Toxicomanie in België: prevalentie, kliniek en co-morbiditeit.

Transcriptie

1 Toxicomanie in België: prevalentie, kliniek en co-morbiditeit.

2 presentatie Inleiding Wat is verslaving? Prevalentie Gevolgen Co-morbiditeit Behandeling besluit

3 presentatie Inleiding Wat is verslaving? Prevalentie Gevolgen Co-morbiditeit Behandeling besluit

4

5

6 Alcohol is een heel slimme molecule. Geert Dom Studium Generale Antwerpen

7 Geert Dom Studium Generale Antwerpen

8 Geert Dom Studium Generale Antwerpen

9

10

11 Methylphenidate Increasing prescriptions for Ritalin Farah 2005 TICS

12

13 presentatie Inleiding Wat is verslaving? Prevalentie Gevolgen Co-morbiditeit Behandeling besluit

14 Wat is verslaving? DSM 5: Stoornissen in het gebruik van middelen Controle verlies Blijven gebruiken ondanks negatieve gevolgen Craving

15 startleeftijd genen Omgeving (huidig en vroeger): beschikbaarheid, kansarmoede, stress) hersencircuits PS-trekken/psychiatrische stoornissen Addiction Resilience Verslaving: 7-10%

16

17 Biologische pathogenese verslaving

18 Hersenen smaak Immunologische processen Afbraak snelheid /lever Opname en resorptie maag darm Stress regulatie systemen Hormonale systemen

19 Hedonisch e regulatie systemen Stressregulatie Verslaving Zelfregulatie systemen Aandachts regulatie /craving

20 Neurobiology of addiction Function Brain structures Neurotransmitters Naive Reward deficiency Ventral tegmental area (VTA) Nucleus accumbens (NAc) Endorphins (-receptors) Dopamine Experimenting moderate use Disinhibition Impulsivity DLPFC ACC Noradrenalin, 5-HT GABA, Glutamate Binging Conditioning Craving NAc (ventral striatum) Amygdala Thalamus Prefrontal cortex (OFC, ACC) Dynorphins (-receptors) Dopamine CRH Glutamate Abuse Attentional bias/ salience OFC VMPFC Dopamine Dependence (craving) Habit formation Withdrawal Putamen, Nc caudatus (dorsal striatum) Locus coeruleus Dopamine Dynorphines Noradrenalin, CRH Glutamate Addiction (compulsive use) Nc=nucleus; CRH=corticotropin-releasing hormone Van Ree. 2002; de Vries & Schippenberg. 2002; Kreek et al. 2002; Van den Brink. 2006; Volkow. 2004; Koob & Volkow. 2010

21 Heritability (% of total variance) Heritability estimates Heritability estimates for alcohol dependence, nicotine dependence, cannabis and other illicit drug use disorders across samples of twins Type of dependence Heritability Alcohol 50 70% Nicotine 50 75% Cannabis 35 75% Cocaine 35 80% Heroin 40 60% Alcoholism Nicotine dependence Cannabis use disorder Any illicit drug use disorder Agrawal & Lynskey. Addiction 2008;103(7):

22 Risico factoren: M x M x M Interpersoonlijk (Mens) Omgeving (Milieu Middel

23 Langdurig gebruik veroorzaakt veranderingen

24 Change in Brain Stimulation Reward Thresholds in Long-Access (Escalation) vs. Short-Access (Non-Escalation) Rats From: Ahmed SH, Kenny PJ, Koob GF and Markou A, Nature Neurosci, 2002, 5:

25 Adapted from: Wee S, Wang Z, Woolverton WL, Pulvirenti L and Koob GF, Neuropsychopharmacology, 2007, 32:

26

27 Biologisch/gen 60% Biology/ Environment Interactions Omgeving 40%

28 e3pkss

29 Schellekens et al., 2012

30 Natuurlijk verloop verslaving Individuele verschillen niet alleen bij het al dan niet ontwikkelen van verslavingsproblemen Maar ook het verloop ervan: gunstig of ongunstig

31 N = US GP 16% van de mensen met een current afhankelijkheidsdiagnos e was in behandeling (zelfhulp /professioneel) De overgrote meerderheid van de mensen stopt zonder enige vorm van hulpverlening

32 Mens en dier Ongeveer 90% kan leren drugs te gebruiken Transitie naar regelmatig gebruik bij een behoorlijk % - spreiding harmonisch- waarbij sterk beïnvloedbaar door beschikbaarheid en regelmaat gebruik. Slechts 17% gaat naar stadium controle verlies en uitgesproken verslaving.

33 presentatie Inleiding Wat is verslaving? Prevalentie Gevolgen Co-morbiditeit Behandeling besluit

34

35 6 Epidemiologie stoornissen in het gebruik van alcohol: levensen jaarprevalentie in de bevolking respectievelijk 13% en 4%. Het aantal verslaafden aan illegale middelen (drugs): levensprevalentie in de bevolking 6%, punt prevalentie ongeveer 1% Roken (levensprevalentie in de bevolking 22%) de belangrijkste oorzaak van voortijdige sterfte. In 2001 was roken verantwoordelijk voor ongeveer 14% van alle sterfgevallen.

36 Alcohol dependence in Europe prevalence Country Women, % Men, % Country Women, % Men, % Austria Latvia Belgium Lithuania Bulgaria Luxembourg Cyprus Malta Czech Republic Netherlands Denmark Norway Estonia Poland Finland Portugal France Romania Germany Slovakia Greece Slovenia Hungary Spain Iceland Sweden Ireland Switzerland Italy UK (England 0.5 Rehm et al., 2013 Eur. Neuropsychopharmacology; 0.8 Rehm et al., 2012 APC 3.6 only)

37 presentatie Inleiding Wat is verslaving? Prevalentie Gevolgen Co-morbiditeit Behandeling besluit

38 Figure 2. Difference in life expectancy among 124,971 women with recent onset mental illness in Denmark, Finland and Sweden compared to the general population. Nordentoft M, Wahlbeck K, Hällgren J, Westman J, et al. (2013) Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patients with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE 8(1): e doi: /journal.pone

39 Social costs of alcohol in the EU, 2010 (billion ) 11,3 45,2 17, ,1 7,5 12,6 21,4 Crime police Crime defensive Crime damage Traffic accidents damage Health Treatment/prevention Mortality Absenteeism Unemployment 6,3 Alcohol Comparator Report based on Anderson & Baumberg, Alcohol in Europe, 2006: total tangible costs to the EU billion (lower limit: billion; upper limit: billion) in 2010, equivalent to 1.3% of GDP ( %) Rehm et al. Alcohol consumption, alcohol dependence and attributable burden of disease in Europe: Potential gains from effective interventions for alcohol dependence. Centre for Addiction and Mental Health. Canada, 2012

40 Applied to Belgium: 4.2 Billion Traffic accidents Crime Unemployment Absenteeism Mortality Treatment/prevention Health care Adjusted for GDP, health expenditure, alcohol use, crime, & drunk driving Note 1: cancer 3.1; diabetes 3.5; heart disease 5.0 Bln Note 2: study from KUL 2003 found 6 Billion (accidents, absenteeism) 40

41 Percentage of deaths 25 How many deaths are attributable to alcohol dependence? Alcohol-attributable Alcohol-attributable (net) Heavy drinking Alcohol dependence Men 16,1% 13,9% 11,1% 10,7% Women 8,5% 7,7% 5,3% 3,7% Total 13,6% 11,8% 9,2% 8,4% Rehm et al Eur Neuropsychopharm 2013 Men Women Total

42 Relative risk for mortality Relative risk for mortality Why is alcohol dependence treatment successful? It reduces level of consumption either to abstinence or by sizable reduction of heavy drinking Typical risk curve for alcohol (e.g., liver cirrhosis mortality) Relative gain in risk for mortality of reducing by three drinks/day for different levels of drinking Drinks per day Roerecke & Rehm, 2013 Alc.Alc Drinks per day

43 alcohol Drug harm ranking tobacco Nutt et al Lancet 2007

44 presentatie Inleiding Wat is verslaving? Prevalentie Gevolgen Co-morbiditeit Behandeling besluit

45 Dubbel Diagnose 1. Hoog frequent voorkomen 2. Beinvloed chroniciteit aandoeningen 3. Behandeling van de ene aandoening leidt niet automatisch tot verbetering op andere terreinen.

46 Epidemiologie

47 Schoeler et al Effects of continuation, frequency, and type of cannabis use on relapse in the first 2 years after onset of psychosis: an observational study. Lancet; Regelmatige cannabis gebruikers die stoppen na eerste psychose laagste risico op herval. Regelmatige gebruikers minstens maandelijks verhoogd risico. >> Dosis-respons relatie pleit voor causaliteit! Hoogste risico zij die dagelijks hoog geconcentreerde cannabis skunk-type. Na controle confounders en multiple comp. Had deze groep nog een 1.9 maal verhoogd risico op herval vergeleken met de groep die gestopt was. De grootte orde van dit effect ligt in de buurt van de effectiviteit van antipsychotica bij het vermijden van herval (2.4 risico vermindering). Gezien geen behandelingen momenteel voor cannabis co-morbiditeit (althans farmacologisch) valt te overwegen om deze dagelijkse gebruikers te adviseren over te gaan naar minder geconcentreerde vormen van cannabis. >> Schadebeperking strategie >> substitutie van de ene drug door een andere.

48 presentatie Inleiding Wat is verslaving? Prevalentie Gevolgen Co-morbiditeit Behandeling besluit

49 Behandeling van intoxicatie en onttrekking Behandeling van verslaving

50 Behandeling van intoxicatie en onttrekking Behandeling van verslaving

51 Doelstelling behandeling Controle over gebruik abstinentie-verminderingschade beperking Behandeling psychiatrische comorbiditeit Behandeling somatische co-morbiditeit bevorderen herstel

52 Doelstelling behandeling Controle over gebruik abstinentie-verminderingschade beperking Behandeling psychiatrische comorbiditeit Behandeling somatische co-morbiditeit bevorderen herstel

53 psychosociale Enkelvoudige transdiagnostisch samengestelde Herstel CBT verslaving DGT CRA Housing CBT/young/..psychiatrie MBRP CM Werk Herval preventie ACT IDDT Peer MET identiteit

54 Improving impulse control could be an important target for treating alcohol dependence. Aanpakken hedonische dysregulatie

55 Farmacotherapie Herval preventie product specifiek Herval preventie verslavingsproces zelf Onderhoudsbehandeling alcohol hedonische regulatie opiaten stimulantia tabak zelf controle metahdone amfetamines buprenorfine (suboxone) rliatine?

56 Treatment goals and treatment options (possibilities and effectiveness of pharmacological interventions) Type Goal Process Medicine EBM Crisis Intervention Survival Reanimation Naloxone +++ Cure Abstinence Detoxification Relapse prevention Methadone reduction inp Buprenorphine reduction in/out Clonidine inp/lofexidine outp Naltrexone inpatient (URD) BZD/anti-epileptics/vitamine Nicotine/zyban Naltrexone maintenance (depot) Acamprosaat disulfiram /- Care Stabilization Reduction illegal drugs Methadone maintenance HD +++ QoL Buprenorphine maintenance ++ + Harm reduction Secundary prevention QoL Methadone maintenance LD Heroin maintenance ± + Palliation Pain relieve QoL Methadone/Heroin na

57 Doelstelling behandeling Controle over gebruik abstinentie-verminderingschade beperking Behandeling psychiatrische comorbiditeit Behandeling somatische co-morbiditeit bevorderen herstel

58 Behandeling comorbiditeit Zelfde type behandeling als welke gebruikt wordt voor de enkelvoudige pathologie blijkt ook te werken bij patiënten met comorbiditeit. Behandeling van verslaving geeft een zeker spreading effect (zeker bij angst en depressie) Effectiviteit blijft matig. Gecombineerde behandelingen, bv geïntegreerde DDT idem.

59 Doelstelling behandeling Controle over gebruik abstinentie-verminderingschade beperking Behandeling psychiatrische comorbiditeit Behandeling somatische co-morbiditeit bevorderen herstel

60 Somatische comorbiditeit Frequent aanwezig Cardiovasculair (hypertensie, cardiaal, ) Gastro-intestinaal Infectieus: Hep a,b,c // HIV // TBC // geslachtsziekten Oncologisch Neurologisch: neuropathie,.. Dermatologisch: psoriasis, abscessen, Pulmonair: COLD,..

61 Doelstelling behandeling Controle over gebruik abstinentie-verminderingschade beperking Behandeling psychiatrische comorbiditeit Behandeling somatische co-morbiditeit bevorderen herstel

62 Wat is de effectiviteit van behandeling? Hangt sterk af van patiënt kenmerken mogelijkheden Ernst en duur verslaving Co-morbiditeit Cognitieve capaciteit Sociale context Ongeveer 20% chronic relapsing Meeste outcome onderzoek bij eerder enkelvoudige verslaving > geeft een iets te gunstig perspectief.

63

64

65

66 How to do better? Possible Solutions Improve compliance Combine medication with psychotherapy Combine different medications New medications Better patient-treatment matching: PERSONALIZED MEDICINE * based on phenotype * based on endophenotype * based on genotype: pharmacogenomics Neuromodulation techniques

67 Figure 1. Difference in life expectancy among 145,799 men with recent onset mental illness in Denmark, Finland and Sweden compared to the general population. Nordentoft M, Wahlbeck K, Hällgren J, Westman J, et al. (2013) Excess Mortality, Causes of Death and Life Expectancy in 270,770 Patients with Recent Onset of Mental Disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS ONE 8(1): e doi: /journal.pone

68

69 Treatment gap* (%) Treatment gap in alcohol dependence Alcohol abuse and dependence have the widest treatment gap among all mental disorders less than 10% of patients with alcohol abuse and dependence are treated *Treatment gap=difference between number of people needing treatment for mental illness and number of people receiving treatment 6 9 Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:

70 Preventie?

71 Preventie?

72

73 Conclusie Verslaving veel voorkomend Gevolgen zijn multiple en massaal Ethio-pathogenese is complex: bio x (psycho) x sociaal Behandelingen werken Matige effect-size vergelijkbaar met somatische aandoeningen Behandel bereik! Secundaire preventie! Geniet met mate!