Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat

Transcriptie

1 Jaarbericht 2014 Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat

2 Inhoud Voorwoord 3 1 Taken en werkwijze 5 2 Ontwikkelingen in Nieuwbouw en wezenlijke wijzigingen 8 4 Beheer en onderhoud 12 5 Oefeningen en incidenten 13 6 Doorkijk naar

3 Voorwoord Met dit jaarbericht blik ik terug op het jaar Een jaar waarin is gewerkt aan het verder verbeteren van de veiligheid van de tunnels in beheer bij Rijkswaterstaat voor zowel de weggebruikers als de medewerkers. Het verslagjaar was een jaar vol dynamiek waarin samenwerking en ontwikkeling centraal stonden. Zo is de landelijke tunnelstandaard Rijkswaterstaat in de werkwijze van de veiligheidsbeambte opgenomen. Dit heeft geresulteerd in een intensieve samenwerking met de Landelijk Tunnelregisseur en aanpassing van onze werkprocessen. De samenwerking met tunnelprojecten en beheerders is geïntensiveerd. Dit jaar stond ook in het teken van een toenemend aantal adviestrajecten. De oude Coentunnel werd na een grootschalige renovatie weer geopend voor het verkeer en deze opening vormde het sluitstuk van een langdurig en intensief adviestraject. Ook voor de Salland Twentetunnel is een intensief adviestraject afgelegd. Helaas heeft dit niet geresulteerd in de opening van de tunnel op de geplande datum. De werking van de tunnel als systeem bleek nog onvoldoende voldragen. In de Thomassentunnel is een extra rijstrook geopend en ook hierover is een wettelijk advies verstrekt aan de tunnelbeheerder. Behalve bij nieuwe tunnels zijn de veiligheidsbeambte en zijn team vanzelfsprekend ook betrokken bij de tunnels die al in bedrijf zijn. Dagelijks maakt een groot aantal automobilisten gebruik van de zestien tunnels die Rijkwaterstaat in beheer heeft. Ook voor deze tunnels geldt dat de veiligheidsbeambte de beheerder gevraagd en ongevraagd adviseert op het gebied van tunnelveiligheid. De brand in de Heinenoordtunnel heeft weer eens aangetoond dat ongelukken niet te voorkomen zijn, maar gelukkig ook dat de tunnel bestand is tegen de impact van een grote brand. Een belangrijke constatering is vooral dat de ventilatie een grote bijdrage heeft geleverd aan de veilige evacuatie en het bestrijden van de brand. De inzet van Rijkswaterstaat en hulpverleningsdiensten hebben geleid tot een goede afhandeling van het incident en het snel weer openstellen van de tunnel voor het verkeer. Om tijdens een incident adequaat te kunnen handelen is oefenen van groot belang. Op dit vlak heeft Rijkwaterstaat ook een wettelijke verplichting. Het afgelopen jaar hebben realistische oefeningen plaatsgevonden bij de Coentunnel, de Salland Twentetunnel en de Wijkertunnel. De veiligheidsbeambte was betrokken bij de oefeningen en de evaluaties van de oefeningen. Leerpunten uit de evaluaties vormen belangrijke input voor het verbeteren van processen en van samenwerking. Rijkswaterstaat heeft de komende jaren een grote bouwopgave. Er zijn veel tunnelprojecten in voorbereiding of uitvoering en voor veel van deze projecten moet in 2015 een wettelijk advies worden verstrekt. Dit vergt voorbereiding en veel overleg met partijen die bij de bouw en het beheer van de tunnels betrokken zijn. Door kritisch en vakkundig te adviseren draagt de veiligheidsbeambte bij aan het doel te komen tot een veilige tunnel en een tijdige en duurzame openstelling. Johan W. Bosch Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 3

4 De tunnels van Rijkswaterstaat Wijkertunnel Velsertunnel Schipholtunnel Sijtwendetunnel unnel Blankenburgtunnel Thomassentunnel Botlektunnel Heinenoordtunnel Coentunnel Zeeburgertunnel Gaasperdammertunnel ZuidasDok Leidsche Rijntunnel Beneluxtunnel Noordtunnel Salland Twentetunnel Vlaketunnel Roertunnel Tunnel Swalmen Tunnels in gebruik Koning Willem-Alexandertunnel Tunnels in bouwfase Tunnels in ontwerpfase Tunnels in planfase

5 1 Taken en werkwijze De veiligheidsbeambte heeft in alle fasen van de levenscyclus van de tunnel de planfase, de ontwerpfase, de bouwfase en de gebruiksfase wettelijke taken. Taken Voor Nederlandse wegtunnels langer dan 250 meter is een tunnelbeheerder en een veiligheidsbeambte aangesteld. De veiligheidsbeambte is onafhankelijk en brengt advies uit aan de tunnelbeheerder. Johan W. Bosch is de veiligheidsbeambte voor de rijkstunnels. Hij beschikt over een team van adviseurs en een plaatsvervanger. Samen vormen zij het Bureau Veiligheidsbeambte. De Wet aanvullende regels veiligheid wegtunnels (Warvw) geeft aan: De veiligheidsbeambte coördineert voor de organisatie van de tunnelbeheerder alle preventieve en veiligheidsmaatregelen ter verzekering van de veiligheid van de tunnelgebruikers en het tunnelpersoneel. Coördinatie is hier een breed begrip en de wet geeft niet expliciet aan waar deze coördinatie uit bestaat. De veiligheidsbeambte vertaalt deze coördinatie in adviseren, signaleren en kennisdelen. Bureau Veiligheidsbeambte adviseert aan tunnelbeheerders over alle aspecten van tunnelveiligheid; van processen, technische uitvoering tot menselijk handelen. Daarnaast worden projectoverstijgende trends gesignaleerd en gedeeld met betrokken partijen om zo te komen tot landelijke optimalisatie. Ook dragen medewerkers van Bureau Veiligheidsbeambte bij aan kennisdeling. Onder meer door het verzorgen van presentaties aan medewerkers van Rijkwaterstaat en hulpverleningsdiensten en ten behoeve van de cursus Veiligheid ondergrondse infrastructuur van de Stichting postacademisch onderwijs. Werkwijze De veiligheidsbeambte is onafhankelijk en adviseert deskundig over alle aspecten van tunnelveiligheid en deelt deze adviezen tijdig met tunnelbeheerders en andere betrokken partijen. Onafhankelijk De veiligheidsbeambte levert onafhankelijke adviezen. Bureau Veiligheidsbeambte is geplaatst bij de Corporate Dienst, afdeling Algemene Corporate Taken van Rijkswaterstaat. Er wordt gebruikt gemaakt van externe adviseurs die niet verbonden zijn aan de betreffende tunnelprojecten, maar alleen in opdracht van Bureau Veiligheidsbeambte werkzaamheden uitvoeren. De onafhankelijkheid staat ook expliciet beschreven in de Warvw, artikel 5 lid 3. Deskundig De veiligheidsbeambte levert deskundig advies over alle aspecten van tunnelveiligheid. Hierbij wordt hij wordt ondersteund door een team van deskundige medewerkers en externe adviseurs. Alle aspecten van tunnelveiligheid Bureau Veiligheidsbeambte is betrokken bij alle fasen van de levensduur van een tunnel. In de wet is een aantal mijlpalen benoemd waarbij de veiligheidsbeambte advies moet uitbrengen. In de planfase gaat het om een advies over het Tunnelveiligheidsplan, daarna volgt in de ontwerpfase het advies over het Bouwplan. Het belangrijkste is het Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 5

6 advies dat de veiligheidsbeambte in de bouwfase afgeeft ten behoeve van de aanvraag voor een openstellingsvergunning. Mede op basis hiervan verleent het Bevoegd College van Burgemeester en Wethouders een vergunning en kan de tunnel open voor verkeer. Veiligheid is nooit een enkel aspect, het is altijd een kwestie van samenwerken van mensen en systemen in verschillende processen. Johan W. Bosch Na opening van een tunnel blijft de veiligheidsbeambte betrokken bij het borgen van de veiligheid. Bureau Veiligheidsbeambte werkt mee aan evaluaties van significante incidenten, is betrokken bij opleidings-, training-, en oefentrajectentrajecten en adviseert gevraagd en ongevraagd op het gebied van alle tunnelveiligheidsaspecten. Tijdig De veiligheidsbeambte levert binnen de afgesproken termijnen het wettelijk advies ten behoeve van het planologisch besluit, de omgevingsvergunning en de openstellingsvergunning. Delen De veiligheidsbeambte signaleert trends en deelt deze met de tunnelbeheerders en betrokken partijen. Hiervoor worden onder andere deeladviezen uitgebracht en audits uitgevoerd en wordt gedurende de gehele levensfase van een tunnel regelmatig en actief contact gehouden met onder andere tunnelbeheerders, projectorganisaties, bevoegd gezag en de Landelijk Tunnelregisseur. Om effectief te kunnen adviseren is de samenwerking met bovengenoemde partijen van groot belang. Voor Bureau Veiligheidsbeambte is plaatsing binnen Rijkswaterstaat een pré. Hierdoor zijn contacten met medewerkers van tunnelbeheerders snel gelegd en is er sprake van adequate toegang tot de benodigde informatie. Tunnel A2 Maastricht in aanbouw 6 Rijkswaterstaat

7 2 Ontwikkelingen in 2014 Rijkswaterstaat heeft de afgelopen jaren een ingrijpende verandering ondergaan. Naast aanpassing van de organisatiestructuur en de processen is er ook een tunnelstandaard ontwikkeld. Bureau Veiligheidsbeambte speelt in op deze ontwikkelingen. Organisatieontwikkelingen Rijkswaterstaat wil zich ontwikkelen tot een kleinere, slagvaardige en flexibele uitvoeringsorganisatie. In 2014 is gewerkt aan de vormgeving van deze nieuwe organisatie en dat heeft er mede toe geleid dat veel medewerkers van functie zijn veranderd. Bureau Veiligheidsbeambte volgt deze ontwikkelingen nauwgezet. Er is regelmatig overleg met tunnelbeheerders waarbij ook organisatieveranderingen een vast onderdeel vormen van de agenda. In 2014 is dit overleg geformaliseerd. De landelijke tunnelstandaard Rijkswaterstaat Bij nieuwbouw en renovatie van tunnels wordt door projecten en beheerders gewerkt volgens de landelijke tunnelstandaard Rijkswaterstaat waarbij een standaard werkwijze en (tunnel)uitrustingsniveau voorgeschreven wordt. De veiligheidsbeambte sluit aan bij de tunnelstandaard en de werkwijze van de Landelijk Tunnelregisseur. Tegelijkertijd verliest Bureau Veiligheidsbeambte niet uit het oog dat geen enkele tunnel gelijk is. Eind 2013 hebben de Landelijk Tunnelregisseur, veiligheidsbeambte, portfoliodirecteur en de coördinerend tunnelbeheerder procesafspraken gemaakt om audits op elkaar af te stemmen om zo te komen tot een efficiënt en effectief proces. Efficiënt, als het gaat om het voorkomen van dubbel werk: met projecten worden eenduidige en gezamenlijke afspraken gemaakt over aan te leveren documenten en de wijze van auditeren. Effectief, waar het de tijdige signalering van risico s en het gebruikmaken van elkaars kennis betreft. Eén en ander met behoud van de onafhankelijke positie van de veiligheidsbeambte. Deze afspraken zijn in 2014 verder uitgewerkt en worden ook het komend jaar verder toegepast bij projecten zoals A4 Delft Schiedam en de A2 Maastricht. Wet aanvullende regels veiligheid wegtunnels Op 1 mei 2014 eindigde de overgangsperiode uit de Warvw voor wegtunnels in het trans-europese wegennet. Op die datum moesten deze tunnels voldoen aan de eisen zoals gesteld in de Warvw. De overige tunnels moeten voor mei 2019 aan deze eisen voldoen. Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 7

8 3 Nieuwbouw en wezenlijke wijzigingen De veiligheidsbeambte adviseert tunnelbeheerders op cruciale momenten in het proces om van planvorming tot openstelling te komen. De veiligheidsbeambte is betrokken bij nieuwbouwprojecten en werkzaamheden in tunnels die een wezenlijke wijziging van de constructie of het gebruik van de tunnel tot gevolg hebben. De adviesmomenten zijn gebaseerd op de Warvw. Om tot de adviezen te komen zijn de veiligheidsbeambte en zijn medewerkers op vooraf afgesproken momenten betrokken bij het project in kwestie en is er overleg met tunnelbeheerders, projectorganisaties en bevoegd college van Burgemeester en Wethouders. In 2014 zijn er wettelijke adviezen uitgebracht over de openstelling van de Coentunnel, Salland Twentetunnel en de Thomassentunnel. Het Coentunneltracé Op 21 juli 2014 is de oude Coentunnel na renovatie weer geopend. Daarmee is één van de grootste en meest complexe verkeersknooppunten in het wegennet rond Amsterdam in gebruik genomen. Voor de veiligheidsbeambte was dit een bijzonder moment; na advisering over de nieuwe Tweede Coentunnel in 2013, vormde de openstelling het sluitstuk van een langdurig en intensief adviestraject. In maart 2014 is het Veiligheidsbeheerplan op hoofdlijnen getoetst. Op grond hiervan is de tunnelbeheerder geadviseerd om met name het Calamiteitenbestrijdingsplan verder uit te werken. In april heeft de veiligheidsbeambte advies uitgebracht over de openstelling. Dit advies is een verplicht onderdeel van de aanvraag voor een openstellingsvergunning door de tunnelbeheerder. Deze aanvraag omvatte de volgende onderdelen: De openstelling van de Eerste Coentunnel na renovatie. De wijziging van gebruik van de Tweede Coentunnel door ingebruikname van de wisselbuis. De integratie van de Eerste en Tweede Coentunnel tot één systeem. Op grond van uitgebreid onderzoek is de veiligheidsbeambte tot de conclusie gekomen dat er op basis van de wet geen zwaarwegende tekortkomingen zijn aangetroffen. Veilige ingebruikname en exploitatie werd mogelijk geacht mits aan een aantal randvoorwaarden werd voldaan. Deze hadden vooral betrekking op de ingebruikname van de wisselbuis, het vastleggen van een restpuntenstrategie, monitoren van storingen en het vastleggen van werkprocessen en scholing voor wegverkeersleiders en hulpverleningsdiensten. Op basis van het advies heeft de tunnelbeheerder actie ondernomen. In overleg met de gemeente Amsterdam is gekomen tot een gefaseerde openstelling van het tracé. De stabiliteit van het systeem en de geoefendheid van de wegverkeersleiders werden gemonitord voordat ook de wisselbuis voor het verkeer werd geopend. De tunnelbeheerder heeft maatregelen getroffen om werkprocessen te verbeteren en is er een restpuntenstrategie vastgelegd. 8 Rijkswaterstaat

9 Coentunneltracé Na het uitbrengen van het advies heeft er nog een oefening plaats gevonden om Rijkswaterstaatsmedewerkers en hulpverleningsdiensten te trainen. Ook na openstelling is de veiligheidsbeambte het project blijven volgen en is er regelmatig overleg geweest met de tunnelbeheerder. Dit was ook het geval na de openstelling van de Tweede Coentunnel. Mede vanwege het grote aantal ongevallen na opening van deze tunnel heeft de tunnelbeheerder onderzoek uit laten voeren. Dit heeft geleid tot maatregelen waardoor de frequentie van ongevallen afnam. Een veilige tunnel ; resultaat van commitment in de keten. Ron vd Ende, hoofd unit tunnelbeheer Rijkswaterstaat West-Nederland Noord De Thomassentunnel De Burgemeester Thomassentunnel ligt in het havengebied van Rotterdam en is in 2015 uitgebreid met een extra rijstrook richting Maasvlakte. Een extra rijstrook valt onder de categorie wezenlijke wijziging van het gebruik van een tunnel en conform de wet is de tunnelbeheerder verplicht hierover advies aan de veiligheidsbeambte te vragen. Het advies is gericht op de geplande aanpassing van het aantal rijstroken en de daartoe benodigde wijzigingen van het Veiligheidsbeheerplan en de installaties. Op basis van de geleverde informatie was de conclusie dat de tunnel na de geplande aanpassing, mits adequaat uitgevoerd, ruim aan de norm voor het groepsrisico blijft voldoen. Op basis van het aangeleverde technische dossier was het echter niet mogelijk om vroegtijdig over de techniek te adviseren. Het advies om tijdens het weekend van openstelling door een onafhankelijke derde partij testen te laten uitvoeren is door de tunnelbeheerder opgevolgd. Ook had het project op advies van de veiligheidsbeambte een fall back -scenario beschikbaar, mocht onverhoopt blijken dat het systeem bij openstelling onvoldoende aantoonbaar goed functioneerde. De derde rijstrook is conform planning op 15 september geopend. De Salland Twentetunnel De Salland Twentetunnel is een gecombineerde spoor- en wegtunnel in Nijverdal, met een lengte van bijna 500 meter. Het wegverkeer beschikt over twee tunnelbuizen met elk één rijstrook. De spoortunnel is al in 2013 geopend en voor de wegtunnel werd in 2014 een openstellingsvergunning aangevraagd. De veiligheidsbeambte heeft over de openstelling een serie deeladviezen uitgebracht. Begin 2014 is het derde deeladvies afgegeven. Het doel van de deeladviezen was tweeledig: het vroegtijdig kunnen Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 9

10 signaleren van aandachtspunten en het leveren van input ten behoeve van een ontwerp openstellingsvergunning. Al tijdens dit proces van deelonderzoeken werd gesignaleerd dat met name de ontwikkeling van de software voor bediening, bewaking en besturing achterliep. Deze bevinding is gedeeld met de tunnelbeheerder en het project. Op basis van het derde deeladvies heeft de gemeente Nijverdal wel een ontwerp openstellingsvergunning afgegeven. De veiligheidsbeambte heeft eind 2014 een negatief advies uitgebracht over de openstelling. Extra inzet van de tunnelbeheerder en het project hadden niet geleid tot het gewenste resultaat. Er was niet aangetoond dat de tunnel gerealiseerd is conform de voor dit project afgesproken tunnelstandaard van Rijkswaterstaat. Er kon onvoldoende worden aangetoond dat de tunnel betrouwbaar te bedienen was en de veiligheidssystemen integraal en veilig functioneerden. Mede op basis van dit advies is door de tunnelbeheerder besloten om de opening van de Salland Twentetunnel uit te stellen en de ontwerp openstellingsvergunning niet te effectueren. Door Rijkswaterstaat is besloten nader onderzoek te doen naar mogelijke oplossingen. Hiervoor is een analyseteam opgericht. De eerdere resultaten van het onderzoek van Bureau Veiligheidsbeambte zijn ook aan het analyseteam gepresenteerd. Leerpunten uit wettelijke adviezen De landelijke tunnelstandaard Rijkswaterstaat Het gebruik van de tunnelstandaard van Rijkswaterstaat is een positieve ontwikkeling om tot een gestandaardiseerd proces en tunneluitrusting te komen. Elke tunnel heeft echter zijn specifieke kenmerken. Het ontwerp en de bouw van tunnels is sterk afhankelijk van omgevingsfactoren, de wijze van aanbesteding en de projectorganisatie. Daarnaast is de standaard op sommige punten zo gedetailleerd dat wel eens wordt gedacht dat het maken van een ontwerp niet noodzakelijk meer is. Om tot een goed integraal systeem te komen moet er echter altijd een volledig Combiplan Nijverdal waar de N35 en het spoor door een tunnel gaan 10 Rijkswaterstaat

11 ontwerp worden gemaakt en de relatie tussen eisen, ontwerp en testen zorgvuldig worden vastgelegd. Alleen op die manier kan er een integraal veilige tunnel gebouwd worden en kan er getest worden of het tunnelsysteem aan de eisen voldoet. Daarnaast blijft het belangrijk om projecten goed te blijven monitoren en tijdig afwijkingen op de tunnelstandaard te signaleren en hierover te adviseren. Realistische planning Uitvoeringsplanningen blijken vaak te ambitieus waarbij in een vroeg stadium wordt gecommuniceerd over de datum van openstelling. Hierdoor komt aan het eind van het traject het testen, het opleidingstraject van tunnelmedewerkers en het adviestraject van de veiligheidsbeambte onder druk te staan. De veiligheidsbeambte pleit ervoor dat projecten voldoende tijd inplannen voor testen zodat eventuele restpunten tijdig gesignaleerd kunnen worden en voor oplevering aangepakt kunnen worden. Daarnaast is het van belang dat wegverkeerleiders en hulpverleningsdiensten de tijd krijgen om met het systeem bekend te raken. ICT De software voor bediening, besturing en bewaking is een essentieel onderdeel van de tunnel en van groot belang voor het veilig functioneren. Toch krijgt deze bij het bouw-, en beheerproces niet de aandacht die noodzakelijk is. Voor elke nieuwe tunnel wordt de software opnieuw ontwikkeld, waarbij pas (te) laat in het proces wordt gestart met het ontwerp en het schrijven van de software. Dit heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van de software en de planning van het project. Verkeerscentrale De bediening van de tunnels vindt centraal plaats vanuit verkeerscentrales. Binnen projecten is er vaak nog veel onduidelijkheid over de wijze waarop dit plaats zou moeten vinden en de wijze waarop de tunnel aangesloten moet worden op de verkeerscentrale. De tunnelstandaard biedt hierin onvoldoende houvast. Dit heeft vertraging van projecten tot gevolg. De techniek ondersteunt de wegverkeersleider op het ogenblik niet adequaat bij een goede uitvoering van taken. Er is geen standaard bedienplek en er worden door systemen veel meldingen gegenereerd die niet van belang zijn voor een wegverkeersleider. Dit heeft een extra taakbelasting tot gevolg. Inspectie Coentunnel Tunnelbeheerders Tunnelbeheerders moeten actief betrokken zijn bij het ontwerp, de bouw en de oplevering van een tunnel. Voor openstelling moeten zij een onderhoudsstrategie bepalen en deze ook borgen in hun organisatie. Van belang is om hier vroeg in het proces mee te starten zodat na openstelling ook een langdurig veilig gebruik van de tunnel gewaarborgd kan worden. Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 11

12 4 Beheer en onderhoud Rijkswaterstaat beheert op het ogenblik zestien tunnels en daar komt in de komende jaren nog een aantal bij. Dagelijks wordt gewerkt aan de veiligheid en beschikbaarheid van deze tunnels. Beheer en onderhoud vergt een nauwe samenwerking tussen de verkeerscentrales, tunnelbeheerders, onderhoudsaannemers, weginspecteurs en hulpverleningsdiensten. De afspraken voor het beheer, de wijze van samenwerking en onderhoud zijn vastgelegd in een Veiligheidsbeheerplan. Vanuit de coördinerende rol is de veiligheidsbeambte betrokken bij bestaande tunnels en kan hij gevraagd en ongevraagd tunnelbeheerders aanspreken op de wijze waarop zij invulling geven aan hun wettelijke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Het Veiligheidsbeheerplan Voor alle tunnels zowel nieuwe als bestaande moet de beheerder een Veiligheidsbeheerplan opstellen en ervoor zorgdragen dat dit plan actueel blijft. In dit plan zijn de procedures voor onder meer veiligheidsmanagement, verkeersmanagement, calamiteitenbestrijding, beheer en onderhoud en opleidings- en trainingstrajecten en oefening gedetailleerd opgenomen. Deze vormen de basis voor borging van de veiligheid van de tunnel. Bureau Veiligheidsbeambte heeft een aantal tunnelbeheerders geadviseerd over de inhoud van het Veiligheidsbeheerplan. Audit Instandhouding Eind 2013 zijn er door Bureau Veiligheidsbeambte audits gehouden. Hierbij stond de vraag centraal of het veiligheidsniveau bij de bestaande tunnels voldoende langjarig geborgd is middels het proces van instandhouding. In de audits is gekeken of het proces was vastgelegd in het Veiligheidsbe heersplan en of de organisatie conform dit plan werkt. Begin 2014 is de eindrapportage verstuurd naar de tunnelbeheerders met aanbevelingen en aandachts gebieden. Structureel overleg In 2014 heeft Bureau Veiligheidsbeambte het initiatief genomen om gestructureerd periodiek overleg te voeren met de tunnelbeheerders. Het doel hiervan is het frequent uitwisselen van informatie over de veiligheid van de wegtunnels die Rijkswaterstaat in beheer heeft en de relevante ontwikkelingen daaromtrent. Inspecties Tijdens tunnelafsluitingen in verband met onderhoud voeren medewerkers van Bureau Veiligheidsbeambte met enige regelmaat informele inspecties uit. De tunnelbeheerder wordt in kennis gesteld van de bevindingen van deze inspecties. Leerpunten uit Beheer en Onderhoud Plan-Do-Check-Act Uit de audits en bevindingen van Bureau Veiligheidsbeambte kwam naar voren dat de eisen en uitgangspunten voor sturing, uitvoering en bijstelling van activiteiten in onvoldoende mate zijn vastgelegd. De plan-do-check-act cyclus is nog niet voldoende ontwikkeld, vooral waar het de stappen check en act betreft. In 2014 is er met tunnelbeheerders tijdens het regulier overleg gesproken over het zogeheten verbeterregister. 12 Rijkswaterstaat

13 5 Oefeningen en incidenten Rijkswaterstaat en hulpverleningsdiensten werken nauw samen bij de afhandeling van incidenten in tunnels en het houden van gezamenlijke realistische oefeningen. Om verbeterpunten te kunnen identificeren worden zowel significante incidenten als oefeningen geëvalueerd. Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de geoefendheid maar ook naar de functionaliteit van de techniek. De uitkomsten van beide evaluaties vertonen vaak overeenkomsten, met name op het gebied van beeldvorming, communicatie, de rol van techniek en het handelen conform vastgestelde procedures. Oefeningen Per combinatie van veiligheidsregio en tunnelbeheerder moet conform de wet minimaal één keer per vier jaar een realistische oefening gehouden worden in een tunnel. In de tussenliggende jaren worden gedeeltelijke of simulatieoefeningen gehouden. De realistische oefening wordt na afloop altijd geëvalueerd. Bureau Veiligheidsbeambte is betrokken bij het beoordelen van de draaiboeken en de evaluatie en is als waarnemer aanwezig bij de oefening zelf. De centrale vraag bij de beoordeling door Bureau Veiligheidsbeambte is: staan medewerkers van Rijkswaterstaat en hulpverleningsdiensten gesteld voor hun taak en ondersteund de techniek hen voldoende om hun taak goed uit te kunnen voeren? In 2014 zijn er oefeningen gehouden bij de Coentunnel, Salland Twentetunnel en Wijkertunnel. Coentunnel Op 16 april 2014 is er een realistische oefening gehouden in het kader van de openstelling van het Coentunnelcomplex. Het scenario: een bestuurder van een personenauto botst op een aanhangwagen van een voor hem rijdende auto. Na een aantal minuten treedt rookontwikkeling op onder de motorkap van het achterste voertuig. Het is aan de medewerkers van Rijkswaterstaat en de hulpverleningsdiensten om het incident veilig af te handelen conform de vastgestelde procedures. De oefening heeft enige leerpunten opgeleverd over beeldvorming bij het vaststellen van de aard van het incident, het uitwisselen van informatie tussen de betrokken partijen en het schouwen van de tunnel door de verkeerscentrale. Deze leerpunten worden verder toegelicht bij de algemene aandachtspunten Salland Twentetunnel Op 8 en 15 november is er een realistische oefening gehouden in het kader van de openstelling van de Salland Twentetunnel. Behalve met diverse incidenten in de wegtunnel is ook geoefend met een incident in de naastliggende spoortunnel. Positief is dat dit een gezamenlijke oefening van zowel Rijkswaterstaat, Prorail en hulpverleningsdiensten was. Er werd geconstateerd dat deelnemers onvoldoende opgeleid waren, er onvoldoende informatie werd uitgewisseld tussen de deelnemende partijen en de techniek niet volledig beschikbaar was om de oefening realistisch uit te voeren. Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 13

14 Heinenoordtunnel In het advies van de veiligheidsbeambte over de openstelling is opgenomen dat opleiden, trainen en oefenen aandachtspunten zijn. Hiervoor moet wel een functionerende bediening beschikbaar zijn. Wijkertunnel In de Wijkertunnel heeft op 9 december 2014 een gemeenschappelijk realistische oefening plaatsgevonden. Dit in het kader van de vierjaarlijkse wettelijke oefenverplichting. Het scenario: de bestuurder van een autotransporter rijdt op dinsdagavond rond uur in de Wijkertunnel als hij door een voorwerp de macht over het stuur verliest. De autotransporter gaat slingeren en komt uiteindelijk tegen de wand van de tunnel tot stilstand. Twee personenauto s die achter de transporter in de tunnel rijden, botsen tegen het voertuig aan. De bestuurders van de beide personenauto s raken bekneld. In één van de voertuigen ontstaat rookontwikkeling. Tijdens de oefening is een aantal aandachtspunten naar voren gekomen die ook bij andere oefeningen gesignaleerd werden. Deze zijn in de algemene bevindingen opgenomen. Incidenten Rijkswaterstaat heeft de wettelijke verplichting om significante incidenten te evalueren. Van significante incidenten is sprake wanneer één van de volgende gebeurtenissen heeft plaatsgevonden in de tunnel: ongevallen met zwaargewonden of met een fatale afloop, branden, explosies, vrijkomen van gevaarlijke stoffen of grote schade aan de tunnel of omgeving. Daarnaast hebben de tunnelbeheerder en hulpverleningsdiensten altijd het recht om incidenten te evalueren als daar een aanleiding voor is. De veiligheidsbeambte werkt mee aan de evaluatie van significante incidenten. In 2014 hebben er slechts twee significante incidenten plaatsgevonden. De Heinenoordtunnel Op 21 mei 2014 vond er een ernstig incident plaats in de Heinenoordtunnel. Een vrachtwagen geladen met 20 ton zout botste tegen de tunnelwand ten gevolge van een klapband, kantelde en veroorzaakte een brand van meer dan 50 MW. De chauffeur overleed ter plaatse. Naast de vrachtwagen bevond zich een personenauto die door het ongeval ondersteboven tussen de vrachtwagen en de tunnelwand terechtkwam. De inzittenden van de personenauto hebben zichzelf in veiligheid weten te brengen en zijn gewond naar het ziekenhuis afgevoerd. Incidenten als deze gebeuren zelden maar de impact is groot. Door de tunnelbeheerder en de veiligheidsregio zijn diverse presentaties gehouden over de wijze waarop tijdens en na het incident gehandeld is en wat de leerpunten hiervan waren. Hierdoor heeft het incident indirect een bijdrage geleverd aan bewustwording. 14 Rijkswaterstaat

15 De evaluatie van de Heinenoordtunnel Ventilatie De ventilatie is van essentieel belang geweest bij de vluchtmogelijkheden voor aanwezigen en het bestrijden van de brand. Doordat het gebied voor het incident gevrijwaard bleef van rook, hebben de aanwezige personen de tunnel adequaat kunnen verlaten en heeft de brandweer vanuit de incidentbuis de brand kunnen bestrijden. De inzittenden van de betrokkenauto hebben hierdoor ook de plaats van het incident veilig kunnen verlaten. Menselijk gedrag De bestuurder van een personenbus heeft op professionele wijze de passagiers uit de bus geëvacueerd. Uit de beeldopnamen kwam nog een aantal bijzonderheden naar voren. Zo is er geen gebruik gemaakt van de vluchtdeuren, en hebben alle personen de plaats van het incident via de rijbaan verlaten. Een aantal personen heeft geprobeerd om met hun auto, tegen het verkeer in, de tunnelbuis te verlaten. Dit laatste is van negatieve invloed op de veiligheid van aanwezige automobilisten en belemmert hulpverleningsdiensten om de plaats van het incident te bereiken. Communicatie Bij het incident waren hulpverleningsdiensten van twee veiligheidsregio s aanwezig. Tijdens de afhandeling heeft er beperkte communicatie plaatsgevonden via de portofoonkanalen. Binnen de afzonderlijke veiligheidsregio s waren er geen verbindingsproblemen maar een interregionale koppeling kon in de eerste fase van het incident niet tot stand worden gebracht. Bestrijden brand Het blussysteem in de tunnel functioneerde niet optimaal. De brandweer heeft met gebruik van eigen blusvoorzieningen de brand bestreden. Leidsche Rijntunnel Op 29 januari is bij een vrachtwagen geladen met pinda s rookontwikkeling en vlamvorming gesignaleerd als gevolg van een aangelopen rem. De chauffeur heeft zelf de beginnende brand geblust waarbij gebruik is gemaakt van een in de tunnel aanwezige brandslanghaspel. Evaluatie Leidsche Rijntunnel Door adequaat handelen van de chauffeur is de impact zeer beperkt gebleven. Alle functies die automatisch geactiveerd worden bij een calamiteit hebben naar verwachting gefunctioneerd. Bestrijden brand De chauffeur heeft gebruik gemaakt van een brandslanghaspel in de tunnel en de brand daarmee adequaat geblust. In samenspraak met de verkeerscentrale en de brandweer is besloten dat de aanwezigheid van de brandweer niet noodzakelijk was. Hiermee is afgeweken van de vastgestelde procedures. Leerpunten uit incidenten en oefeningen Uit de gehouden evaluaties van oefeningen en de daadwerkelijk voorgevallen incidenten kwam een aantal algemene aandachtspunten naar voren die over het algemeen zowel op oefeningen als op de evaluatie van incidenten van toepassing zijn. Omdat deze een landelijke een integrale aanpak vereisen zijn deze niet per incident en/of oefening benoemd. Deelname aan oefeningen en evaluaties Om gemeenschappelijk te kunnen oefenen en evalueren is de inzet van personeel van zowel Rijkswaterstaat als hulpverleningsdiensten noodzakelijk. Opmerkelijk is dat tunneloefeningen met name bij hulpverleningsdiensten niet altijd prioriteit hebben. Regionaal zijn er initiatieven gestart om de samenwerking op het gebied van oefenen en evalueren structureel te verankeren in meerjarenafspraken tussen veiligheidsregio s en Rijkswaterstaat maar dit is geen landelijk beleid. Signaleren van incidenten Incidenten kunnen op vele manieren gesignaleerd worden: door stilstand- of snelheidsdetectie, zichtmetingen, camerabeelden, 112-meldingen of personen die zelf contact opnemen met de verkeerscentrale via de hulpposten. Uit de evaluaties blijkt dat incidenten regelmatig niet adequaat worden gesignaleerd door de techniek maar dat wegverkeerleiders en weggebruikers hierbij een belangrijke rol spelen. Goede camerabeelden, goed functionerende detectielussen en opleiding/training zijn hierbij van groot belang. Beeldvorming Het is van belang dat een wegverkeersleider een goed beeld heeft van het incident en de omgeving daarvan. Hulpverleningsdiensten moeten goed geïnformeerd worden over de aard en locatie van het incident. Op basis hiervan wordt de inzet bepaald. Aan de andere kant moet de wegverkeersleider een goed beeld hebben van de gehele tunnel in verband met begeleiding en eventuele evacuatie van aanwezigen. In de praktijk blijkt dat de wegverkeersleider zich voornamelijk richt op het incident en een minder goed beeld heeft van de omgeving. Aan dit punt wordt in de training van wegverkeersleiders extra aandacht besteed. Procedures In overleg met Rijkswaterstaat en hulpverleningsdiensten worden procedures opgesteld voor de wijze waarop inzet gepleegd moet worden. Onbekendheid met elkaars werkwijze en procedures en onduidelijkheid in de taakverdeling en verantwoordelijkheden zorgen in sommige gevallen voor een minder efficiënte en minder veilige bestrijding. Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 15

16 Ook wordt op basis van beeldvorming van verkeerscentrale, meldkamers en hulpverleningsdiensten soms afgeweken van vastgestelde procedures. De veiligheidsbeambte onderstreept het belang van het zorgvuldig volgen van deze procedures. Communicatie Communicatie is van essentieel belang bij een snelle en correcte afhandeling van incidenten. Niet alleen tussen de verkeerscentrale en meldkamer maar ook tussen de op locatie aanwezige hulpverleningsdiensten. Het houden van oefeningen, evaluaties en een goed opleidingsprogramma dragen bij aan de verbetering van communicatie. Ventilatie De ventilatie is van groot belang bij het garanderen van een veilige vluchtweg, dit is in de praktijk bewezen. Bij een oefening of afhandeling van een incident moet wel zorgvuldig worden omgegaan met het tijdig uitschakelen van ventilatie, door de windstromen kunnen personen onderkoeld raken. Op aangeven van de brandweer kan de ventilatie door de verkeerscentrale worden uitgeschakeld, dit moet in het oefenprogramma worden opgenomen. Techniek De techniek speelt een grote rol bij het signaleren en schouwen van incidenten, het beperken van de gevolgen en het evalueren. De techniek ondersteunt niet altijd de wegverkeersleider en de hulpverleningsdiensten in het goed uitoefenen van hun taken gedurende een incident. Ook ondersteunt de techniek niet altijd bij het evalueren. Doordat systeemtijden van technische systemen en camera s niet altijd synchroon lopen met de atoomklok is het vaak moeilijk om een correcte reconstructie te maken van het incident op basis van informatie die uit de technische systemen gegenereerd wordt, de zogeheten loggings. Tunneloefening Salland Twentetunnel 16 Rijkswaterstaat

17 6 Doorkijk naar 2015 Naast de wettelijke taken is er een aantal specifieke gebieden waar Bureau Veiligheidsbeambte het komend jaar aandacht aan besteedt. Wettelijke taken Er is een groot aantal projecten in voorbereiding, waarover in 2015 een wettelijk advies verstrekt moet worden door Bureau Veiligheidsbeambte: In het kader van het planologisch besluit advies over de tunnelveiligheidsplannen van de Blankenburgverbinding, de tunnel A13/A16 en de tunnel onder de Zuid-as in Amsterdam. Voor de aanvraag van een omgevingsvergunning advies over bouwplan van de Gaasperdammertunnel en de renovatie van de Velsertunnel. Ten behoeve van de openstellingsvergunning advies over de tunnels A2 Maastricht en A4 Delft-Schiedam, de extra rijstrook in de Wijkertunnel en de Salland Twentetunnel. Daarnaast is voor het jaar 2015 een aantal realistische oefeningen gepland in de Roertunnel of Swalmentunnel, de Vlaketunnel en de Leidsche Rijntunnel. Bovendien worden oefeningen gehouden in het kader van openstellingen van tunnels. Samenwerking Landelijk Tunnelregisseur De reeds gestarte samenwerking wordt in 2015 verder vormgegeven. Voor lopende projecten zoals A2 Maastricht en A4 Delft-Schiedam worden concrete werkafspraken gemaakt en planningen op elkaar afgestemd. De basis voor deze samenwerking vormt de landelijke tunnelstandaard Rijkswaterstaat. Deze zal komend jaar verder worden geïntegreerd in de werkprocessen van Bureau Veiligheidsbeambte. Het doel is om te komen tot een effectieve en efficiënte advisering. ICT ICT vormt een belangrijk onderdeel in het totale veiligheidsconcept van een tunnel, niet alleen bij nieuwbouw maar ook bij bestaande tunnels. In 2015 besteedt Bureau Veiligheidsbeambte hier extra aandacht aan, zoals onderzoeken naar de stabiliteit van de software van bestaande tunnels en nieuwe tunnels en het delen van bevindingen van eerdere adviestrajecten. Bureau Veiligheidsbeambte wil het belang van een goed en tijdig software-ontwerp en configuratiebeheer onder de aandacht brengen van tunnelbeheerders, projectorganisaties en de centrale informatievoorziening van Rijkswaterstaat. Veiligheidsbeheerplannen Voor alle tunnels is een Veiligheidsbeheerplan opgesteld. In 2015 wordt gekeken of tunnelbeheerders conform deze plannen werken en op welke wijze zij hun verbeterprocessen hebben ingericht. Evaluaties De veiligheidsbeambte onderstreept het belang van het uitvoeren van goede evaluaties van incidenten en oefeningen. In samenwerking met de Landelijk Tunnelregisseur en de coördinerend tunnelbeheerder wordt gewerkt aan het optimaliseren van het evaluatieproces. Jaarbericht Veiligheidsbeambte wegtunnels Rijkswaterstaat 17

18 Colofon Veiligheidsbeambte Wegtunnels Rijkswaterstaat Griffioenlaan 2, 3526 LA Utrecht April 2015 Contact 18 Rijkswaterstaat

19

20 Dit is een uitgave van Rijkswaterstaat (gratis, dagelijks uur) mei 2015 cd0515mc054