TAVI. Sjoerd Hofma Medisch Centrum Leeuwarden. WCN 23 november 2012

Transcriptie

1 TAVI Sjoerd Hofma Medisch Centrum Leeuwarden WCN 23 november 2012

2 Disclosures None

3 TAVI Aortaklepstenose Behandelingsmogelijkheden Hoe gaat een TAVI procedure Evidence?

4

5 Natuurlijk beloop van Aortaklepstenose (Ross en Braunwald 1968) Gemiddelde overleving zonder operatie: Angina pectoris 3 jaar Collaps 2 jaar Hartfalen 1,5 jaar Na 2 jaar zijn 50 % van symptomatische patienten zonder operatie overleden!!

6 Behandeling Aortaklepstenose Chirurgie absoluut eerste keus als patient laag operatierisiko heeft. Keuze van klep: Tot ongeveer 65 jaar mechanische prothese tenzij goede reden voor bioprothese > 65 jaar bioprothese

7 Wat te doen met oudere en hoogrisiko patient? Tot enkele jaren geleden geen opties Medicatie slechts symptoombestrijding Risikoscores (EuroScore/STS) voor bespreking van patient in het hartteam. Veel problemen niet gedekt door risikoscores. (longen, mentale status, fragiliteit etc)

8

9 Percutane Aortaklepvervanging (TAVI) Via de a. femoralis Via de a. subclavia Via de apex van de linker ventrikel Via directe aortale toegang Via a. carotis!

10 Direct aortic approach

11 Percutane Aortaklep Acceptatie via hartteam Samenwerking tussen: Cardioloog Thoraxchirurg Thorax-anesthesioloog Vaatchirurg Interventieradioloog Vast team op cathkamer Nauwe samenwerking met CCU/IC

12

13

14

15

16

17

18

19 Percutane Aortaklepvervanging Eerst liestoegang voor 18 Fr sheath Direct punctie a. fem onder contrastcontrole via andere lies 8 Fr sheath inbrengen Voorbereiding voor hechting (perclose) Dan 18 Fr sheath, evt dilatable sheath

20

21 Dilatable sheath

22 Percutane Aortaklepvervanging Inbrengen tijdelijke pacemakerdraad in rechter ventrikel via v femoralis Kleppassage met rechte draad Over catheter wisselen naar zeer stijve draad Ballon opvoeren tot in klep Rapid pacing 200/min en ballon opblazen

23

24

25

26 Percutane Aortaklepvervanging Klep wordt geprepareerd op aparte tafel Op catheter gemonteerde klep wordt over stijve draad opgevoerd tot in klepniveau Corevalve: hoesje terugtrekken Edwards: ballon opblazen onder rapid pacing

27

28

29

30

31 Percutane Aortaklepvervanging Daarna terugtrekken systeem Lies sluiten met perclose Tijdens procedure geen beademing!! Patient meteen naar CCU Pacemakerdraad nog 48 u in situ Ritmebewaking in totaal 5 dagen

32 Perimeterberekening met CT Hamdan et al JACC 2012;59:119-27

33 CT meting aortaklepannulus

34

35 CoreValve PAVR ReValving System Total Experience Time Period Implant Phase Device Used Number of Patients July 2004-July 2005 First in Man 25 French 14 May2005-August F Intl Trial 21 French 65 Includes 2 ReDo May 2006-Ongoing 18F Intl Trial 18 French 112 May 2007-Ongoing Expanded Evaluation 18 French 482 Total Worldwide PAVR ReValving Patients Treated 673 Updated February 17, 2008

36 Inmiddels 10 jaar TAVI > pt behandeld >40 landen Steeds dunnere catheters Allerlei nieuwe klepmodellen in testfase Wat is de evidence??

37

38 Kodali et al. NEJM 2012;366:

39 358 patienten, gem 83 jaar Log euroscore: 26,4 (TAVI) vs 30.4 (conservatief) 93% NYHA III of IV 1 j mort 30,7 % (TAVI) vs 50,7% (conservatief) P < PARTNER IB: NEJM 2010

40 Kapadia TCT 24 okt 2012

41 Kapadia TCT 24 okt 2012

42

43 FRANCE 2 registry 34 centra 2/3 Edwards; 1/3 Corevalve Data vanaf 2010! Toegang: femoraal: 2361 pt subclavia: 184 pt apicaal: 567 pt other (DA of carotid): 57 pt Gilard et al NEJM 2012;366:

44

45 FRANCE 2 registry Mortaliteit 30 dagen 9,7 % 1 jaar 24 % Strokes (major and minor): 4.1% 15,6 % definitieve pacemakers Gilard et al NEJM 2012;366:

46 FRANCE 2 registry: Verbetering van symptomen Gilard et al NEJM 2012;366:

47 Gedegenereerde bioprothese met scheurtjes en verkalkingen

48

49 TAVI-programme MCL Start 26 november patienten, gem 80 jaar Gemiddelde Euroscore: 22.8 % 185 Corevalve, 55 Edwards Sapien 189 TF (80%), 10 Subclavia (4%), 10 TA (4%), 27 DAA (12%) Mortaliteit: 30 dg: 6,9% 1 jaar: 23,2% CVA/TIA: 4,3 % Bloeding: 10% PM: 18,9%

50 New studies ADVANCE registry (ongoing) Corevalve 1015 pt, 44 experienced centers Geen learning curve! 3/2010 tot 7/ day mort 4.5 % Mean log euroscore 19.2%

51 New studies SURTAVI trial 2500 pt, wereldwijd Randomisatie Corevalve of AVR Intermediate risk patients STS 4-10 Net begonnen, MCL als tweede gestart Partner IIA Intermediate risk patients Randomisatie SAVR of nieuwe Edwards Sapien XT valve

52 Conclusies TAVI is here to stay M.n. voor (te) hoog chirurgisch risiko patient Uitdaging komende jaren : Aantonen van benefit voor intermediate risk patienten

53 Dank aan het TAVI Team Cardiologen: Ad van Boven, Michel Queré, Sjoerd Hofma Cardiothoracaal chirurgen: Hafid Amrane, Fabiano Porta Thoraxanesthesiologen: m.n. Jaap de Vries, Ronald Schep, Jo Haene HCverpleegkundigen: Marieke, Klaasje, Sjoukje, Anja, Wiebren, Han, Fokje Support van CCU, IC, vaatchirurgie, interventieradiologie

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64 Kapadia TCT 24 okt 2012

65

66

67 Wat moet de patient weten? TAVI voorlopig alleen als chirurgisch risiko (te) hoog is. Voorkeur is procedure door de lies maar er zijn andere mogelijkheden Globale risiko s: 30 dagen sterfte: 6-9 % Noodzaak pacemaker 15% Kans op TIA/CVA 2-4% Risiko op vaatwandbeschadiging/bloeding