14/12/2011. Cardiovasculaire aandoeningen en verzekering: conflict of interest? Cardiovasculaire aandoeningen. Cardiovasculaire aandoeningen

Transcriptie

1 Cardiovasculaire aandoeningen Cardiovasculaire aandoeningen en verzekering: conflict of interest? J. Czapla Hartchirurgie Centrum voor hart- en vaatziekten UZ Brussel Meest frequente aandoening in de westerse wereld Geassocieerde mortaliteit en morbiditeit Weerslag op werkonbekwaamheid/invaliditeit Kosten aan de maatschappij Cardiovasculaire aandoeningen Elk jaar meer dan doden in de EU 42% van alle doden Globaal gezien doodsoorzaak N 1 in Europa Coronair vaatlijden - 1 op 6 mannen (16%) - 1 op 7 vrouwen (15%) Cerebrovasculair lijden - 1 op 8 vrouwen (12%) - 1 op 11 mannen (9%) Uit European cardiovascular disease statistics 2008 Cardiovasculaire aandoeningen Verantwoordelijk voor 17% van het totaal van de ziektelasten (ziekte en mortaliteit) Geschatte kost aan de EU van 192 miljard Euro in % gezondheidszorg 21% verlies aan productiviteit (werkonbekwaamheid/invaliditeit) 22% indirecte zorgen aan personen met CV aandoeningen Uit European cardiovascular disease statistics 2008 Vandaag 1. Klassieke behandeling van cardiovasculaire aandoeningen (ingrepen) Weerslag op de patiënt - Ziekteverzuim/invaliditeit - Revalidatie en de kosten aan de maatschappij 2. Behandelingen met als doel: hospitalisatieduur revalidatie (minder invasief) Kostenreductie Vandaag 1. Klassieke behandelingen: 1. Ischemisch hartlijden 2. Kleppathologien 3. Arrythmien 2. Minimaal (minder) invasieve technieken: 1. OPCAB 2. MIDCAB 3. J-(mini)Sternotomie 4. Mini-mitral, mini-thoracotomie 5. (Hybride) Thoracoscopische ablaties 1

2 1. Ischemisch hartlijden Grootste groep Werkende bevolking Groot economisch impact Incidentie per miljoen inwoners per jaar (2004): Coronarografie: 4798 PCI: 1536 Stent implantatie: Ischemisch hartlijden: PCI PCI (Percutane Coronaire Interventie) Weinig invasief Via a.femoralis: Liescomplicaties, pseudo-aneurysmata, bloedingen Platte bedrust 24 uur Via a.radialis: Weinig invasief Mobiele patiënt Zeer korte hospitalisatie 1. Ischemisch hartlijden: PCI Kosten: Kostenraming ingreep: PTCA (+ stent) I 1350 versie 01/01/2011 Kostprijs op 2PK Aantal dagen opname 2 Rubriek Totaal Mutualiteit Patient verpleegdagen 246,69 190,56 56,13 inwendige geneeskunde 270,11 270,11 0,00 medische beeldvorming 1.675, ,42 6,20 1. Ischemisch hartlijden: PCI Werkonbekwaamheid: Afhankelijk van coronair letsel/ischemie Afhankelijk van verloop procedure Afhankelijk van evt. doorgemaakt infarct, restletsels, orgaanschade, enz. labo-onderzoeken 98,68 91,24 7,44 technische verstrekkingen 0,00-16,40 16,40 geneesmiddelen 32,57 0,00 32,57 toezichtshonoraria 47,64 47,64 0,00 Tussen 2 weken en 3-6 maanden forfait medicatie 151,01 150,39 0,62 medisch materiaal 164,23 0,00 164,23 implantaten 1.845, ,66 0,00 totaal 4.532, ,62 283,59 1. Ischemisch hartlijden: CABG Gouden standaard Relatief invasief Langere hospitalisatie Langere revalidatie Duurder (lange termijn?) Veel betere overleving (en vrijheid van heringrepen) op lange termijn dan PCI 1. Ischemisch hartlijden: CABG Sternotomie Volledige genezing 6-8 weken Impact respiratoir, atelectase pleuravochtuitstorting Perifere wonden Genezing 2 weken Soms blijvende neurologische (sensibele) symptomen 2

3 1. Ischemisch hartlijden: CABG 1. Ischemisch hartlijden: CABG 1. Ischemisch hartlijden: CABG 1. Ischemisch hartlijden: CABG Kosten: Kostenraming ingreep: CABG N /01/11 Kostprijs op 2PK Aantal dagen opname 10 Rubriek Totaal Mutualiteit Patient Verpleegdagen 500,21 328,64 171,57 heelkunde 3.062, ,14 0,00 anesthesie 1.564, ,12 0,00 inwendige geneeskunde 871,86 871,86 0,00 medische beeldvorming 1.137, ,58 6,20 labo onderzoeken 512,12 504,68 7,44 fysiotherapie en kinesitherapie 20,75 15,96 4,79 andere technische verstrekkingen 0,00-16,40 16,40 geneesmiddelen 264,26 187,28 76,98 toezichtshonoraria 96,47 79,64 16,83 forfait medicatie 157,21 150,39 6,82 medisch materiaal 123,02 0,00 123,02 revalidatie 219,30 197,40 21,90 endoscopisch- en viscerosynthesemateriaal 1.165, ,13 0,00 Totaal 9.694, ,42 451,95 1. Ischemisch hartlijden: CABG 2. Kleppathologie Hospitalisatie 7-10 dagen Revalidatie 2-3 maanden Wond- en sternumgenezing 2-6 weken Cardiorevalidatie afhankelijk van: Evt. Doorgemaakt infarct/hartfunktie Orgaanweerslag van de ingreep - ECC, neurologisch, respiratoir, renaal - Ritmestoornissen (VKF, pacemakerimplantatie) Werkonbekwaamheid 3 maanden Rijvaardigheid 3-4 weken Aortaklepchirurgie Mitralisklepchirurgie Sternotomie en ECC Hospitalisatie-duur en kost = CABG - Klepprothese = 3000 Euro - Ring = 1000 Euro Werkonbekwaamheid, rijvaardigheid en revalidatie = CABG 3

4 2. Kleppathologie Mechanische kleppen: Geringe slijtage Grote beschikbaarheid Goede hemodynamiek Thrombogeen Levenslange anticoagulatie Mitralisklep INR 3-3,5 Aortaklep INR 2-3 Bloeding 1-5%/patient/jaar 2. Kleppathologie Biologische kleppen Geen anticoagulantia Grote beschikbaarheid Goede hemodynamiek Structurele slijtage varken > bovine jong > oud CNI en hemodialyse Hypercalcemie Klep in klep (toekomst)? 3. Hartritmestoornissen Pacemakerimplantaties Intra Cardiale Defibrillatoren (ICD) Weinig invasief, korte hospitalisatie (1-2dagen) Fysieke werkonbekwaamheid 2 weken Wondgenezing Ingroeien pacemakerleads Epicardiale implantaties 6-8 weken - Thoracotomie, sternotomie - i.f.v. kliniek 3. Hartritmestoornissen 3. Hartritmestoornissen Rijgeschiktheid pacemakers Nieuwe pacemaker en of pacemakerlead implantatie: 1 maand niet rijgeschikt Vervangen pacemakerbatterij: Rijgeschikt Rijgeschiktheid ICD s Nieuwe implantatie Preventieve redenen: 1 maand niet rijgeschikt Na hartstilstand: 3 maanden niet rijgeschikt Batterijvervanging: Rijgeschikt ICD-lead vervanging: 1 maand niet rijgeschikt Na shock afgifte: 3 maanden niet rijgeschikt Onder toezicht van de cardioloog 4

5 3. Hartritmestoornissen 3. Hartritmestoornissen Cardiac Resynchronisation Therapy (CRT) Biventriculaire pacing Hartfalen NYHA 3 à 4 (LVEF < 35%) Ventriculaire dys/asynchronie, QRS > 130 ms LBBB Endovasculaire plaatsing LV-electrode Epicardiale LV-electrode (minithoracotomie of thoracoscopisch) 3. Hartritmestoornissen CRT via sinus coronarius Zelfde post-operatief verloop als pm CRT epicardiaal Iets langere hospitalisatie en herstel Echter andere populatie! (eindstadium) hartfalen patienten Vaak permanent arbeidsongeschikt/invalide 3. Hartritmestoornissen Atriumfibrilleren Meest voorkomende chronische arrhythmie 2% van de bevolking 10% van de patiënten ouder dan 60 jaar 1,5 1,9X hogere mortaliteit Kost 1% van de gezondheidszorg uitgaven Gerelateerd aan 2% van de uitgaven Risico op trombo-emboligene complicaties (CVA) Gerelateerd aan Euro/jaar/patient Andlin- Sobocki et al., 2005 en Schoenen et al., Hartritmestoornissen Trend naar kostenbeperking Percutaan/catheter ablatie Matig succes bij persisterend/chronisch AF Standaard procedure bij paroxismaal AF met goede resultaten Heelkundige benadering epicardiaal Gouden standaard (Cox MAZE) Zeer goede resultaten Zeer invasief (sternotomie,ecc) Besparen op hospitalisatie-duur Verkorten van de revalidatie/herstelperiode (korter ziekteverlof) Minder invasieve technieken: Ischemisch hartlijden OPCAB MIDCAB Kleplijden Mini-sternotomie TAVI Mini-mitral Arrythmien Hybride AF ablatie 5

6 OPCAB OPCAB De nadelen van ECC 1. Aorta manipulaties (canullatie, afklemmen) Trauma, thrombo-embolie (CVA) 2. Myocard ischemie, ischemische tijd eigen aan de procedure 3. Schade aan bloedcellen/hemolyse 4. Extracorporele circulatie van bloed Complement cascade aktivatie Systemische inflammatoire respons met proteolyse en vorming van vrije radicalen Eind-orgaanschade, respiratoir, renaal(?) Off-Pump Coronary Artery By-pass Geen Cardio-pulmonaal arrest Geen hart-long machine Kloppend hart Sporadisch gebruikt sinds 1967 Vooral sinds eind jaren 90 Hoop op verminderde peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit door eliminatie van: de cardio-pulmonale by-pass (CPB) (systemische inflammatoire respons) afklemmen en canuleren van de aorta ascendens (myocard ischemie, (micro-)embolen, trauma) Filmpje OPCAB OPCAB: de verwachtingen Morbiditeit (Stroke, Respiratoir en renaal falen) Mortaliteit Myocard schade (geen ischemische tijd) Sneller herstel en verminderde opname duur Nadelen (?) 1. Moeilijkere anastomose op bewegend hart 2. Kantelen van het kloppende hart en moeilijkere bereikbaarheid Slechtere (lange-termijn) resultaten?? OPCAB na 15 jaar: 1. Minder vroege complicaties - Respiratoir en stroke (redo-cabg, slechte LVEF) 2. Betere outcome bij pt. > 70 jaar - Mortaliteit, stroke, AF, hospitalisatieduur 3. Betere outcome bij vrouwen - Mortaliteit, stroke, AMI 4. Slechtere vrijheid van heringrepen - Minder overbruggingen per patient - Meer ingrepen tijdens zelfde hospitalisatie - Meer PCI en redo-cabg < 3 jaar post-op Geen duidelijk verschil met ECC MIDCAB: Minimal Invasive Direct CAB Off - Pump CABG + kleine thoracotomie LIMA prelevatie via thoracoscopie Linker anterieure mini thoracotomie Bypass naar RDA ± D1 op kloppend hart Beperking in aantal bypassen Voordeel in postoperatief comfort Voordeel in esthetiek Reductie van IZ - hospitalisatieverblijfsduur Reductie van kostprijs

7 LIMA prelevatie FILMPJE MIDCAB 38 J.Czapla Ischemisch hartlijden: Hybride approach CORONARO HYBRIDE Beste van de twee werelden LIMA op LAD via MIDCAB Weinig invasief 1 of 2 stents nadien op de andere coronairen post-operatief Sneller herstel Hospitalisatieduur Revalidatieperiode Werkonbekwaamheid Kostreductie 40 J.Czapla Ischemisch hartlijden: Hybride approach Minimaal invasieve Aortaklepheelkunde Ouder wordende populatie Toenemend risicoprofiel J-sternotomie Minimaal invasief Kleine incisie: 3 de 4 de intercostaal Chirurgische techniek met zelfde resultaten Kortere hospitalisatie Minder bloedverlies Minder pijn Esthetisch Minimally Invasive Versus Standard Approach Aortic Valve Replacement: A Study in 506 Patients Bakir et al., Ann Thorac Surg 2006;81: ) 7

8 J-sternotomy Percutane Aortaklepvervanging: TAVI Transcatheter Transapical Percutane Aortaklepvervanging (Mischien) de toekomst Momenteel nog experimenteel (Belgie) Hoog risico patienten Inoperabele patienten Tot recent 2 systemen, 2 firma s Edwards: Transcatheter en transapicaal Corevalve: Transcatheter Percutane Aortaklepvervanging Transcatheter Preferentieel langs femorale weg Subclavia of J-sternotomie (zonder ECC) zo stenotische vaten Gemakkelijkere handeling van de klep Kleine heelkundige ingreep Transapicaal Kleine thoracotomie Gemakkelijke plaatsing 8

9 Percutane Aortaklepvervanging filmpje Percutane Aortaklepvervanging Zeer duur ( voor de klep) Zeer oude populatie / inoperabel Levensverwachting? Quality of life? Cost-benefit? Ethische vraagstelling Minimaal invasieve mitralisklepchirurgie Minimaal invasieve mitralisklepchirurgie Via minithoracotomie rechts Endoscopisch geassisteerd Goede resultaten Dezelfde als klassieke heekunde Sneller herstel en hervatten van werk Minder pijn Esthetiek Casselman et al., Circulation 2003, 108:II-48-II-54 9

10 Minimaal invasieve AF ablaties Filmpje Af ablatie Poging om succesratio van open heelkunde (MAZE operatie) te benaderen Zo weinig invasief mogelijk Bilaterale thoracoscopie Epicardiale radiofrequente AF ablatie Afbinden van het linker hartoortje (Clip=600 ) (=verantwoordelijk voor ontstaan thrombi) Hybride approach Transfemorale controle door electrophysiologen met evt. bijkomende catheter-ablatie Minimaal invasieve AF ablaties Resultaten: Zeer goed op 3 jaar follow-up Post-operatief AF 4,5% 0 % CVA Kosten: 15,2 % Coumarine-gebruik Besluit Conventionele technieken Goede resultaten Aanvaardbare risico s Kosten besparen Zorgen voor kortere hospitalisaties, sneller herstel en minder werkverzuim Minder invasieve technieken Hybride technieken Het beste van 2 werelden LA MEIR, ET AL.MINIMALLY INVASIVE LONE ATRIAL FIBRILLATION CARD SURG 2011;26: Besluit Dank U Wel Nieuwe technieken Vaak hoge kostprijs (TAVI, AF ablaties, Hybride CABG) Vaak niet terugbetaald door ziektekosten verzekeraar Op langere termijn vaak wel kosten sparend Kortere peri-operatieve periode Minder complicaties op lange termijn Minder heringrepen en bijkomende behandelingen 10