummer Telefoonnr. bedrijf Mobiel nr Fax nr. Website Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld ) op de hoogte te houden over producten en diensten. Bedrijfsgegevens Naam bedrijf volgens inschrijving Kamer van Koophandel _ Exemplaar van de meest recente inschrijving Kamer van Koophandel (niet ouder dan 1 jaar) Bijgevoegd Wordt toegezonden Bevindt het bedrijf zich nog in de oprichtingsfase? Ja Nee Oprichtingsdatum onderneming Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Code bedrijfsindeling Kamer van Koophandel (bikcode) B.T.W.- verplichting Ja Nee Rechtsvorm Eenmanszaak VOF BV Ingangsdatum Ingangsdatum verzekering De verzekeringstermijn is 5 jaar doorlopend De vervaldatum is standaard 1 januari

2 Premiebetaling De premie is per maand verschuldigd. Machtiging Voor deze verzekering geldt een verplichte automatische incasso van de premie. Door dit hokje aan te kruisen machtig ik Meeùs om de maandpremies automatisch bij mij te incasseren. Bank-/gironummer Ten name van Eerdere verzekeringen Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) momenteel elders ondergebracht? Ja Nee Ik machtig Meeùs om onderstaande verzekeringen per eerstvolgende polisvervaldatum op te zeggen Ja Indien u de bovenstaande twee vragen met ja heeft beantwoord, hieronder graag opgave doen van de lopende verzekeringen: Soort verzekering(en) Polisnummer(s) Maatschappij(en) Soort dekking Verzekerd(e) bedrag(en) Afloopdatum Aansprakelijkheidsverzekering Verzekerd bedrag Beroep Omschrijving activiteiten en werkzaamheden (zo uitvoerig mogelijk beschrijven) , per aanspraak, per verzekeringsjaar In welke sector is uw bedrijf werkzaam? burgelijke en utiliteitsbouw anders, nl. Bent u aangesloten bij een branchevereniging of beroepsgroep? Ja Nee Zo ja, bij welke vereniging? Verricht u dakbedekkingswerkzaamheden? Ja Nee

3 Inventaris- en goederenverzekering Verzekerde waarde van de inventaris en goederen (waaronder: gereedschappen) inclusief eventueel huurdersbelang , (nieuwwaarde)* * nieuwwaarde geldt niet t.a.v. goederen Gebouw adres van uw bedrijfsruimte/-gebouw (adres, postcode en plaats) Gevel-/dakconstructie van het gebouw waarin uw inventaris en goederen zijn opgeslagen? steen/hard anders, nl Rechtsbijstandverzekering Dekkingssom Ongelimiteerd, met uitzondering van: - Incassorechtsbijstand (dekkingslimiet voor externe kosten: ,-) - Geschillen met afnemers (dekkingslimiet ,- voor externe advocaatkosten) Eigen vervoerverzekering Verzekerd bedrag dekking tot , Vervoermiddel Soort/type bedrijfsauto Wat is het kenteken van uw bedrijfsauto? Ongevallenverzekering Dekking bij overlijden ten gevolge van een ongeval 5.000, bij overlijden CAR-/Montageverzekering alléén voor klusjesman, timmerman, loodgieter, installateur Verzekerd bedrag Het werk , max. per werk Bestaande eigendommen opdrachtgever , max. per gebeurtenis Hulpmateriaal , max. per gebeurtenis Hoeveel keer per jaar geeft u een CAR-dekking af aan een opdrachtgever nooit 1 5 keer 6-10 keer meer dan 10 keer

4 Milieuschadeverzekering Alleen in combinatie met CAR-/Montageverzekering Verzekerd bedrag per aanspraak Werkt u vanaf een vaste locatie? Ja Nee Zo ja, wat is het adres van deze locatie? Postcode en plaats Is u op dit adres verontreiniging bekend? Omschrijving van de aard van verontreiniging Welke soort dakbedekking is aanwezig op deze locatie? Deze dekking kunt u afsluiten indien er géén sprake is van: - meer dan 1000 ltr/kg opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage - opslag van stoffen in bovengrondse en/of ondergrondse tanks - meer dan 200m 2 asbesthoudend oppervlakte van daken en wanden Voldoet u niet aan de hiervoor gestelde voorwaarden dan kunnen wij een maatwerkofferte voor u maken. Ja, ik wil een maatwerkofferte voor: Er is sprake van: meer dan 1000 ltr/kg opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage? ltr/kg opslag van stoffen in bovengrondse en/of ondergrondse tanks? tanks bovengronds meer dan 200m2 asbesthoudend oppervlakte van daken en wanden? m 2 Slotverklaring Verzekeringshistorie Is u of een andere belanghebbende bij deze verzekering (of bij één van deze verzekeringen) in de afgelopen 8 jaar een verzekering, geweigerd of opgezegd, of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? Nee Ja, toelichting Schadeverleden Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar. Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)? Nee Ja, toelichting Is er sprake geweest van rechtshulp, bijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure? Nee Ja Is er betrokkenheid geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan? Nee Ja Schadejaar Maatschappij Schadebedrag Is de schade openstaand (o), Omschrijving voorval/onder welke betaald (b) of afgewezen (a)? verzekering al dan niet gedekt/uitgekeerd? o b a o b a o b a Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten. Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon (eenmanszaak) of een (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht onder punt 2 omschreven personen.

5 Vervolg slotverklaring Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten? Nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden) Faillissement e.d. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement, een surséance van betaling of een schuldsanering? Nee Ja, toelichting Algemene slotvraag (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Nee Ja, welke informatie is dat? Informatieverstrekking - Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen, zijn de geschillen die de verzekeringsovereenkomsten betreffen onderworpen aan Nederlands recht. - Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen, nadat zij onze klachtenprocedure doorlopen hebben, worden voorgelegd het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon (0900) Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. - Meeùs Assurantiën BV is een dochteronderneming van Meeùs Groep BV, onderdeel van AEGON. Meeùs Groep BV is geregistreerd bij de AFM onder nummer Meeùs Assurantiën BV is statutair gevestigd in Amersfoort en bij de KvK geregistreerd onder nummer Postadres: Postbus 1259, 3430 BG Nieuwegein. - Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Meeùs Assurantiën BV (onderdeel van AEGON) verwerkt ten behoeve van het bemiddelen bij (verzekering)overeenkomsten; het bemiddelen in aan- en verkoop van particulier en zakelijk onroerend goed; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Bedenktijd Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat verzekerde, nadat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen, de verzekering ongedaan kan maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat de polis en de polisvoorwaarden zijn ontvangen; 3. de verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben; 4. wanneer gebruik gemaakt wordt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan; 5. op contracten waarvan, met instemming van de verzekerde, de (voorlopige) dekking ingaat voordat die bedenktijd is afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.

6 Ondertekening Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht boven aan het aanvraagformulier. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Tevens verklaart ondergetekende zich akkoord met toepassing van de voorwaarden en inhoud van de Meeùs Dienstenwijzer. Deze liggen ter inzage op ons kantoor, en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afnemen van de polis. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: Deze handtekening geldt tevens als machtiging voor automatisch betalen. In dit geval machtigt u tot wederopzegging Meeùs Assurantiën de premie voor de aangevraagde verzekering(en) van het opgegeven rekeningnummer af te schrijven. Indien hiervoor gekozen is geldt deze handtekening tevens als machtiging om Meeùs uw elders lopende verzekeringen te laten beëindigen. Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer). 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - De slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. M /09

Belangrijk. Aanvrager. Bedrijfsgegevens. Ingangsdatum. Aanvraagformulier ZZP-pakket adviserende beroepen. In te vullen door Meeùs. Relatie. Polisnr.

Belangrijk. Aanvrager. Bedrijfsgegevens. Ingangsdatum. Aanvraagformulier ZZP-pakket adviserende beroepen. In te vullen door Meeùs. Relatie. Polisnr. In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Aanvraagformulier ZZP-pakket adviserende beroepen Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Behandelaar Fish controle Dit pakket is uitsluitend bestemd voor

Nadere informatie

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten.

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten. In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Branchevereniging voor Klussenbedrijven Behandelaar Fish controle Belangrijk Op de derde pagina van dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Vragenformulier CAR Online

Vragenformulier CAR Online Vragenformulier CAR Online Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1. Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Tankverzekering

Aanvraagformulier voor Tankverzekering Aanvraagformulier voor Tankverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf a. Wat zijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Wij verzoeken u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, opdat wij een optimale beoordeling van het risico kunnen maken. Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier (mede) verzekerde

Aanvraagformulier (mede) verzekerde Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering

Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering Zelf het Nedasco Gezond Werken Pakket Personeel samenstellen? - Module Verzuim Ziekteverzuimverzekering Conventioneel Ziekteverzuimverzekering

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Contactgegevens Verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur : Contactpersoon : Aanstellingsnummer : Rekening courantnummer : Adres :

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Alléén voor Horeca met max. 15 medewerkers (jaaromzet max. 2.500.000 en verzekerde som inventaris/goederen max. 500.000) uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Nedasco Wegam-verzekering

Nedasco Wegam-verzekering Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat Ingangdatum - - AOV doorlopend voor drie jaar Opname in Gezond Werken Pakket? ja nee Zo ja, pakketnummer 1. Gegevens tussenpersoon Kantoornaam Tussenpersoonnummer Contactpersoon Telefoonnummer 2. Kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Goederentransportverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum: Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3.

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraag Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor ZZP ers Alléén voor zelfstandigen zonder personeel

Aanvraag Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor ZZP ers Alléén voor zelfstandigen zonder personeel Aanvraag Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor ZZP ers Alléén voor zelfstandigen zonder personeel Krijn Taconiskade 414 1087 HW Amsterdam Tel.: 020 3080450 Fax: 020 3080459 E-mail: info@nieuwe-dag.nl

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Naam Adres Postcode/woonplaats Rechtsvorm onderneming Inschrijvingsnummer KvK SBI Code Omschrijving

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar.

Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Besloten en naamloze vennootschappen Gelieve het ingevulde aanvraagformulier en de bijlage te sturen naar uw bemiddelaar. 1.

Nadere informatie

Vragenformulier Online CAR-verzekering

Vragenformulier Online CAR-verzekering Vragenformulier Online CAR-verzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers Alléén voor beroepen werkend met gereedschap uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer Verbiest Assurantien Jan

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Bedrijfsgegevens

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Offerte Aanvraagformulier

Offerte Aanvraagformulier Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?

Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement? Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Stichtingen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Adviesbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN Driessen Assuradeuren Koninginnegracht 60 2514 AE Den Haag 070-3624545 info@driessenassuradeuren.nl Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Vult u hier de gegevens in zoals bekend bij de Belastingdienst. Naam

Nadere informatie

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid. Aanvraag zakelijke verzekering

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid. Aanvraag zakelijke verzekering Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Bestuurdersaansprakelijkheid Aanvraag zakelijke verzekering Aanvraag Bestuurdersaansprakelijkheid 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voorletters Beroep/Bedrijf

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers uitgave december 2009 Alléén voor beroepen werkend met gereedschap MNONONNNP MNNNNNNNNNP MNONONNNP

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers uitgave december 2009 Alléén voor beroepen werkend met gereedschap MNONONNNP MNNNNNNNNNP MNONONNNP NnL 13% korting op de vermelde bruto premie voor leden Vermeld hier uw aansluitnummer svp Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor ZZP ers uitgave december 2009 Alléén voor beroepen werkend met gereedschap 1-10

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

AVF Allianz WGA ERD Verzekering

AVF Allianz WGA ERD Verzekering AVF Allianz WGA ERD Verzekering Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam: Adres: Postcode en plaats: Bankrekeningnummer Uitgangspunten Bedrijfssector: Aantal medewerkers: Verwacht premieloon: Rechtsbijstand

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

1 van 6 Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering

1 van 6 Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectieve Ongevallenverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2.

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot het oversluiten van een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Uiterlijke verzorging

Uiterlijke verzorging AEGON Zakenpakket voor Zelfstandige zonder Personeel (ZZP) Uiterlijke verzorging In het Zakenpakket voor zzp ers vindt u alle verzekeringen die u voor uw bedrijf nodig heeft. Toegespitst op de branche

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot oversluiten van een bestaande Arbeidsongeschiktheidsverzekering naar

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie