Hartfalen in de dagelijkse praktijk: patiëntenkenmerken, diagnostiek en behandeling*

Transcriptie

1 14 Wong SL, Edwards MJ, Chao C, Tuttle TM, Noyes RD, Woo C, et al. Predicting the status of the nonsentinel axillary nodes: a multicenter study. Arch Surg 2001;136: Chu KU, Turner RR, Hansen NM, Brennan MB, Bilchik A, Guiliano AE. Do all patients with sentinel node metastasis from breast carcinoma need complete axillary node dissection? Ann Surg 1999;229: Turner RR, Chu KU, Qi K, Botnick LE, Hansen NM, Glass EC, et al. Pathologic features associated with nonsentinel lymph node metastases in patients with metastatic breast carcinoma in a sentinel lymph node. Cancer 2000;89: Kamath VJ, Giuliano R, Dauway EL, Cantor A, Berman C, Ku NN, et al. Characteristics of the sentinel lymph node in breast cancer predict further involvement of higher-echelon nodes in the axilla. Arch Surg 2001;136: Rahusen FD, Torrenga H, Diest PJ van, Pijpers RJ, Wall E van der, Licht J. Predictive factors for metastatic involvement of nonsentinel nodes in patients with breast cancer. Arch Surg 2001;136: Fisher ER, Swamidoss S, Lee CH, Rockette H, Redmond C, Fisher B. Detection and significance of occult axillary node metastases in patients with invasive breast cancer. Cancer 1978;42: Trojani M, de Mascarel I, Bonichon F, Coindre JM, Delsol G. Micrometastases to axillary lymph nodes from carcinoma of the breast: detection by immunohistochemistry and prognostic significance. Br J Cancer 1987;55: De Mascarel I, Bonichon F, Coindre JM, Trojani M. Prognostic significance of breast cancer axillary lymph node micrometastases assessed by two special techniques. Br J Cancer 1992;66: Aanvaard op 19 maart 2003 Oorspronkelijke stukken Hartfalen in de dagelijkse praktijk: patiëntenkenmerken, diagnostiek en behandeling* m.j.lenzen, j.p.ottervanger, w.j.m.scholte op reimer, c.m.h.b.lucas, m.l.simoons en e.boersma Hartfalen hangt samen met een hoge morbiditeit en sterfte en is een van de belangrijkste redenen voor ziekenhuisopname, met name bij ouderen. 1-3 De belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van hartfalen zijn ischemische hartziekte en hypertensie. 4 Vooral de verbeterde behandeling van het hartinfarct heeft door een relatief lage vroege sterfte de incidentie en prevalentie van hartfalen doen toenemen. 3 Zowel in Europa als in Nederland zijn richtlijnen met betrekking tot diagnostiek en behandeling opgesteld, die voornamelijk zijn gebaseerd op de resultaten van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. 5-8 Patiënten die in dergelijk onderzoek werden bestudeerd, kunnen wat betreft kenmerken en uitkomsten echter in belangrijke mate afwijken van patiënten uit de dagelijkse praktijk. 9 Om de behandeling van patiënten met hartfalen in de dagelijkse praktijk te bestuderen is de EuroHeart survey on heart failure ontwikkeld, als onderdeel van het EuroHeart survey-programma, waarin onder andere wordt bestudeerd in hoeverre bestaande richtlijnen in *Dit onderzoek werd deels eerder gepubliceerd in European Heart Journal met als titels The EuroHeart failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis (2003;24:442-63) en The EuroHeart failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment (2003;24:464-74). Erasmus Medisch Centrum, Thoraxcentrum, afd. Cardiologie, H554, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Hr.drs.M.J.Lenzen, gezondheidswetenschapper; mw.dr.w.j.m.scholte op Reimer, gezondheidswetenschapper-epidemioloog; hr.prof.dr.m.l. Simoons, cardioloog; hr.dr.ir.e.boersma, klinisch epidemioloog. Isala Klinieken, afd. Cardiologie, Zwolle. Hr.dr.J.P.Ottervanger, cardioloog. Academisch Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Maastricht. Mw.dr.C.M.H.B.Lucas, cardioloog (thans: Rijnland Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Leiderdorp). Correspondentieadres: hr.drs.m.j.lenzen (m.lenzen@erasmus.mc.nl). samenvatting Doel. Inventarisatie van algemene kenmerken, diagnostiek en behandeling van patiënten met hartfalen. Vergelijking van patiënten in de dagelijkse praktijk met die opgenomen in geneesmiddelenonderzoek. Evaluatie van de toepassing van bestaande richtlijnen betreffende de diagnostiek en de behandeling van hartfalen. Opzet. Observationeel onderzoek. Methode. Gegevens werden verzameld van patiënten met hartfalen die waren opgenomen in een ziekenhuis in de periode 1 maart-31 augustus Inclusiecriteria waren: de klinische diagnose hartfalen of behandeling met een lisdiureticum om een andere reden dan nierfalen. Dit onderzoek maakte deel uit van de EuroHeart survey on heart failure, die plaatsvond in 115 Europese ziekenhuizen (24 landen), waarvan 2 in Nederland. Resultaten. In Nederland werden gegevens verzameld van 101 patiënten en in geheel Europa van patiënten. In de Nederlandse groep was de gemiddelde leeftijd 68 jaar en 43% was vrouw. Ischemisch hartlijden had 71% van de patiënten, kleplijden 49% en 35% van de patiënten was bekend wegens hypertensie. Bij 90% van de patiënten werden ECG, thoraxfoto en echocardiogram gemaakt. Echocardiografie werd minder vaak verricht bij oudere patiënten en bij patiënten op een niet-cardiologische afdeling. Bij 64% was er een systolische linkerventrikel(lv)-disfunctie. Diuretica werden gebruikt door 87%, angiotensineconverterend-enzym(ace)-remmers door 68%, bètablokkers door 32%, digitalis door 50%, calciumantagonisten door 25% en spironolacton door 7% van de patiënten. Nederlandse patiënten vertoonden grote overeenkomsten met patiënten elders uit Europa. Tussen de populatie uit dit onderzoek en uit gerandomiseerde klinische studies bestonden belangrijke verschillen, onder andere in leeftijd, geslacht en systolische LV-disfunctie. Conclusie. Hoewel de verrichte diagnostiek bij patiënten met hartfalen vaak conform de richtlijnen was, werd een belangrijk deel van de patiënten slechts gedeeltelijk volgens de richtlijnen behandeld. Patiënten met hartfalen in de dagelijkse praktijk verschilden van patiënten in klinische studies. Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(19) 943

2 de praktijk toegepast worden, of er belangrijke verschillen bestaan tussen patiënten in de dagelijkse praktijk en in klinisch-wetenschappelijk onderzoek en of er een relatie is tussen het al of niet volgen van richtlijnen en uitkomsten van behandeling. 910 In dit artikel beschrijven wij de diagnostiek en de behandeling van Nederlandse en Europese patiënten die in dit onderzoek participeerden. methode De EuroHeart survey on heart failure werd in Nederland uitgevoerd in twee ziekenhuizen: het Medisch Centrum Rotterdam-Zuid, locatie Zuider (voorheen Zuiderziekenhuis) en het Erasmus Medisch Centrum (voorheen Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt). Goedkeuring voor uitvoering werd verkregen van de medisch-ethische toetsingscommissies van beide ziekenhuizen. In Europa namen 115 ziekenhuizen, verdeeld over 24 landen deel aan het onderzoek. Gedurende een aaneengesloten periode van 6 weken, tussen 1 maart-31 augustus 2000, werden alle ontslagen patiënten die opgenomen waren op een interne, geriatrische, cardiologische of cardiochirurgische afdeling gescreend op hartfalen. Patiënten kwamen voor inclusie in aanmerking wanneer tenminste één van de volgende criteria in het medisch dossier was vermeld: een diagnose hartfalen tijdens de huidige opname, een diagnose hartfalen in de voorgaande 3 jaar gesteld, of een behandeling met een lisdiureticum om een andere reden dan nierfalen binnen 24 uur vóór ontslag. Met behulp van het medisch dossier werd een veelheid aan gegevens, waaronder medische voorgeschiedenis, reden van opname, diagnostiek en behandeling, geregistreerd. Drie maanden na ontslag werd nagegaan of patiënten nog in leven waren en of zij opnieuw waren opgenomen, waarna deze patiënten werden uitgenodigd voor een interview. Bij het analyseren werd voornamelijk gebruikgemaakt van beschrijvende statistiek. Voor de vergelijking van de onderzoekspopulatie met patiënten die deelnamen aan gerandomiseerde geneesmiddelenstudies werd een selectie gemaakt van de grotere geneesmiddelenstudies waarnaar in de richtlijnen verwezen wordt TABEL 1. Patiëntenkenmerken en prognose van patiënten met hartfalen; vermeld zijn aantallen (%), tenzij anders aangegeven Nederland overig Europa (n = 101) (n = ) gemiddelde leeftijd in jaren (SE) 68 (1,0) 71 (0,13) leeftijd 80 jaar 20 (20) (27) vrouwen 43 (43) (47) gemiddelde BMI in kg/m 2 (SE) 27 (0,6) 27 (0,05) ischemisch hartlijden 72 (71) (60) hartkleplijden 49 (49) (29) mitraalkleplijden 40 (82) (65) atriumfibrilleren 50 (50) (42) hypertensie 35 (35) (53) diabetes mellitus 26 (26) (27) totaalcholesterolconcentratie 5,0 mmol/l* 34 (52) (52) nierinsufficiëntie: creatinineconcentratie 7 (7) 664 (7) 220 µmol/l longziekte, zoals chronisch obstructieve 35 (35) (35) longziekte (COPD) opname op afdeling Cardiologie 67 (66) (43) ziekenhuissterfte 7 (7) 732 (7) heropname binnen 12 weken 34 (34) (20) SE = standard error ; BMI = body mass index. *Percentage van het aantal patiënten van wie de waarden bekend zijn. Inclusief Coronary care unit en Cardiochirurgie. resultaten In de deelnemende Europese centra werden in totaal patiënten geïncludeerd, van wie 101 uit Nederland. De belangrijkste kenmerken worden weergegeven in tabel 1. Bij 90% stond de diagnose hartfalen expliciet vermeld in het medisch dossier. Het gebruik van een lisdiureticum was bij 4% het enige inclusiecriterium. Nederlandse patiënten waren iets jonger dan patiënten elders in Europa. Een hoge prevalentie van ischemisch hartlijden, kleplijden (met name van de mitralisklep), atriumfibrilleren, hypertensie en hypercholesterolemie werd zowel in Nederland als elders in Europa waargenomen. Overigens is onbekend in hoeverre dit kleplijden de primaire oorzaak dan wel het gevolg van hartfalen was. In vergelijking met de overige Europese patiënten hadden Nederlandse patiënten vaker ischemisch hartlijden en/of kleplijden, maar minder vaak hypertensie. Nederlandse patiënten waren vaker op een cardiologische afdeling opgenomen. Er was geen verschil tussen Nederlandse en Europese patiënten wat betreft ziekenhuissterfte (beide 7%). Wel was er een verschil tussen de sterfte (berekend over de totale populatie) op een cardiologische en een niet-cardiologische afdeling: 4,6 versus 8,6% (p 0,001). Nederlandse patiënten werden vaker heropgenomen (34 versus 20%). Tabel 2 laat het klinisch beeld bij opname en de gebruikte diagnostiek zien. Acute dyspnoe was het meest voorkomende symptoom, terwijl cardiogene shock bij 1% voorkwam. Bij de meeste patiënten, zowel in Neder- TABEL 2. Klinisch beeld en diagnostiek bij (%) patiënten met hartfalen Nederland overig Europa (n = 101) (n = ) klinisch beeld bij opname acute dyspnoe 40 (40) (41) cardiogene shock 1 ( 1) 97 (1) toename hartfalen 21 (21) (31) acuut coronair syndroom 13 (13) (10) atriumfibrilleren 17 (17) (14) andere ritme- en/of geleidingsstoornis 6 (6) 283 (3) diagnostiek ECG 95 (94) (94) thoraxröntgenfoto 87 (86) (79) echocardiografie* 93 (92) (63) bepaling linkerventrikelejectie* 40 (40) (51) coronairangiografie* 42 (42) (31) *Verricht tijdens initiële opname of hieraan voorafgaand. 944 Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(19)

3 land als elders in Europa, werden een elektrocardiogram (ECG) en een thoraxfoto gemaakt. Vrijwel alle Nederlandse patiënten (98%) bij wie een thoraxfoto was gemaakt, hadden cardiomegalie en/of overvulling van het longvaatbed. In totaal werd bij 92% voorafgaand aan of tijdens de initiële opname een echocardiogram gemaakt, welk percentage bij patiënten elders in Europa aanzienlijk lager was (61%). In de Europese populatie werden met name bij oudere patiënten ( 71 jaar) minder echo s gemaakt (55 versus 74%). Bij patiënten die op een cardiologische afdeling waren opgenomen werden vaker een ECG en coronairangiogram gemaakt dan bij patiënten die op een andere afdeling waren opgenomen. Ook echocardiografie werd vaker verricht bij opname op een cardiologische afdeling (82%) dan op een niet-cardiologische afdeling (49%; p 0,001). Van de Nederlandse patiënten bij wie een echocardiogram was gemaakt had 64% een systolische disfunctie van het linker ventrikel (LV). In de overige Europese landen was dit bij 50% van deze patiënten het geval. De LV-ejectiefractie was in Nederland gemiddeld 35%, terwijl 28 patiënten (70%) een ejectiefractie lager dan 40% hadden. In Europa was de gemiddelde ejectiefractie 43%. Tabel 3 geeft een overzicht van gebruikte cardiovasculaire medicatie. Patiënten met een aangetoonde systolische LV-disfunctie gebruikten aanzienlijk vaker angiotensineconverterend-enzym(ace)-remmers en bètablokkers dan patiënten met een behouden systolische functie. Ruim 80% van deze patiënten werd behandeld met een ACE-remmer of angiotensine-ii-remmer, en bijna de helft met een bètablokker. Calciumantagonisten werden vaker verstrekt aan patiënten bij wie geen systolische LV-disfunctie was aangetoond. De combinatie diuretica en ACE-remmer, zoals aanbevolen in de richtlijnen voor alle (a)symptomatische patiënten met hartfalen, werd in 68% van de gevallen toegepast. Nederlandse patiënten die met een ACE-remmer werden behandeld, gebruikten meestal captopril (43%), gevolgd door enalapril (20%). Minder dan 25% van de patiënten gebruikte de aanbevolen dosering ACEremmer en ruim 50% minder dan de helft. De in de richtlijnen aanbevolen dosering werd bij bètablokkers in de praktijk vrijwel niet bereikt. Tabel 4 laat zien dat er verschillen bestaan tussen de onderzoekspopulatie en patiënten die meededen aan klinische geneesmiddelenstudies. Zo was de onderzoekspopulatie aanzienlijk ouder en betrof deze vaker vrouwen. De gemiddelde LV-ejectiefractie van patiënten in de klinische geneesmiddelenstudies was lager dan in de onderzoekspopulatie. Comorbiditeit, veelal uitgesloten bij geneesmiddelenonderzoek, werd in de dagelijkse praktijk regelmatig gezien (bijvoorbeeld nierfunctiestoornissen 7%, maligniteiten 14% en hartkleplijden 49%). beschouwing Patiënten met hartfalen uit de dagelijkse praktijk waren ouder, waren vaker vrouw en hadden meer comorbiditeit dan patiënten die deelnemen aan wetenschappelijk TABEL 3. Farmacologische behandeling van (%) patiënten met hartfalen Nederland overig systolische linker- (n = 101) Europa ventrikel- (n = ) disfunctie (n = 3 473)* diuretica 88 (87) (87) (87) ACE-remmers 69 (68) (62) (78) bètablokkers 32 (32) (37) (46) digitalis 50 (50) (36) (41) angiotensine-ii(aii)- remmers 11 (11) 470 (4) 209 (6) ACE- en/of AII-remmers 75 (74) (65) (83) spironolacton 7 (7) (21) (29) nitraten 44 (44) (47) (50) calciumantagonisten 25 (25) (21) 538 (16) acetylsalicylzuur 82 (81) (87) (54) inotropica 10 (10) 757 (7) 373 (11) statinen 24 (24) (19) 905 (26) diuretica + ACE 61 (60) (54) (68) diuretica + ACE + bètablokkers 22 (22) (21) (31) ACE = angiotensineconverterend enzym. *Systolische linkerventrikeldisfunctie betreft zowel patiënten uit Nederland als overige Europese landen. geneesmiddelenonderzoek. Verrichte diagnostiek bleek overwegend conform de richtlijnen plaats te vinden, hoewel echocardiografie bij bepaalde patiënten minder vaak werd toegepast. Bij de medicamenteuze behandeling leek er onderbehandeling te bestaan, zowel voor wat betreft het soort medicijnen als de dosering. Kenmerken en behandeling van Nederlandse patiënten vertoonden grote overeenkomsten met die van overige Europese patiënten. Diagnostiek. Bij de diagnostiek werd een echocardiogram minder vaak vervaardigd dan zou mogen worden verwacht, met name bij oudere patiënten of bij patiënten op niet-cardiologische afdelingen. De richtlijnen benadrukken het belang van echocardiografie om aard (systolische LV-disfunctie versus behouden functie) en oorzaak van het hartfalen te achterhalen en eventuele mogelijkheden tot behandeling te onderzoeken Het is voor de klinische praktijk van belang dat men ook bij patiënten op niet-cardiologische afdelingen niet terughoudend dient te zijn met echocardiografie. TABEL 4. Kenmerken van patiënten in gerandomiseerde geneesmiddelenstudies en in de EuroHeart survey on heart failure klinische studies aantal gemid- vrouwen gemiddelde patiënten delde (in %) linkervenleeftijd trikelejectie- (in jaren) fractie (in %) totaal klinische studies* EuroHeart survey on heart failure Nederland overig Europa *In de richtlijnen vermelde grote (n 250) geneesmiddelenstudies Bekend bij circa 45% van de geïncludeerde patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(19) 945

4 Medicatie. De mate waarin de richtlijnen met betrekking tot de medicamenteuze behandeling werden gevolgd, dient met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Niet alle contra-indicaties werden geregistreerd. Zo werden ACE-remmers aan ruim tweederde van de patiënten voorgeschreven, terwijl in eerder onderzoek ongeveer 30% van de patiënten met hartfalen op basis van contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen geen ACE-remmer kreeg voorgeschreven. 23 Wat betreft bètablokkers lijkt er wel onderbehandeling, immers, bij alle (a)symptomatische patiënten met systolische LV-disfunctie is een bètablokker volgens de richtlijnen geïndiceerd, terwijl in ons onderzoek slechts 46% een bètablokker gebruikte. Spironolacton lijkt, gezien het beperkte aantal patiënten dat hiermee werd behandeld, geen prominente plaats in te nemen bij de behandeling van patiënten met hartfalen, mogelijk doordat de wetenschappelijke onderbouwing eigenlijk gebaseerd is op slechts één grote klinische studie. 11 Opvallend is dat calciumantagonisten relatief vaak gebruikt werden: door 21% van de totale populatie en 13% van de patiënten met aangetoonde systolische LV-disfunctie. De meeste geneesmiddelen uit deze groep werken negatief inotroop, en het gebruik hiervan wordt dan ook afgeraden bij patiënten met systolisch LV-hartfalen. 7 De voorgeschreven doseringen waren vaak lager dan in de gerandomiseerde onderzoeken en in de richtlijnen. Het is dan ook de vraag of de gunstige effecten die waargenomen werden in de onderzoeken ook in de dagelijkse praktijk zullen worden teruggevonden. Met het onderzoek konden de oorzaken van de lagere doseringen niet worden bestudeerd. Optimalisering van doseringen lijkt echter wel van belang. In hoeverre (extra) controles op hartfalenpoliklinieken hierbij waardevol zijn, wordt momenteel in een aantal Nederlandse ziekenhuizen onderzocht. Ook gespecialiseerde verpleegkundigen zouden hierbij een rol kunnen spelen Richtlijnen. Het moge duidelijk zijn dat diagnostiek en behandeling zoveel mogelijk conform de bestaande richtlijnen dienen te worden verricht. Richtlijnen zijn echter vooral gebaseerd op resultaten van (gerandomiseerd) klinisch onderzoek. 7 8 Wanneer de patiënten in deze onderzoeken in belangrijke mate verschillen van patiënten uit de dagelijkse praktijk, roept dit de vraag op in hoeverre aanbevelingen op basis van deze onderzoeken generaliseerbaar zijn. Evenals in andere observationele studies waren de patiënten in het huidige onderzoek ouder en betrof het vaker vrouwen dan in gerandomiseerde geneesmiddelenonderzoeken. Ook comorbiditeit (bijvoorbeeld nierfunctiestoornissen, diabetes, chronisch obstructieve longziekte (COPD) of maligniteiten) en oorzaken die aan het hartfalen ten grondslag kunnen liggen (onder andere acuut coronair syndroom, kleplijden of ritmestoornissen) komen in de dagelijkse praktijk vaker voor. Verder bevestigde deze observatie eerdere schattingen van het hoge aantal patiënten (30-50%) met een behouden systolische LVfunctie, een groep patiënten voor wie geen evidencebased therapie voorhanden is De verschillen tussen patiënten in de dagelijkse praktijk en participanten in geneesmiddelenonderzoek maken duidelijk dat meer (observationeel) onderzoek dient te worden gedaan naar de effecten van behandeling in subpopulaties, met name in patiëntengroepen die vaak worden uitgesloten van gerandomiseerd onderzoek. Beperkingen. Het huidige onderzoek heeft enkele belangrijke beperkingen. Het is bij observationeel onderzoek, zeker wanneer er geen internationaal erkende definitie voorhanden is, moeilijk te voorkomen dat er misclassificatie optreedt, evenals selectiebias, gezien de vrijwillige deelname van ziekenhuizen en het feit dat alleen klinische patiënten werden bestudeerd. 28 Voor wat betreft de Nederlandse populatie is het de vraag of twee ziekenhuizen representatief zijn voor de behandeling van hartfalen in alle Nederlandse ziekenhuizen; wij hebben echter geen gegevens van andere ziekenhuizen om mee te vergelijken. Het is onbekend of de verschillen tussen de Nederlandse en de Europese patiënten niet werden veroorzaakt door verschillen in de organisatie van zorg of vergoeding van diagnostiek en behandeling. Ondanks deze beperkingen is het huidige onderzoek waarschijnlijk het meest representatieve onderzoek onder Europese patiënten met hartfalen tot dusver. Een inhoudelijke bijdrage of hulp bij de dataverzameling werd geleverd door: dr.m.j.de Boer (De Weezenlanden, Zwolle); prof.dr.h.j.crijns (Academisch Ziekenhuis Maastricht); dr. J.W.Deckers (Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam); dr. D.C.A.van Hoogenhuyze (Medisch Centrum Rijnmond Zuid, locatie Zuider, Rotterdam); dr.t.jaarsma (Academisch Ziekenhuis Groningen); Chr.Jansen (Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam); N.Lencer (Academisch Ziekenhuis Maastricht); P.E.J.van Pol (Reinier de Graafziekenhuis, Delft); P.J.M. Vantrimpont (Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam); prof. dr.d.j.van Veldhuisen (Academisch Ziekenhuis Groningen); dr.j.vos (Amphia Ziekenhuis, Breda). Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Nederlandse Hartstichting (projectnr: 2000Z001). abstract Heart failure in daily practice: patient characteristics, diagnosis and treatment Objective. To describe the general characteristics, diagnosis and treatment of patients with heart failure, to compare patients in daily practice with participants in clinical trials, and to evaluate the application of the existing guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure. Design. Observational study. Method. Data were collected from patients with heart failure who were admitted to a hospital in the period from 1 March to 31 August The inclusion criteria were: a clinical diagnosis of heart failure or treatment with a loop diuretic for any reason other than renal failure. This study was part of the Euro- Heart survey on heart failure (115 European hospitals (24 countries), including 2 in the Netherlands). Results. Data were collected from a total of 101 patients in the Netherlands and 10,701 patients in all of Europe. The mean age in the Dutch group was 68 years and 43% were women. Ischaemic heart disease was present in 71%, valvular heart disease in 49% and hypertension in 35%. An ECG, chest X-ray and echocardiography were done in 90% of the patients. Echocardiography was performed less often in older patients 946 Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(19)

5 and in patients on non-cardiology wards. A systolic left-ventricle (LV) dysfunction was diagnosed in 64% of patients. Diuretics were used by 87%, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors by 68%, beta-blockers by 32%, digitalis by 50%, calcium antagonists by 25% and spironolactone by 7%. The patients who were included in the Netherlands were comparable to patients included in the rest of Europe. There were important differences between the survey population and the participants in randomised clinical trials, for example in age, gender, and systolic LV dysfunction. Conclusion. Although the diagnostic procedures carried out in most heart failure patients were often in accordance with the guidelines, a significant proportion of the patients was treated only partly according to the guidelines. Considerable differences were observed between heart failure patients in daily practice and their counterparts in clinical trials. literatuur 1 Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18: Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More malignant than cancer? Five-year survival following a first admission with heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3: Cleland JG, Gemmell I, Khand A, Boddy A. Is the prognosis of heart failure improving? Eur J Heart Fail 1999;1: Lip GY, Gibbs CR, Beevers DG. ABC of heart failure: aetiology. BMJ 2000;320: The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995;16: Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22: Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Multidisciplinaire richtlijn chronisch hartfalen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC, et al. Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24: Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland J, Aguilar JC, Cohen- Solal A, et al. Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J 2003;24: The Randomized Aldactone Evaluation Study [RALES]. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1996;78: The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316: The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325: Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown jr EJ, Cuddy TE, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327: Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen P, Lyngborg K, et al. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1995;333: The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336: Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I, et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349: Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL. Lancet 1999;353: The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353: Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. N Engl J Med 2001;344: Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001;357: Gillespie ND, McNeill G, Pringle T, Ogston S, Struthers AD, Pringle SD. Cross sectional study of contribution of clinical assessment and simple cardiac investigations to diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in patients admitted with acute dyspnoea. BMJ 1997; 314: Cohen-Solal A, Desnos M, Delahaye F, Emeriau JP, Hanania G. A national survey of heart failure in French hospitals. The Myocardiopathy and Heart Failure Working Group of the French Society of Cardiology, the National College of General Hospital Cardiologists and the French Geriatrics Society. Eur Heart J 2000; 21: Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet 1999;354: Stromberg A. Educating nurses and patients to manage heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2002;1: Cleland JG, Cohen-Solal A, Aguilar JC, Dietz R, Eastaugh J, Follath F, et al. Management of heart failure in primary care (the (IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey. IMPROVEMENT of Heart Failure Programme Committees and Investigators. Improvement programme in evaluation and management. Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Lancet 2002; 360: Banerjee P, Banerjee T, Khand A, Clark AL, Cleland JF. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J Am Coll Cardiol 2002; 39: Davis RC, Hobbs FD, Lip GY. ABC of heart failure. History and epidemiology. BMJ 2000;320: Aanvaard op 11 december 2003 Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(19) 947