As u enige vrae het, kan u met u fi nansiële adviseur of met ons daaroor praat. Sodra ons die aansoek oorweeg het, laat ons u weet van ons besluit.

Transcriptie

1 Aansoekvorm vir die Voordeel vir Chroniese Siektes 2012 Hierdie aansoekvorm moet ingevul word om aansoek te doen om die Voordeel vir Chroniese Siektes en geld net vir 2012 Kontakbesonderhede Tel: , Posbus , Sandton 2146, Die jongste weergawe van die aansoekvorm is beskikbaar by Lede kan die vorm ook aanvra by en professionele verskaffers van gesondheidsorg kan dit aanvra by Wat om te doen Volg asseblief die volgende stappe: Stap 1: Stap 2: Stap 3: Vul die vorm in en onderteken dit (deel 1). Vul dan die besonderhede boaan bladsy 4, 5, 6, 7 en 8 in. Neem die aansoekvorm na u dokter toe, sodat die dokter deel 2 en ander inligting of die betrokke dele kan invul en onderteken. Stuur die ingevulde aansoekvorm per faks na , stuur dit per e-pos na CIB_APP_FORMS@discovery.co.za of stuur dit per pos aan Discovery Health, Afdeling vir die Voordeel vir Chroniese Siektes, Posbus , Benmore Die Skema het die reg om die reëls vir lidmaatskap van tyd tot tyd te verander. n Afskrif van die reëls kan enige tyd aangevra word. Wanneer u die aansoekvorm onderteken, bevestig u dat u die reëls gelees en verstaan het, terwyl u terselfdertyd bevestig dat u en diegene namens wie u aansoek doen, instem om by die reëls te hou. As u enige vrae het, kan u met u fi nansiële adviseur of met ons daaroor praat. Sodra ons die aansoek oorweeg het, laat ons u weet van ons besluit. 1. Pasiënt se besonderhede Naam en van Geboortedatum/Identiteitsnommer Telefoon Faks Selfoon E-posadres Die besluit oor die aansoek moet per e-pos per faks aan my gestuur word. Datum J J J J M M D D Pasiënt se handtekening (as pasiënt minderjarig is, moet hoofl id die vorm onderteken) Ek bevestig dat ek die voorwaardes onder Aantekeninge vir lid op bladsy 2 gelees het en dat ek dit verstaan. 2. Dokter se besonderhede Naam en van RGF-praktyknommer Spesialiseringsveld Telefoon Faks E-posadres Die besluit oor hierdie aansoek moet per e-pos per faks aan my gestuur word /12 Bladsy 1 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125

2 Aantekeninge vir lid Ek gee toestemming dat my dokter my diagnose en ander betrokke kliniese inligting aan Discovery Health kan bekendmaak, sodat my aansoek om die Voordeel vir Chroniese Siektes oorweeg kan word. Ek verstaan dat: 1. befondsing uit die Voordeel vir Chroniese Siektes onderhewig is aan intreekriteria vir die voordele en dat die kriteria deur Discovery Health bepaal word. 2. die Voordeel vir Chroniese Siektes net dekking bied vir behandeling wat die siektetoestand verander en dit beteken dat alle medisyne wat voorgeskryf kan word vir n chroniese toestand nie noodwendig uit die Voordeel vir Chroniese Siektes gedek word nie. 3. my toestand onderhewig kan wees aan ingrepe om die toestand te bestuur en dat behandeling periodiek hersien kan word, indien ek sou registreer om dekking uit die Voordeel vir Chroniese Siektes. Dit kan beteken dat toegang tot my mediese rekords nodig is. 4. befondsing vir medisyne wat goedgekeur is uit die Voordeel vir Chroniese Siektes net van krag word op die datum waarop Discovery Health n aansoekvorm wat volledig ingevul is, ontvang. 5. daar van my verwag kan word om n nuwe of aanvullende aansoekvorm in te dien as die Afdeling vir Chroniese Siektes dit versoek. Ek gee toestemming dat Discovery Health van tyd tot tyd enige inligting wat aan Discovery Health verskaf is (insluitend algemene of mediese inligting wat van toepassing is op my aansoek) aan die verskaffer van my gesondheidsorg kan verskaf, om die Voordeel vir Chroniese Siektes te administreer. Ek stem in dat Discovery Health die inligting bekend kan maak, maar net indien al die betrokke partye ingestem het om die inligting te alle tye vertroulik te hou.) 3. Voorgeskrewe Minimum Voordele (vir lede met Eksklusiewe, Omvattende, Prioriteit-, Spaarder-, Kern- en KeyCare-planne) Die bladsy word net ingesluit vir inligtingsdoeleindes. Dit moet nie per faks teruggestuur word aan Discovery Health nie. Discovery Health bied volgens wetgewing dekking vir die volgende toestande volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele, soos dit van toepassing is op al die gesondheidsplanne. Toestand volgens Voorgeskrewe Minimum Voordele Addison-siekte Asma Bipolêre gemoedsversteuring Brongiëktase Hartversaking Kardiomiopatie Chroniese obstruktiewe longsiekte (COLS) Chroniese niertoestand Koronêre arteriesiekte Crohn-siekte Diabetes insipidus Diabetes tipe 1 Diabetes tipe 2 Disritmie Epilepsie Gloukoom Hemofi lie MIV en VIGS (retroviruswerende behandeling) Hiperlipidemie Hipertensie Hipotireose Veelvuldige sklerose Parkinson-siekte Rumatoïede artritis Skisofrenie Sistemiese lupus eritematose Ulseratiewe kolitis Intreevereistes vir dekking n Kinderarts (in geval van n kind), endokrinoloog of internis moet die aansoekvorm invul. n Verslag van n longfunksietoets, met inligting oor FEV1 ná gebruik van n brongodilator, moet aangeheg word in geval van pasiënte wat ouer is as 50 jaar. n Psigiater moet die aansoekvorm invul. n Kinderarts (in geval van n kind), longspesialis of internis moet die aansoekvorm invul. 1. Heg verslag oor longfunksietoets (LFT) met inligting oor FEV1/FVC en FEV1 ná gebruik van brongodilator aan. 2. Heg spesialis se motivering aan indien gebruik van suurstof nodig is. Motivering moet die volgende aandui: a. Suurstofversadigingsvlakke as suurstof nie gebruik word nie b. Vir hoeveel uur suurstof elke dag gebruik moet word 1. n Nierspesialis of internis moet die aansoekvorm invul. 2. Diagnostiese laboratoriumverslag oor kreatinienuitskeiding moet aangeheg word. Verskaf pasiënt se besonderhede van vorige kardiovaskulêre toestand of voorval(le), indien dit van toepassing is. n Gastroënteroloog of internis moet die aansoekvorm invul. n Endokrinoloog moet die aansoekvorm invul. Die dokter moet deel 8 van die aansoekvorm invul. n Neuroloog, internis of kinderarts (in geval van n kind) moet die aansoekvorm invul as dit n nuwe diagnose is. n Oftalmoloog moet die aansoekvorm invul. Heg asseblief n laboratoriumverslag wat faktor VIII- of IX-vlakke aandui aan die aansoekvorm. Moet asseblief nie dié aansoekvorm invul om aansoek te doen vir dekking vir MIV of VIGS nie. Skakel asseblief om vir ons MIVsorg-program te registreer of om meer daaroor uit te vind. Die dokter moet deel 6 invul. Die dokter moet deel 5 invul. Die dokter moet deel 7 invul. 1. n Neuroloog moet die aansoekvorm invul. 2. Indien aansoek gedoen word om gebruik van beta interferon, moet n verslag van n neuroloog aangeheg word. Die verslag moet die volgende aandui: a. Geskiedenis van terugvalle en remissie b. Alle verslae oor MR-skanderings c. Punte toegeken volgens uitgebreide ongeskiktheidskaal (EDSS). n Neuroloog of internis moet die aansoekvorm invul. n Rumatoloog, kinderarts (in geval van n kind) of internis moet die aansoekvorm invul. n Psigiater moet die aansoekvorm invul. n Rumatoloog, internis of nierspesialis moet die aansoekvorm invul. n Gastroënteroloog of internis moet die aansoekvorm invul. Die toestande hieronder was voorheen deel van die lys van addisionele chroniese siektes, maar word nou afsonderlik genoem omdat ons dekking bied vir die toestande uit alle gesondheidsplanne Cushing-siekte Verwys na toestande van die hipofi se hieronder. Hipoparatireose n Kinderarts (in geval van n kind), endokrinoloog of internis moet die aansoekvorm invul. Orgaanoorplanting n Spesialis moet die aansoekvorm invul. Paraplegie Pemfi gus n Dermatoloog, kinderarts (in geval van n kind) of internis moet die aansoekvorm invul. Perifere arteriosklerotiese toestand n Kardioloog, neuroloog, vaatchirurg of internis moet die aansoekvorm invul. Toestande van die hipofi se n Kinderarts (in geval van n kind), endokrinoloog, neuroloog of internis moet die aansoekvorm invul. Dekking vir Cushing-siekte, akromegalie en hiperprolaktinemie, hoewel dit nie daartoe beperk is nie, word ingesluit. Kwadruplegie Beroerte Trombositopeniese purpura n Spesialis moet die aansoekvorm invul. Hartklepsiekte n Kardioloog of internis moet die aansoekvorm invul. Bladsy 2 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125

3 4. Die lys van addisionele chroniese siektes wat gedek word in geval van Eksklusiewe en Omvattende planne (die toestande word nie gedek volgens die Voorgeskrewe Minimum Voordele nie) As u n Eksklusiewe of Omvattende plan het, het u dekking vir al die chroniese toestande in die lys van addisionele chroniese siektes hieronder. Die dekking is onderhewig aan intreekriteria vir die voordeel. Lys van addisionele chroniese Intreevereistes vir dekking siektes Ankiloserende spondilitis 1. n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. 2. *Lees aansoekproses vir biologiese middels hieronder. Behçet-siekte n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. Sistiese fi brose n Longspesialis, kinderarts (in geval van n kind) of internis moet die aansoekvorm invul. Waanbeeldversteuring n Psigiater moet die aansoekvorm invul. Dermatopolimiositis n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. Algemene angstigheidsversteuring Aansoeke vir aanvanklike, eerste behandeling deur n algemene praktisyn word net vir ses maande aanvaar. n Psigiater moet daarna verdere dekking motiveer. Huntington-siekte n Psigiater of neuroloog moet die aansoekvorm invul. Ernstige depressie Aansoeke vir aanvanklike, eerste behandeling deur n algemene praktisyn word net vir ses maande aanvaar. n Psigiater moet daarna verdere dekking motiveer. Motorneuronsiekte Spierdistrofi e en ander erfl ike miopatie Miastenie gravis Obsessief kompulsiewe versteuring n Psigiater moet die aansoekvorm invul. Osteoporose 1. Alle aansoeke moet n verslag oor n DEXA-beendigtheidskandering insluit. 2. Motivering van n endokrinoloog moet ingesluit word in geval van pasiënte jonger as 50 jaar. 3. Inligting oor die pasiënt se addisionele risiko-faktore moet aangeheg word, as dit van toepassing is. Dui aan of die pasiënt n osteoporose-fraktuur gehad het. Verskillende toestande van die n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. bindweefsel Paget-siekte n Internis of kinderarts (in geval van n kind) moet die aansoekvorm invul. Paniekversteuring Aansoeke vir aanvanklike behandeling deur n algemene praktisyn word net vir ses maande aanvaar. n Psigiater moet daarna verdere dekking motiveer. Poliarteritis nodosa n Rumatoloog moet die aansoekvorm invul. Posttraumatiese stressindroom n Psigiater moet die aansoekvorm invul. Psoriatiese artritis 1. n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. 2. *Lees aansoekproses vir biologiese middels hieronder. Pulmonale tussenweefselfi brose n Longspesialis, kinderarts (in geval van n kind) of internis moet die aansoekvorm invul. Sjögren-sindroom n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. Sistemiese sklerose n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. Wegener-granulomatose n Rumatoloog of internis moet die aansoekvorm invul. * Die aansoekvorm is nie van toepassing op versoeke om gebruik van biologiese middels (soos Revellex, Enbrel, Humira, Mabthera ) nie. Skakel of kyk by om die aansoekvorm daarvoor aan te vra. Die regte aansoekvorm moet deur n rumatoloog ingevul word. Onthou asseblief dat biologiese middels net gedek word in geval van Eksklusiewe of Omvattende planne. Bladsy 3 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125

4 5. Aansoek om dekking vir hipertensie (moet deur die dokter ingevul word) As die pasiënt se toestand aan die vereistes volgens A, B of C hieronder voldoen, word befondsing vir die behandeling van hipertensie uit die Voordeel vir Chroniese Siektes goedgekeur. Ons kan die lid se inligting retrospektief aanvra en nagaan. Onthou: Pasiënte met refraksie-hipertensie, wat medisyne uit meer as drie klasse nodig het, moet die aansoek deur n internis, kardioloog, kinderarts, nierspesialis of endokrinoloog laat invul. A. Pasiënte wat voorheen met die toestand gediagnoseer is Is die toestand meer as ses (6) maande gelede gediagnoseer en is die pasiënt vir minstens daardie tydperk behandel? B. Dui asseblief aan of die pasiënt aan enige van die volgende toestande ly Chroniese niertoestand Beroerte/Isgemiese aanval van verbygaande aard Hipertensiewe retinopatie Angina Vorige hartomleiding Miokardiale infarksie Perifere arteriesiekte Pre-eklampsie C. Pasiënte wat pas gediagnoseer is Diagnose in die afgelope ses (6) maande. Onthou: n Internis, kardioloog, kinderarts, nierspesialis of endokrinoloog moet die aansoek invul as die pasiënt nog nie 30 jaar oud is nie, soos aanbeveel word volgens die Suid-Afrikaanse Hipertensieriglyne. Bloeddruk 130/85 mmhg en pasiënt het diabetes of kongestiewe hartversaking of kardiomiopatie Bloeddruk 160/100 mmhg Bloeddruk 140/90 mmhg by twee of meer geleenthede, ten spyte van leefstylaanpassing vir minstens ses maande Bloeddruk 130/85 mmhg en die pasiënt het teikenorgaanskade wat aangedui word deur: hipertrofi e van die linkerventrikel, of mikroalbuminurie, of verhoogde kreatinien Bladsy 4 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125

5 6. Aansoek om dekking vir hiperlipidemie (moet deur die dokter ingevul word) As die pasiënt se toestand aan die vereistes volgens A, B of C hieronder voldoen, word befondsing vir die behandeling van hiperlipidemie uit die Voordeel vir Chroniese Siektes goedgekeur. Inligting wat in deel D voorsien word, word individueel nagegaan. Ons kan die lid se inligting retrospektief aanvra en nagaan. A. Primêre voorkoming Heg asseblief die lipogram wat die diagnose bevestig aan en bevestig dat die volgende sekondêre oorsake uitgesluit is. Verskaf asseblief die volgende resultate: Hipotireose TSH: Diabetes tipe 2 Vastende glukose: Oormatige alkohol (waar van toepassing) gamma-gt: Hiperlipidemie wat deur medisynemiddels veroorsaak is Nee Die pasiënt se huidige bloeddruklesing / mmhg Rook die pasiënt? (Beskryf rook van enige sigarette in die afgelope ses maande of geskiedenis van 20 sigarette per dag vir 10 jaar). Nee Verskaf asseblief besonderhede van familiegeskiedenis van ernstige kardiovaskulêre voorvalle: Besonderhede van behandeling of voorval Ouderdom ten tye van diagnose of voorval Vader Moeder Broer Suster Gebruik asseblief die Framingham-tabel om risiko oor 10 jaar te ontleed en te bepaal wat die absolute gevaar is van n hartvoorval binne 10 jaar (NH-publikasie, nommer ; Mei 2001) Is die pasiënt se risiko 20% of groter? Is die risiko 30% of groter as die raming uitgebrei word na 60-jarige ouderdom? B. Erflike hiperlipidemie Heg asseblief lipogram wat diagnose bevestig aan Pasiënt is gediagnoseer met homosigiese erfl ike hiperlipidemie, soos bevestig deur n endokrinoloog of lipidoloog. Heg asseblief ondersteunende dokumentasie aan. Pasiënt is gediagnoseer met heterosigiese erfl ike hiperlipidemie, soos bevestig deur n spesialis. Heg asseblief ondersteunende dokumente aan en vul die deel hieronder in. Verskaf asseblief besonderhede van familiegeskiedenis van ernstige kardiovaskulêre voorvalle: Besonderhede van behandeling of voorval Ouderdom ten tye van diagnose of voorval Vader Moeder Broer Suster Verskaf asseblief inligting oor tekens van erfl ike hiperlipidemie by dié pasiënt: C. Sekondêre voorkoming Aan watter toestand(e) ly die pasiënt? Diabetes tipe 2 Isgemiese harttoestand Bloedvatvernouingskreupelheid Nefrotiese sindroom en chroniese nierversaking Vorige hartomleiding Diabetes tipe 1 met mikro-albuminurie Beroerte/Isgemiese aanval van verbygaande aard Enige vaskolutides in geval van verwante niertoestande D. Verskaf asseblief enige ander betrokke kliniese inligting oor die pasiënt ter ondersteuning van die gebruik van n middel wat lipiede verlaag: Bladsy 5 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125

6 7. Aansoek om dekking vir hipotireose (moet deur die dokter ingevul word) As die pasiënt se toestand aan die vereistes volgens A of B hieronder voldoen, word befondsing vir die behandeling van hipotireose uit die Voordeel vir Chroniese Siektes goedgekeur. Ons kan die lid se inligting retrospektief aanvra en nagaan. A. Verwyderde skildklier Dui asseblief aan of die pasiënt se skildklier verwyder is. B. Heg asseblief aanvanklike of diagnostiese laboratoriumverslae, insluitend inligting oor TSH- en T4-vlakke, aan om die diagnose van hipotireose te bevestig. Is die diagnose gebaseer op die teenwoordigheid van kliniese simptome en een van die volgende: Verhoogde TSH-vlak en verlaagde T4-vlak Verhoogde TSH-vlak, maar normale T4-vlak en vlak van tiroïedteenliggame hoër as normale vlakke Verhoogde TSH-vlak van meer as of gelyk aan 10, wat by twee of meer geleenthede (minstens drie maande ná mekaar) getoets is as die pasiënt normale T4-vlakke en kliniese simptome het 8. Aansoek om dekking vir diabetes tipe 2 (moet deur die dokter ingevul word) As die pasiënt se toestand aan die vereistes volgens A of B hieronder voldoen, word befondsing vir die behandeling van diabetes tipe 2 uit die Voordeel vir Chroniese Siektes goedgekeur. Ons kan die lid se inligting retrospektief aanvra en nagaan. A. Heg asseblief aanvanklike of diagnostiese laboratoriumverslae aan om die diagnose van diabetes tipe 2 te bevestig. Onthou asseblief dat vingerpriktoetse en toetse by n versorgingspunt nie aanvaar word vir registrasie vir dekking uit die Voordeel vir Chroniese Siektes nie. Toon die resultate die volgende? Vastende plasmaglukosekonsentrasie 7.0 mmol/l Lukrake plasmaglukosekonsentrasie 11.1 mmol/l Konsentrasie twee uur ná inname van glukose 11.1 mmol/l tydens n orale glukosetoleransietoets B. Is die pasiënt n tipe 2-diabeet wat insulien gebruik? Bladsy 6 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125

7 Medisyne wat voorgeskryf word (moet deur dokter ingevul word) Medisyne op die formulelys word befonds tot en met Discovery Health se tarief vir medisyne. Daar is nie enige medebetaling as medisyne op die formulelys voorgeskryf en gebruik word nie. Indien die middel nie in die formulelys opgeneem is nie, word dit tot en met die maandelikse bedrag vir chroniese medisyne befonds. Die bedrag word per spesifi eke klas van medisyne betaal. Die lid kan verantwoordelik wees vir n medebetaling as die medisyne meer as die maandelikse bedrag vir chroniese medisyne (nie van toepassing op KeyCare-planne nie) kos. ICD 10- kode Beskrywing van diagnose Datum waarop toestand vir die eerste keer gediagnoseer is Medisyne se naam, sterkte en dosis Hoe lank gebruik Kan n generiese middel die pasiënt al die medisyne? gebruik word? Jare Maande Ja Nee Belangrike inligting vir dokters 1. Die bedrag wat aan die dokter betaal word vir die invul van die vorm, word volgens kode 0199 bereken, indien n afsonderlike eis ingedien word. Die eis word uit die lid se gewone mediese voordele (as dit van toepassing is op die lid se soort gesondheidsplan) betaal, onderhewig aan die Skema se reëls en beskikbare fondse, as die lid n geldige en aktiewe lid is op die datum waarop die diens gelewer word. 2. Volgens wetgewing moet u asseblief seker maak dat u die betrokke ICD 10-kode(s) invul as die eis volgens kode 0199 ingedien word. Ingevolge bedryfstandaarde is die korrekte ICD 10-kodes vir hierdie doeleindes die kodes wat die werklike chroniese toestand(e) waarvoor die vorm ingevul is, aandui. Indien die aansoek betrekking het op meer as een chroniese toestand, is dit gepas om al die betrokke ICD 10-kodes in te vul. 3. Skakel as die pasiënt se medisyne verander moet word in geval van n goedgekeurde toestand. n Aansoekvorm moet net ingevul word as n nuwe chroniese toestand gediagnoseer word. 4. Indien n komplekse kliniese aspek met n dokter of apteker bespreek moet word, kan u ons skakel by of u kan die inligting per e-pos stuur na CIB_APP_FORMS@discovery.co.za Datum J J J J M M D D Dokter se handtekening Bladsy 7 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125

8 Versoeke om uitsonderings Vul asseblief die tabel hieronder in as n middel voorgeskryf word vir n toestand volgens die lys van chroniese siektes wat opgeneem is in die Voorgeskrewe Minimum Voordele, maar die middel nie opgeneem is in die formulelys nie en die pasiënt dekking sonder medebetalings versoek. Verskaf asseblief waar van toepassing kliniese motivering en ondersteunende dokumente. Verduidelik hoekom die pasiënt nie middels volgens die formulelys kan gebruik nie, insluitend besonderhede van behandeling wat nie suksesvol was nie of negatiewe reaksies op middels, waar dit van toepassing is. Besonderhede van medisyne wat sonder medebetaling befonds moet word Medisyne se naam en sterkte Hoeveelheid Is die pasiënt se toestand onder beheer? (Heg asseblief betrokke besonderhede aan) Geskiedenis van vorige medisyne Medisyne se naam Datum waarop medisyne begin gebruik is Duur van behandeling Besonderhede van behandeling wat nie suksesvol was nie, of negatiewe reaksies op middels Dokter se handtekening Datum J J J J M M D D Bladsy 8 van 8 Discovery Health Mediese Skema. Registrasienommer 1125