3 Handvatten voor ouderengeneeskunde

Transcriptie

1 3 Handvatten voor ouderengeneeskunde Drs. F.I. Guldemond, dr. Y.D. van Leeuwen 3.1 Inleiding Geneeskundige zorg voor ouderen wordt grotendeels geleverd door de huisarts, die op basis van zijn ervaring met continue, persoonlijke, integrale en contextuele zorg als een expert ouderengeneeskunde beschouwd kan worden. Vanaf het begin van deze eeuw komen er echter steeds meer ouderen bij. Deze blijven bovendien langer leven en wonen dankzij een betere verpleegkundige zorg ook steeds langer thuis. De huisarts wordt dan ook in toenemende mate geconfronteerd met ouderen met complexe problematiek, zoals: multimorbiditeit; polyfarmacie; afnemende coping; cognitieve beperkingen; moeizame communicatie; verminderde zelfredzaamheid. Deze problematiek bepaalt in hoge mate de kwaliteit van leven van ouderen. In het NHG Standpunt Toekomstvisie Huisartsgeneeskunde voor Ouderen wordt dan ook aanbevolen dat de huisarts bij ouderen een (pro)actieve houding aanneemt om onnodig functieverlies te voorkomen. En daarbij dient de huisarts niet alleen aandacht te hebben voor de somatische problemen, zoals diabetes mellitus, hypertensie en osteoporose, maar ook voor zaken zoals gehoor, cognitie, stemming, mobiliteit, eenzaamheid en mantelzorg. 3.2 De praktijk Mevrouw De Haas Bij de post zit een bericht van de huisartsenpost: de thuiszorg heeft voor de derde keer in een maand s avonds naar de post gebeld omdat mevrouw De Haas (78 jaar) veel te hoge glucoses had. Er is steeds tele-

2 30 Ouderengeneeskunde fonisch advies gegeven. Mevrouw De Haas is onder behandeling bij de internist, cardioloog en reumatoloog. U denkt: moet ik toch niet eens langsgaan? Mevrouw Hoenen De assistente geeft u een SEH-bericht dat op de praktijk is afgegeven. Mevrouw Hoenen (85 jaar) is in het weekend gevallen, heeft een heup gebroken en is opgenomen in het ziekenhuis. U denkt: had ik dit misschien kunnen voorkomen? Meneer Maassen Later die dag wordt u gebeld door de enige dochter van de heer Maassen (91 jaar). Hoe moet het nu met vader? Sinds moeder overleden, is was hij wel wat stil, maar nu is hij helemaal de kluts kwijt. Hij staat midden in de nacht op en heeft het steeds over zijn moeder. Ik ga zo vaak als ik kan bij hem langs, maar ik heb mijn handen vol aan mijn gezin en de winkel. U denkt: hoe pak ik dit nu weer aan? Mevrouw Crombach Mevrouw Crombach (72 jaar) is de laatste maanden een paar keer op het spreekuur geweest. Ze maakte een depressieve indruk en had veel vage klachten. U overweegt haar een antidepressivum te geven, maar laat voor de zekerheid eerst bloed prikken. Even later belt het laboratorium met de mededeling dat mevrouw Crombach een ernstige hypokaliëmie en forse anemie heeft. U denkt: wat heb ik gemist? Elke huisarts kan deze lijst van problematische situaties rond ouderen moeiteloos tot een lange lijst aanvullen. Een lijst die met de komende vergrijzing steeds langer gaat worden. En zo gaat de huisarts steeds meer tegen de grenzen van een adequate zorg voor ouderen aanlopen. De laatste patiënt op uw spreekuur is Mevrouw Dohmen (zie casus, verderop). Ze komt voor een verzwikte enkel, maar u bespeurt allerlei signalen van bijkomende problemen. Het was een druk spreekuur en u bent een halfuur uitgelopen. De verleiding is groot om haar met een zwachtel naar huis te laten gaan. Maar u weet: ooit komt het moment dat u door familie of buren indringend benaderd wordt: Dokter, zo kan het niet langer! Als ú nu denkt: Zo kan het niet langer!, dan bieden de volgende paragrafen u een aantal handvatten om uw zorg voor ouderen naar een hoger plan te tillen. 3.3 Functionele geriatrie Bij ouderen met multipele of complexe problematiek schiet een ziektegerichte benadering ( disease management ) vaak tekort. In de verpleeghuisgeneeskunde bestaat veel kennis en ervaring om ouderen te benaderen via multidimensionele diagnostiek en multidisciplinaire zorgverlening. Binnen deze zogenaamde functionele geriatrie staan het behoud of herstel van het

3 3 Handvatten voor ouderengeneeskunde 31 functioneren, de zelfredzaamheid en de ervaren kwaliteit van leven centraal (zie ook hoofdstuk 1). Deze aanpak sluit goed aan bij de werkwijze van de huisarts (continue, persoonlijke, integrale en contextuele zorg) en wordt ook gepropageerd in de kaderopleiding ouderengeneeskunde van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Een van de verworvenheden van de functionele geriatrie is het in kaart brengen van de problemen van ouderen met behulp van het SFMPC-model : somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief. Op systematische wijze wordt een inventarisatie gemaakt van beperkingen en problemen binnen de vijf genoemde domeinen (zie kader 3.1). De gevonden problemen vormen samen de functionele probleemlijst. Deze vormt de basis voor het verdere beleid in de vorm van een zorgbehandelplan, dat samenhang brengt in de verschillende interventies. Het toepassen van de principes van functionele geriatrie kan de huisarts niet alleen. Er moeten taken aan praktijkondersteuners gedelegeerd worden en samenwerking met andere disciplines is een voorwaarde. Hiermee wordt de zorg voor de oudere patiënt een vorm van integrale zorg, waarin goede samenwerking, duidelijke afspraken en geregelde evaluatie belangrijk zijn. De huisarts kan hierbij met zijn kennis van voorgeschiedenis en context van de oudere patiënt een regierol vervullen. De kern van de functionele geriatrie kan samengevat worden als breed kijken en proactief zijn. Kader 3.1 SFMPC-model Somatisch domein Cardiovasculair, pulmonaal, endocrinologisch, nierfunctie, gewrichten, voedingstoestand, incontinentie, slapen enzovoort. Functioneel domein Zelfredzaamheid: wassen, kleden, eten, drinken, mictie, defecatie, (trap)lopen, maaltijd bereiden, schoonmaken, inkopen doen, vervoer, uitgaan, hobby s, inname medicatie, beheren financiën. Maatschappelijk domein Sociale contacten, woonsituatie, contacten met kinderen en familie, zorgnetwerk. Psychisch domein Bewustzijn, aandacht, concentratie, oriëntatie, geheugen, denken, stemming, gedrag, ziektebesef, ziekte-inzicht, motivatie, zingeving, coping, adaptatie, wensen, normen, waarden. Communicatief domein Zien, lezen, schrijven, spreken, begrijpen, horen.

4 32 Ouderengeneeskunde 3.4 Breed kijken en proactief zijn Casus Mevrouw Dohmen Mevrouw Dohmen (78 jaar) bezoekt het spreekuur vanwege een pijnlijke enkel. Ze is bekend met hypertensie en artrose in heupen en knieën, en sinds twee jaar ook met een milde diabetes mellitus en aangetoonde osteoporose. Als medicatie heeft ze hydrochloorthiazide 12,5 mg 1d1t, enalapril 10 mg 1d1t, metoprolol 100 mg 1d1t, metformine 500 mg 1d1t, simvastatine 40 mg 1d1t, alendroninezuur 70 mg 1w1t, calciumcarbonaat/colecalciferol 500/400 2d1t en paracetamol 500 mg zn 1-4d2t. Ze woont met haar echtgenoot van 80 jaar in een seniorenappartement. Hij heeft een hemiparese overgehouden aan een herseninfarct drie jaar geleden. Het echtpaar heeft geen kinderen. Mevrouw doet de boodschappen. Een particuliere hulp komt tweemaal per week om te poetsen. Mevrouw Dohmen komt met een antieke wandelstok en een los om de enkel gedraaide zwachtel de spreekkamer binnen. Ze vertelt dat ze gisteren zomaar is gevallen en daarbij haar enkel heeft bezeerd. Bij het opnemen van de anamnese valt het u op dat ze slecht hoort. Bij doorvragen blijkt dat ze al langer slecht slaapt, moe is en overal spierpijn heeft. Een blik op het beeldscherm leert dat ze de laatste diabetescontrole bij de praktijkondersteuner heeft overgeslagen. Desgevraagd kan ze zich niet herinneren dat ze op controle moest komen en zij excuseert zich uitgebreid. Bij onderzoek van de enkel constateert u een klein hematoom onder de laterale malleolus. Er zijn geen aanwijzingen voor een fractuur. De bloeddruk is 140/70 mmhg bij een regulaire pols van 72 RA. U kunt deze casus als video bekijken op watch?v=5yphlfrgvi4. Het filmpje kan ook gevonden worden door op www. youtube.nl te zoeken met de trefwoorden Guldemond en SeniorCheck. Wie er oog en oor voor heeft, bespeurt bij mevrouw Dohmen (zie casus) allerlei kleine signalen van naderend onheil. Ze laat in een anamnese van nog geen drie minuten een heel carillon alarmbelletjes rinkelen. Waarom is ze gevallen: orthostatische hypotensie? Ritmestoornis? TIA? Ze hoort slecht: presbyacusis of cerumenproppen? Komen de spierpijnen door haar statine of heeft ze polymyalgia rheumatica? Slecht slapen en moe: depressie? Overbelaste mantelzorger? Niet op controle verschenen: cognitieve stoornis? Polyfarmacie: hoe is het met haar nierfunctie? Kalium? Glucose? Wie doet nu de boodschappen?

5 3 Handvatten voor ouderengeneeskunde 33 Elke huisarts zal deze alarmbelletjes horen, maar doet u er wat mee? De agenda staat vol, de tijd is beperkt en de oudere zelf staat ook niet altijd open voor bemoeienis van buitenaf. 3.5 Handvatten Proactief zijn en breed kijken is een goed uitgangspunt, maar helaas geen concrete handleiding om grip te krijgen op ouderen met multipele of complexe problematiek. Huisartsen die de zorg voor ouderen naar een hoger plan willen tillen, vinden in tabel 3.1 een aantal handvatten die samen de kern van de ouderengeneeskunde vormen. Deze handvatten zijn stapsgewijs uitgewerkt in kader 3.2. Tabel 3.1 Handvatten voor ouderengeneeskunde Doe een functionele probleemanalyse Neem de tijd Anticipeer Stel een integraal zorgbehandelplan op Neem de regie Delegeer Focus op zelfredzaamheid Stel prioriteiten Evalueer Kader 3.2 Stappenplan ouderenzorg door de huisarts Stap 1 Inventarisatie Maak een brede inventarisatie van de aanwezige beperkingen en problemen in alle levensgebieden. ( biopsychosociaal ) Let daarbij ook op zaken die nu nog niet tot beperkingen of problemen hebben geleid, maar dit in de toekomst wel kunnen gaan doen. ( anticipeer ) Trek voldoende tijd uit voor deze inventarisatie, want hier geldt dat de kost uitgaat voor de baat. Verzamel de gesignaleerde problemen in een functionele probleemlijst. Stap 2 Planning Ga aan de hand van de functionele probleemlijst na welke behandeling ( cure ) en zorg ( care ) voor de betrokken oudere in aanmerking komt. Vat de in aanmerking komende behandelingen en zorg samen in een coherent en integraal zorgbehandelplan. Breng in samenspraak met de oudere een volgorde aan in de uit te voeren plannen: welke problemen zijn het meest urgent? ( prioriteer ) De kracht van het zorgbehandelplan neemt toe door per gesignaleerd probleem vast te leggen wat het doel van de geplande actie is en wie dat gaat uitvoeren. Neem als huisarts bij het opstellen, plannen en uitvoeren van het zorgbehandelplan de regie in handen.

6 34 Ouderengeneeskunde Schakel praktijkmedewerkers (praktijkassistente, praktijkondersteuner) en derden (wijkzorg, ergotherapie, fysiotherapie) in om onderdelen van het zorgbehandelplan te kunnen uitvoeren. ( delegeer ) Benoem in complexe situaties een zorgcoördinator om de uitvoering van het zorgbehandelplan te coördineren en versnippering van zorg te voorkomen. Stap 3 Uitvoering Focus op zelfredzaamheid. Leg het accent niet op genezing, maar op kwaliteit van leven. Doe adequaat onderzoek, maar houd de diagnostiek beperkt als de te verwachten winst van een behandeling gering is. Houd als regisseur de vinger aan de pols: bespreek op gezette tijden de voortgang met de betrokken zorgverleners (bij voorkeur in een multidisciplinair overleg) en stel het zorgbehandelplan in samenspraak met de oudere zo nodig bij. ( evalueer ) 3.6 Aan de slag Als de huisarts zich bij de zorg voor ouderen beperkt tot het inventariseren van de hulpvraag, wordt veel gemist. Zo kan het niet meer nakomen van controleafspraken op verlies van cognitie duiden; het moeilijk opstaan uit de stoel in de spreekkamer op spierzwakte; het niet adequaat reageren op vragen bij de anamnese op gehoorverlies; hematomen op vallen of mishandeling; onverzorgde kleding op verminderde zelfredzaamheid. Door dit soort signalen op te pikken en er wat mee te doen, kan veel leed voorkomen worden. Neem hiervoor de tijd, want er kan in tweede instantie zelfs tijd mee worden bespaard. Uit de gesignaleerde problemen kan dan een functionele probleemlijst worden opgesteld volgens het SFMPC-model (zie kader 3.1). Het is raadzaam om hierbij ook het systeem waarin de oudere functioneert te betrekken: partner, familie, mantelzorgers en betrokken zorgverleners. Een heteroanamnese levert vaak veel nuttige aanvullende informatie op. Omdat de focus bij ouderen vaak niet op genezen ligt, dient er naast een behandelplan ook een zorgplan te worden opgesteld, met een reeks gerichte acties om de gesignaleerde problemen aan te pakken en daarmee de risico s op nieuwe problemen te verminderen. Er zijn verschillende soorten plannen denkbaar: starten van een bepaalde therapie; uitvoeren van nadere diagnostiek; afspreken van een controle; geven van informatie; organiseren van begeleiding.

7 3 Handvatten voor ouderengeneeskunde 35 Bij het opstellen van een zorgbehandelplan moet functioneel gedacht worden: niet het oplossen van problemen staat voorop, maar het behoud van functie. Daarbij komt dat de problematiek bij ouderen vaak zo complex is, dat een ziektegerichte benadering tekortschiet. Bij de zorg voor ouderen met complexe problematiek gaat daarom de voorkeur uit naar case management (de patiënt centraal) in plaats van disease management (ketenzorg gericht op een ziekte). Bij het opstellen van een zorgbehandelplan is haalbaarheid een belangrijk criterium. En deze is weer sterk afhankelijk van de omstandigheden en wensen van de betrokken oudere. Daarom is het aan te raden om per probleem een realistisch doel te formuleren. Dit dient uiteraard in samenspraak met de oudere en zo nodig ook de partner, familie, mantelzorgers en betrokken zorgverleners te gebeuren. Als genezing geen haalbare kaart is, moet gefocust worden op het voorkómen van erger door het tegengaan of verminderen van de gevolgen. Dit om een verlies van zelfredzaamheid te voorkomen en waar mogelijk de afhankelijkheid van de zorg terug te dringen. Als zo een reeks haalbare plannen is opgesteld, wordt vastgesteld welke taken gedelegeerd kunnen worden en welke plannen de hoogste prioriteit hebben. Het zorgbehandelplan is pas compleet als voor elk plan wordt aangeven wie het plan gaat uitvoeren en hoe het geëvalueerd wordt. In principe is het opstellen van een functionele probleemlijst en zorgbehandelplan een taak van de huisarts. Op grond van zijn kennis en ervaring is hij immers te beschouwen als expert ouderengeneeskunde. Met de komst van in ouderenzorg opgeleide praktijkondersteuners kan de huisarts hierbij wel de nodige ondersteuning verwachten. Hoe de functionele probleemlijst en het zorgbehandelplan voor mevrouw Dohmen eruit zou kunnen zien, staat weergegeven in tabel 3.2. Daarin staan geen taakverdeling en evaluatie opgenomen, omdat deze afhankelijk zijn van de mogelijkheden van de betrokken huisartsenvoorziening en andere zorgverleners. Ook ontbreekt een prioritering, omdat deze mede afhankelijk is van de wensen en mogelijkheden van de betrokken patiënt en mantelzorgers. Zoals u ziet, is het opstellen van een zorgbehandelplan geen sinecure en vergt het veel oefening. Laat u hierdoor niet ontmoedigen: u kunt uw zorg met de beschreven handvatten stapsgewijs invoeren en geleidelijk uitbouwen. Dit kost zeker in het begin veel tijd, maar op den duur spaart u tijd uit en voorkomt u frustratie: minder ad-hocbeleid en geen tijdrovende crises meer op vrijdagmiddag. Een praktisch hulpmiddel hierbij is de door Laego (Landelijke Adviesgroep EerstelijnsGeneeskunde voor Ouderen) en NHG opgestelde kaart met een schema voor een probleeminventarisatie (zie figuur 3.1a) en een zorgbehandelplan (zie figuur 3.1b). Beide figuren staan aan het eind van dit hoofdstuk. Door consequent de hier aanbevolen aanpak te kiezen, krijgt u steeds meer grip op de complexe problematiek bij ouderen. En als u onvoldoende grip op de problematiek krijgt, kan tijdig overleg met deskundigen op het gebied van ouderengeneeskunde in de tweede lijn waardevolle nieuwe informatie

8 36 Ouderengeneeskunde Tabel 3.2 * Domein Functionele probleemlijst en zorgbehandelplan Mevrouw Dohmen (zie casus) Probleem Doel Actie S enkeldistorsie genezing behoud zelfredzaamheid voorkomen vallen S vallen zoeken beïnvloedbare oorzaken voorkomen fracturen zwachtel krukken controle bloeddruk staand Get up and Go-test adequate loopstok S slecht slapen moeheid zoeken beïnvloedbare oorzaken bloedonderzoek P M G DS S spierpijnen zoeken beïnvloedbare oorzaken bloedonderzoek PM stoppen statine S coxartrose gonartrose behoud mobiliteit controle PM Fysio S osteoporose reductie fractuurrisico bij vallen controle compliance S hypertensie preventie cardiovasculaire complicaties S diabetes mellitus preventie cardiovasculaire complicaties controle door POH controle door POH S polyfarmacie rationeel voorschrijven bespreken met apotheker F inkopen doen? behoud zelfredzaamheid attenderen op bezorgservice M beperkt zorgnetwerk behoud zelfredzaamheid attenderen op thuiszorg M mantelzorger partner voorkomen overbelasting attenderen op Zonnebloem P cognitieve stoornis? vaststellen ernst en oorzaak bloedonderzoek M M SE C gehoorverlies verbeteren communicatie oorinspectie audiogram * S = somatisch; F = functioneel; M = maatschappelijk; P = psychisch; C = communicatief

9 3 Handvatten voor ouderengeneeskunde 37 opleveren. Denk bijvoorbeeld aan onduidelijke functionele achteruitgang, onverklaard vallen of cognitieve stoornissen. 3.7 Regie In het NHG Standpunt Toekomstvisie Huisartsgeneeskunde voor Ouderen staat: De zorg voor ouderen met complexe problematiek vraagt om samenhang en dient daarom gegeven te worden in een samenhangend zorgnetwerk. De huisarts heeft hierbinnen vanuit zijn overzicht een regierol, gericht op onderlinge afstemming van het beleid van de betrokken (huis)artsen en andere hulpverleners. Het verschil tussen een coördinerende en een regisserende rol is subtiel, maar essentieel. De zorgcoördinator heeft een uitvoerende rol met gedelegeerde verantwoordelijkheden, de regisseur een aansturende rol met eindverantwoordelijkheid. Dit is te vergelijken met de producent en regisseur van een film. De regierol van de huisarts dient gebaseerd te zijn op zijn medischinhoudelijke expertise bij de zorg voor ouderen. Voor deze zorg zijn weinig wetenschappelijk gefundeerde richtlijnen en protocollen beschikbaar. Dit in tegenstelling tot de ziektegerichte ketenzorg, zoals bij diabetes mellitus, COPD en hartvaatziekten. Ouderenzorg is maatwerk. En om daarbij de juiste keuzes te maken, is een academisch denkniveau vereist. Toch moet ook worden vastgesteld dat de huisarts nog niet altijd in staat is om deze regierol waar te maken. Dit is deels te wijten aan externe factoren, zoals een inadequate vergoeding, onvoldoende personele ondersteuning en tijdgebrek, maar deels ook aan onvoldoende deskundigheid en benodigde vaardigheden. Hier ligt een uitdaging voor de huisarts, de huisartsopleiding en de beroepsverenigingen. 3.8 Epiloog Ouderengeneeskunde stelt hoge eisen aan de kwaliteit van de huisarts, de praktijkorganisatie en de samenwerking met andere zorgverleners. Bij ouderen met complexe problematiek volstaat niet het leveren van standaardzorg. Er moet maatwerk geleverd worden. En dat is een hele kunst: ouderengeneeskunde is geneeskunst. Leesadvies KNMG Standpunt Sterke medische zorg voor ouderen. Een uitgave van de KNMG (2010), verkrijgbaar via de website

10 38 Ouderengeneeskunde LHV Handreiking Complexe Ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Een uitgave in opdracht van LHV, KNMP, NHG en NVVA (2009), verkijgbaar via de website artsennet.nl/lhvhandreikingen.htm. NHG PraktijkWijzer Ouderenzorg. Een uitgave van het NHG (2010), verkrijgbaar via de website (winkel > implementatie > praktijkvoering > NHG-PraktijkWijzer). NHG Standpunt Toekomstvisie Huisartsgeneeskunde voor Ouderen. Een uitgave van het NHG (2007), verkrijgbaar via de website (winkel > implementatie > NHG-Standpunten Toekomstvisie). Websites (voor achtergronden en actuele zaken)

11 3 Handvatten voor ouderengeneeskunde 39 Figuur 3.1a Probleeminventarisatie. Bron: Laego en NHG

12 40 Ouderengeneeskunde Figuur 3.1b Zorgbehandelplan. Bron: Laego en NHG