Rapport van het inspectiebezoek in het kader van het thematisch toezicht medicatieveiligheid aan Gooizicht te Hilversum op 4 september 2009

Transcriptie

1 1 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT Rapport van het inspectiebezoek in het kader van het thematisch toezicht medicatieveiligheid aan Gooizicht te Hilversum op 4 september 2009 Amsterdam, december 2009

2 2 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT Inhoudsopgave 1 Inleiding Bevindingen inspectiebezoek... 4 Opzet Medicatiegegevens cliënt Medicatiebewaking Geneesmiddelenformularium Beschikbaarheid en bewaring Uitzetten en toedienen Bekwaamheid en (bij)scholing Kwaliteitszorg Beschouwing Inleiding Beschouwing Te nemen maatregelen Inleiding Plan van aanpak Bijlagen: 1. Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten 2. Overzicht van aspecten 3. Overzicht normen per thema

3 3 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 1 Inleiding Op 4 september 2009 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een inspectiebezoek in het kader van thematisch toezicht medicatieveiligheid gebracht aan verpleeghuis Gooizicht te Hilversum. Doel van dit bezoek is om bij Gooizicht vast te stellen wat de stand van zaken is ten aanzien van de medicatieveiligheid, vast te stellen of Gooizicht de s van het medicatieproces in kaart heeft en maatregelen neemt ter reductie van die s. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie: - de door Gooizicht ingevulde Quick-scan medicatieveiligheid beoordeeld; - documenten met betrekking tot het medicatieproces opgevraagd en beoordeeld; - gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management, specialist ouderengeneeskunde, apotheker (en indien van toepassing apothekersassistente), verzorgenden en coördinerend verpleegkundige; - zorgplannen en medicatielijsten ingezien; - een rondleiding gehad; - documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1. De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het instrument thematisch toezicht medicatieveiligheid Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de brancheorganisaties en beroepsverenigingen. 1 Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema s: 1. Medicatiegegevens cliënt; 2. Medicatiebewaking; 3. Geneesmiddelenformularium; 4. Beschikbaarheid en bewaring; 5. Uitzetten en toedienen; 6. Bekwaamheid en (bij)scholing; 7. Kwaliteitszorg. Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde: Hoe scoort Gooizicht op de aanwezigheid van s (hoofdstuk 2); Beschouwing over de kwaliteit van Gooizicht in relatie tot de scores op de aspecten (hoofdstuk 3); Welke maatregelen moet Gooizicht binnen welke termijn nemen (hoofdstuk 4). 1 Zie bijlage 2

4 4 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 2 Bevindingen inspectiebezoek Opzet De inspectie beoordeelt Gooizicht op zeven thema s. Ieder thema bestaat uit een of meerdere onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: geen, gering, en zeer : - Geen : De inspectie constateert geen (rand)-voorwaarden, praktijken of processen die afwijken van de norm. - Gering : (Rand)-voorwaarden, praktijken of processen die afwijkend van de norm, maar die niet direct een bedreiging vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. - Hoog : (Rand)-voorwaarden, praktijken of processen die een bedreiging kunnen vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. - Zeer : (Rand)-voorwaarden, praktijken of processen die een ernstige bedreiging vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid. Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting. Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de inspectie vol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. 2.1 Medicatiegegevens cliënt onderwerp geen gering 1 Medicatieoverdracht oordeel 2 Medicatieopdracht 3 Medicatieoverzicht toelichting per onderwerp 1 Medicatieoverdracht zeer Er is altijd binnen 24 uur na opname een goed overzicht van de medicatie die cliënten gebruiken. Wanneer cliënten uit het ziekenhuis komen komt er altijd voor 48 uur medicatie mee en komt een geparafeerde uitdraai uit het medicatie systeem mee. Wanneer cliënten overkomen van de thuiszorg wordt er op voorhand gevraagd naar een medicatielijst. De arts is samen met de EVV er en de verzorging verantwoordelijk voor het krijgen van een goed overzicht. Wanneer cliënten vanuit Gooizicht naar het ziekenhuis gaan, dan gaat er een kopie van de deellijst mee. Deze is het meest actueel. Bij spoedopnames in het weekend is het wel eens iets moeizamer om een goed overzicht te krijgen. Dit komt maximaal een keer per jaar voor. Er is sprake van gering bij dit onderdeel. Het gebruiken van medicatie van thuis of andere instelling mag niet. Herkomst of bewaarcondities zijn onbekend en daarmee is de kwaliteit van het geneesmiddel onbekend. Ook t.a.v. de twee lijsten is sprake van gering, alle geïnterviewden sluiten de kans op verschil tussen de lijsten niet uit. Beide lijsten moeten

5 5 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT actueel en compleet zijn. 2 Medicatieopdracht Zonder recept mutatie formulier accepteert de verzorging geen medicatiewijziging. Verzorgende krijgen geen telefonische medicatiewijzigingen door en het is ook duidelijk dat ze die niet accepteren. In het weekend kan het wel eens telefonisch gebeuren, dan loopt dit via het weekendhoofd, deze moet akkoord geven. Het weekendhoofd schrijft op het recept mutatie formulier en toedienlijst de wijziging. Dan gaat er een fax naar de apotheek en op maandag is het verwerkt. Er wordt achteraf door de arts geparafeerd. De artsen bevestigen het gebruik van het recept mutatie formulier als medicatieopdracht. Wanneer medicatie wijzigt gebruikt men ook het recept mutatie formulier: het hokje wijzigen wordt aangevinkt, en er volgt een nieuwe medicatieopdracht met een paraaf. De toedieningslijst is dan dezelfde dag voor uur nog aangepast. De medicatie loopt dan gedurende die week buiten de Baxterrollen om. Alles is vastgelegd in een medicatieprotocol. Op dit onderwerp is sprake van. Een recept mutatie formulier wat zonder paraaf van de arts wordt gefaxt naar de apotheek mag niet worden gezien als recept. 3 Medicatieoverzicht In het zorgdossier zit een recept mutatie formulier, in het medischdossier zit een maandelijks- en historisch overzicht. Er is dus sprake van één medicatieoverzicht. Er komt een nieuw overzicht zodra er sprake is van een medicatiewijziging. Het komt niet voor dat de apotheek medicatie levert die al gestopt is, het komt wel eens voor dat bepaalde medicatie niet geleverd wordt. Het kan namelijk voorkomen dat de Baxterrol niet klopt. Medicatiewijzigingen worden bijgeschreven op het recept mutatie formulier. Medicatiewijzigingen worden ook beschreven op het artsenblad in het zorgdossier. De verwerking van een wijziging door de apotheek duurt maximaal 24 uur. Dan komt er een nieuw recept mutatie formulier naar de zorginstelling toe. Verzorgende richten zich het meest op de toedieningslijst, die beschouwen ze als het meest actueel. Het recept mutatie formulier is een document voor de arts. Men wil in 2010 starten met de invoer van een elektronisch dossier. Cliënten kunnen medicatie in eigen beheer hebben. Dit komt sporadisch voor op de afdeling somatiek, dit spreken verzorging en arts samen af in het MDO. De afspraak is opgenomen in het zorgplan en krijgt dan de weekrol in eigen beheer. Op de revalidatie afdeling komt dit zeker voor. Eigen medicatie wordt geregistreerd, zoals homeopathische middelen of vitamines. Verzorgende controleren dan wel dagelijks/regelmatig of medicatie ook wordt ingenomen. Er is op dit onderwerp gering. Er wordt gewerkt met meerdere lijsten, zoals 3 maandelijks overzicht en verzamelstaten. Daarnaast stellen verzorgende dat de toedieningslijst het meest actueel is en daarmee het meest betrouwbaar. Beide lijsten moeten echter actueel en betrouwbaar zijn.

6 6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 2.2 Medicatiebewaking onderwerp geen gering 1 Medicatiebewaking toelichting per onderwerp 1 Medicatiebewaking oordeel Medicatiebewaking signalen gaan naar de apothekers assistente en zij zeer bespreekt ze met de apotheker. Aldus de apotheker komen er 1 tot 2 keer per week signalen binnen. Deze signalen worden direct door de assistente met de apotheker besproken. Men ervaart de bereikbaarheid van de apotheker als goed, de reactie van de apotheker is altijd tijdig. Verzorgende melden bijwerkingen aan de apotheker en de arts, zoals wanneer nieuwe medicijnen zijn gestart. Of bij specifieke middelen waarvan je weet dat het bijwerkingen kan geven. Verzorgende zijn goed geïnformeerd hierover, zo ervaren ze zelf. Iedere drie maanden is er sprake van medicatiebeoordeling als bedoeld in het kader van medicationreview door de specialist ouderengeneeskunde en de apotheker. Het kan ook eerder op signalen van de verzorging. Dit geld voor alle cliënten. Verzorgende nemen zelf niet het besluit om medicatie te gaan malen, dit kan alleen na opdracht arts. De apotheker weet dit ook. De opdracht hiertoe staat op het medisch communicatie blad. En op het recept mutatie formulier staat of medicatie gemalen mag worden. Er is een overzichtslijst met medicatie die wel of niet gemalen mag worden. De bewaking van medicatie die men uit de noodvoorraad verstrekt kan niet eerder plaatsvinden dan op maandagmorgen als de apotheker het recept mutatie formulier ziet. Op dit onderdeel is er sprake van gering. Medicatiebewaking van medicatie uit de noodvoorraad in het weekend vindt pas achteraf op maandag plaats. Doordat de recept mutatie formulier op de 1 ste werkdag na het weekend getekend wordt door de arts en gefaxed wordt naar de apotheek. 2.3 Geneesmiddelenformularium onderwerp 1 Aanwezigheid, onderhoud en gebruik geneesmiddelenformularium toelichting per onderwerp 1 Geneesmiddelen formularium geen gering oordeel Er is een geneesmiddelenformularium uit 2006, dit is opgesteld door de zeer specialist ouderengeneeskunde samen met de apotheek. Dit betreft specifiek een formularium voor de cliënten van het verpleeghuis. Tevens wordt er op dit moment gewerkt aan een nieuw formularium. Op dit

7 7 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT moment bewaakt niemand of het formularium ook gevolgd wordt. Er komt een geneesmiddelencommissie die dit moet gaan bewaken. Dit najaar zal dit alles gaan plaats vinden. De verzorgende kennen het formularium, ze gebruiken het bijvoorbeeld om op te zoeken wat een bepaald medicijn is bij nieuw opgenomen bewoners. Verzorgende ervaren dat ze invloed op de inhoud van het formularium kunnen uitoefenen. Zolang er geen bijgewerkt en periodiek geëvalueerd formularium is, is er sprake van. 2.4 Beschikbaarheid en bewaring onderwerp geen gering 1 Beschikbaarheid 2 Bewaring toelichting per onderwerp 1 Beschikbaarheid oordeel Medicatie is in principe tijdig beschikbaar, er wordt over het algemeen zeer dezelfde dag geleverd. Het kan soms voorkomen dat het niet beschikbaar is, dit komt voor als het om specifieke medicatie gaat. Er is een procedure over leveren in noodsituaties. Er is tevens een noodvoorraad aanwezig, deze is samengesteld door specialist ouderengeneeskunde en apotheek. De noodvoorraad wordt geëvalueerd en zonodig bijgesteld. Bij gebruik uit de noodvoorraad wordt dit geregistreerd op het recept mutatie formulier, op de deellijst en op een lijst bij de noodvoorraad. ANW hoofd en apotheker zijn verantwoordelijk hiervoor, de apotheker controleert 1 maal per kwartaal de noodvoorraad. Het niet altijd tijdig aanwezig zijn van een geneesmiddel scoort gering. 2 Bewaring Er vind driemaandelijks controle plaats op de vervaldata van de medicatie op voorraad, dit doet de verzorging. Daarnaast houden ze ook rekening met vervaldata van bijvoorbeeld oogdruppels. Er zijn geen vervallen geneesmiddelen aangetroffen. Er is een procedure voor retourzending van medicatie, per week wordt dit verzameld in een blauwe kist die achter slot in een kast staat. Koelkastartikelen worden in een koelkast bewaard, de temperatuur wordt bewaakt en gemeten. De noodvoorraad is toegankelijk voor de verzorgende en de ANW hoofden. De noodkoffer is alleen toegankelijk voor de kringdienst en het ANW hoofd. De voorraad medicatie op naam is toegankelijk voor de zorgcoördinator en/of de oudste van dienst. De voorraad op naam gestelde medicatie bevindt zich zowel op de afdelingen als beneden in het gebouw in een afgesloten ruimte. Het op meerdere plaatsen bewaren van voorraad maakt dat het goed overzicht houden op de voorraad niet eenvoudig is. Op dit onderdeel is de score geen. De inspectie wil hierbij wel de opmerking plaatsen dat veel mensen toegang hebben tot de medicatie, goed toezicht houden op de medicatie is daardoor moeilijk.

8 8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT

9 9 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 2.5 Uitzetten en toedienen onderwerp geen 1 Uitzetten gering 2 Toedienen toelichting per onderwerp 1 Uitzetten oordeel Gooizicht werkt met het Baxtersysteem, er is daardoor nauwelijks sprake van medicatie uitzetten. Vaak zit alleen de nodige medicatie in een doos. zeer Deze medicatie wordt ter plekke tijdens het delen uit de doos gehaald en in het medicijncupje gedaan. De medicijnen worden gecontroleerd door een tweede persoon. Er is geen sprake van verwisseling. Verzorging is hier zeer stellig over. Zakjes worden geopend bij de cliënt en niet van tevoren in een medicijnbekertje gedaan. De Baxterrollen worden gecontroleerd door de zorginstelling, door de nachtdienst in de nacht na levering. Fouten in de rol komen voor. Dit is een verantwoordelijkheid van de apotheek en niet van de zorginstelling. Er is geen sprake van. 2 Toedienen Er wordt afgetekend per medicijn per gift van de Baxterrol: dit betekent dat er uiteindelijk toch twee controles zijn: één bij aflevering van de rol en een bij toedienen. Er wordt met regelmaat afgeweken van de standaard deeltijden. Onder andere bij middelen als Levodopa, morfine, Sinemet, en soms amoxicylline. Insuline wordt niet dubbel gecontroleerd bij gift, zo ook niet oogdruppels. Verzorgende hebben tijdens het toedienen van medicatie geen andere taken. Op de deellijst is achteraf zichtbaar of medicatie gegeven is. Vanwege het niet dubbel controleren van insuline scoren we hier gering. 2.6 Bekwaamheid en (bij)scholing onderwerp geen gering 1 Bekwaamheid en (bij)scholing toelichting per onderwerp 1 Bekwaamheid en bijscholing oordeel zeer Verzorgende worden ingewerkt als ze in Gooizicht komen werken. Er is een protocol voor geneesmiddelendistributie, dit wordt hierbij gebruikt. Helpende niveau 2 mogen medicatie toedienen in orale vorm en het smeren van zalf. Dit mogen ze nadat ze module 304 ikv Big scholing hebben gevolgd. Er is vastgelegd welke handelingen wel niveau medewerker mag uitvoeren. Verzorgende niveau 3 en verpleegkundige niveau 4 mogen bijzondere toedienwijze toepassen zoals injecteren. De verzorgende AG is hiervan uitgezonderd. Scholing en toetsing voorbehouden handelingen ikv de wet Big vind jaarlijks plaats. De bekwaamheid wordt bewaakt door het afdelingshoofd, dit staat

10 10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT op een lijst en die lijst wordt ook afgetekend. Scholing voor verzorgende over geneesmiddelen wordt herstart, dit vindt op dit moment niet plaats. Specialisten ouderengeneeskundige volgen eenmaal per jaar een scholing farmacotherapie. Het Farmacotherapeutisch overleg was voorheen 6 maal per jaar, dit is nu bezig met een herstart. Protocollen zijn op dit moment nog locatiegericht, dit wordt omgezet naar stichtingsniveau. De specialist ouderengeneeskunde vertrouwt op de eigen informatie van verzorgende of ze medicatie mogen toedienen, zij houden dat niet bij. Zonodig controleren ze dat bij de afdelingshoofden. Als gevolg van het niet uitvoeren van bijscholing voor verzorgende over medicatie is de score gering. Hierbij is in de beschouwing meegenomen dat het FTO met een herstart bezig is. De verwachting is dat de herstart van scholing en FTO dit jaar nog plaats vindt. 2.7 Kwaliteitszorg onderwerp geen gering 1 Kwaliteitssysteem 2 Omgaan met fouten toelichting per onderwerp 1 Kwaliteitssysteem oordeel zeer Er is een nieuwe procedure farmaceutische zorg ivm de implementatie van het Baxter systeem. De apotheker voert veel activiteiten uit voor het verpleeghuis, zoals: geneesmiddelencommissie, medicatiereview en FTO, opzetten van nieuw formularium. De scholing van verzorgende over medicatie wordt weer opgestart, hierover zijn al afspraken gemaakt. De medicatiecommissie/geneesmiddelencommissie wordt weer opgestart. Interne audits zijn stil gevallen doordat o.a. de geneesmiddelen commissie is stilgevallen. Ook dat staat op stapel om te worden opgepakt. Het niet hebben van een functionerende geneesmiddelen commissie en het niet hebben van interne audits maken dat hier gering wordt gescoord. 2 Omgaan met fouten Er is een meldprocedure. Verzorgende melden alles wat fout gaat. Er komt een terugkoppeling in de vorm van een verslag per jaar, dit wordt met de afdelingen besproken. Aldus de verzorgende vragen ze wel eens naar persoonlijke terugkoppeling maar krijgen ze die niet. Er is een MIC commissie voor Gooizicht. De commissie komt 8 maal per jaar bij elkaar en levert een kwartaalrapportage af. Hier betreft het ook analyse van de gegevens. De MIC rapportage en adviezen wordt besproken op afdeling niveau maar ook in het management team. Voorgevallen incidenten worden in het werkoverleg besproken. De MIC rapportage kan daar waar nodig leiden tot actie, of bijvoorbeeld tot nieuwe protocollen. Het oordeel op dit onderdeel is gering, als gevolg van het niet terugkoppelen aan de melder.

11 11 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 3 Beschouwing 3.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de 7 thema s oordeelt over Gooizicht. Op basis van de bevindingen in hoofdstuk 2 en de beschouwing in dit hoofdstuk concludeert de inspectie dat er ten aanzien van de besproken onderwerpen geen maatregelen van u worden verwacht. De inspectie vindt het positief dat uw instelling de medicatieveiligheid op de beoordeelde onderwerpen zo goed op orde heeft. Uiteraard verwacht de inspectie dat u aandacht blijft houden voor beperking en voor het verder ontwikkelen van kwaliteitsborging in uw instelling. De inspectie zal de voortgang van deze ontwikkeling volgen in toekomstige inspectiebezoeken. 3.2 Beschouwing Medicatiesysteem goed op orde Gooizicht heeft veel geïnvesteerd in een goede medicatiedistributie. De invoer van het Baxter-systeem en een zeer actieve kwaliteitsfunctionaris op dit terrein maakt dat er al veel stappen zijn gezet. In zijn geheel genomen ziet het medicatiedistributie proces er dan ook goed uit. Toch is er op een aantal punten duidelijk stilstand geweest in de voorbije periode, de organisatie weet dit en is ook van plan dit snel op te pakken. Het verstrekken van een recept mutatie formulier zonder paraaf van de arts is wettelijk gezien geen recept en mag dus ook niet als zodanig worden beschouwd. Hierdoor scoort Gooizicht op dit onderwerp Medicatiebewaring De organisatie bewaart op dit moment op meerdere plekken de voorraad op naam gestelde medicatie. Daarnaast is de noodvoorraad voor alle verzorgende bereikbaar. Hierbij is besproken om de voorraad aan medicatie iets meer te concentreren waardoor goed toezicht beter mogelijk is Geneesmiddelenformularium Het niet op orde zijn van een up to date formularium leid tot de score. Verpleeghuis Gooizicht is ten tijde van het bezoek voornemens dit opnieuw op te pakken. tekst Bekwaamheid en bijscholing Scholing van verzorgende die alleen op het terrein van voorbehouden handelingen plaats vindt en niet op het terrein van medicatie maakt dat hier gering is gescoord. Daar waar scholing over geneesmiddelen voor artsen vanzelfsprekend is, is dit voor verzorgende onvoldoende vanzelfsprekend.

12 12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 4 Te nemen maatregelen 4.1 Inleiding In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht. 4.2 Plan van aanpak De inspectie verwacht uiterlijk 15 februari 2010 een plan van aanpak van u te ontvangen voor in ieder geval de onderwerpen waar een oordeel in de categorie wordt gegeven. In uw situatie betreft dit de volgende onderwerpen: Binnen het thema Medicatiegegevens cliënt : medicatieopdracht. Binnen het thema Geneesmiddelenformularium gaat het om: het hebben van een up to date geneesmiddelen formularium. Met betrekking tot het oordeel gering verwacht de inspectie dat u een plan van aanpak maakt en de verbeterpunten uitvoert. De inspectie verwacht dat zij uiterlijk 1 juni 2010 actief door u op de te gesteld wordt van de verbetermaatregelen. In een plan van aanpak staat in elk geval per onderwerp helder omschreven: - welk u gaat aanpakken; - welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten); - wat hiervoor nodig is (activiteiten); - hoe u gaat implementeren; - hoe u de resultaten gaat monitoren; - wie waarvoor verantwoordelijk is; - wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning). Programma Zorg voor Beter De inspectie maakt u graag attent op het verbetertraject Medicatieveiligheid van Zorg voor Beter. Het hoofddoel van dit verbetertraject is het terugdringen van medicijnincidenten. Het verbetertraject Medicatieveiligheid is bestemd voor de thuiszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg. Deelname aan het verbetertraject is gratis. Voor meer informatie zie Veiligheidsmanagement in de zorg De inspectie maakt u attent op de module Medicatieveiligheid, uit de methode voor Veiligheidsmanagement in de zorg van Actiz. Voor meer informatie zie Concept richtlijn 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten De inspectie maakt u attent op de website over de conceptrichtlijn 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten', Op initiatief van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelden kennisorganisaties, beroepsgroepen, branche- en koepelorganisaties uit de zorg in 2008 gezamenlijk een conceptrichtlijn op voor veilige overdracht van medicatiegegevens. De overdracht van

13 13 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT medicatiegegevens was op dat moment onvoldoende opgenomen in de bestaande (veld)normen. De conceptrichtlijn bepaalt dat vanaf 2011 bij elk voorschrijfmoment een actueel medicatieoverzicht beschikbaar moet zijn. In spoedgevallen en bij de overdracht naar een volgende schakel is dit binnen 24 uur. Tot en met 2010 heeft het werkveld de tijd de conceptrichtlijn in de dagelijkse praktijk in te voeren. Daarna controleert IGZ naleving.

14 14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT BIJLAGE 1 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: - Kwaliteitswet zorginstellingen; - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG); - Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); - Geneesmiddelenwet; - Opiumwet en Opiumwetbesluit. Veldnormen en rapporten: - Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg Farmaceutische zorg in verpleeghuizen. NVVz,KNMP,NVVA,NVZA, Utrecht 1998; - Nederlandse Apotheeknorm (NAN) KNMP/WINAp 2006; - Modelcontract instelling - apotheker KNMP, januari 2008; - Concept Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens, 2008; - Handreikingen voor zes overdrachtsituaties, bijlage bij concept Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens, Toediening van medicijnen in verpleeg-woon-en thuiszorg, Werkgroep Infectie Preventie, januari 2009; - Gekwalificeerd voor de Toekomst. Eindtermen voor verpleging en verzorging, Ministerie van VWS en Ministerie van OCW, 1996; - Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater, NVVA, 2003.

15 15 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT BIJLAGE 3 Gebruikte aspecten medicatieveiligheid 1. Medicatiegegevens cliënt 1.1 Medicatieoverdracht Risicoaspecten a. Bij opname is niet zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg en ook niet binnen 24 uur duidelijk welke geneesmiddelen een cliënt gebruikt. b. Voor de hulpverlener/instelling waar een cliënt naar verwezen wordt is het niet duidelijk welke medicatie een cliënt gebruikt. 1.2 Medicatieopdracht Risicoaspecten a. De voorgeschreven medicatie wordt gewijzigd zonder een door een arts geautoriseerde medicatieopdracht. b. Medicatieopdrachten worden niet altijd schriftelijk of via een elektronisch voorschrijfsysteem gedaan. c. De medicatieopdrachten zijn incompleet. 1.3 Medicatieoverzicht Risicoaspecten a. De specialist ouderengeneeskunde heeft geen compleet en actueel overzicht van alle voorgeschreven geneesmiddelen die een cliënt gebruikt. b. De verzorging heeft geen compleet en actueel overzicht van alle voorgeschreven geneesmiddelen die een cliënt gebruikt. c. Er zijn verschillende overzichtlijsten betreffende één cliënt. d. De overzichtslijsten zijn onduidelijk. e. Het is bij de verzorging niet bekend welke cliënten hun medicatie in eigen beheer hebben. 2. Medicatiebewaking Risicoaspecten a. De medicatiebewakingsignalen (apotheek) worden niet binnen een termijn die noodzakelijk is voor veilige toepassing van het geneesmiddel of uiterlijk binnen 24 uur na aflevering, door de apotheker beoordeeld en afgehandeld. b. Bijwerkingen worden door de verzorging niet gemeld aan de voorschrijver. c. De medicatie wordt niet ten minste 2x per jaar beoordeeld door een specialist ouderengeneeskunde en een apotheker, waarbij mening van cliënt en verzorging wordt meegenomen. d. De medicatie wordt door de verpleging/verzorging gemalen zonder opdracht van de arts.

16 16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 3. Geneesmiddelenformularium Risicoaspecten a. Er is geen standaard assortiment (formularium) specifiek voor deze instelling. b. Het geneesmiddelenformularium wordt niet periodiek geëvalueerd en niet zonodig bijgesteld. c. Het geneesmiddelenformularium is niet toegespitst op het verpleeghuis. d. Naleving van het geneesmiddelenformularium wordt niet gecontroleerd. 4. Beschikbaarheid en bewaring 4.1 Beschikbaarheid Risicoaspect a. De cliënt kan niet goed behandeld worden omdat het geneesmiddel niet tijdig beschikbaar is. 4.2 Bewaring Risicoaspecten a. Er worden geneesmiddelen aangetroffen waarvan de vervaldatum is verstreken. b. De kwaliteit en de identiteit van geneesmiddelen zijn onbetrouwbaar door onzorgvuldige opslag. c. De geneesmiddelen zijn toegankelijk voor 'onbevoegden'. 5. Uitzetten en toedienen 5.1 Uitzetten Risicoaspecten a. De geneesmiddelen worden niet in op-naam-gestelde individuele doseerverpakking door de apotheek aangeleverd. b. Op het moment van uitzetten is het geneesmiddel niet meer te identificeren. c. Er worden door de verzorging fouten gemaakt bij het uitzetten van opnaam-gestelde geneesmiddelen.

17 17 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 5.2 Toedienen Risicoaspecten a. De cliënt krijgt foute medicatie toegediend omdat er niet door tenminste twee bevoegde en bekwame personen is gecontroleerd dat de medicatie overeenkomt met de medicatieopdracht. b. Er vindt verwisseling van medicatie plaats omdat er niet tot op het moment van toedienen identificeerbaar is welk geneesmiddel het betreft. c. Er ontstaan fouten omdat tijdens het toedienen niet ongestoord gewerkt kan worden. d. Er is onduidelijkheid of een geneesmiddel verstrekt/toegediend is. 6. Bekwaamheid en (bij)scholing Risicoaspecten a. Onvoldoende actuele kennis bij de specialist ouderengeneeskunde. b. Onvoldoende kennis bij de verzorging en eventueel apothekersassistent voor het goed uit kunnen zetten. c. Onvoldoende kennis bij de verzorging voor het goed kunnen toedienen van geneesmiddelen met een bijzondere toedieningsvorm. d. Er worden geneesmiddelen toegediend door personen die noch bevoegd noch bekwaam zijn omdat er geen afspraken over gemaakt zijn. e. Achteruitgang van kennis en vaardigheid over geneesmiddelen bij de specialist ouderengeneeskunde en de verzorging. f. Het niet (meer) voldoen van medewerkers aan de vereisten voor het verrichten van voorbehouden en volle handelingen. 7. Kwaliteitszorg Risicoaspecten a. Er is geen geneesmiddelencommissie die het geneesmiddelenbeleid bepaalt en onderhoudt. b. Er is geen beschrijving van de procedure farmaceutische zorg. c. De procedures/protocollen rond het medicatieproces worden niet of sporadisch met de betrokken zorgverleners(apotheker, specialist ouderenzorg, verzorging) geëvalueerd. d. De apotheker is niet of nauwelijks betrokken bij het medicatieproces binnen het verpleeghuis.

18 18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT 8. Omgaan met fouten Risicoaspecten a. Er bestaat een kans dat medicatiefouten zich blijven herhalen omdat fouten niet gemeld worden. b. Van gemaakte medicatiefouten wordt niet geleerd omdat ze niet besproken en geanalyseerd worden in een daartoe opgerichte commissie. c. Er is geen verbetering van de veiligheid bij het omgaan met geneesmiddelen omdat acties/verbeteringen n.a.v. de gemaakte medicatiefouten uitblijven. d. Er vindt geen terugkoppeling plaats naar de melder over de afhandeling van de MIC melding 9. Depotheek Risicoaspecten a. De medicatiebewaking vindt niet plaats vóór toediening van de geneesmiddelen en/of medicatiebewaking wordt niet ondersteund door ICT en/of bij de beoordeling en afhandeling van signalen is geen apotheker betrokken b. Er worden geneesmiddelen aangetroffen waarvan de vervaldatum is verstreken. c. De kwaliteit en de identiteit van geneesmiddelen zijn onbetrouwbaar door onzorgvuldige opslag. d. De cliënt kan niet op tijd behandeld worden omdat een geneesmiddel niet voldoende snel beschikbaar is. e. De depotheek is toegankelijk voor 'onbevoegden'. f. Het op naam stellen/uitzetten van geneesmiddelen vindt niet plaats door een apothekersassistente of apotheker en/of wordt niet door een tweede persoon gecontroleerd.

19 19 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT BIJLAGE 4 Overzicht normen per thema 1. Medicatiegegevens cliënt norm Onderwerp: medicatieoverdracht Bij opname in het verpleeghuis worden gegevens die voor de farmaceutische zorgverlening relevant zijn, geregistreerd Voor medicatie voorgeschreven door anderen dan de verpleeghuisarts, bijvoorbeeld een medisch specialist, wordt een medicatie opdracht opgesteld De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk zich ervan te vergewissen dat hij het actuele medicatieoverzicht bij aanvang van de behandeling heeft. (Handreiking bij concept richtlijn overdracht 2008) Bij overdracht naar een volgende schakel is zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur, het actuele medicatieoverzicht beschikbaar (concept richtlijn overdracht 2008). Bij tijdelijk verblijf van de cliënt buiten het verpleeghuis worden zodanige maatregelen getroffen, dat de continuïteit van de farmaceutische zorg is gewaarborgd Bij ontslag uit het verpleeghuis worden gegevens die relevant zijn voor de continuïteit van de farmaceutische zorgverlening overgedragen aan de daarvoor verantwoordelijke zorgverleners De apotheker van de instelling is ervoor verantwoordelijk dat het actuele medicatieoverzicht bij ontslag terecht komt bij de openbare apotheker of de apotheker van de volgende instelling, bij de huisarts en, indien van toepassing, bij de thuiszorg of het verzorgingshuis indien de patiënt de regie over zijn medicatiegebruik heeft overgedragen aan de thuiszorg of het verzorgingshuis (Handreiking bij concept richtlijn overdracht 2008). Onderwerp: medicatieopdracht Het inzetten, wijzigen of beëindigen van medicatie gebeurt aan de hand van een vastgestelde, door de verpleeghuisarts geautoriseerde medicatieopdracht De medicatieopdracht omvat de volgende gegevens: datum van de opdracht; naam van arts die de opdracht geeft; naam, voorletters en locatie van de patiënt; naam sterkte en toedieningsvorm/weg van het geneesmiddel; frequentie en/of tijdstippen van toediening en zo nodig verdere instructies ten aanzien van de wijze van toediening; de datum, waarop de medicatie moet worden begonnen; indien mogelijk, de datum waarop de medicatie moet worden beëindigd; handtekening of paraaf van de arts die de opdracht geeft. Telefonische medicatieopdrachten worden slechts in uitzonderingsgevallen verstrekt; ze worden vastgelegd en door de verpleeghuisarts geautoriseerd

20 20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT Onderwerp: medicatieoverzicht Er is een actueel overzicht van de medicatiegegevens van de in het verpleeghuis verblijvende patiënten Er wordt een zodanig systeem gehanteerd dat degenen die de geneesmiddelen toedient, weet om welke geneesmiddelen het gaat Van op naam van de patiënt afgeleverde geneesmiddelen wordt ten minste de volgende informatie naar de afdeling geleverd: voor wie het geneesmiddel bedoeld is; de naam en de sterkte van het geneesmiddel; hoeveel van het geneesmiddel per tijdseenheid moet worden gebruikt; hoe het geneesmiddel moet worden gebruikt; de begin en (voor zover bekend) de einddatum van het gebruik; de wijze van bewaren. Cliënten worden in staat gesteld om de voor hen bestemde geneesmiddelen zelf te beheren, mits dit redelijker wijze verantwoord wordt geacht. Een en ander wordt schriftelijk vastgelegd De apotheker van de instelling is ervoor verantwoordelijk om de voorschrijver(s) binnen de zorginstelling in het kader van een behandeling een actueel medicatieoverzicht ter beschikking te stellen (Handreikingen voor zes overdrachtssituaties, bijlage bij concept richtlijn 25 april 2008). De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk zich ervan te vergewissen dat hij het actuele medicatieoverzicht bij aanvang van de behandeling heeft (Handreikingen voor zes overdrachtssituaties, bijlage bij concept richtlijn 25 april 2008). 2. Medicatiebewaking norm Er is een geautomatiseerd systeem beschikbaar waarmee medicatiebegeleiding op adequate wijze kan worden gerealiseerd Na aflevering van geneesmiddelen controleert de apotheker aan de hand van het individuele recept en het patiëntendossier of de farmaceutische zorg- en dienstverlening volgens de afgesproken procedures is verlopen. Dit gebeurt binnen een termijn die noodzakelijk is voor een veilige toepassing van het geneesmiddel maar altijd binnen 24 uur na aflevering. Bij vermoede of geconstateerde gebreken in de farmaceutische zorg en dienstverlening neemt de apotheker passende maatregelen (NAN 2006). Medicatieopdrachten worden gecontroleerd door de apotheker. Hierbij wordt ten minste: de geschiktheid van het geneesmiddel wat betreft aard, toedieningsvorm, sterkte, dosering en gebruiksduur voor de patiënt beoordeeld; de wijze waarop medicatiebegeleidingssignalen zijn afgehandeld gecontroleerd. (Farm.zorg VPH 1998: 5.7) De medewerkers verpleging/verzorging zijn verantwoordelijk voor het signaleren en aan de arts melden van relevante aspecten van het geneesmiddelgebruik van cliënten ter ondersteuning van diagnostiek en

21 21 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT farmacotherapie De verpleeghuisarts is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van adequate informatie en instructie aangaande de toedieningswijze van geneesmiddelen door medewerkers verpleging en verzorging Tot de medische taken van de verpleeghuisarts/sociaal geriater behoort ondermeer het ondersteunen, adviseren en aanwijzingen geven aan andere disciplines (Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater, NVVA,2003) De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk om het medicatieoverzicht door te nemen met de patiënt [en/of zijn vertegenwoordiger] om vast te stellen welke medicatie, zelfzorgmiddelen en indien nodig voor verantwoorde zorg, welke drugs en alcohol daadwerkelijk door de patiënt worden gebruikt (Handreikingen voor zes overdrachtssituaties, bijlage concept richtlijn 25 april 2008). De medewerkers verpleging/verzorging zijn verantwoordelijk voor het toedienen van medicatie, overeenkomstig de medicatie opdracht en de toedieningsinstructies van de arts en/of de apotheker en voor de daarbij behorende administratieve werkzaamheden. De apotheker is, samen met de verpleeghuisarts, verantwoordelijk voor de regelmatige (ten minste maandelijkse) evaluatie van de medicatie van cliënten en brengt zijn conclusie en adviezen ter kennis van de verpleeghuisarts 3. Geneesmiddelenformularium norm De apotheker en de verpleeghuisarts bepalen in onderling overleg welke geneesmiddelen en andere artikelen tot het standaardassortiment (formularium) van het verpleeghuis behoren. Het standaardassortiment wordt samengesteld op basis van de specifieke behoefte van de cliënten van het verpleeghuis. Bij het vaststellen van een standaardassortiment spelen naast farmacotherapeutische, ook farmaco-economische criteria een rol. Het standaardassortiment wordt met een vastgelegde frequentie geactualiseerd. De apotheek spant zich in voor gestructureerde samenwerking met andere zorgverleners in de omgeving om tot verbetering en onderlinge afstemming van farmaceutische zorg- en dienstverlening te komen onder andere op het terrein van rationeel en kostenbewust voorschrijven en afleveren (NAN 2006). De medewerkers verpleging/verzorging zijn verantwoordelijk voor het toedienen van medicatie, overeenkomstig de medicatie opdracht en de toedieningsinstructies van de arts en/of de apotheker en voor de daarbij behorende administratieve werkzaamheden. 4. Beschikbaarheid en bewaring norm Onderwerp: Beschikbaarheid De openingstijden van de apotheek of het geneesmiddelendepot van het

22 22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT verpleeghuis worden vastgesteld op basis van hetgeen uit oogpunt van patiëntenzorg noodzakelijk is en aan belanghebbenden bekend gemaakt. Buiten openingstijden is gelegenheid tot het verkrijgen van spoedeisende farmaceutische zorg. De apotheker regelt bereikbaarheid en waarneming. De waarnemer kent het systeem van farmaceutisch zorgverlening in het verpleeghuis (Farm.zorg VPH 1998). Geneesmiddelen en andere artikelen in het kader van de farmaceutische zorg zijn tijdig voor toediening beschikbaar. Er is een maximale periode tussen aanvraag en afleveren vastgesteld en aan belanghebbenden bekend gemaakt. Geneesmiddelen en andere artikelen die tot het standaardassortiment behoren zijn direct beschikbaar. Indien dit redelijkerwijze niet mogelijk is, worden eenduidige afspraken met de voorschrijver en/of de verpleging gemaakt. Er is een procedure voor het gebruik van de noodvoorraad geneesmiddelen bestemd voor spoedeisende gevallen gedurende de nacht en in het weekeinde Er is een procedure voor spoedaanvragen Onderwerp: Bewaring Zowel het centrale depot als de afdelingsvoorraden zullen onder verantwoordelijkheid van de apotheker op hoeveelheden worden gecontroleerd. Tevens zal worden gecontroleerd of er zich geneesmiddelen bevinden, die niet langer worden gebruikt of die niet voor gebruik geschikt zijn(modelcontract instelling apotheek. KNMP 2008). De apotheker is verantwoordelijk voor: de kwaliteit van alle in het verpleeghuis aanwezige geneesmiddelen; het beheer van het geneesmiddelendepot en de geneesmiddelvoorraadlocaties in het verpleeghuis; het afleveren van de geneesmiddelen; de beschikbaarheid van instructies voor het toedieningsgereed maken van geneesmiddelen. Het verpleeghuis beschikt over adequate ruimten voor alle activiteiten in het kader van de totstandkoming en levering van farmaceutische zorg. De apotheker draagt zorg voor een verantwoorde afvoer of vernietiging van geneesmiddelen en andere artikelen die van de afdeling zijn teruggebracht 5. Uitzetten en toedienen norm De apotheek draagt zorg voor aflevering van geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen op geleide van de zorgbehoefte van de patiënt. De apotheek heeft een vastgelegd beleid voor het zelf uitvoeren of het overdragen van het voor aflevering gereedmaken van geneesmiddelen in

23 23 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT geïndividualiseerde distributievormen. De apotheek die een geneesmiddel gereedmaakt in een geïndividualiseerde distributievorm, draagt zorg voor de kwaliteit van de geïndividualiseerde distributievorm.(nan 2006) Voor toediening moet door ten minste twee bevoegde personen zijn gecontroleerd dat de medicatie overeenkomt met hetgeen op de medicatieopdracht is aangegeven Bij het uitzetten wordt een zodanige werkwijze gevolgd, dat via een onafhankelijke controle wordt vastgesteld dat het juiste geneesmiddel in de juiste sterkte en de juiste dosering voor de juiste cliënt wordt klaargezet Er wordt een zodanig systeem gehanteerd dat degene die de geneesmiddelen toedient, weet om welk geneesmiddel het gaat Het verpleeghuis beschikt over adequate ruimten voor alle activiteiten in het kader van de totstandkoming en levering van farmaceutische zorg. De feitelijke toediening van het geneesmiddel wordt verantwoord door vastlegging in een toedieningsregister 6. Bekwaamheid en (bij)scholing norm De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en bevordering een schoon en verzorgd lichaam en smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes. Adequate gezondheidsbescherming en bevordering houdt in dat er sprake is van: tijdige herkenning van gezondheids s een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch handelen en de wensen en voorkeuren van de cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van tenminste: - verantwoord medicijngebruik. (Op weg naar normen voor verantwoorde zorg, 2005) Alle betrokkenen bij de farmaceutische zorg houden kennis en vaardigheden dienaangaande op peil, onder meer door: binnengekomen informatie te verwerken; onafhankelijke literatuur te bestuderen; contacten te onderhouden met collega s; bij- en nascholingscursussen te volgen. Het uitzetten en toedienen van geneesmiddelen geschiedt door daartoe bevoegde medewerkers Nieuwe medewerkers, die betrokken zijn bij de farmaceutische zorgverlening nemen tijdens de inwerkperiode kennis van het kwaliteitssysteem van het verpleeghuis en daaraan gerelateerde documenten De verpleeghuisarts/sociaal geriater beschikt voor de uitvoering van het takenpakket over ondermeer de volgende VAK (Vaardigheden, attitude en kennis): Inzicht in en vaardigheid in medicamenteuze behandelmethoden bij ouderen/chronisch zieken en kennis van polyfarmacie (Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater, NVVA, 2003 pag. 21).

24 24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG - RAPPORT Masker, mondstuk, koppelstukken en slang van de vernevelaar zijn persoonsgebonden en worden dagelijks huishoudelijk gereinigd (bijvoorbeeld in de vaatwasmachine tijdens een aparte wasbeurt). (Toediening van medicijnen. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg. Werkgroep Infectie Preventie, januari Deelkwalificatie 304: Verplegende elementen De afgestudeerde [verzorgende of Vigger] kan verpleegtechnische handelingen uitvoeren met inachtneming van de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen, procedures en voorschriften. De afgestudeerde kan medicijnen toedienen. Dat betekent: 1. het medicijngebruik controleren; 2. het medicijngebruik registreren; 3. medicijnen uitzetten; 4. medicijnen toedienen: - oraal - rectaal - vaginaal - via de huid - via de slijmvliezen; 5. medicijnen toedienen: - via de luchtwegen; 6. medicijnen toedienen per injectie: - subcutaan; - intramusculair; 7. oplossingen en verdunningen maken. (Gekwalificeerd voor de Toekomst. Eindtermen voor verpleging en verzorging, Ministerie van VWS en Ministerie van OCW, 1996) 7. Kwaliteitszorg norm Er is een adequaat systeem van documenten die het kwaliteitssysteem farmaceutische zorg beschrijven, zolas het kwaliteitshandboek, procedures, voorschriften, protocollen, werkinstructies, gebruiksaanwijzingen, schoonmaak- en onderhoudsschema s etc. De verpleeghuisarts en de apotheker dragen binnen het kader van de in het verpleeghuis bestaande beleidscyclus bij aan de planmatige verbetering van de farmaceutische zorg De apotheker en de verpleeghuisarts werken samen aan de ontwikkeling van protocollaire farmacotherapie De apotheker is verantwoordelijk voor de inrichting, de invoering en het onderhoud van de onderdelen van het kwaliteitssysteem van het verpleeghuis die betrekking hebben op de farmaceutische zorg