Aansoek om in 2016 by Discovery Health Medical Scheme aan te sluit

Transcriptie

1 Aansoek om in 2016 by Discovery Health Medical Scheme aan te sluit Dankie vir u aansoek om by Discovery Health Medical Scheme aan te sluit. Hierdie dokument is n aansoekvorm om lidmaatskap. Dit bevat ook n paar reëls vir lidmaatskap. Maak asseblief seker dat u hierdie reëls lees en verstaan. Wie ons is Discovery Health Medical Scheme ( die Skema genoem), registrasienommer 1125, is die mediese skema waarby u om lidmaatskap aansoek doen. Dit is n organisasie sonder winsbejag wat by die Raad vir Mediese Skemas geregistreer is. Discovery Health (Pty) Ltd ( die administrateur genoem) is n aparte maatskappy en n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste (registrasienommer 1997/013480/07). Ons behartig die administrasie van u lidmaatskap van die Skema. Wat u moet doen Vul die vorm met n swart pen in en skryf een letter per blokkie. Skryf asseblief duidelike drukskrif. Lees die reëls vir lidmaatskap en maak seker u verstaan dit (afdeling 13). Onderteken afdeling 6 (indien u aansoek doen om n KeyCare-lid te word), 8, 12 en 13. Maak asseblief seker dat die hoofaansoeker enige veranderinge onderteken en die datum byskryf. Stuur die ingevulde, getekende vorm per e-pos na application@discovery.co.za of per faks na Heg asseblief n afskrif van elke aansoeker se identiteitsdokument aan. Ons aanvaar ook geldige paspoorte en geboortesertifikate vir kinders. Sodra u u aansoekvorm aan ons stuur, gebeur die volgende: As enige besonderhede uitgelaat is of as ons meer inligting nodig het vir onderskrywingsdoeleindes, sal ons u kontak. Ons sal u lidmaatskap aktiveer en n aanvaardingsbrief aan u of u finansiële adviseur stuur (indien ons geen wagtydperke of laataansluitersboetes instel nie). Indien u wagtydperke of laataansluitersboetes het, sal ons n teenaanbod maak wat enige voorwaardes vir u lidmaatskap sal aandui. U kan die aanbod aanvaar deur hierdie brief te onderteken en aan ons terug te stuur sodat ons u lidmaatskap kan aktiveer. Ons sal n verwelkomingsbrief, SMS of e-pos aan u of u finansiële adviseur stuur wanneer u aansoek as volledig ingedien en afgehandel beskou word. Hierdie datum kan verskil van die datum waarop u hierdie aansoekvorm onderteken. U sal dan n verwelkomingspakket in die pos ontvang. As u nie binne sewe dae nadat u u aansoekvorm aan ons gestuur het van ons gehoor het nie, skakel ons asseblief op of kontak u finansiële adviseur. Wanneer u hierdie aansoek onderteken, bevestig u dat u die reëls vir lidmaatskap gelees het, dit verstaan en daartoe instem. 1. Oor uself (hoofaansoeker) Wanneer wil u hê die dekking moet begin? 2 0 J J M M 0 1 Titel Voorletters Van Voorname (volgens identiteitsdokument) Noemnaam Geslag M V Geboortedatum J J J J M M D D Vorige van of nooiensvan Taalvoorkeur Engels Afrikaans Beroep Belastingnommer Totale maandelikse inkomste R ID- of paspoortnommer Land van uitreiking Telefoon (H) (W) Selfoon Faks E-pos Posadres (Pos wat by posbus, suite of privaat sak afgehaal word) Suite Postnet-suite Nommer Posbus Privaat sak Busnommer Voorstad Poskode Indien u pos by u straatadres afgelewer word, moet u asseblief die besonderhede hieronder invul. Straatadres: Suite-/Eenheidnommer Kompleksnaam Straatnommer Straatnaam Voorstad Poskode Bladsy 1 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer (T17552) HLT A 4031 (V13) GA 02.16

2 2. Oor u huweliksmaat of lewensmaat (vul net in indien om dekking aansoek gedoen word) Titel Voorletters Van Voorname (volgens identiteitsdokument) Noemnaam Geslag M V Geboortedatum J J J J M M D D Vorige van of nooiensvan ID- of paspoortnommer Land van uitreiking Telefoon (H) (W) Selfoon Belastingnommer E-pos 3. Oor u afhanklikes (vul net in indien om dekking aansoek gedoen word) Afhanklike 1 Titel Voorletters Van Voorname (volgens identiteitsdokument) M V J J J J M M D D Noemnaam Geslag Geboortedatum ID- of paspoortnommer Land van uitreiking Verwantskap aan hooflid (byvoorbeeld ma, kind. Waar u kind nie u biologiese kind is nie, vermeld asseblief verwantskap, byvoorbeeld aangenome kind, pleegkind. Verskaf asseblief wettige bewyse.) ) Indien u afhanklike 21 jaar of ouer is, is hy of sy: Getroud? Verdien u afhanklike n inkomste? Afhanklike 2 Titel Voorletters Van Finansieel afhanklik van u? Hoeveel verdien u afhanklike per maand? R Voorname (volgens identiteitsdokument) M V J J J J M M D D Noemnaam Geslag Geboortedatum ID- of paspoortnommer Land van uitreiking Verwantskap aan hooflid (byvoorbeeld ma, kind. Waar u kind nie u biologiese kind is nie, vermeld asseblief verwantskap, byvoorbeeld aangenome kind, pleegkind. Verskaf asseblief wettige bewyse.) Indien u afhanklike 21 jaar of ouer is, is hy of sy: Getroud? Verdien u afhanklike n inkomste? Afhanklike 3 Titel Voorletters Van Finansieel afhanklik van u? Hoeveel verdien u afhanklike per maand? R Voorname (volgens identiteitsdokument) M V J J J J M M D D Noemnaam Geslag Geboortedatum ID- of paspoortnommer Land van uitreiking Verwantskap aan hooflid (byvoorbeeld ma, kind. Waar u kind nie u biologiese kind is nie, vermeld asseblief verwantskap, byvoorbeeld aangenome kind, pleegkind. Verskaf asseblief wettige bewyse.) ) Indien u afhanklike 21 jaar of ouer is, is hy of sy: Getroud? Verdien u afhanklike n inkomste? 4. U finansiële adviseur se besonderhede Finansiële adviseur se naam Tussengangerfirma Finansiële adviseur se telefoonnommer (W) E-pos Finansieel afhanklik van u? Hoeveel verdien u afhanklike per maand? R Kode Kode Bekendstellingsnommer Bankverwysingsnommer (indien van toepassing) (Verpligtend vir alle finansiële adviseurs van Absa en FNB) Ek verklaar die volgende: 1. Ek is n geakkrediteerde finansiële adviseur ingevolge die Wet op Mediese Skemas en deur die Raad op Finansiële Dienste gelisensieer ingevolge die Wet op Finansiële Advies- en Tussengangersdienste op die datum waarop hierdie aansoekvorm onderteken is. 2. Ek is deur die kliënt aangestel om advies oor hierdie aansoek te verskaf. 3. Ek het n geldige kontrak met Discovery Health Medical Scheme en ek het die kliënt bewus gemaak van die kommissie wat deur Discovery Health Medical Scheme betaalbaar is. 4. Ek is daarvoor verantwoordelik om die volgende aan die aansoeker te verskaf: My naam, straatadres, posadres en telefoonnommer Onpartydige advies wat in sy of haar beste belang is. 5. Ek is aanspreeklik vir enige advies wat aan die kliënt verskaf word rakende die invul van hierdie aansoekvorm en die aansluiting by Discovery Health Medical Scheme. Finansiële adviseur se handtekening Bladsy 2 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

3 5. Kies asseblief u gesondheidsplan Eksklusiewe Plan Omvattende Reeks Prioriteit-reeks Spaarder-reeks Smart Plan Kern-reeks Keycare-reeks Eksklusief Klassiek Klassiek Klassiek Smart Klassiek KeyCare Plus Klassieke Delta Essensieel Klassieke Delta Klassieke Delta KeyCare Access Klassiek Zero MSR Essensieel Essensieel KeyCare Kern Essensieel Essensieel Delta Essensieel Delta Essensieel Delta Kus Kus Hoe moet ons eise uit u Mediese Spaarrekening betaal (as u gesondheidsplan een het)? Discovery Health se tarief Koste Dit is u goeie reg om hulp te vra sodat u n gesondheidsplan kan kies wat by u behoeftes pas. Deur hierdie aansoek te onderteken, bevestig u dat u vertroud is met die voorwaardes en voordele van die plan wat u kies. 6. Indien u n KeyCare-plan kies Inkomsteverifiëring sal vir die laer inkomstekategorieë gedoen word. Inkomste word beskou as: Die hooflid of afhanklikes (wie s n ook al die hoogste is) se verdienste, kommissie en belonings uit werk verkry; rente op beleggings; inkomste uit die verhuring van bates of eiendom; uitkerings ontvang van n trust, pensioen- en/of voorsorgfonds; en finansiële bystand van enige maatskaplike bystandsprogram. BELANGRIKE KENNISGEWING: Om n laer inkomste as u werklike inkomste te verklaar, is bedrog. Dit kan daartoe lei dat u lidmaatskap onmiddellik beëindig word. Deur hierdie aansoekvorm te onderteken, gee u aan ons toestemming om u verklaarde inkomste te verifieer deur alle tersaaklike interne en eksterne bronne, soos in 13.4 omskryf, te gebruik. Hooflid Huweliksmaat of lewensmaat Volwasse afhanklike Totale inkomste oor die afgelope 12 maande R R R Totale maandelikse inkomste R R R Ek verklaar dat hierdie inkomsteverklaring waar en akkuraat is. Hoofaansoeker se handtekening Moenie onvolledige vorms onderteken nie, asseblief. Indien die hoogste verdiener minder as R per jaar verdien het, verskaf asseblief die volgende stawende dokumente as bewys van inkomste: Afgelope drie maande (90 agtereenvolgende dae) se bankstate; en Indien werksaam, u laaste drie maande se betaalstrokies en kommissieskedules, of die mees onlangse belastingjaar se IRP5-sertifikaat In die geval van n student, bewys van inskrywing by akademiese instelling Indien u selfwerksaam is, mees onlangse finansiële state Indien u n pensionaris is, bewys van annuïteit en/of werkgewerpensioen en/of Staat se toelae vir ouer persone Indien u werkloos is, sertifikaat van die Werkloosheidsversekeringsfonds Vul asseblief die onderstaande in as u n KeyCare Plus- of KeyCare Access-plan gekies het. Naam Algemene praktisyn se Praktyknommer naam Hoofaansoeker Huweliksmaat of lewensmaat Afhanklike 1** Afhanklike 2** Tweede algemene praktisyn se naam* Praktyknommer Afhanklike 3** * Indien u ver van u werk bly of u dikwels in verskillende dorpe of provinsies werk, het u dalk n tweede algemene praktisyn nodig. Kies asseblief slegs n tweede algemene praktisyn indien dit op u van toepassing is. ** Maak asseblief seker dat die inligting oor afhanklikes wat u hierbo verskaf met die inligting oor afhanklikes in afdeling 3 van hierdie vorm ooreenstem. 7. U werksbesonderhede 7.1 Indien u werkgewer u volle bydrae of n gedeelte daarvan betaal en ons hulle rekening moet debiteer, vul asseblief 7.1 in: Naam van werkgewer Werkgewer- of rekeningnommer Werknemernommer (of PERSAL-nommer vir staatsdienswerknemers. Heg asseblief n duidelike afskrif van u salarisstrokie aan.) Datum van indiensneming J J J J M M D D Taknaam Taknommer Maak asseblief seker dat u werkgewer hierdie waarborg invul indien hierdie aansoekvorm nie saam met n werkgeweraansoekvorm ingedien word nie: Werkgewerwaarborg 1. Ons waarborg dat die hoofaansoeker wat in afdeling 1 beskryf word, n werknemer van ons organisasie is. 2. Discovery Health Medical Scheme mag vir ons n rekening stuur vir die bedrag betaalbaar lid op dieselfde manier as vir ons ander werknemers met Discovery Health Medical Scheme. Gemagtigde ondertekenaar Naam Hoedanigheid Bladsy 3 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

4 7. U werksbesonderhede (vervolg) 7.2 Vul slegs in as u u eie besigheid besit en u besigheid u bydrae gaan betaal: U besigheid se naam Registrasienommer Telefoon Straatadres BTW nommer Posadres Faks 8. U bankbesonderhede Kode 8.1 U bydraes Indien u u eie bydraes ten volle gaan betaal, vul asseblief hierdie deel in: Let wel: Ons kan nie die besonderhede van n kredietkaartrekening aanvaar nie Naam van bank Taknaam Takkode Rekeningnommer Soort rekening Tjek Spaar Rekeninghouer Kies asseblief die datum waarop ons u rekening moet debiteer: 1ste 10de 15de 20ste 25ste Indien u lidmaatskap nie betyds geaktiveer word vir die debietorderdatum wat u hierbo gekies het nie, sal u die eerste maand waarin u u bydrae betaal twee aparte debietorders ontvang, omdat u u bydra vooruit betaal. Die eerste debietorder sal op die eerste dag van die maand gevorder word vir uitstaande bydraes, en die tweede debietorder sal in dieselfde maand op die werklike datum wat u gekies het, gevorder word. Daarna sal ons u maandelikse bydrae vorder op die datum wat u gekies het. Kode 8.2 Terugbetaling van u eise Kan ons dieselfde rekening gebruik waarvan ons u bydraes aftrek om u eise terug te betaal? Indien u nie dieselfde bankbesonderhede vir u bydraes en eiseterugbetalings wil gebruik nie, verskaf asseblief die besonderhede wat ons moet gebruik: Let wel: Ons kan nie die besonderhede van n kredietkaartrekening aanvaar nie. Naam van bank Taknaam Takkode Rekeningnommer Soort rekening Tjek Spaar Rekeninghouer Deur hierdie aansoek te onderteken, stem u in dat sodra eise terugbetaal is in die bankrekening wat u gekies het, Discovery Health Medical Scheme geensins verantwoordelik sal wees vir die bedrae wat terugbetaal is nie. Rekeninghouer se handtekening 9. Besonderhede van vorige mediese skemas Verskaf asseblief aan ons die besonderhede van alle geregistreerde Suid-Afrikaanse mediese skemas waaraan u voorheen behoort het. Ons sal hierdie inligting gebruik om te bepaal of ons enige wagtydperke, laataansluitersboetes of al twee moet toepas. Verskaf asseblief aan ons bewyse in die vorm van n lidmaatskapsertifikaat. Hoofaansoeker Einddatum as u reeds Is u steeds Naam Skema se naam Begindatum Rede vir bedanking bedank het lid? Indien alle afhanklikes op dieselfde mediese skemas hierbo was, merk asseblief hier om dit te bevestig. Indien enige van u afhanklikes wat om dekking aansoek doen aan ander mediese skemas behoort het, vul dit asseblief hieronder in: Einddatum as afhanklike Is hy of sy Afhanklike se naam Skema se naam Begindatum Rede vir bedanking reeds bedank het steeds lid? Bladsy 4 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

5 10. As u vanaf n ander mediese skema oorbeweeg Maak asseblief seker dat u afdeling 9 ingevul het Ek bevestig dat almal wat in hierdie aansoek genoem word: 1. Nie n onderbreking in lidmaatskap van meer as 90 dae sedert bedanking van daardie Suid-Afrikaanse mediese skema gehad het nie, en 2. Tans lid is van n Suid-Afrikaanse mediese skema of vir ten minste die afgelope 24 maande lid was van een. Indien u Ja op bogenoemde vrae geantwoord het, beantwoord asseblief die vrae in Indien u Nee geantwoord het op enige vrae in 10.1, moet u al die mediese vrae in deel 11 invul Vir enige persoon wat op hierdie aansoekvorm genoem word: 1. Is u of enige van u afhanklikes in die 12 maande voor hierdie aansoek in die hospitaal opgeneem? 2. Neem u of enige van u afhanklikes tans gereelde, voortdurende medisyne of kry u vir n mediese toestand? 3. Beplan of verwag u of u afhanklikes redelikerwys om in die volgende 12 maande in die hospitaal opgeneem te word (swangerskap ingesluit) of verwag u om tandheelkundige of mediese van meer as R2 000 te ontvang? Indien u Nee op al die vrae in 10.2 geantwoord het, sal ons nie enige wagtydperke toepas nie en hoef u nie afdeling 11 in te vul nie. Indien u Ja geantwoord het op enige vrae in 10.2, sal ons n algemene wagtydperk van drie maande op u aansoek toepas en hoef u nie afdeling 11 in te vul nie. Indien u voel dat n algemene wagtydperk van drie maande nie toegepas moet word nie en u wil meer inligting aan ons verskaf, vul asseblief afdeling 11 in. Tydens hierdie drie maande sal ons slegs eise wat volgens die Skema se reëls met Voorgeskrewe Minimum Voordele verband hou, dek. 11. U gesondheidsvrae Behandelende gesondheidsorgkundige se naam Telefoon Die hoofaansoeker, huweliksmaat of lewensmaat en alle afhanklikes wat om dekking aansoek doen, moet afdeling 11 invul. Hoofaansoeker Hoe lank is u?. meter Hoeveel weeg u? kilogram U bloedgroep U allergieë Drink u alkohol? Hoeveel eenhede alkohol drink u per week? 1 eenheid alkohol = 1 sopie van n sterk drank, ½ pint bier of 1 glas wyn Rook u? Hoeveel per dag? Indien Nee, het u in die afgelope 24 maande gerook? Indien Ja, hoeveel per dag? Indien u ophou rook het, wat was die rede daarvoor? Huweliksmaat of lewensmaat Hoe lank is u?. meter Hoeveel weeg u? kilogram U bloedgroep U allergieë Drink u alkohol? Hoeveel eenhede alkohol drink u per week? 1 eenheid alkohol = 1 sopie van n sterk drank, ½ pint bier of 1 glas wyn Rook u? Hoeveel per dag? Indien Nee, het u in die afgelope 24 maande gerook? Indien Ja, hoeveel per dag? Indien u ophou rook het, wat was die rede daarvoor? Afhanklike 1 Naam Hoe lank is u?. meter Hoeveel weeg u? kilogram U bloedgroep U allergieë Drink u alkohol? Hoeveel eenhede alkohol drink u per week? 1 eenheid alkohol = 1 sopie van n sterk drank, ½ pint bier of 1 glas wyn Rook u? Hoeveel per dag? Indien Nee, het u in die afgelope 24 maande gerook? Indien Ja, hoeveel per dag? Indien u ophou rook het, wat was die rede daarvoor? Afhanklike 2 Naam Hoe lank is u?. meter Hoeveel weeg u? kilogram U bloedgroep U allergieë Drink u alkohol? Hoeveel eenhede alkohol drink u per week? 1 eenheid alkohol = 1 sopie van n sterk drank, ½ pint bier of 1 glas wyn Rook u? Hoeveel per dag? Indien Nee, het u in die afgelope 24 maande gerook? Indien Ja, hoeveel per dag? Indien u ophou rook het, wat was die rede daarvoor? Bladsy 5 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

6 11. U gesondheidsvrae (vervolg) Afhanklike 3 Naam Hoe lank is u?. meter Hoeveel weeg u? kilogram U bloedgroep U allergieë Drink u alkohol? Hoeveel eenhede alkohol drink u per week? 1 eenheid alkohol = 1 sopie van n sterk drank, ½ pint bier of 1 glas wyn Rook u? Hoeveel per dag? Indien Nee, het u in die afgelope 24 maande gerook? Indien Ja, hoeveel per dag? Indien u ophou rook het, wat was die rede daarvoor? Het u of enige afhanklike wat in hierdie aansoek genoem word al ooit aan enige van die volgende simptome, toestande of siektes gely of daarvoor ontvang, of ly enige van u tans daaraan? Ons noem n paar voorbeelde van toestande, simptome of siektes onder elke vraag. Dit is slegs voorbeelde en nie die volledige lys toestande, simptome of siektes nie. Sluit asseblief aangebore abnormaliteite in. Let asseblief daarop dat indien u of enige van u afhanklikes enige simptoom of toestand het wat nie in die vrae hieronder gelys word nie, u dit moet uitlig en volle besonderhede van die simptoom of toestand gee in antwoord op vraag hieronder Gewasse en groeisels Ja Nee Voorbeelde: abnormale Papsmeeruitslae, abnormale velletsels wat voor kanker vorm, siektes van die borste, niekankeragtige gewasse, kankeragtige gewasse, fibrosistiese borssiekte, fibroadenoom, knop in bors, fibroadenose, abnormale mammogramuitslag, abnormale toetsuitslag vir PSA (prostaat-spesifieke antigeen). Mediese 11.2 Hart- en sirkulasietoestande Ja Nee Voorbeelde: borskaspyn, hartkloppings, kortasemigheid, koronêre hartsiekte, angina, hartaanval, aritmie, hoë bloeddruk (hipertensie), kardiomiopatie, hartklepsiekte of hartklepvervanging, aangebore hartsiekte, rumatiekkoors, hoë cholesterol, vorige hartoperasie, stente, pasaangeër. Mediese 11.3 Ginekologiese en obstetriese toestande Ja Nee Voorbeelde: abnormale Papsmeeruitslae, abnormale menstruele bloeding, endometriose, miskraam, polisistiese ovariële sindroom, onvrugbaarheid. Mediese 11.4 Is u of enige van u afhanklikes swanger? Ja Nee 11.5 Geestesgesondheidstoestande Ja Nee Voorbeelde: gemoedsversteurings (depressie, bipolêre versteuring), angsversteuring, skisofrenie, persoonlikheidsversteurings, slaapversteurings (soos narkolepsie), eetversteurings, Alzheimer-siekte, outisme, demensie, aandagtekort-hiperaktiwiteitsversteuring, dwelm- en/of alkoholrehabilitasie, selfmoordpoging, berading, bulimie en enige ander sielkundige toestande. Mediese 11.6 Metaboliese of endokriene toestande Ja Nee Voorbeelde: diabetes (hoë bloedsuiker), skildkliersiekte, Addison-siekte, Cushing-sindroom, metaboliese sindroom, paratiroïedtoestand, Paget-siekte, osteoporose, groeiversteuring, metaboliese versteurings, Conn-sindroom. Mediese 11.7 Abdominale toestande Ja Nee Voorbeelde: hepatitis, sirrose, portale hipertensie, alkoholiese lewersiekte, lewerversaking, hemochromatose, pankreatitis, sistiese fibrose, galblaas, galstene, gastro-esofageale reflukssiekte, sooibrand, slukdermsiekte, breuke, atrofiese gastritis, ulkusse, wanabsorpsie, Crohnsiekte, ulseratiewe kolitis, divertikulitis. Mediese Bladsy 6 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

7 11. U gesondheidsvrae (vervolg) 11.8 Brein- en senuweetoestande Ja Nee Voorbeelde: beroerte, epilepsie, veelvuldige sklerose, motorneuronsiekte, myasthenia gravis, migraine, serebrale verlamming, Parkinsonsiekte, paraplegie of hemiplegie of kwadriplegie, rugstringbesering, hidrosefalus, verstandelike gestremdheid en serebrovaskulêre insident. Mediese 11.9 Asemhalings- en respiratoriese toestande Ja Nee Voorbeelde: asma, chroniese obstruktiewe longsiekte, brongiëktase, tuberkulose, brongitis of emfiseem, sistiese fibrose, sarkoïdose, longontsteking. Mediese Spier-skelet-toestande (rug-, been- en spierpyn) Ja Nee Voorbeelde: artritis (enige vorm), voortdurende rugpyn, ankiloserende spondilitis, lupus, Sjögren-sindroom, skleroderma, polimiositis, dermatomiositis, poliarteritis nodosa, Wegener se granulomatose, sarkoïdose, fibromialgie, degenerasie van n tussenwerwelskyf, skoliose, kifose, spinale stenose, jig, frakture, liggaamlike ongeskiktheid. Mediese Nier- of urienwegtoestande, insluitende huidige of vorige dialise Ja Nee Voorbeelde: nierversaking, nierstene, herhaaldelike urienweginfeksies, glomerulonefritis, nefrotiese sindroom, polisistiese niersiekte, urinêre inkontinensie, blaasinfeksies, ander blaas- of nierprobleme. Mediese Bloedtoestande Ja Nee Voorbeelde: diepaartrombose, anemie, ITP (plaatjietekort), polisitemie vera, bloedstollingsiektes, leukemie, limfoom, pulmonêre embolus, hemofilie en ander bloedingsiektes. Mediese Oogtoestande Ja Nee Voorbeelde: katarak, keratokonus, korneaseer, uveïtis, glukoom, skeelheid, ptose, enige abnormaliteit van die ooglede, retinopatie, makulêre degenerasie, kornea-oorplanting, oogoperasie, onduidelike sig, blindheid (gedeeltelik of algeheel), retinale loslating. Mediese Oor-, neus- en keeltoestande en tandheelkundige toestande Ja Nee Voorbeelde: chroniese otitis media (middeloorontsteking), chroniese otitis externa, gehoorprobleme, gehoorapparaat, kogleêre inplanting, mangelontsteking, ontsteking van die adenoïede, vertigo, doofheid, sinusprobleem, neuschirurgie, tandheelkundige of tandheelkundige chirurgie. Mediese Manlike urogenitale toestande Ja Nee Voorbeelde: prostaattoestande, urogenitale afwykings, varikoseel, gewasse, onafgedaalde testes, fimose, urinêre inkontinensie. Mediese Bladsy 7 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

8 11. U gesondheidsvrae (vervolg) Verwag u of enige van u afhanklikes chirurgie of beplan u hospitalisasie of in die volgende 12 maande of is u in die afgelope 12 maande in die hospitaal opgeneem? Ja Nee Mediese Het u of enige van u afhanklikes in die 12 maande voor hierdie aansoek enige mediese advies of vir simptome ontvang, wat nog nie deur n gesondheidsorgkundige geer is nie? Ja Nee Mediese Is enige toestand wat nie in die vrae hierbo genoem word nie in die laaste 12 maande voor hierdie aansoek by u of enige van u afhanklikes geer of het u daarvoor ontvang? Ja Nee Mediese MIV en VIGS U hoef nie u MIV-status of dié van u afhanklikes op hierdie vorm bekend te maak indien u nie gemaklik is daarmee nie. Indien u of een of meer van u afhanklikes egter MIV-positief is, moet u of hulle ons binne sewe dae vanaf die aktivering van u lidmaatskap van Discovery Health Medical Scheme by skakel. Ons hanteer hierdie inligting streng vertroulik. Indien u of een of meer van u afhanklikes MIV-positief is, is dit in u belang om vir die MIVsorg-program te registreer. n Toestandspesifieke wagtydperk van 12 maande kan op hierdie toestand toegepas word. Indien u ons nie binne sewe dae vanaf die aktivering van u lidmaatskap van u MIV-status in kennis stel nie, kan ons u lidmaatskap van Discovery Health Medical Scheme beëindig. 12. Kennisgewing aangaande die regmatige prosessering van persoonlike inligting hoe ons u persoonlike inligting bekend sal maak en met u sal kommunikeer 1. Hierdie kennisgewing aangaande die regmatige prosessering van persoonlike inligting ( Kennisgewing ) verduidelik hoe ons persoonlike inligting verkry, gebruik, bekend maak en andersins verwerk, wat gesondheids- en finansiële inligting kan insluit ( Persoonlike inligting ), soos vereis deur die Wet op die Beskerming van Persoonlike Inligting. 2. Aanvaarding van hierdie bepalings en voorwaardes is vrywillig, maar is n vereiste vir aktivering en instandhouding van u lidmaatskap van die mediese skema. Indien u nie hierdie bepalings en voorwaardes aanvaar nie, kan ons nie u lidmaatskap aktiveer en in stand hou nie. 3. Let wel: a. Ons kan hierdie kennisgewing van tyd tot tyd aanpas. Besoek asseblief af en toe ons webwerf om u van enige veranderinge te vergewis; b. U het die reg om beswaar te maak teen die verwerking van u persoonlike inligting; c. As u glo ons het u persoonlike inligting strydig met die toepaslike wet gebruik, moet u enige bekommernisse eers met ons uitklaar. Indien u nie met so n proses tevrede is nie, het u die reg om n klagte by die Inligtingsreguleerder in te dien, sodra dié op die been gebring is. 4. Discovery Health Medical Scheme en die administrateur (ons) sal enige inligting vertroulik hou, insluitende persoonlike inligting oor u en u afhanklikes en/of begunstigdes wat in hierdie aansoek aan ons verskaf is of by ander bronne ingesamel is. U bevestig dat wanneer u persoonlike inligting van enige afhanklike of begunstigde aan ons verskaf, u hulle toestemming het om hulle persoonlike inligting aan ons openbaar te maak vir die doeleindes wat hieronder uiteengesit is en vir enige ander verwante doeleindes. Indien u namens n minderjarige (persoon wat jonger as 18 jaar is) inligting verskaf of magtiging gee, bevestig u dat u n bekwame persoon is en dat u gemagtig is om namens hulle op te tree. 5. U stem in dat ons u persoonlike inligting soos volg kan verwerk en bekend kan maak: Ons mag u persoonlike inligting insamel, saamstel, verwerk, berg en openbaar maak: a. Vir die administrasie van u gesondheidsplan; b. Om dienste vir bestuurde sorg aan u en enige afhanklikes op u gesondheidsplan te verskaf; c. Om tersaaklike inligting te verskaf aan n gekontrakteerde derde party wat hierdie inligting benodig om n gesondheidsorgdiens aan u of enige afhanklikes op u gesondheidsplan te lewer; d. Om n risikoprofiel saam te stel en die risiko te ontleed; e. Vir akademiese navorsing wat deur enige maatskappy in die Discovery-groep uitgevoer word, of deur gekontrakteerde navorsing- en opnameverskaffers in Suid-Afrika en buite die grense van die republiek, of albei. Voorbeelde van hoe hierdie sal gebeur, sluit die volgende in: a. Wanneer ons tydens die aansoekproses persoonlike inligting met u gekose finansiële adviseur deel om die administrateur te help terwyl ons u lidmaatskapaansoek verwerk, indien nodig; b. Wanneer u persoonlike inligting by ander tersaaklike bronne verkry word, waaronder mediese praktisyns, gekontrakteerde diensverskaffers, finansiële adviseurs, kredietburo s, enige entiteit wat deel is van Discovery Limited of liggame wat die bedryf reguleer ( bronne ), en verdere verwerking van daardie inligting om u aansoek om lidmaatskap te oorweeg, onderskrywing- of risikoassesserings uit te voer of om n eis vir mediese uitgawes te oorweeg. Ons mag (te eniger tyd en deurgaans) by hierdie bronne seker maak dat u persoonlike inligting waar, korrek en volledig is; c. Wanneer inligting wat op u aansoek van toepassing is by u werkgewer verkry word of met u werkgewer gedeel word, as u as deel van n werkgewergroep aansluit; d. Wanneer ons met u kommunikeer oor enige veranderinge aan u gesondheidsplan, waaronder u bydraes of enige veranderinge aan en verbeteringe op die voordele waarop u geregtig is volgens die gesondheidsplan wat u gekies het; e. Wanneer u persoonlike inligting buite die grense van die Republiek van Suid-Afrika oorgeplaas word waar dit toepaslik is, byvoorbeeld om die International SOS-diens en Afrikavoordeel te administreer, as u n e-posadres verskaf waarvan die gasheeradres buite die grense van Suid-Afrika is, of vir verwerking, berging of akademiese navorsing. Ons sal seker maak dat enigiemand met wie ons u persoonlike inligting deel daartoe instem om u inligting met dieselfde vlak van beveiliging te hanteer as waartoe ons verplig is; f. Wanneer eksterne gesondheidspesialiste gebruik word om sekere kliniese inligting te assesseer of evalueer. U persoonlike inligting sal met hierdie spesialiste gedeel word as u of u afhanklikes so n kliniese assessering moet ondergaan. 6. Indien ons gevra word daarvoor, sal ons u persoonlike inligting met n derde party deel as u reeds u toestemming vir die bekendmaking van hierdie inligting aan daardie derde party gegee het, of indien daar n kontraktuele verhouding bestaan waarvolgens ons verplig is om die inligting aan die derde party te verskaf. Bladsy 8 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

9 12. Kennisgewing aangaande die regmatige prosessering van persoonlike inligting hoe ons u persoonlike inligting bekend sal maak en met u sal kommunikeer (vervolg) 7. Ons sal u persoonlike inligting verskaf aan enige ander entiteit binne die Discovery-groep met wie u of u afhanklikes reeds n verhouding het, of by wie u of u afhanklikes vir n produk of voordeel aansoek gedoen het. Hierdie inligting sal gedeel word ter wille van die administrasie van u (of u afhanklikes se) produkte of voordele by ander entiteite binne die Discovery-groep. 8. Ons mag enige inligting oor u verbruikerskredietrekord, waaronder persoonlike inligting oor u geskiedenis van vonnisse of wanbetaling, aan enige kredietburo of vereniging in die kredietverskaffersbedryf verskaf. 9. Ons en enige entiteit binne die Discovery-groep sal u op hoogte hou van inligting oor enige aanbiedinge of nuwe produkte wat Discovery op enige tydstip beskikbaar kan maak. Laat weet ons asseblief indien u nie wil hê ons moet u telefonies kontak om direkte bemarking te doen nie. 10. As ons u inligting om enige ander rede wil deel, sal ons dit slegs doen as u ons toestemming gee. 11. U het die reg om te vra vir n afskrif van die persoonlike inligting wat ons oor u het. Om dit te doen, hoef u net die Data Subject Request-vorm in te vul wat by verkrygbaar is, en daarop te spesifiseer watter inligting u wil hê. Ons sal alle redelike stappe neem om u identiteit te bevestig voor ons besonderhede van u persoonlike inligting uitgee. Neem asseblief kennis dat ons u vir so n versoek om inligting (Data Subject Request) kan vra om n fooi te betaal wat volgens wet toegelaat word. 12. U het die reg om ons te kontak en te vra om u persoonlike inligting by te werk, reg te stel of uit te wis. 13. U stem daartoe in dat ons u persoonlike inligting mag hou totdat u ons versoek om dit te vernietig (tensy ons volgens wet verplig is om dit te hou, ongeag so n versoek). 14. Indien die Skema, die administrateur of Discovery (Ltd), as die administrateur se beheermaatskappy, betrokke raak by n voorgenome of werklike samesmelting, oorname of enige vorm van verkoop van sommige van of al hulle bates, dan mag ons u persoonlike inligting gebruik en aan derde partye bekendmaak waar dit met die evaluering van die transaksie verband hou. Die oorlewende maatskappy, of die oornemende maatskappy in die geval van n verkoop van bates, sal toegang hê tot u persoonlike inligting, wat aan hierdie Kennisgewing onderhewig sal bly. 15. Discovery Health Medical Scheme en die administrateur moet inligting ingevolge die volgende wetgewing (onder andere) insamel en hou: 15.1 Die Wet op Mediese Skemas, Die Wet op Verbruikersbeskerming, Die Wet op die Beskerming van Persoonlike Inligting, Wet op Elektroniese Kommunikasie en Transaksies, Wet op Bevordering van Toegang tot Inligting, 2000 Wetgewing wat spesifiek op die administrateur van toepassing is: 15.6 Wet op Finansiële Advies- en Tussengangersdienste, 2002 Hoofaansoeker se handtekening Moenie onvolledige vorms onderteken nie, asseblief. 13. Discovery Health Medical Scheme se reëls vir lidmaatskap 13.1 Wie ons is Discovery Health Medical Scheme, registrasienommer 1125, wat by die Raad vir Mediese Skemas geregistreer is. Discovery Health (Pty) Ltd, registrasienommer 1997/013480/07, die administrateur en bestuurdesorgorganisasie van Discovery Health Medical Scheme n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste Reëls vir lidmaatskap Die reëls van Discovery Health Medical Scheme vermeld u regte en verantwoordelikhede vir u lidmaatskap van Discovery Health Medical Scheme. Die reëls mag van tyd tot tyd verander. U mag te eniger tyd n afskrif daarvan by ons aanvra. Wanneer u hierdie aansoek onderteken, bevestig u dat u die reëls gelees en verstaan het, en u instem dat u en diegene vir wie u aansoek doen, daaraan gebind is. Waar van toepassing erken en bevestig u ook dat die finansiële adviseur wat u of u werkgewer aangestel het met ons oor enige kwessies rakende hierdie aansoek en u lidmaatskap van Discovery Health Medical Scheme kan kommunikeer. U verleen toestemming dat ons u mediese inligting en ander tersaaklike persoonlike inligting oor u en u afhanklikes met u gekose finansiële adviseur kan deel. Die inligting sal gedeel word sodat hy of sy ons kan help indien nodig terwyl ons u aansoek om lidmaatskap verwerk. Praat asseblief met u finansiële adviseur of met Discovery Health (Pty) Ltd indien daar enigiets is wat u nie verstaan nie Namens wie u aansoek doen U mag aansoek doen om by Discovery Health Medical Scheme aan te sluit op u eie of saam met ander mense u huweliksmaat, u lewensmaat en mense wat finansieel van u afhanklik is, soos in Discovery Health Medical Scheme se reëls omskryf. Vir enigiemand om as finansieel afhanklik aansoek beskou te word, moet u n wetlike verantwoordelikheid hê om finansieel na hulle om te sien. Ons mag vra dat u bewyse van finansiële of wetlike verantwoordelikheid verskaf. U sal in ons toekomstige kommunikasie met u die hooflid genoem word Om namens ander op te tree U bevestig dat u die reg het om namens ander op te tree. Deur hierdie dokument te onderteken, bevestig u dat: U die reg het om om lidmaatskap aansoek te doen en in enige aangeleentheid rakende hierdie aansoek namens diegene vir wie u aansoek doen op te tree. U toestemming van u huweliksmaat en enige afhanklikes ouer as 18 verkry het om namens hulle in enige aangeleentheid rakende hierdie aansoek op te tree Verskaffing en verkryging van inligting U moet ware, korrekte en volledige inligting aan ons verskaf. Om u aansoek om lidmaatskap te oorweeg, moet Discovery Health Medical Scheme meer oor u en diegene vir wie u aansoek doen, uitvind. Inligting oor u en diegene vir wie u aansoek doen, moet waar, korrek en volledig wees. Dit sluit in die besonderhede wat u in hierdie aansoekvorm verskaf en toekomstige interaksie met ons. Dit is belangrik dat u ons inlig oor enige mediese toestand, simptome of siekte rakende u of diegene vir wie u aansoek doen, selfs al voel u dat dit nie op u aansoek betrekking het nie. Ons kan diegene vir wie u aansoek doen en 18 jaar en ouer is, vir meer inligting oor hulself vra. U wettige adres Ons sal dokumente aan u stuur na die adres wat u as die voorkeurkommunikasiekanaal vir kontak met ons gekies het. Indien dit nodig is om enige wetlike kennisgewings of dagvaardings aan u te stuur, sal ons regspan dit beteken by die straatadres wat u verskaf het, of enige ander adres wat u aan ons verskaf het. Dit is u verantwoordelikheid om seker te maak dat ons die korrekte adres vir u het. Discovery Health Medical Scheme en die administrateur mag telefoonoproepe opneem Ons mag telefoongesprekke met u en diegene vir wie u aansoek doen, opneem. Die opnames en alle inligting wat ons tydens die opnames insamel, sal verwerk en gehou word soos deur die wet vereis. Discovery Health Medical Scheme en die administrateur mag inligting oor u vanaf ander toepaslike bronne verkry Om u aansoek om lidmaatskap te oorweeg, onderskrywing- of risikoassesserings uit te voer of om n eis vir mediese uitgawes te oorweeg, stem u in dat ons inligting oor u en diegene vir wie u aansoek doen vanaf ander toepaslike bronne kan verkry. Hierby ingesluit is enige entiteit wat deel is van Discovery Limited, mediese praktisyns, finansiële adviseurs, kredietburo s of liggame wat bedrywe reguleer. Die administrateur en Discovery Health Medical Scheme kan (te eniger tyd en deurgaans) by die partye wat in hierdie deel genoem word, seker maak dat inligting wat u in hierdie aansoek verskaf en ten opsigte van enige kwessie wat met u lidmaatskap van Discovery Health Medical Scheme verband hou of gedurende u lidmaatskap aan die lig kom, waar, korrek en volledig is. U verleen toestemming dat ons enige inligting vanaf u werkgewer mag kry wat op u aansoek betrekking het. Laat Discovery Health Medical Scheme of die administrateur onmiddellik weet as u inligting verander U, u werkgewer of u finansiële adviseur moet ons skriftelik in kennis stel indien enige van die inligting wat u in u aansoek om lidmaatskap verskaf het tussen die dag waarop u hierdie dokument onderteken en die dag waarop u lidmaatskap begin, verander. Dit sluit inligting oor u gesondheid en die gesondheid van diegene vir wie u aansoek doen in. Ons benodig voorafkennisgewing van enige administratiewe veranderinge soos kansellasie van lidmaatskap, omdat ons nie terugwerkende veranderinge aanvaar nie. Bladsy 9 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

10 13. Discovery Health Medical Scheme se reëls vir lidmaatskap (vervolg) Wanneer Discovery Health Medical Scheme u lidmaatskap mag kanselleer Discovery Health Medical Scheme kan enige lidmaatskap kanselleer indien u en diegene namens vir wie u aansoek doen: Versuim om inligting aan ons te verskaf wat later blyk op hierdie aansoek van toepassing te wees. Inligting aan ons verskaf wat nie waar, korrek en volledig is nie. Ons nie van enige tersaaklike veranderinge (waaronder oor u gesondheid en die gesondheid van diegene vir wie u aansoek doen) in kennis stel tussen die dag waarop u hierdie dokument onderteken en die dag waarop die dekking begin nie Om lid te word Discovery Health Medical Scheme sal dalk nie onmiddellik nadat u lid geword het vir sekere uitgawes betaal nie Discovery Health Medical Scheme het dalk wagtydperke wat in sekere omstandighede van toepassing is. Dit beteken dat daar dalk n vasgestelde tydperk is voordat Discovery Health Medical Scheme begin om vir enige algemene of spesifieke toestande te betaal. Praat asseblief met u finansiële adviseur of met ons om uit te vind of wagtydperke op u lidmaatskap en die lidmaatskap van diegene namens wie u aansoek doen, van toepassing is. Bedanking as lid van huidige skemas sodra lidmaatskap aanvaar is Dit is onwettig om terselfdertyd lid van meer as een mediese skema te wees. U en diegene vir wie u aansoek doen, moet as lede van u huidige mediese skemas bedank wanneer u kennis vanaf Discovery Health Medical Scheme per brief, e-pos of SMS ontvang wat u inlig dat u en diegene vir wie u aansoek doen, aanvaar is. U moet seker maak dat bydraes betyds betaal word As die hooflid van Discovery Health Medical Scheme is u daarvoor verantwoordelik om seker te maak dat u bydraes en die bydraes van diegene vir wie u aansoek doen elke maand betyds betaal word om opskorting van voordele te voorkom. Die Skema het die reg om maandelikse bydraes en voordele van tyd tot tyd aan te pas Terugbetaling van geld wat u die Skema skuld Discovery Health Medical Scheme het die reg om te eniger tyd enige bedrag wat u die Skema skuld, van u in te vorder. Ons sal u in kennis stel as daar enige bedrag is wat u die Skema skuld. U moet enige bedrae uit u Mediese Spaarrekening wat u skuld, terugbetaal wanneer u Discovery Health Medical Scheme verlaat. Wanneer u lid word, afhangend van die plan wat u kies, het u moontlik vooruit geld beskikbaar vir mediese uitgawes gedurende die jaar. Hierdie geld word beskikbaar gestel in n rekening wat die Mediese Spaarrekening genoem word. Indien u Discovery Health Medical Scheme verlaat voordat die jaar verby is en u het meer geld uit die Mediese Spaarrekening gebruik as wat u deur die jaar daarin betaal het, moet u die verskil aan Discovery Health Medical Scheme terugbetaal. Deur hierdie vorm te onderteken, stem u in dat enige geld wat u die Skema skuld van enige toekomstige eisbetalingbedrae wat aan u betaalbaar is, afgetrek mag word. Hoofaansoeker se handtekening Datum 2 0 J J M M D D Die hoofaansoeker moet enige veranderinge onderteken en die datum byskryf Moenie onvolledige vorms onderteken nie, asseblief. Bladsy 10 van 10 Kontakbesonderhede: Tel: , Posbus , Sandton 2146, Discovery Health Medical Scheme. Registrasienommer 1125.

11 Aansoek om by Vitality of KeyFIT of albei aan te sluit Kontakbesonderhede Tel: , Posbus , Benmore 2010, Vul asseblief hierdie vorm in en stuur dit per e-pos na of per faks na Maak asseblief seker dat u hierdie aansoek onderteken Hoofaansoeker se naam en van Hoofaansoeker se ID-nommer Kies asseblief een van die volgende opsies: Vitality KeyFIT Vitality en KeyFIT Slegs lede met n KeyCare-gesondheidsplan mag by KeyFIT aansluit sonder om ook by Vitality aan te sluit. 1. Bankbesonderhede en betalingsdatum Indien u u eie Vitality-bydrae betaal, vul asseblief hierdie deel in. Naam van bank Taknaam Taknommer Rekeningnommer Soort rekening Tjek Spaar Rekeninghouer Rekeninghouer se handtekening Hoofaansoeker se handtekening Let wel: Indien u iemand anders se bankrekening gebruik, moet die rekeninghouer hierbo teken om dit te bevestig en magtiging te gee. Neem asseblief kennis dat indien u aktiveringsversoek Vitality tussen die 1ste en die 15de van die maand bereik, word u lidmaatskap op die eerste dag van die huidige maand aktief. Indien dit Vitality tussen die 16de en die laaste dag van die maand bereik, word u lidmaatskap op die eerste dag van die volgende maand aktief. Kies asseblief die datum waarop ons u rekening moet debiteer (indien u nie n staatsdienswerknemer is nie): 1ste 10de 15de 20ste 25ste Indien u lidmaatskap nie betyds geaktiveer word vir die debietorderdatum wat u hierbo gekies het nie, sal u twee aparte debietorders ontvang die eerste maand waarin u u bydrae betaal, omdat u u bydrae vooruit betaal. Die eerste debietorder sal op die eerste dag van die maand ingevorder word en die tweede debietorder sal in dieselfde maand op die werklike datum wat u gekies het, ingevorder word. Daarna sal ons u maandelikse bydrae invorder op die datum wat u gekies het. Indien u n staatsdienswerknemer op die PERSAL-betaalstelsel is, merk asseblief die blokkie hieronder om ons in te lig op watter dag ons u rekening moet debiteer. 1ste 5de 8ste 21ste 26ste 2. Die Discovery Card Discovery Card is n Visa-kredietkaart wat Vitality-belonings verbeter. Vitality-lede kry beter besparings en groter belonings. Kry die kaart en word beloon. Wil u om n Discovery Card aansoek doen? Let wel: Wanneer ons u Discovery Card-aansoek evalueer, sal ons u kredietwaardigheid nagaan. n Geakkrediteerde konsultant sal u skakel om die aansoek in te vul. n Discovery Card sal slegs uitgereik word indien u aan kredietgoedkeuringkriteria voldoen. U gee toestemming aan Discovery Vitality om inligting met Discovery Card te deel om hierdie aansoekproses moontlik te maak. 3. Vitality bydraes vir 2016 Vitality KeyFIT Vitality en KeyFIT Lid R199 R43 R215 Lid + huweliksmaat of afhanklike R239 R53 R259 Lid + 2 of meer afhanklikes R269 R65 R299 Bladsy 1 van 2 Discovery Vitality (Pty) Ltd is n gemagtigde finansiële verskaffer. Registrasienommer: 1999/007736/07.

12 4. Toestemming om persoonlike inligting te verwerk en bekend te maak, en met u te kommunikeer Hierdie Kennisgewing aangaande die regmatige prosessering van persoonlike inligting ( Kennisgewing ) verduidelik hoe Discovery Vitality (Pty) Ltd, n maatskappy van die beheermaatskappy Discovery Ltd ( ons ), persoonlike inligting verkry, gebruik, bekendmaak en verwerk, wat gesondheids- en finansiële inligting kan insluit ( persoonlike inligting ), soos vereis deur die Wet op die Beskerming van Persoonlike Inligting. Aanvaarding van hierdie bepalings en voorwaardes is vrywillig, maar is n vereiste vir die aktivering en instandhouding van u polis. Indien u nie hierdie bepalings en voorwaardes aanvaar nie, kan ons nie u polis aktiveer en in stand hou nie. Discovery Vitality (Pty) Ltd (ons) sal al u persoonlike inligting vertroulik hou, insluitende persoonlike inligting oor u en u afhanklikes en/of begunstigdes wat in hierdie aansoek aan ons verskaf is of by ander bronne ingesamel is. U bevestig dat wanneer u persoonlike inligting van enige afhanklike of begunstigde aan ons verskaf, u hulle toestemming het om hulle persoonlike inligting aan ons openbaar te maak vir die doeleindes wat hieronder uiteengesit is en vir enige ander verwante doeleindes. Indien u namens n minderjarige (persoon wat jonger as 18 jaar is) n Vitality-magtigingsvorm teken, bevestig u dat u n bekwame persoon is en dat u gemagtig is om namens hulle op te tree. Ons mag u persoonlike inligting vir die volgende doeleindes insamel, saamstel, verwerk, berg en bekendmaak: Die administrasie van die Vitality-program; Die verskaffing van enige dienste wat u of enige afhanklike op u Vitality-polis mag benodig; Die verskaffing van tersaaklike inligting aan n gekontrakteerde derde party wat daardie inligting nodig het om n diens aan u of enige afhanklike op u Vitality-polis te verskaf en net as daardie gekontrakteerde derde party instem om die inligting vertroulik te hou; en Akademiese navorsing deur enige maatskappy in die Discovery-groep of deur gekontrakteerde navorsing- en opnameverskaffers in Suid-Afrika en buite die grense van die republiek, of albei. Let wel: Ons kan hierdie Kennisgewing van tyd tot tyd aanpas. Besoek asseblief af en toe ons webwerf om u van enige veranderinge te vergewis; U het die reg om beswaar te maak teen die verwerking van u persoonlike inligting; As u glo ons het u persoonlike inligting strydig met die toepaslike wet gebruik, moet u enige bekommernisse eers met ons uitklaar. Indien u nie met so n proses tevrede is nie, het u die reg om n klagte by die Inligtingsreguleerder in te dien, sodra dié op die been gebring is. Ons sal slegs u persoonlike inligting deel indien dit aangevra word deur n derde party aan wie u reeds u toestemming gegee het vir die bekendmaking van hierdie inligting en die party met wie ons die inligting deel, instem om die inligting vertroulik te hou. As ons u inligting om enige ander rede wil deel, sal ons dit slegs doen as u ons toestemming gee. Ons sal u persoonlike inligting verskaf aan enige ander entiteit binne die Discovery-groep met wie u of u afhanklikes reeds n verhouding het, of by wie u of u afhanklikes vir n produk of voordeel aansoek gedoen het. Hierdie inligting sal vir die administrasie van u of u afhanklikes se produkte of voordele verskaf word. Ons mag tersaaklike gesondheidsinligting van Discovery Health (Pty) Ltd en die Skema verkry om die Vitality-program te administreer. Ons mag volgens die vereistes van die Nasionale Kredietwet en Regulasies enige inligting oor u kredietwaardigheid of enige verbruikerskredietinligting aan enige kredietburo of vereniging in die kredietverskaffersbedryf verskaf. Dit kan kredietgeskiedenis, finansiële geskiedenis en enige vonnisse of geskiedenis van wanbetaling insluit, hoewel dit nie daartoe beperk is nie. Ons mag enige veranderinge in u Vitality-polis aan u kommunikeer, insluitende enige veranderinge in u bydraes of enige veranderinge of verbeteringe aan die voordele waarop u geregtig is. Discovery Vitality (Pty) Ltd en enige entiteit binne die Discovery-groep asook gekontrakteerde derdepartydiensverskaffers sal u op hoogte hou van inligting oor enige aanbiedinge van nuwe produkte wat Discovery op enige tydstip beskikbaar kan maak. Laat weet ons asseblief indien u nie wil hê ons moet u telefonies kontak om direkte bemarking te doen nie. U het die reg om te vra vir n afskrif van die persoonlike inligting wat ons oor u het. Om dit te doen, hoef u net die Data Subject Request-vorm in te vul wat by verkrygbaar is, en daarop te spesifiseer watter inligting u wil hê. Ons sal alle redelike stappe neem om u identiteit te bevestig voor ons besonderhede van u persoonlike inligting uitgee. Neem asseblief kennis dat ons u vir so n versoek om inligting (Data Subject Request) kan vra om n fooi te betaal wat volgens wet toegelaat word. U het die reg om ons te kontak en te vra om u persoonlike inligting by te werk, reg te stel of uit te wis. U stem daartoe in dat Discovery Ltd u persoonlike inligting buite die grense van die Republiek van Suid-Afrika mag oorplaas as u n e-posadres verskaf waarvan die gasheeradres buite die grense van Suid-Afrika is. Dit mag ook nodig wees dat ons u persoonlike inligting vir verwerking, berging of akademiese navorsing na n ander land moet oorplaas. Ons sal seker maak dat enigiemand met wie ons u persoonlike inligting deel daartoe instem om u inligting met dieselfde vlak van beveiliging te hanteer as waartoe ons verplig is. U stem daartoe in dat Discovery Ltd u persoonlike inligting mag hou totdat u ons versoek om dit te vernietig (tensy ons volgens wet verplig is om dit te hou, ongeag so n versoek). Indien Discovery Limited betrokke raak by n voorgestelde of gerealiseerde samesmelting, oorname of enige vorm van verkoop van sommige van of al sy bates, mag ons u persoonlike inligting gebruik en aan derde partye bekendmaak waar dit met die evaluering van die transaksie verband hou. Die oorlewende maatskappy, of die oornemende maatskappy in die geval van n verkoop van bates, sal toegang hê tot u persoonlike inligting, wat aan hierdie Kennisgewing onderhewig sal bly. Discovery Vitality moet ook inligting ingevolge die volgende wetgewing insamel en hou: Die Wet op Elektroniese Kommunikasie en Transaksies Die Wet op die Finansiële Intelligensiesentrum (FIS-wet) Die Wet op Finansiële Advies- en Tussengangersdienste Die Nasionale Kredietwet Die Wet op Verbruikersbeskerming; onder andere. Handtekening 5. Vitality se reëls vir lidmaatskap Discovery Vitality en KeyFIT is apart van die Skema en administrateur Discovery Vitality is n aparte maatskappy van Discovery Health (Pty) Ltd ( die administrateur ) en Discovery Health Medical Scheme ( die Skema genoem). Dit is formeel onder die naam Vitality HealthStyle (Pty) Ltd (registrasienommer 1999/007736/07) geregistreer en behartig die administrasie van die Vitality-program en KeyFIT-program ( Discovery Vitality ), Discovery Card en die Discovery Card-lojaliteitsprogram. Reëls van die Vitality-program n Volledige stel reëls is by verkrygbaar, of u kan Discovery Vitality by skakel. In geval van n teenstrydigheid tussen wat hier staan, wat op ons webwerf staan en die reëls van Vitality, is die reëls altyd van toepassing. U bydraes aan Discovery Vitality is apart Die bydraes wat u betaal, is vir Discovery Vitality, en is nie deel van die bydraes wat u aan die Skema betaal nie. Kansellasie van Vitality-lidmaatskap Gee asseblief kennis op die eerste dag van die maand indien u u Vitality-lidmaatskap in daardie maand wil kanselleer. Andersins sal u lidmaatskap eers op die laaste dag van die volgende maand eindig. U moet ten tye van die faktureringsiklus* n lid van Vitality wees (nie ten tye van die transaksie nie) om vir u beloning in aanmerking te kom. *Faktureringsiklus verwys na die datum wat deur Discovery Vitality vasgestel word, waarop u Vitality-voordele maandeliks bereken word. Wanneer u hierdie aansoek onderteken om by Vitality aan te sluit, bevestig u dat u die reëls vir lidmaatskap aanvaar het, en u en diegene vir wie u aansoek doen, instem om daaraan gebind te wees. Geteken by (dorp of stad) op 2 0 J J M M D D Hoofaansoeker se handtekening Bladsy 2 van 2 Die hoofaansoeker moet alle veranderinge onderteken en die datum byskryf. Discovery Vitality (Pty) Ltd is n gemagtigde finansiële verskaffer. Registrasienommer: 1999/007736/07.