Remedi Medical Aid Scheme. Administered by Discovery Health

Transcriptie

1 Remedi Medical Aid Scheme Administered by Discovery Health Remedi Medical Aid Scheme Voordeelgids 2012

2 Inhoud Voordele wat Remedi bied in 2012 Vinnige oorsig, van A tot Z 3 Welkom by Remedi 5 n Oorsig van Remedi se drie opsies 5 Hoe die risiko-voordeel werk 6 In n mediese noodgeval 6 Mediese nooddienste deur ER24 6 Ons lede het volle dekking vir noodgevalle 6 Dekking by ongevalle-afdelings 6 Hoe ons dekking bied vir Remedi-lede in geval van trauma 6 As u chirurgie nodig het of in die hospitaal behandel moet word 7 Voorafgoedkeuring 7 Ooreenkomste vir direkte betaling 7 Hoe om MaPs te gebruik as hulpmiddel op ons webblad 7 Aangewese diensverskaffers 8 Wat is Voorgeskrewe Minimum Voordele? 8 Voordeel vir Chroniese Siektes 9 Toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele 9 Chroniese toestande wat nie beskryf word in die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie en gedek word uit Remedi se Omvattende en Klassieke opsies 10 Hoe om dekking te kry uit die Voordeel vir Chroniese Siektes 10 Aansoek om dekking uit die Voordeel vir Chroniese Siektes 10 Remedi bied nie dekking vir die volgende uit die Voordeel vir Chroniese Siektes nie 10 Diagnose en behandeling vir toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele 11 Dekking wat Remedi bied vir lede by wie kanker gediagnoseer is 12 Die Onkologieprogram 12 PET-skanderings 12 Stamseloorplantings 12 Hoe ons dekking bied vir gewone mediese uitgawes 12 Hoe werk die Optiese Voordeel? 13 Hoe werk die Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR)? 13 Voordele wat eers betaal word uit die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en dan uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening 13 Voordele wat net uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening betaal word 14 Remedi bied nie dekking vir die volgende nie 14 Al ons reëls is op versoek beskikbaar 14 As u besluit om die opsie wat u gekies het te verander 14 Proses om beswaar aan te teken 15 1

3 Administered by Discovery Health Remedi se voordeelskedule vir Risiko-voordele 15 Hospitaalvoordeel 15 Behandeling in die spreekkamer wat uit risiko-voordele betaal word 19 Voordele vir chroniese medisyne 24 Versekerde nie-hospitaalvoordeel 24 Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR) 27 Bydraes vir Riglyne om dit makliker te maak Byvoeg van afhanklike 29 Heg afskrifte van die volgende aan die vorm 29 Registreer vir dienste op die webblad 29 Indien van eise 30 As eise by Remedi ingedien word, moet u seker maak van die volgende 30 Volgens wet moet elke eis die volgende inligting aandui 30 Verskillende maniere om eise in te dien 30 Wat gebeur nadat die eis ingedien is 30 Hoe om die status van die eis na te gaan 30 Hoe om met ons in aanraking te kom 31 Onthou dat die brosjure nie Remedi se reëls vervang nie. Remedi se geregistreerde reëls is wettig bindend en is in alle gevalle deurslaggewend. 2

4 Vinnige oorsig, van A tot Z Opsie Kliniese intree-kriteria Bybetaling Die opsie wat u het, is die dekking wat u koop by Remedi. Remedi bied n keuse van drie opsies: Remedi se Omvattende opsie, Remedi se Klassieke opsie en Remedi se Standaard-opsie. In geval van sekere toestande stel ons kliniese intree-kriteria vas en die lid se toestand moet voldoen aan die vereistes voor ons dekking voorsien vir die mediese uitgawes om die toestand te behandel. Dit beteken dat die lid en die dokter sekere inligting moet indien voordat eise vir die behandeling gedek word. Die inligting behels onder andere kliniese motivering van byvoorbeeld n psigiater voordat ons betaal vir die behandeling van bipolêre gemoedsversteuring, wat n ernstige psigiatriese toestand is. Dit is n bedrag wat u soms self moet betaal, bo en behalwe die bedrag wat ons betaal, om voorsiening te maak vir u mediese uitgawes. Indien u byvoorbeeld n dokter buite die netwerk raadpleeg en die dokter se rekening is hoër as Remedi se tarief, betaal Remedi die bedrag vir die besoek teen Remedi se tarief en u moet dan self die verskil inbetaal. As u n oogarts raadpleeg en die oogarts is nie deel van die PPN-netwerk nie, betaal Remedi die oogarts se rekening teen die tarief vir konsultasies buite die netwerk en u moet dan self die verskil inbetaal. As u n Omvattende opsie het, kan die verskil uit die beskikbare bedrag in u Persoonlike Mediese Spaarrekening betaal word. Lees meer: voorafgoedkeuring Aangewese diensverskaffer Dit is n dokter, spesialis of ander verskaffer van gesondheidsorg wat n ooreenkoms met Remedi aangegaan het oor betaling en tariewe vir behandeling volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. As u behandeling voorsien word deur n aangewese diensverskaffer, betaal ons die verskaffer volgens ooreenkoms direk teen Remedi se tarief. Eise vir deelnemende spesialiste word betaal teen die Premiertarief, Klassieke Direkte tarief of KeyCare se tarief. Deelnemende algemene praktisyns word ook betaal teen algemene praktisyns se tarief vir alle konsultasies. Dit is nie nodig om self n bedrag te betaal as verskaffers ooreenkomste het ten opsigte van die Premier-tarief en KeyCare se tarief nie, maar dit kan nodig wees om self te betaal vir konsultasies by n spesialis terwyl u nie in die hospitaal opgeneem is nie en die ooreenkoms verband hou met die Klassieke Direkte tarief. PPN is Remedi se aangewese diensverskaffer vir optiese behandeling. Ooreenkomste vir direkte betaling Uitsluitings Hospitaalvoordeel Remedi het ooreenkomste oor tariewe aangegaan met sekere algemene praktisyns en spesialiste, om volle dekking te verseker vir lede en om die risiko van bybetalings te beperk. Remedi betaal die dokters en spesialiste direk teen die tarief waarop ooreengekom is. Remedi bied nie dekking vir sekere toestande en uitgawes nie. Dit is bekend as uitsluitings. Remedi betaal hospitaaleise uit die risiko-voordeel. Dit bied dekking vir uitgawes vir ernstige siektes en duur sorg as u in die hospitaal opgeneem is en ons bevestig het dat u dekking het vir die opname. Voorbeelde van uitgawes wat gedek word hou verband met die teater, saalkoste, x-strale, bloedtoetse en die medisyne wat u gebruik terwyl u in die hospitaal opgeneem is. 3

5 Administered by Discovery Health Remedi se tarief Dit is die tarief waarteen u mediese eise betaal word. Remedi se tarief is gebaseer op Discovery Health se tarief of spesifieke tariewe wat onderhandel word met verskaffers van gesondheidsdienste. Tensy ons dit anders stel in die brosjure, word eise betaal teen As die dokter meer hef as Remedi se tarief, betaal ons beskikbare voordele aan u teen Remedi se tarief en dan moet u die verskaffer betaal. Mediese noodgeval Voorafgoedkeuring n Mediese noodgeval ontwikkel vinnig, of spruit uit n ongeluk. In so n geval moet u onmiddellik behandel word, of chirurgie moet gedoen word. In n mediese noodgeval is u in lewensgevaar as u nie onmiddellik behandel word nie, of u kan n ledemaat of orgaan verloor. Alle mediese noodgevalle hou nie verband met Voorgeskrewe Minimum Voordele nie. Ons moet vooraf in kennis gestel word as u vir beplande behandeling in die hospitaal opgeneem gaan word. Skakel ons by om voorafgoedkeuring te reël. Dit beteken ons bevestig u lidmaatskap en beskikbare voordele. Sonder voorafgoedkeuring kan van u verwag word om self n bedrag te betaal. Daar is sekere prosedures en behandeling wat die dokter in die spreekkamer kan voorsien, waarvoor u ook voorafgoedkeuring moet kry. Voorbeelde daarvan is endoskopies en skanderings. As u in n noodgeval in die hospitaal opgeneem word, moet Remedi so gou as moontlik in kennis gestel word, sodat betaling van u mediese eise goedgekeur kan word. Ons besluite oor die goedkeuring van hospitalisasie word gebaseer op kliniese beleid en protokolle. Dit beteken dat ons riglyne het oor behandeling vir spesifieke toestande. Die riglyne is gebaseer op wetenskaplike navorsing en bewyse. Lees meer: bybetaling Voorgeskrewe Minimum Voordele Verwante rekeninge Die Voorgeskrewe Minimum Voordele is voordele wat duidelik beskryf word volgens die Wet op Mediese Skemas en alle mediese skemas moet die voordele aan hulle lede voorsien. Die soort rekening is afsonderlik van die hospitaalrekening as die lid in die hospitaal opgeneem word. Verwante rekeninge behels rekeninge van dokters of ander professionele verskaffers van gesondheidsorg, soos die narkotiseur of rekeninge vir patologie of radiologie terwyl u in die hospitaal behandel word. 4

6 Welkom by Remedi Remedi is n geslote mediese skema. Dit beteken dat net werknemers van Remgro Beperk, of verwante maatskappye of filiale, insluitend voormalige verwante maatskappye of filiale se werknemers, by Remedi kan aansluit. Ons groot verskeidenheid voordele, bekostigbare bydraes en addisionele dienste is ontwerp om die gehalte van gesondheidsorg vir ons lede te verbeter. Remedi se lede kom eerste. Ons sterk finansiële prestasie en aansienlike reserwes beteken dat u die gemoedsrus kan hê dat ons u eise nou en in die toekoms sal kan betaal. Remedi streef daarna om n volhoubare fonds, wat die gesondheid en lewensgehalte van lede bevorder, te wees. Ons missie is om kostedoeltreffende gesondheidsvoordele te voorsien. Die voordele moet voorsien in lede se behoeftes en word gesteun deur doeltreffende administratiewe prosesse wat verseker dat ons lede gemoedsrus het met betrekking tot duur mediese uitgawes. Remedi bied al die hulpmiddels sodat u weet watter voordele u opsie bied, asook hoe om u dekking ten volle te benut. Ons sien daarna uit om vir u sekerheid van dekking, addisionele waarde en toegang tot unieke voordele en dienste te bied in n Oorsig van Remedi se drie opsies Ons drie opsies bied gemoedsrus, omvangryke dekking en stabiliteit. Opsie Remedi se Omvattende opsie Remedi se Klassieke opsie Remedi se Standaard opsie Risiko-voordeel Vir mediese sorg, insluitend duur behandeling in die hospitaal en ander duur behandeling wat omskryf is Versekerde Buite-hospitaalvoordeel Onderhewig aan spesifieke limiete Addisionele konsultasies met algemene praktisyns Addisionele vasgestelde aantal konsultasies by algemene praktisyns indien beskikbare voordele uit Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en Persoonlike Mediese Spaarrekening uitgeput is vir die jaar Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR) Vir voordele wat nie gedek word uit risiko-voordeel nie en as voordele van Versekerde Buite-hospitaalvoordeel uitgeput is þ R5 miljoen Algehele limiet per gesin per jaar þ R1 miljoen Algehele limiet per gesin per jaar þ R Algehele limiet per gesin per jaar* *Enkellid se limiet is R þ þ þ Voordele word eers betaal uit die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en daarna uit beskikbare fondse in die Persoonlike Mediese Spaarrekening Sodra limiete vir die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel bereik word, moet u self u uitgawes betaal Net sekere voordele word voorsien by Remedi se aangewese diensverskaffer CareCross þ ý ý þ ý ý Bydraes Hoog Medium Laag 5

7 Administered by Discovery Health Hoe die risiko-voordeel werk Die risiko-voordeel maak voorsiening vir mediese uitgawes as u in die hospitaal opgeneem is. Dit bied ook dekking vir sekere prosedures wat nie in die hospitaal gedoen word nie, chroniese medisyne en ander duur sorg, afhangend van die opsie wat u gekies het. Remedi moet vooraf in kennis gestel word as u in die hospitaal opgeneem gaan word of as sekere prosedures in die spreekkamer gedoen word. Dit is bekend as voorafgoedkeuring. As u in n noodgeval in die hospitaal opgeneem word, moet Remedi so gou as moontlik in kennis gestel word sodat ons betaling van u mediese uitgawes kan goedkeur. In n mediese noodgeval Mediese nooddienste deur ER24 In n mediese noodgeval kan Remedi-lede enige tyd van die dag of nag ER24 skakel by om goedkeuring te kry vir mediese noodvervoer. Hoogs gekwalifseerde noodpersoneel van ER24 bestuur die diens. Die personeel stuur n ambulans of helikopter as u in n ongeluk was of in ander noodgevalle. Die mediese noodvervoer word gedek uit die risiko-voordeel, of u in die hospitaal opgeneem word of nie, maar net as u goedkeuring gekry het by ER24. In ander noodgevalle kan u self na die ongevalle-afdeling gaan maar Remedi moet binne 12 uur nadat u in die hospitaal opgeneem is, laat weet word van die opname. Die noodbehandeling in die hospitaal word gedek volgens die voordele van die opsie wat u gekies het. Ons lede het volle dekking vir noodgevalle In sekere gevalle het u nie toegang tot dekking met die opsie wat u gekies het nie, soos wanneer voordele uitgeput is, of as die limiet vir voordele bereik is of as n wagtydperk toegepas word. As u dekking het volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele, het u steeds dekking vir lewensgevaarlike noodgevalle. Dekking by ongevalle-afdelings As u by die ongevalle-eenheid of noodspreekkamer behandel word en daarna in die hospitaal opgeneem word, word die koste van die behandeling in die ongevalle-eenheid of noodspreekkamer betaal uit u Hospitaalvoordeel, as ons binne 12 uur na die opname versoek is om die opname goed te keur. Indien u by die ongevalle-eenheid of noodspreekkamer behandel word, maar nie daarna in die hospitaal opgeneem word nie, betaal ons die koste van die behandeling in die ongevalle-eenheid of noodspreekkamer uit u Versekerde Buite-hospitaalvoordeel. Ons bied ook dekking vir die ongevalletarief wat sekere ongevalle-eenhede hef. Hoe ons dekking bied vir Remedi-lede in geval van trauma Ons het die Traumavoordeel ontwerp om lede te help na sekere traumatiese gebeure. Indien u of een van u gesinslede ernstige trauma ervaar, word sekere van die mediese uitgawes wat volg op die trauma vir die res van die kalenderjaar waarin die trauma voorkom, betaal uit die Traumavoordeel vir herstel. Die Traumavoordeel vir herstel is beskikbaar en u kan aansoek doen daarvoor in geval van die volgende: Beserings wat veroorsaak is deur misdaad Beserings nadat die pasiënt amper verdrink het Vergifting Paraplegie Kwadruplegie Ernstige anafilaktiese (allergiese) reaksie Ernstige brandwonde Eksterne en interne kopbeserings Verlies van ledemate weens trauma word gedek tot R per gesin per jaar. 6

8 As u chirurgie nodig het of in die hospitaal behandel moet word In geval van beplande hospitalisasie, moet lede ons minstens 48 uur voor opname skakel vir voorafgoedkeuring. Remedi bied dekking vir beplande hospitalisasie tot en met die algehele limiet vir die jaar met die opsie wat u gekies het. Ons betaal hospitaalrekeninge teen die tarief waarop ons ooreengekom het met die hospitaal. Die voordeel bied dekking vir sekere uitgawes terwyl u in die hospitaal opgeneem is en die opname vooraf goedgekeur is. Voorbeelde van die uitgawes waarvoor ons dekking bied, is teaterkoste, die saaltarief, x-strale, bloedtoetse en die medisyne wat u gebruik terwyl u in die hospitaal is. Voorafgoedkeuring Voordat u in die hospitaal opgeneem word vir n beplande prosedure, moet u eers goedkeuring kry. Doen die volgende: Besoek die dokter, sodat die dokter kan besluit of u in die hospitaal opgeneem moet word of nie. Vind uit watter dokter u in die hospitaal laat opneem. Soms verwys u eie dokter u na n ander dokter of spesialis. Kies die hospitaal waar u opgeneem gaan word, maar onthou dat nie alle prosedures in alle hospitale gedoen word nie. Die dokter kan raad gee hieroor. Skakel ons om uit te vind hoe ons dekking bied vir professionele verskaffers van gesondheidsorg, soos narkotiseurs, sodat die risiko van enige bybetaling gering gehou kan word. Skakel ons minstens 48 uur voor opname by sodat ons die opname vooraf kan goedkeur. Ons verskaf inligting oor die betaling van die opname. As die opname en koste wat ons gewoonlik betaal nie vooraf bevestig word nie, kan daar van u verwag word om self n bedrag te betaal. Onthou, die Hospitaalvoordeel bied net dekking vir opname in n algemene saal, nie n privaatsaal nie. Ooreenkomste vir direkte betaling Lede kan die risiko van bybetalings beperk, deur dokters wat ooreenkomste vir betaling met ons aangegaan het, te raadpleeg. Die jongste lys van verskaffers wat ooreenkomste vir betaling aangegaan het, is beskikbaar met MaPS (Medical and Provider Search) op ons webblad ( of u kan die inligting aanvra by Remedi se inbelsentrum, by Gewoonlik bied ons volle dekking vir goedgekeurde hospitaalprosedures en konsultasies met dokters wat ooreenkomste vir betaling aangegaan het met Remedi. Verskaffers van gesondheidsorg wat deelneem aan ooreenkomste vir betaling is ook die aangewese diensverskaffers vir Voorgeskrewe Minimum Voordele. As u besluit om n ander spesialis, wat nie n ooreenkoms met Remedi aangegaan het nie, in die hospitaal te gebruik, het u dekking tot hoogstens 100% van Remedi se tarief as u n Klassieke of Standaard opsie gekies het en hoogstens 150% van Remedi se tarief as u n Omvattende opsie gekies het. Onthou dat dit net van toepassing is op beplande prosedures. In n noodgeval sal u altyd behandel word by die naaste hospitaal wat die beste gepas is vir u behandeling. Hoe om MaPS te gebruik as hulpmiddel op ons webblad Besoek en teken aan met u gebruikersnaam en wagwoord. As u wil kyk waar die naaste dokter of hospitaal is, moet u kyk onder Your Details, links op die skerm. Klik op Remedi Medical Aid en dan op MaPS (Medical and Provider Search). Daar is drie dele: 1. Plan: Kyk watter opsie (byvoorbeeld Remedi se Omvattende opsie) u gekies het. 2. Verskaffer: Daar is twee velde. Kies die soort verskaffer (byvoorbeeld Doctors, Private Hospitals of Provincial Hospitals ). As u wil kyk na beskikbare dokters, moet u aandui watter soort dokter dit is (byvoorbeeld Psychiatrist ). As u wil kyk na beskikbare privaathospitale, moet u dit aandui in die volgende veld. Dui aan of die hospitaal minder as 100 beddens of meer as 100 beddens moet hê. 3. Plek: Daar is drie velde: streek/provinsie, stad en voorstad. 7

9 Administered by Discovery Health Sodra u al die inligting ingevul het, kan u op Search klik vir n lys van al die beskikbare verskaffers van gesondheidsorg in die omgewing wat u gekies het. Die dokter se besonderhede sluit die naam van die praktyk, praktyknommer, straatadres en selfs GPS-koördinate in. Die kleure, groen of grys, dui aan hoe ons dekking bied en die tarief wat die dokter hef. Daar is ook n waarskuwing as u dalk self n bedrag moet betaal. Aangewese diensverskaffers Die volgende is n lys van Remedi se aangewese diensverskaffers vir die diagnose, behandeling en versorging (wat medisyne kan insluit) van toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele: Opsie Remedi se Omvattende opsie Remedi se Klassieke opsie Remedi se Standaard-opsie SANCA en RAMOT vir dwelm- en alkoholrehabilitasie þ þ þ Discovery se netwerk van algemene praktisyns þ þ ý CareCross se netwerk van algemene praktisyns ý ý þ Spesialiste met ooreenkomste vir direkte betaling volgens die Klassieke Direkte ooreenkoms þ þ ý Spesialiste met ooreenkomste vir direkte betaling volgens die Premier A- en B-ooreenkomste þ þ ý KeyCare-ooreenkomste vir direkte betaling aan spesialiste ý ý þ Apteke wat medisyne resepteer teen Remedi se tarief vir medisyne þ þ ý Apteke wat ooreenkomste het met CareCross ý ý þ PPN þ þ þ Mediclinic International þ þ þ Departement van Gesondheid Wes-Kaap þ þ þ Remedi wil soveel as moontlike verskaffers van gesondheidsorg aanstel om vir ons lede sorg van gehalte teen bekostigbare tariewe te voorsien. Ons sal meer aangewese diensverskaffers en netwerke by die lys voeg soos die verskaffers en netwerke beskikbaar word. Limiete, kliniese riglyne en beleid is van toepassing op sekere gesondheidsdienste en prosedures. Gaan asseblief die tabelle in hierdie brosjure na, vir meer inligting oor die voordele en limiete vir die verskillende opsies. Wat is Voorgeskrewe Minimum Voordele? Die Voorgeskrewe Minimum Voordele is n stel voordele wat duidelik omskryf is en bepaal word volgens die Wet op Mediese Skemas. Alle mediese skemas moet hierdie dekking vir hulle lede voorsien. Die verpligte dekking is ontwerp om: seker te maak dat lede van alle mediese skemas toegang het tot dieselfde vlak van sorg, ongeag die opsie wat die lid kies; lede van alle mediese skemas toegang te bied tot gesondheidsorg wat hulle kan bekostig; en mense te help om gesond te bly. 8

10 Alle mediese skemas moet dekking bied vir die koste wat verband hou met die diagnose, behandeling en versorging van sekere mediese noodgevalle, n beperkte stel mediese toestande en sekere chroniese toestande. As deel van die voordele bied ons dekking vir die toestande in die lys, sodat dit gediagnoseer, behandel en versorg word solank die toetse, ondersoeke en resultate voldoen aan die reëls en vereistes vir dekking volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Ons bied ook volle dekking as u in n mediese noodgeval in enige hospitaal opgeneem word. Dit is belangrik om te onthou dat net toestande volgens die spesifieke ICD 10-kodes in aanmerking kom, ongeag of die dokter sê die toestand is een van die toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Die reëls bepaal of u dekking het of nie. Voordeel vir Chroniese Siektes Toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele Alle lede van Remedi het dekking vir die diagnose en behandeling van sekere chroniese toestande, wat betaal word volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Die voordele wat beskikbaar is vir elk van die chroniese toestande in die lys volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele, word beskryf volgens mandjies van sorg. Ingesluit by die mandjies van sorg is toetse en konsultasies (algemene praktisyns en spesialiste) wat gedurende die jaar gedek word vir die diagnose en volgehoue bestuur van elke toestand. Elke mandjie van sorg bevat ook die prosedurekodes vir patologie en radiologie sodat die eise daarvoor betaal kan word. Die volgende 27 toestande word gedek uit die Voordeel vir Chroniese Siektes vir al drie opsies wat lede kan kies. Addison-siekte Asma Bipolêre gemoedsversteuring Brongiëktase Hartversaking Kardiomiopatie Chroniese obstruktiewe pulmonale siekte Chroniese niertoestand Koronêre arteriesiekte Crohn-siekte Diabetes insipidus Diabetes mellitus tipe 1 Diabetes mellitus tipe 2 Epilepsie Gloukoom Hemofilie MIV/VIGS Hiperlipidemie Hipertensie Hipotireose Veelvuldige sklerose Parkinson-siekte Rumatoïede artritis Skisofrenie Sistemiese lupus eritematose Ulseratiewe kolitis Disritmie As u registreer vir n chroniese toestand wat gedek word volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele, word u medisyne, konsultasies en toetse vir die spesifieke toestand betaal uit die Voordeel vir Chroniese Siektes, volgens die mandjie van sorg. Remedi mag dit nie uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening betaal nie. Indien die dokter wat u behandel aanbeveel dat u addisionele behandeling nodig het vir een van die toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele, kan u by Remedi aansoek doen om addisionele voordele indien u dokter dit motiveer. 9

11 Administered by Discovery Health Chroniese toestande wat nie gelys is in die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie en gedek word op Remedi se Omvattende en Klassieke opsies Lede met Remedi se Omvattende opsie en Remedi se Klassieke opsie het ook dekking vir sekere addisionele lewensgevaarlike chroniese toestande of degeneratiewe chroniese toestande wat nie ingesluit is by die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie. Nadat ons kliniese en aktuariële reëls nagegaan is, het Remedi besluit om hierdie toestande te befonds. Daar is spesifieke maandelikse limiete van toepassing op elke opsie. Meer inligting oor die limiete van spesifieke voordele van elke opsie is in die brosjure. Hoe om dekking te kry uit die Voordeel vir Chroniese Siektes Daar is drie vereistes vir dekking van chroniese medisyne en behandeling uit die Voordeel vir Chroniese Siektes. Die eerste vereiste is dat Remedi dekking moet bied vir die toestand. Die tweede vereiste is dat die diagnose van die toestand moet voldoen aan die kliniese reëls wat ons vasstel nadat ons die simptome van die toestand in Suid-Afrika en in die buiteland nagegaan het. Elke toestand is onderhewig aan sy eie stel kliniese reëls. Die derde vereiste is dat die medisyne wat voorgeskryf word vir die toestand, die regte soort medisyne moet wees. Die Voordeel vir Chroniese Siektes bied meestal dekking vir middels wat die toestand verander. Dit beteken dat ons vir middels betaal as dit die toestand verander of die vordering van die toestand beheer. Dit is hoekom die Voordeel vir Chroniese Siektes nie dekking bied vir alle middels vir n toestand in die lys nie. Soms sê die dokter die pasiënt se toestand is chronies, maar Remedi bied nie dekking vir alle toestande uit die Voordeel vir Chroniese Siektes nie, omdat sekere toestande nie voldoen aan die drie vereistes nie. In so n geval word medisyne en behandeling betaal uit die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel of die Persoonlike Mediese Spaarrekening afhangend van die voordele wat u opsie bied. Aansoek om dekking uit die Voordeel vir Chroniese Siektes Indien u dekking nodig het uit die Voordeel vir Chroniese Siektes, moet u aansoek doen daarvoor. Die jongste aansoekvorm is beskikbaar op die webblad by of u kan ons skakel by om die vorm aan te vra. In sekere gevalle moet die dokter addisionele motivering verskaf, of afskrifte van sekere dokumente indien voordat Remedi die aansoek kan finaliseer. Wanneer begin dekking vir die chroniese toestand? As die dokter die vorm minder as drie maande gelede ingevul het een maand of langer voor die aansluitdatum invul invul in die maand waarin u aansluit drie maande of langer gelede ingevul het Wanneer dekking begin Datum waarop dokter die vorm invul Datum waarop u aansluit Datum waarop dokter die vorm invul Datum waarop ons die vorm ontvang Onthou, as u enige inligting weglaat of nie inligting oor mediese toetse of dokumente wat vereis word indien saam met die aansoekvorm nie, begin dekking eers op die datum waarop ons die uitstaande dokumente ontvang. Remedi bied nie dekking vir die volgende uit die Voordeel vir Chroniese Siektes nie Akute bakteriese en virus-infeksies soos mond- of vaginale-sproei of koorsblare Sirrose van die lewer weens alkoholmisbruik Alopesie (haarverlies) Toestande van die ingewande soos prikkelbare dermsindroom, winderigheid, aambeie, diarree en hardlywigheid (tensy diagnose divertikulitis is of verband hou met chemoterapie) Voorbehoedmiddels Toestande van die konjunktiva Veltoestande soos dermatofiete, onkomomikose, dermatofitiese onchia, atleetvoet, oppervlakkige fungus-infeksies, skilfers, seborree, follikulitis, sonkeratose, hirsutisme of urtikarie 10

12 Dismenorree/menoragie Disurie Erektiele disfunksie Folaattekort Gastriese toestande soos dispepsie, te veel suur of slegte spysvertering Halitose Hepatiese versaking (lewerversaking) Hipotensie (lae bloeddruk) Slaaploosheid Mastalgie Vetsug Edeem, behalwe in geval van kardiovaskulêre toestande Pyn wat nie spesifiek is nie, soos artralgie, rugpyn, fibromialgie, fibrositis, mialgie en hoofpyn wat nie spesifiek is nie Rustelose bene/krampe Seniele demensie/kognitiewe disfunksie Sinusitis Ongespesifiseerde hoes Spatare Diagnose en behandeling vir toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele Alle mediese skemas moet dekking bied vir 270 mediese toestande in die lys van Voorgeskrewe Minimum Voordele, wat gekoppel is aan spesifieke riglyne vir diagnose en behandeling. Dit is bekend as diagnostiese en behandelingspare volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Baie van die diagnose en behandeling van toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele is ook chroniese toestande, byvoorbeeld depressie. As u dekking nodig het vir enige van die diagnose en behandeling van toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele, moet u aansoek doen daarvoor. Die jongste aansoekvorm is beskikbaar op die webblad by of u kan ons skakel by om die vorm aan te vra. Die volledige lys van die diagnose en behandeling van toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele is beskikbaar by Die volgende diagnose en behandeling van toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele word gedek uit risiko-voordele van al die opsies, maar dit is onderhewig aan sekere kliniese intree-kriteria. Antikoagulantbehandeling Cushing-siekte Depressie Hamatologiese toestande, soos talassemie Hipertireose Hipoparatireose Lipidose en ander lipiedtoestande Ernstige psigiatriese toestande, soos bipolêre gemoedsversteuring (psigiater moet motivering indien) Orgaanoorplantings Paraplegie Pemfigus (dermatoloog moet motivering indien) Perifere arteriosklerotiese toestand Toestande van die hipofise Kwadruplegie Beroerte (serebrovaskulêre voorval) Trombositopeniese purpura Toestande van die hartklep 11

13 Administered by Discovery Health Dekking wat Remedi bied vir lede by wie kanker gediagnoseer is Die Onkologieprogram Ons het n spesiale program vir kankerbehandeling geskep. Dit word die Onkologieprogram genoem en dit help ons lede by wie kanker gediagnoseer is. Ons werk saam met die pasiënt en dokter om seker te maak behandeling is bekostigbaar en dat dit werk soos dit behoort te werk. Ons betaal die meeste eise vir die behandeling van kanker uit die risiko-voordeel, maar sekere eise uit die Versekerde niehospitaalvoordeel. Indien kanker by u gediagnoseer word, moet u registreer vir die Onkologieprogram om die voordele te benut. Onkologiebehandeling wat voldoen aan die vereistes volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele, word in alle gevalle ten volle betaal, sonder enige bybetaling. Lede het dekking uit die Onkologieprogram, volgens die voordele wat die lid se opsie bied: In geval van Remedi se Omvattende opsie en Remedi se Klassieke opsie, bied ons dekking vir meer as R in geval van goedgekeurde behandeling vir kanker vir n tydperk van 12 maande vanaf die eerste behandeling. In geval van Remedi se Standaard-opsie, bied ons dekking vir R in geval van goedgekeurde behandeling vir kanker vir n tydperk van 12 maande vanaf die eerste behandeling. Ons bied ook dekking vir radiologie en patologie wat goedgekeur is vir die lid se behandeling van kanker. PET-skanderings PET-skanderings word gedek tot en met die limiet vir onkologievoordele vir n tydperk van 12 maande vanaf die eerste behandeling. Dit is noodsaaklik om voorafgoedkeuring te kry en die behandeling moet voorsien word deur een van ons aangewese diensverskaffers, anders moet u n bybetaling van R3 125 maak. Stamseloorplantings Volle dekking word voorsien, tot en met die algehele limiet vir die jaar as u registreer vir die Onkologieprogram en behandel word deur ons aangewese diensverskaffers. As u n ander verskaffer kies, befonds ons net die stamseloorplanting teen die Skema se tarief tot die algehele limiet vir die jaar. Hoe ons dekking bied vir gewone mediese uitgawes Versekerde Buite-hospitaalvoordele behels dekking vir toestande wat nie lewensgevaarlik is nie en behandeling wat gewoonlik in die spreekkamer voorsien word. Voorbeelde is konsultasies met die dokter of spesialis (soos n dermatoloog of psigiater), voorskrifmedisyne, tandheelkundige behandeling en ander behandeling in die spreekkamer (terwyl die pasiënt nie in die hospitaal opgeneem is nie). Verwys asseblief na die voordeelskedule vir meer inligting oor hoe die uitgawes in die spreekkamer gedek word. Ons betaal op verskillende maniere, volgens die opsie wat u gekies het, vir gewone mediese uitgawes. As die lid Remedi se Omvattende opsie gekies het, betaal ons sekere eise uit die risiko-voordeel, tot en met spesifieke sublimiete. Optiese eise word byvoorbeeld betaal uit die optiese voordele tot en met n sublimiet van R3 860 vir die jaar per gesin. Gespesialiseerde tandheelkundige behandeling word byvoorbeeld betaal uit die voordeel vir gespesialiseerde tandheelkundige behandeling, tot en met n sublimiet van R vir die jaar per gesin. Eise vir algemene praktisyns, spesialiste, akute medisyne, radiologie, patologie en verwante professionele verskaffers word befonds uit die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel. Indien beskikbare fondse in die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel uitgeput is, word eise betaal uit beskikbare fondse in die Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR). Sodra die beskikbare fondse in u Persoonlike Mediese Spaarrekening vir die jaar uitgeput is, het u dekking uit risiko-voordele vir n beperkte aantal konsultasies met algemene praktisyns in die netwerk. As die lid Remedi se Klassieke opsie gekies het, bied ons dekking vir Buite-hospitaaleise uit die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel. Indien beskikbare fondse in die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel uitgeput is, moet u self vir die uitgawes betaal. As die lid Remedi se Standaard opsie gekies het, word gewone mediese uitgawes betaal uit die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel. U moet die CareCross-netwerk gebruik om dekking te geniet vir sekere gewone mediese uitgawes, soos konsultasies met algemene praktisyns, radiologie, patologie, tandheelkundige behandeling en optiese behandeling. 12

14 Hoe werk die optiese voordeel? Remedi het n ooreenkoms met Preferred Provider Negotiators (PPN) om die optiese voordele te verbeter en die beste moontlike optiese sorg te voorsien vir lede met Klassieke en Omvattende opsies. PPN hef kostedoeltreffende tariewe vir helder lense, teen beter professionele tariewe, sonder om professionele standaarde of die gehalte van die produk in te boet. PPN se tariewe is tot 67% laer in geval van sekere voorskriflense, vergeleke met tariewe wat ander optometriste hef. Lede met Omvattende of Klassieke opsies kom outomaties in aanmerking vir die kostebesparende tariewe. Onthou om vir die PPN-optometris te sê dat u lid is van Remedi om in aanmerking te kom vir die voordele. Behandeling kan buite PPN se netwerk voorsien word, maar die optometris kan n hoër tarief hef, wat beteken dat u nie volle dekking sal geniet nie. As u moontlike bybetalings op helder lense wil vermy, moet u seker maak dat die optometris deel is van die PPN-netwerk. Optiese dekking met Omvattende en Klassieke opsies Lede met die Omvattende opsie het optiese voordele as afsonderlike kategorie en dit word betaal tot en met die algehele limiet vir die jaar. Lede met die Klassieke opsie het nie n afsonderlike voordeel vir optiese eise nie. Die eise word betaal uit beskikbare fondse in die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel, onderhewig aan n sublimiet vir optiese voordele, asook die algehele limiet vir die jaar. Onthou, alle eise moet direk by PPN ingedien word sodat dit verwerk en betaal kan word. Hoe werk die Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR)? Die PMSR help ons lede met Omvattende opsies om geld te spaar wanneer hulle n dokter raadpleeg, medisyne koop of betaal vir ander gewone mediese uitgawes. As u nie gedurende die jaar al die fondse in die PMSR opgebruik nie, tel ons rente by en dra dit oor na die volgende jaar. Indien n lid gedurende die jaar bedank as lid van Remedi en fondse oor het in die PMSR, dra ons die bedrag oor na die lid se nuwe mediese skema (as die mediese skema n spaarrekening bied met die opsie wat die lid kies), of ons betaal die bedrag binne vier maande nadat die lid se dekking oorgeplaas is, terug aan die lid. Die vereistes van die Wet op Mediese Skemas word toegepas wanneer die bedrae terugbetaal word. Voordele wat eers betaal word uit die Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en dan uit die PMSR Algemene praktisyns Mediese spesialiste Konserwatiewe tandheelkundige behandeling Akute medisyne wat voorgeskryf word en middels/toerusting vir inspuitings Fisioterapie, spraakterapie en arbeidsterapie Kliniese sielkundiges Maatskaplike werkers Oogtoetse, brille, kontaklense en refraktiewe oogchirurgie Radiologie: in spreekkamer (MR- en RT-skanderings uitgesluit) Patologie: in spreekkamer. 13

15 Administered by Discovery Health Voordele wat net uit die PMSR betaal word Chiropraktisyn, homeopaat, osteopaat, kruiedokter, natuurdokter of dieetkundige Voorbehoedmiddels soos die pil, noodpil, kondome, toestelle Voorkomende medisyne vir malaria Immuniserings. n Appel n dag hou regtig die dokter weg. Navorsing toon dat die beste manier om gesond te leef en nie siek te word nie, klein veranderinge aan leefstyl is. Maak seker jy oefen gereeld en eet gesond. Probeer om elke dag n bietjie gesonder te leef! Remedi bied nie dekking vir die volgende nie (Uitsluitings) Remedi bied nie dekking vir die volgende of die direkte of indirekte mediese gevolge daarvan nie, behalwe indien die dekking volgens wet voorsien moet word volgens die vereistes van die Voorgeskrewe Minimum Voordele: Beserings wat spruit uit deelname aan professionele sport, spoedrenne en spoedwedrenne Siekte of beserings wat doelbewus, self veroorsaak is, soos sirrose van die lewer weens misbruik van alkohol Beserings wat opgedoen word tydens doelbewuste deelname aan oorlog, terroristebedrywighede, opstand, burgerlike oproer of rebellie Kosmetiese prosedures soos chirurgie vir bakore, verwydering van geboortevlekke of ooglidchirurgie, of behandeling van alopesie Verkleining van borste, tensy dit medies noodsaaklik is Kunsmatige inseminasie Onvrugbaarheid Erektiele disfunksie Verandering van geslag Vakansies om te herstel Eksperimentele, onbeproefde of ongeregistreerde behandeling of praktyke Medisyne wat nie geregistreer is nie, boererate, diagnostiese middels, geslagsprikkelmiddels, anaboliese steroïede, toiletware, kosmetiese middels, chirurgiese items soos verbande, aanvullende voedingstowwe, tonikums en verslankingspreparate Behandeling van vetsug Versorging van verswakte persone in plaas van hospitalisasie Soektog en redding. Al ons reëls is op versoek beskikbaar Die brosjure is net n opsomming van Remedi se voordele en prosedures. n Afskrif van die volledige reëls kan per e-pos aangevra word by compliance@discovery.co.za, of dit kan by die inbelsentrum aangevra word. Indien daar enige teenstrydigheid is tussen die brosjure en die reëls, is Remedi se reëls in alle gevalle deurslaggewend. As u besluit om u opsie te verander Opsies kan net aan die einde van die jaar verander word. As u n ander opsie by Remedi kies, word dit op 1 Januarie van die volgende jaar van krag. Opsies kan nie gedurende die jaar verander word nie. 14

16 Proses om beswaar aan te teken Lede kan skriftelik beswaar aanteken teen enige besluit wat die lid se reg of geregtigheid op voordele volgens Remedi se reëls aantas. Dit beteken u kan versoek dat n ander persoon of komitee wat op n hoër vlak aangestel is, die appèl moet hanteer en die besluit moet heroorweeg. Hoewel u kan hou by die inligting wat u reeds ingedien het, kan u addisionele inligting indien sodat dit ook in ag geneem kan word wanneer die beswaar oorweeg word. Besware moet skriftelik ingedien word by service@discovery.co.za. Remedi se voordeelskedule vir 2012 Risiko-voordele All risiko-voordele is onderhewig aan voorafgoedkeuring. Hospitaalvoordeel Voorgeskrewe Minimum Voordele Privaat hospitale Remedi se Omvattende Opsie Remedi se Klassieke Opsie Remedi se Standaard Opsie Onbeperk teen 100% van Remedi Onbeperk teen 100% van Remedi Onbeperk teen 100% van Remedi se tarief se tarief se tarief Staatshospitale Onbeperk teen Remedi se tarief Onbeperk teen Remedi se tarief Onbeperk teen Remedi se tarief Toestande wat nie opgeneem is in lys van Voorgeskrewe Minimum Voordele nie Privaat hospitale Onderhewig aan die volgende limiet van R per gesin limiet van R per gesin algehele limiete vir die jaar: Slegs hooflid R Familie R Staatshospitale Alle behandeling ingesluit limiet van R per gesin limiet van R per gesin limiet van R per gesin Opname in die hospitaal In n algemene saal, intensiewesorg-eenheid, hoësorgeenheid, kraamsaal, insluitend limiet limiet limiet teaterkoste en herstelkoste Bevallings limiet limiet. limiet. Hospitaal- en chirurgiese materiaal of toerusting Onderhewig aan algehele limiet vir die jaar limiet limiet 15

17 Administered by Discovery Health Hospitaalvoordeel Bloedoortappings, bloedprodukte en vervoer van bloed limiet limiet limiet Behandeling in hospitaal Konsultasie met algemene praktisyn en spesialis tydens vooraf goedgekeurde hospitalisasie limiet. In geval van chirurgie, mediese prosedures en besoeke of konsultasies in die hospitaal, betaal limiet. In geval van chirurgie, mediese prosedures en besoeke of konsultasies in die hospitaal, betaal limiet. In geval van chirurgie, mediese prosedures en besoeke of konsultasies in die hospitaal, betaal Remedi die aangewese verskaffer Remedi die aangewese verskaffer Remedi die aangewese verskaffer ten volle as die lid: ten volle as die lid: ten volle as die lid: Behandeling in hospitaal n spesialis raadpleeg en die n spesialis raadpleeg en die n spesialis raadpleeg en die Konsultasie met algemene praktisyn en spesialis tydens vooraf spesialis het n ooreenkoms vir direkte betaling aangegaan, of spesialis het n ooreenkoms vir direkte betaling aangegaan, of spesialis het n ooreenkoms vir direkte betaling aangegaan, of goedgekeurde hospitalisasie n algemene praktisyn in n algemene praktisyn in n algemene praktisyn in die netwerk van algemene die netwerk van algemene die netwerk van algemene praktisyns raadpleeg. praktisyns raadpleeg. praktisyns raadpleeg. Indien n ander aangewese Indien n ander aangewese Indien n ander aangewese verskaffer die diens lewer, verskaffer die diens lewer, verskaffer die diens lewer, ontvang die lid voordele teen ontvang die lid voordele teen ontvang die lid voordele teen 150% van Remedi se tarief Remedi se tarief, maar daar Remedi se tarief, maar daar vir spesialiste en 100% van kan van die lid verwag word kan van die lid verwag word Remedi se tarief vir algemene om self n bedrag te betaal aan om self n bedrag te betaal aan praktisyns, maar daar kan van die verskaffer. die verskaffer. die lid verwag word om self n bedrag te betaal aan die verskaffer. Orgaanoorplanting Oes van organe in die hospitaal, konsultasies en besoeke Medisyne om verwerping na chirurgie te voorkom (vir die ontvanger) limiet en die vereistes van die Voorgeskrewe Minimum Voordele. limiet en die vereistes van die Voorgeskrewe Minimum Voordele. limiet vir die jaar en die vereistes van die Voorgeskrewe Minimum Voordele. 100% van Remedi se tarief vir 100% van Remedi se tarief vir 100% van Remedi se tarief vir medisyne. medisyne. medisyne. 16

18 Hospitaalvoordeel Geestesgesondheid (in hospitaal) Psigiatriese voordeel. Sluit limiet, beperk tot 21 dae per jaar. limiet, beperk tot 21 dae per jaar. limiet, beperk tot 21 dae per jaar. behandeling van alkoholisme en afhanklikheid van middels in by SANCA of RAMOT. Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese risiko-bestuur van DiscoveryCare Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese risiko-bestuur van DiscoveryCare Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese risiko-bestuur van DiscoveryCare en die vereistes volgens die en die vereistes volgens die en die vereistes volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele. Voorgeskrewe Minimum Voordele. Voorgeskrewe Minimum Voordele. Voordele kan toegestaan word vir Voordele kan toegestaan word vir Voordele kan toegestaan word vir behandeling in die spreekkamer in behandeling in die spreekkamer in behandeling in die spreekkamer in plaas van hospitalisasie. plaas van hospitalisasie. plaas van hospitalisasie. Interne prosteses en toestelle limiet en die volgende sublimiete limiet en die volgende sublimiete vir limiet en die volgende sublimiete vir vir elke prostese. Daarna word dit elke prostese. elke prostese. betaal uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening. Totale heupvervanging R R R Heupherstel R R R Knievervanging R R R Knieherstel R R R Totale skouervervanging R R R Spinale voordeel R vir eerste vlak R vir eerste vlak R vir eerste vlak Limiet per vlak net van toepassing op prostese (toestel). Onderhewig aan kliniese protokolle (vervanging van kunsskyf, tussenwerweltoestelle en spinale fusie) R vir twee of meer vlakke Beperk tot een prosedure per jaar R vir twee of meer vlakke Beperk tot een prosedure per jaar R vir twee of meer vlakke Beperk tot een prosedure per jaar Skoonmetaalhartstent (elk): R R R hoogstens 3 per jaar Medisyne-uitwashartstent (elk): R R R hoogstens 3 per jaar Pasaangeër met geleiding R R R Biventrikulêre pasaangeër R R R Hartkleppe (elk) R R R Kunsledemate (onder knie) R R R Kunsledemate (bo knie) R R R Kunsoë (prostese en apparaat) R R R

19 Administered by Discovery Health Hospitaalvoordeel Alle ander interne prosteses en toestelle Refraktiewe oogchirurgie R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar Geen voordeel nie Vir lede met ernstige beperkte visie limiet en sublimiet van R per begunstigde per jaar. Onderhewig aan kliniese intree-kriteria. limiet en sublimiet van R per begunstigde per jaar Onderhewig aan kliniese intree-kriteria. Konserwatiewe tandheelkundige behandeling onder narkose vir pasiënte jonger as sewe jaar Radiologie en patologie In hospitaal Medisyne wat ontvang word met ontslag (wat huis toe geneem word) Sub-akute fasiliteite Sonder voorafgoedkeuring word geen voordele toegestaan nie. Sonder voorafgoedkeuring word geen voordele toegestaan nie. Geen voordeel nie Narkose en hospitalisasie: Narkose en hospitalisasie:. Tandarts: Onderhewig aan limiet. limiete van Versekerde Tandarts: Onderhewig aan buite-hospitaalvoordeel. limiete van Versekerde buite-hospitaalvoordeel. limiet. limiet vir die jaar. limiet. Beperk tot voorraad vir vyf dae Beperk tot voorraad vir vyf dae Beperk tot voorraad vir vyf dae limiet. Sonder voorafgoedkeuring word geen voordele toegestaan nie. limiet. Sonder voorafgoedkeuring word geen voordele toegestaan nie. limiet. Sonder voorafgoedkeuring word geen voordele toegestaan nie. 18

20 Hospies, versorging van verswakte persone en privaatverpleging limiet en sublimiet van R per limiet en sublimiet van R per limiet en sublimiet van R8 350 per Net beskikbaar as alternatief vir begunstigde per jaar. begunstigde per jaar. begunstigde per jaar. hospitalisasie Sonder voorafgoedkeuring Sonder voorafgoedkeuring Sonder voorafgoedkeuring word geen voordele toegestaan word geen voordele toegestaan word geen voordele toegestaan nie. nie. nie. MR- en RT-skanderings Moet aangevra word deur spesialis Onderhewig aan algehele limiet. Bied dekking vir skanderings limiet. Bied dekking vir skanderings jaarlikse limiet. Bied net dekking in die hospitaal en spreekkamer. in die hospitaal en spreekkamer. vir skanderings in hospitaal. Verbruiksitems (weggooibare Verbruiksitems (weggooibare Geen dekking vir skanderings in mediese items) word befonds uit mediese items) word befonds uit spreekkamer nie. Versekerde Buite-hospitaalvoordeel. Versekerde Buite-hospitaalvoordeel. Paramediese dienste 100% van koste. 100% van koste. 100% van koste. Ambulans Onderhewig aan gebruik van Onderhewig aan gebruik van Onderhewig aan gebruik van ER24 Emergency Response ER24 Emergency Response ER24 Emergency Response Service. Oorplasing ná dieselfde Service. Oorplasing ná dieselfde Service. Oorplasing ná dieselfde gebeurtenis: onderhewig aan gebeurtenis: onderhewig aan gebeurtenis: onderhewig aan mediese oorwegings. mediese oorwegings. mediese oorwegings. Behandeling buite hospitaal wat uit risiko-voordele betaal word Behandeling buite hospitaal Remedi se Omvattende Opsie Remedi se Klassieke Opsie Remedi se Standaard Opsie Voordele vir onvrugbaarheid Dekking volgens protokolle vir Dekking volgens protokolle vir Dekking volgens protokolle vir Voorgeskrewe Minimum Voordele. Voorgeskrewe Minimum Voordele. Voorgeskrewe Minimum Voordele. Gespesialiseerde tandheelkundige Onderhewig aan limiete Geen voordeel nie behandeling Inlegwerk, krone, brûe, modelle, Kodes vir gespesialiseerde tandheelkundige behandeling is van Versekerde buite-hospitaalvoordeel. valstande, herstel van valstande, onderhewig aan algehele jaarlikse ortodontiese behandeling, limiet en die volgende sublimiete: periodontiese behandeling, prostodontiese behandeling, ortognatiese chirurgie en geïntegreerde osseo-inplantings Slegs hooflid R Familie R Hospitaal- en verskafferkoste onderhewig aan algehele limiet vir die jaar. Nierversaking en dialise Sluit alle dienste en materiaal wat verband hou met akute en chroniese limiet en die vereistes van die limiet en die vereistes van die limiet en die vereistes van die dialise, insluitend konsultasies en Voorgeskrewe Minimum Voordele. Voorgeskrewe Minimum Voordele. Voorgeskrewe Minimum Voordele. medisyne, in. Onderhewig aan Onderhewig aan Onderhewig aan voorafgoedkeuring. voorafgoedkeuring. voorafgoedkeuring. 19

21 Administered by Discovery Health Behandeling van kanker Onderhewig aan algehele limiet en sublimiet per tydperk limiet en sublimiet per tydperk jaarlikse limiet en sublimiet per van 12 maande van R van 12 maande van R tydperk van 12 maande van per begunstigde en die vereistes per begunstigde en die vereistes R per begunstigde per volgens die Voorgeskrewe volgens die Voorgeskrewe jaar en die vereistes volgens die Minimum Voordele. Minimum Voordele. Voorgeskrewe Minimum Voordele. Onderhewig aan voorafgoed- Onderhewig aan voorafgoed- Onderhewig aan voorafgoed- keuring en registrasie vir die keuring en registrasie vir die keuring en registrasie vir die Onkologieprogram. Onkologieprogram. Onkologieprogram. MIVsorg-program Onbeperk Onbeperk Onbeperk Onderhewig aan kliniese protokolle. Onderhewig aan kliniese protokolle. Onderhewig aan kliniese protokolle. Eksterne prosteses en toestelle Insluitend eksterne komponente Word betaal uit risiko-voordele, Word betaal uit risiko-voordele, Word betaal uit risiko-voordele, van eksterne prosteses, onderhewig aan algehele onderhewig aan algehele jaarlikse onderhewig aan algehele jaarlikse inkontinensieprodukte, ens. jaarlikse limiet en die volgende limiet en die volgende sublimiete: limiet en die volgende sublimiete: sublimiete. Daarna word dit betaal uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening: Kolostomietoerusting R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar Gehoortoestelle R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar Suurstoftoestelle R per begunstigde per R per begunstigde per R per begunstigde per maand maand maand Rolstoele R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar Alle ander eksterne prosteses en toestelle Uitgebreide traumavoordeel Dekking vir sekere nie-hospitaaleise vir herstel na sekere traumatiese voorvalle sonder om eise te betaal uit die Versekerde nie-hospitaalvoordeel Instandhouding van of konserwatiewe behandeling na rehabilitasie of aangebore gebrek (geestes of fisies) Uitgebreide fisioterapie, arbeidsterapie, spraakterapie en biokinetika vir instandhouding of van konserwatiewe aard R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar R per begunstigde per jaar 100% van Remedi se tarief 100% van Remedi se tarief Voorafgoedkeuring noodsaaklik. Voorafgoedkeuring noodsaaklik. Gebeure wat in aanmerking kom: Onderhewig aan kliniese intreekriteria Onderhewig aan kliniese intree- Voorafgoedkeuring noodsaaklik. en die algehele jaarlikse kriteria en die algehele jaarlikse Onderhewig aan kliniese intree- limiet. Verlies van ledemate weens limiet. Verlies van ledemate weens kriteria en die algehele jaarlikse trauma word gedek tot R trauma word gedek tot R limiet. Verlies van ledemate weens per gesin. per gesin. trauma word gedek tot R per gesin. Onderhewig aan die toepaslike Onderhewig aan die toepaslike Onderhewig aan die toepaslike algehele jaarlikse limiet en algehele jaarlikse limiet en algehele jaarlikse limiet en sublimiet van R8 720 per gesin. sublimiet van R8 280 per gesin. sublimiet van R2 460 per gesin. Onderhewig aan goedkeuring van Onderhewig aan goedkeuring van Onderhewig aan goedkeuring van behandelingsplan. behandelingsplan. behandelingsplan. 20

22 Rehabilitasie na hospitalisasie Uitgebreide fisioterapie, arbeidsterapie, spraakterapie en limiet en goedkeuring van limiet en goedkeuring van limiet, sublimiet van R2 460 per biokinetika vir rehabilitasie na behandelingsplan. behandelingsplan. gesin per jaar en goedkeuring van hospitalisasie Behandeling moet verband Behandeling moet verband behandelingsplan. hou met goedgekeurde hou met goedgekeurde Behandeling moet verband rehabilitasieplan en moet binne rehabilitasieplan en moet binne hou met goedgekeurde twee weke na ontslag uit twee weke na ontslag uit rehabilitasieplan en moet binne hospitaal begin. hospitaal begin. twee weke na ontslag uit hospitaal begin. Voordeel vir konsultasie met Geen voordeel nie Geen voordeel algemene praktisyn in die netwerk n Vasgestelde addisionele aantal (sluit nie patologie in nie) konsultasies met n algemene praktisyn word betaal uit risikovoordele sodra Versekerde buitehospitaalvoordeel en Persoonlike Mediese Spaarrekening uitgeput is. Slegs Hooflid 3 besoeke aan algemene praktisyn Familie 6 besoeke aan algemene praktisyn Net besoeke aan n algemene praktisyn in die netwerk word befonds uit risiko-voordele 21

23 Administered by Discovery Health Buite hospitaal -Voorgeskrewe Minimum Voordele Onbeperk Onbeperk Onbeperk MIV sorg-program Onbeperk met registrasie vir Onbeperk met registrasie vir Onbeperk met registrasie vir die program. die program. die program. Program vir bestuur van diabetes Toegang tot ondersteuning Geen voordeel nie Geen voordeel nie en voordele by die sentrum vir diabetes en endokrinologie. Voordeel vir voorkomende toetse Onderhewig aan registrasie vir die Voordeel vir Chroniese Siektes vir diabetes mellitus tipe 1 of % van Remedi se tarief vir die volgende toetse by n aangewese diensverskaffer. Konsultasies word gedek uit die Versekerde buite-hospitaalvoordeel. Toets Frekwensie Lukrake bloedsuiker 1 toets per jaar Bloeddruk 1 toets per jaar Liggaamsmassa-indeks 1 toets per jaar Lukrake cholesterol 1 toets per jaar MIV-toets Onbeperkte aantal toetse Mammogram 1 toets per jaar Pap-smeer 1 toets per jaar Prostaat Spesifieke antigeen (PSA) 1 toets per jaar Griepinspuiting* 1 per jaar *Net vir hoë-risiko lede en lede ouer as 65 jaar Swangerskap Addisionele toetse word betaal uit beskikbare Versekerde buite-hospitaalvoordeel. 100% van Remedi se tarief Sluit skandering, toetse wat Onderhewig aan algehele limiet Onderhewig aan algehele limiet CareCross dek konsultasies by verband hou met swangerskap en vir die jaar en die vereistes volgens vir die jaar en die vereistes volgens n algemene praktisyn, twee voorgeboorte-konsultasies in die Voorgeskrewe Minimum die Voorgeskrewe Minimum 2D-skanderings en patologie. Voordele. Voordele. CareCross se algemene praktisyn moet pasiënt verwys na n spesialis. 22

24 Optiese behandeling Onderhewig aan bevestiging van Die voordeel word bestuur deur Onderhewig aan algehele limiet vir die jaar en bevestiging van beskikbare Versekerde buite-hospitaalvoordeel. CareCross en CareCross het PPN aangestel vir hierdie dienste. enige toepaslike vereistes volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele. Die volgende sublimiete is van toepassing: Per begunstigde R1 930 Per familie R3 860 Bo en behalwe bogenoemde sublimiete, is die volgende limiete van toepassing: Oogtoets PPN-raam Alternatiewe raam Lense Mono-fokaal Bifokaal Multi-fokaal Per begunstigde per jaar R380 by voorkeurverskaffer of R255 by ander verskaffer R150 R730 R165 per lens R375 per lens R655 per lens Kontak-lense R1 540 (in plaas van bril) Let wel: Lid kan kies tussen rame en lense of kontaklense. Alle voordele, selfs as die diens nie deur die voorkeurverskaffer gelewer is nie, is onderhewig aan bevestiging van beskikbare voordele deur PPN. Dienste deur ander verskaffer as aangewese diensverskaffer, word betaal teen 100% van Remedi se tarief, onderhewig aan toepaslike limiete en sublimiete. Tekorte kan betaal word uit Persoonlike Mediese Spaarrekening. 23

25 Administered by Discovery Health Voordele vir chroniese medisyne Voordele vir chroniese medisyne Remedi se Omvattende Opsie Remedi se Klassieke Opsie Remedi se Standaard Opsie Voorgeskrewe Minimum 100% van Remedi se tarief vir 100% van Remedi se tarief vir Onbeperk, onderhewig aan Voordele medisyne. medisyne. vasgestelde lys van medisyne (onderhewig aan kliniese intreekriteria) Onbeperk, onderhewig aan registrasie vir die Voordeel vir Chroniese Siektes en vasgestelde lys van medisyne (formulelys). Middels wat nie opgeneem is in die Onbeperk, onderhewig aan registrasie vir die Voordeel vir Chroniese Siektes en vasgestelde lys van medisyne (formulelys). Middels wat nie opgeneem is in die (formulelys) soos bepaal deur skema se aangewese diensverskaffer, CareCross en dit moet verkry word by n aangewese diensverskaffer binne die netwerk. formulelys nie, word befonds tot formulelys nie, word befonds tot die bedrag vir chroniese medisyne die bedrag vir chroniese medisyne vir die maand per geregistreerde vir die maand per geregistreerde kategorie van medisyne. kategorie van medisyne. Medebetalings mag NIE betaal word uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening nie. Chroniese medisyne vir Beperk tot R1 190 per begunstigde Beperk tot R990 per begunstigde Onderhewig aan vasgestelde toestande wat nie opgeneem per maand. per maand. lys van medisyne (formulelys) is in lys van Voorgeskrewe Minimum Voordele nie (onderhewig aan kliniese intree- Onderhewig aan registrasie vir die Voordeel vir Chroniese Siektes. Onderhewig aan registrasie vir die Voordeel vir Chroniese Siektes. soos bepaal deur die Skema se aangewese diensverskaffer, CareCross en moet verkry word by kriteria en die skema se lys van aangewese diensverskaffer in die toestande) netwerk. Versekerde nie-hospitaalvoordeel Die volgende gewone mediese voordele word betaal uit risiko-voordele en is onderhewig aan beskikbare fondse in die Versekerde nie-hospitaalvoordeel en toepaslike limiet, asook die algehele limiet vir die jaar vir elke opsie. Versekerde buite-hospitaalvoordeel Remedi se Omvattende Opsie Remedi se Klassieke Opsie Remedi se Standaard-Opsie Sublimiete vir die jaar Slegs hooflid R4 970 Slegs hooflid R4 400 Slegs hooflid R1 470 Familie R6 660 Familie R6 100 Familie R2 090 Indien die sublimiet oorskry word, word uitgawes vir toestande wat nie opgeneem is in die lys van Voorgeskrewe Minimum Voordele nie, vir die spesifieke lys van dissiplines betaal uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening, onderhewig aan beskikbare fondse. Sublimiet sluit eise vir gespesialiseerde tandheelkundige en optiese behandeling uit. Indien die sublimiet oorskry word, is lid self verantwoordelik vir uitgawes vir toestande wat nie opgeneem is in die lys van Voorgeskrewe Minimum Voordele nie, vir die spesifieke lys van dissiplines. Sublimiet sluit eise vir gespesialiseerde tandheelkundige en optiese behandeling in. Die sublimiete is van toepassing op mediese spesialiste (kliniese sielkundiges en maatskaplike werkers uitgesluit) en noodbehandeling. 24

26 Algemene praktisyns en Konsultasies met algemene spesialiste Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele jaarliske limiet. Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele jaarliske limiet. praktisyn en minder ernstige prosedures, soos omskryf: onbeperk by die aangewese diensverskaffer (CareCross) Mediese spesialiste Onderhewig aan die sublimiet en algehele jaarliske limiet. Akute medisyne en middels 100% van Remedi se tarief vir 100% van Remedi se tarief vir Word betaal volgens vasgestelde wat oor die toonbank gekoop medisyne. medisyne. lys van medisyne (formulelys) soos kan word (selfmedikasie van toepassing op middels in skedule 0, 1 en 2. Kan oor toonbank gekoop word sonder n voorskrif) Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele jaarliske limiet. Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele jaarliske limiet. bepaal deur Remedi se aangewese diensverskaffer; onbeperk as dit verkry word van aangewese diensverskaffer in die netwerk. Ingesluit by voordele wat CareCross bestuur. Patologie en radiologie Basiese x-strale (swart en wit van (nie MR- en RT-skanderings nie) Onderhewig aan beskikbare Onderhewig aan beskikbare bors, buik, pelvis en ledemate). Versekerde Buite-hospitaalvoordeel Versekerde Buite-hospitaalvoordeel Patologie beperk volgens en die algehele jaarliske limiet. en die algehele jaarliske limiet. ooreenkoms met aangewese diensverskaffer. Konserwatiewe Net basiese tandheelkundige tandheelkundige behandeling Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele jaarliske limiet. Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele jaarliske limiet. behandeling soos konsultasies, tande trek, tande stop (insluitend harsvulsels, tot drie oppervlakstopsels per tand). Die voordeel sluit nie valstande en gespesialiseerde tandheelkundige behandeling in nie. Gespesialiseerde Afsonderlike voordeel befonds uit Geen voordeel nie tandheelkundige behandeling risiko-voordeel, nie uit Versekerde Buite-hospitaalvoordeel nie Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele limiet vir die jaar 25

27 Administered by Discovery Health Optiese behandeling Afsonderlike voordeel befonds uit 100% van Remedi se tarief risiko-voordeel, nie uit Versekerde Buite-hospitaalvoordeel nie. Onderhewig aan beskikbare Versekerde Buite-hospitaalvoordeel en die algehele limiet vir die jaar. Ook onderhewig aan bevestiging van beskikbare voordeel en by gekontrakteerde verskaffer van Remedi se aangewese diensverskaffer. Die voordeel word bestuur deur CareCross wat PPN gekontrakteer het vir die dienste. enige toepaslike vereiste volgens Oogtoets: Een per begunstigde Voorgeskrewe Minimum Voordele. per jaar Die volgende sublimiete is van toepassing: Bril: Een paar helder, standaard, mono- of bifokale lense en Per begunstigde R1 930 standaardraam per begunstigde Per familie R3 860 elke twee jaar, beperk tot n Bo en behalwe bogenoemde spesifieke reeks rame. sublimiete, is die volgende limiete Kontaklense in plaas van bril kan van toepassing: voorsien word. Per begunstigde per jaar Oogtoets R380 by voorkeurverskaffer of R255 by ander verskaffer PPN-raam R150 Alternatiewe raam Lense Mono-fokaal Bifokaal Multi-fokaal R730 R165 per lens R375 per lens R655 per lens Kontak-lense R1 540 (in plaas van bril) Let wel: Lid kan kies tussen rame en lense of kontaklense. Alle voordele, selfs as die diens nie deur die voorkeurverskaffer gelewer is nie, is onderhewig aan bevestiging van beskikbare voordele deur PPN. Dienste deur ander verskaffer as aangewese diensverskaffer word betaal teen 100% van Remedi se tarief, onderhewig aan toepaslike limiete en sublimiete. 26

28 Fisioterapie Geen voordeel nie Biokinetika Arbeidsterapie Onderhewig aan beskikbare Versekerde nie-hospitaalvoordeel en die algehele limiet vir die jaar. Onderhewig aan beskikbare Versekerde nie-hospitaalvoordeel en die algehele limiet vir die jaar. Geen voordeel nie Geen voordeel nie Spraakterapie Geen voordeel nie Oudiologie en oudiometrie Geen voordeel nie Kliniese sielkundiges Geen voordeel nie Maatskaplike werkers Geen voordeel nie Buite-pasiënt (fasiliteit se tarief Word gedek uit voordeel vir ingesluit) Onderhewig aan beskikbare Versekerde nie-hospitaalvoordeel en die algehele limiet vir die jaar. Onderhewig aan beskikbare Versekerde nie-hospitaalvoordeel en die algehele limiet vir die jaar. besoek buite gebied, bestuur deur CareCross. Beperk tot R1 100 per lid per jaar. Word daarna betaal uit voordeel vir spesialiste en noodbehandeling. Beperk tot: Slegs hooflid R1 470 Familie R2 090 Persoonlike Mediese Spaarrekening (PMSR) In geval van die Omvattende opsie, kan sekere toestande wat nie opgeneem is in die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie en wat duurder is as beskikbare voordele, befonds word uit die Persoonlike Mediese Spaarrekening indien die lid jaarliks daartoe opdrag gee. Versekerde buite-hospitaalvoordeel Remedi se Omvattende Opsie Remedi se Klassieke Opsie Remedi se Standaard Opsie Ander aanvullende 100% van koste Geen voordeel nie Geen voordeel nie gesondheidsdienste Chinese geneeskunde en akupunktuur, Eis word net betaal uit Persoonlike terapeutiese aromaterapie, Mediese Spaarrekening, ajurveda, chiropodie/ onderhewig aan beskikbare fondse. voetheel-kunde, chiropraktiese behandeling (insluitend x-strale), dieetkunde, homeopatie, iridologie, naturopatie, ortoptiese behandeling, osteopatie, terapeutiese refleksologie, terapeutiese massering, fitoterapie en tradisionele genesing 27

29 Administered by Discovery Health Bydraes vir 2012 Bydraes vir Standaard Opsie in 2012 Inkomste Hooflid Volwasse afhanklike Afhanklikekind Standaard-bydrae van maatskappy (ingesluit by hooflid se bydrae) Plan Standaard opsie Bydraes vir Klassieke Opsie in 2012 Inkomste Hooflid Volwasse afhanklike Afhanklike kind Standaard-bydrae van maatskappy (ingesluit by hooflid se bydrae) Plan Klassieke opsie Bydraes vir Omvattende opsie in 2012 Inkomste Hooflid Volwasse afhanklike Afhanklike kind Standaard-bydrae van maatskappy (ingesluit by hooflid se bydrae) Plan Omvattende opsie

30 Bydraes vir Persoonlike Mediese Spaarrekening in 2012 Inkomste Hooflid Volwasse afhanklike Afhanklike kind Plan Omvattende opsie Riglyne om dit makliker te maak... Byvoeg van afhanklike As u n afhanklike by u bestaande dekking wil voeg, moet u n aansoekvorm daarvoor voltooi. Heg asseblief n afskrif van die addisionele afhanklike se identiteitsdokument aan die aansoekvorm. Die voltooide en ondertekende vorm moet eers by u werkgewer ingedien word vir goedkeuring. Verder kan u die inbelsentrum skakel by , om uit te vind hoe die aansoek vorder. Maak seker die aansoekvorm is volledig ingevul en dat die volgende inligting ingesluit is. Die nuwe afhanklike se: Volle name Geboortedatum en identiteitsnommer Verwantskap tussen u (eggenoot, gemeenregtelike eggenoot, kind, stiefkind, wettig aangenome kind, volwasse afhanklike) Geslag (manlik of vroulik) Die datum waarop die nuwe afhanklike se dekking by Remedi moet begin altyd die eerste dag van n maand. Heg afskrifte van die volgende aan die vorm Afskrif van huweliksertifikaat as u n eggenoot byvoeg Betrokke dokumente as u n afhanklike kind byvoeg. Registreer vir dienste op die webblad Besoek Klik op Register. Vul die registrasiebesonderhede in. Sodra u geregistreer het, het u toegang tot inligting oor u voordele op die webblad. As u hulp nodig het met registrasie, kan u ons skakel by

31 Administered by Discovery Health Indien van eise As eise by Remedi ingedien word, moet u seker maak van die volgende Gaan u persoonlike lêer by die dokter na om seker te maak dat al u besonderhede reg is. Vergelyk die besonderhede met u lidkaart kyk veral of u lidnommer reg is. Vra die dokter of die praktyk Remedi se tarief of n hoër bedrag hef. Indien die dokter n hoër bedrag hef, vra of hy of sy liewers Remedi se tarief kan hef. Die dokter dien die eis elektronies in by Remedi. Dit is dus nie nodig om n afskrif te stuur nie. As u self die eis by Remedi indien, moet u die oorspronklike rekening, met die regte lidnommer indien. Stuur n volledige eis, nie net n kwitansie nie. Ons het die besonderhede nodig om die eis te verwerk. Maak seker die lidnommer, dokter se besonderhede en praktyknommer is duidelik op die eis. Onthou dat eise vir optiese behandeling direk by PPN ingedien moet word. Volgens wet moet elke eis die volgende inligting aandui Die lid se voorletters en van Die pasiënt se van, voornaam en ander voorletters, indien enige Die naam van die mediese skema Die lid se lidnommer Die praktykkode, groeppraktyk se registrasienommer en individuele verskaffer se registrasienommer wat uitgereik is deur die registrasie-owerheid vir verskaffers, waar van toepassing. In geval van n groeppraktyk, moet die naam van die praktisyn wat die diens gelewer het, aangedui word Die betrokke diagnostiese en ander kodes wat verband hou met die betrokke gesondheidsdiens Die datum waarop elke gesondheidsdiens gelewer is Die aard en koste van elke gesondheidsdiens wat gelewer is, insluitend medisyne wat verskaf is aan die lid of afhanklike, die naam van die medisyne, die hoeveelheid en dosis, asook die netto bedrag wat die lid moet betaal vir die medisyne. Verskillende maniere om eise in te dien Daar is verskillende maniere om eise in te dien sodat Remedi dit kan verwerk: Stuur die eis per e-pos na claims@discovery.co.za, of per faks na Gooi die eis in een van die houers by Discovery Health se kantore, of enige aangewese houer van Discovery Health. Daar is houers by Virgin Active of Planet Fitness, Dis-Chem en meeste privaat hospitale. Stuur die eis per pos aan Remedi, Posbus , Benmore 2010 of Postnet Suite 116, Privaatsak X19, Milnerton, Wat gebeur nadat die eis ingedien is Sodra ons die eis ontvang, skandeer ons dit en voer dit in ons stelsel. Ons oorweeg die eis en maak seker dat al die inligting volgens die eis ooreenstem met die inligting wat ons beskikbaar het vir die pasiënt. Die verwerkingstyd vir eise is 72 uur vandat ons dit ontvang, totdat dit verwerk is. Daarna word dit goedgekeur of afgekeur. Sodra ons die bedrag betaal het, stuur ons n eisestaat met al die inligting oor betaling. Hoe om die status van die eis na te gaan Die status van eise kan nagegaan word met Claims Tracker op ons webblad by of u kan u eisestaat nagaan. Die besonderhede kan ook per selfoon nagegaan word op ons WAP-blad, of u kan n boodskap per SMS stuur. Stuur die woord Claim na 31DIS (31347). Verder kan u die inbelsentrum skakel by As ons u e-posadres het, kan ons kennisgewings oor die betaling van eise per e-pos stuur. Dit bied al die inligting oor die jongste eise wat ons vir u verwerk het, wat u beskikbare voordele is, hoe dit betaal is en wat die jongste saldo s in u Persoonlike Mediese Spaarrekening of ander voordele is. Teken aan by en sorg dat ons u jongste besonderhede het. 30

32 Hoe om met ons in aanraking te kom Vir ambulans en ander nooddienste, skakel ER Dien eise in Stuur n e-pos na claims@discovery.co.za Stuur n faks na Hand Gooi die eis in die blou houers van Discovery Health Pos die eis na Posbus Benmore, 2010 of Postnet Suite 116 Privaatsak X19 Milnerton, 7435 CareCross Telefoon Webblad Posadres Posbus 44991, Claremont, 7735 PPN Optiese eise stuur e-pos na mailroom@ppn.co.za of n faks an Telefoon (voordele) (eise) Webblad Posadres Posbus 12450, Centrahil, Port Elizabeth, 6006 Voorafgoedkeuring vir hospitalisasie Stuur n e-pos na preauthorisations@discovery.co.za Skakel ons van n landlyn af by Reël goedkeuring vir chroniese medisyne Omvattende en Klassieke Opsie skakel ons by Standaard-opsie deur die dokter wat u by CareCross gekies het Algemene navrae Stuur n e-pos aan service@discovery.co.za Besoek ons webblad by Skakel ons van n landlyn af by

33 Administered by Discovery Health Verder kan u ons besoek by een van ons instapsentrums Knowledge Park Heron Crescent Century City Kaapstad Imvubu Park Place 41, Riverhouse Valley Business Estate, Nandi-rylaan Durban BPO Building, Zone 4 IDZ, Coega, Port Elizabeth Fredmanrylaan 16 Sandton Hoek van Oak- en Tegellaan Highveld Techno Park Centurion Ander dienste Onkologie-dienssentrum: MIV sorg-program: Internet-navrae: As u ons wil laat weet van vermoedelike bedrog, kan u ons bedroglyn skakel by (mense wat skakel kan anoniem bly). 32

34 Notes

35 Administered by Discovery Health Notes 34

36 GM_5739DHM_15/12/09 Administered by Discovery Health Tel Remedi Medical Aid Scheme, registrasienommer 419. Geadministreer deur Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07. n Gemagtigde verskaffer van finansiële dienste. GM_12825DIH_05/10/11