Martin Jan Schalij Hartcentrum Leiden Leids Universitair Medisch Centrum

Transcriptie

1 Martin Jan Schalij Hartcentrum Leiden Leids Universitair Medisch Centrum

2 DISCLOSURE Geen individuele belangen Het Hartcentrum ontvangt unrestricted research en fellowship ondersteuning van oa. Medtronic Boston Scientific Biotronik Edwards St Jude Medical GE J&J Leidse Publicaties opgenomen in deze presentatie van oa. Dr. Delgado, Dr. Borleffs, Dr. De Weger, Dr. De Bie, Dr. Thijsen

3 ONTWIKKELING CARDIOVASCULAIRE ZORG Opname duur na infarct: 2-3 dg care 1970 Opname duur na infarct: 6 wk Sterfte 1-2% cure Sterfte 50%

4 STERKE TOENAME DOELGROEP CARDIOLOGIE >60 JAAR CBS

5 INLEIDING Veranderende zorgomgeving dwingt tot het maken van keuzes Betrokkenheid patiënten / zorgverzekeraars / derden Kwaliteit van zorg moet meetbaar beter Zorg voor patiënten moet regionaal georganiseerd worden Acute zorg organisatie Taak differentiatie en concentratie van hoog complexe zorg Verantwoording kosten Focus op: Klep interventies ICD implantatie Acute cardiale zorg De Oudere Patiënt Kosten-Baten-Schade Regionale Zorg

6 DE OUDERE PATIENT Meer en meer oudere patiënten (> 70 jaar) Veelal patiënten met meerdere afwijkingen Technische mogelijkheden groot Vragen: Effect behandeling op levensverwachting en kwaliteit van leven? Hoe een juiste keuze te maken? Voorbeeld: Percutane klepinterventies

7 DE OUDERE PATIENT: AORTA KLEPLIJDEN

8 OVERLEVEN NA SYMPTOMEN IS ZEER BEPERKT 2013 Braunwald et al 1969

9 STANDAARD THERAPIE: CHIRURGISCHE INTERVENTIE Echter veel oudere patiënten met hoog operatie risico waardoor zij niet in aanmerking komen Sinds enkele jaren: percutane klepimplantatie mogelijk (aortaklep) of plaatsen clip (mitralisklep) Ernstig Kleplijden Kortademigheid Valneiging Cerebrale achteruitgang Benauwdheid

10 PERCUTANE HARTKLEP INTERVENTIES Aortaklep implantatie ± euro Mitraclip ± euro

11 OUDEREN MET HOOG OPERATIE RISICO Afzien van cure maar zorgen voor care Zinloze ingreep aangezien levensverwachting beperkt is Na zorgvuldige informatie zullen meest patiënten afzien van ingreep..

12 OVERLEVING NA PERCUTANE KLEP at 1 year 20% NNT = 5 pts 50.7% 30.7% Transcatheter Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. Martin B. Leon et al. The New England Journal of Medicine. September 2010

13 511 TAVI PATIENTEN CARDIOLOGICO MOZINO MILAN AND LUMC LEIDEN 1-YEAR FOLLOW-UP 80 DIED

14 TAVI: LUMC (NOV 2007-OCT 2012) 236 symptomatische ernstige aortaklep stenose patienten 81±7 jaar, 49% man LogEuroSCORE 23.4±14.2 Sterfte rondom procedure: 1.6% Pacemaker: 3% CVA rondom procedure: 1.6%

15 LEVENSVERWACHTING 80+

16 LEVENSVERWACHTING 90+

17 KOSTEN PERCUTANE KLEP NA 1 JAAR PARTNER TRIAL TAVI VS. HIGH OPERATIVE RISK TAVI procedure US dollar Operatie US dollar Reynolds et al. J Am Coll Cardiol 2012

18 PERCUTANE KLEPINTERVENTIE HOOG RISICO PATIENTEN Percutane klepinterventie bij oudere patiënten kan succesvol worden uitgevoerd Percutane klepinterventie is even duur als een operatie (na 1 jaar) Kosten kleppen maken het zeer kostbaar Positief resultaat op overleving en kwaliteit van leven Echter zeker niet bij iedereen Selectie van patiënten moet door multidisciplinair team gebeuren Keuze therapie in overleg met patiënt en familie Meer aandacht voor kwaliteit van leven! Focus op kosten verlaging Zorgen Terughoudendheid huisartsen en andere verwijzers Te negatief beeld over de effecten van behandeling Past in algemene stemming om invasieve ingrepen te reserveren voor jongere generaties!

19 ICD THERAPIE: KOSTEN-BATEN-SCHADE

20 Probability of Survival MADIT-II SURVIVAL RESULTS Defibrillator 0.7 Conventional 0.6 P = No. At Risk Year Defibrillator (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 Conventional (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

21 PRIMAIRE PREVENTIE LUMC ICD PATIENTEN: THERAPIE SHOCK therapie

22 Cumulative incidence (%) Cumulative mortality (%) RISICO OP ICD INFECTIE EN KANS OP STERFTE Incidence of CDI, after initial device implantation 8 50 Mortality following CDI Follow-up (months) Nr. at risk Follow-up (months) Nr. at risk

23 ONTERECHTE SHOCKS LUMC POPULATIE

24 LEVENSDUUR ICD S

25 LEEFTIJDS OPBOUW LUMC ICD IMPLANTATIE PATIENTEN

26 KOSTEN ICD THERAPIE Trial Increase in Cost ( ) Increase in LY Increase in QALY ICER ( /LY) ICER ( /QALY) MADIT I 77, ,207 29,254 MUSTT 85, ,536 28,500 MADIT II 66, ,690 45,348 DEFINITE 84, ,847 43,001 COMPANION 57, ,595 42,163 SCD-HeFT 59, ,498 58,842 Study single-chamber 60, ,369 35,154 Study dual-chamber 64, ,025 37,111

27 NO-BENEFIT SCORE ICD PATIENTEN

28 ICD THERAPIE ICD therapie is effectief in geselecteerde patiënten Echter: Relatief veel complicaties Onterechte shocks Infecties Levensduur ICDs Selectie patiënten is cruciaal!

29 ACUTE CARDIALE ZORG Uitgangspunt: patiënten met een acuut infarct moeten zo spoedig mogelijk worden gedotterd. In feite wordt regionale zorg afgedwongen door concentratie van PTCA zorg Keten: huisarts, ambulance, PTCA centrum, regionaal zkh, revalidatie centra

30 Patient Acuut infarct proces 2004 Huisarts Ambulance Regionaal ziekenhuis Eerste behandeling Ambulance Interventiecentrum PTCA procedure

31 Pijn op de borst 112 Mission! AMI ECG Anterior Infero-lateraal Infero-posterior Postero-lateraal Niet diagnostisch RBTB, LBTB PM ritme Inferior Lateraal Posterior Verdenking ACS, zonder persisterende ST Pre-Klinisch Overleg met LUMC ja Shock Status na CABG Aspirine Clopidogrel Geen PTCA nee CCU LUMC Abciximab Primary PTCA Echo Doppler EF >30% EF <30% LMW heparine NTG IV Aspirine * Clopidogrel ß-Blokker ACE-Inhibitor Statine Regionaal Ziekenhuis Trombolyse Hoog risico Laag risico Ergometrie Trop na 6 uur neg pos pos neg Abciximab Klinisch 3dg ICD 6dg CAG <12 uur PTCA Ergometrie pos Traject van 1 jaar Ontslag Ontslag CAG CAG Revalidatie MISSION! Poli Vasculaire risico poli Life style Medicatie 30 dg Echo 3 mnd Myoview Holter Holter 6 mnd Echo Ischemie EF < 30% VT/NSVT + EF<35% VT/NSVT + EF >35% CAG ICD EFO Poli-klinisch 12 mnd Echo

32 Patient Acuut infarct proces 2013 Ascal Clopidogrel Ambulance Start behandeling PTCA procedure

33 DOOR TO BALLOON TIME LUMC

34 CARDIOVASCULAIRE ZORG: VAN 1 E TOT 3 E LIJN Primaire & secundaire preventie Basis cardiale zorg PCI CABG Coronair lijden Topklinische zorg Reconstructieve chirurgie Topreferente zorg TAVI Hartfalen Invasieve behandeling ritmestoornissen Ritmestoor nissen Celtherapie LVAD HTX

35 NCDR: nationale dataregistratie LAB systeem Brief huisarts OUTPUT EZIS Medicatie verrichtingen en DOT Richtlijnen en zorgpaden Hartziekten Research Database: CLAIRE_DB EPD ECG database Ordering lab, radiologie en afspraken M e d i s c h d o s s i e r V e Ambulance ecg r p l e e g Aspirine Clopidogrel k u n d i g d o s s i e r Abciximab Anterior Infero-lateraal Infero-posterior Postero-lateraal EF >30% Overleg met LUMC CCU LUMC Primary PTCA Echo Doppler Ontslag Revalidatie Pijn op de borst Maak uitkomsten zichtbaar en stuur proces bij DBC en verrichtingen registratie EPD Standaardverpleeg plannen Decursus/brief HA Hartcatheterisatie DB CT/MRI database Angio/echo/ecg beelden viewer Decursus/brief HA ECHO database Fietsproef Database Holter Database ECG Database Pacemaker/ICD Allergie en Reanimatie status Complicatie registratie Ieder bezoek 3dg EF <30% 6dg ICD 112 ECG Care Niet diagnostisch track Inferior Verdenking ACS, RBTB, LBTB Lateraal zonder PM ritme Posterior persisterende ST Shock ja Status na CABG Geen PTCA Life style Medicatie MISSION! Poli LMW heparine NTG IV Aspirine * Clopidogrel ß-Blokker ACE-Inhibitor Statine 30 dg 3 mnd Myoview 6 mnd 12 mnd neg Trombolyse Ergometrie Echo Holter Holter Echo Echo pos CAG nee Regionaal Ziekenhuis Abciximab Hoog risico CAG <12 uur PTCA Ontslag Ischemie EF < 30% pos Vasculaire risico poli VT/NSVT + EF<35% VT/NSVT + EF >35% Laag risico Trop na 6 uur neg Ergometrie pos CAG CAG ICD EFO

36 CONCLUSIE Technologische innovatie dwingt ons tot het maken van keuzes Meer samen met patiënten en zorgverzekeraars beleid maken Meer als team zorg verlenen dan als individu Maak zorg transparant en meetbaar Vorm regionale netwerken (zoals het acuut infarct netwerk) Concentreer zorg.. TAVI: overcapaciteit ICD: uitbreiding niet goed voor kwaliteit en al helemaal niet in het licht van kostenbeheersing! Formuleer duidelijke doelen waarvan een aantal in korte tijd gerealiseerd kunnen worden