Gids vir Lewende-voordeel eise

Transcriptie

1 Gids vir Lewende-voordeel eise Om u te help eis In hierdie moeilike tyd wil ons dit vir u so maklik as moontlik maak om te eis. Die doel van hierdie dokument is om u deur die proses van ʼn eis vir enige van die volgende voordele, te lei. Voordeel Ongeskiktheidsvoordeel vir gereelde beroep Ongeskiktheidsvoordeel vir gereelde, of redelike alternatiewe beroep Trauma-/Gevreesde siekte-voordeel Ongeluksverwante beseringsvoordeel Funksionele inkortingsvoordeel Fisiese inkortingsvoordeel Ongeskiktheidsinkomstevoordeel (Inkomstebeskermer) Kort beskrywing van voordeel Om vir ʼn eis te kwalifiseer: moet jy heeltemal en deurlopend nie in staat wees om die werk, wat jy gedoen het toe jy weens ʼn siekte of besering ongeskik geraak het, te doen nie; en die mediese toestand wat die ongeskiktheid veroorsaak, moet van permanente aard wees; wat beteken dat daar baie min, of geen, kans op verbetering sal wees nadat redelike, optimale behandeling, met inagname van die risiko en sukses van sodanige behandeling, ondergaan is nie. Om vir ʼn eis te kwalifiseer: moet jy heeltemal en deurlopend nie in staat wees om die werk, wat jy gedoen het toe jy weens ʼn siekte of besering ongeskik geraak het, of ʼn redelike alternatiewe werk, met inagname van jou kwalifikasies, opleiding, werksondervinding, ouderdom en inkomste, te doen nie; en die mediese toestand wat die ongeskiktheid veroorsaak, moet van permanente aard wees; wat beteken dat daar baie min, of geen, kans op verbetering sal wees nadat redelike, optimale behandeling, met inagname van die risiko en sukses van sodanige behandeling, ondergaan is nie. Om vir ʼn eis te kwalifiseer: moet jy met een van die eisgebeure wat onder die voordeel gedek word, gediagnoseer word; en jou mediese toestand moet aan die bepalings en voorwaardes, of die definisie van die gelyste eisgebeure, soos in die poliskontrak uiteengesit, voldoen. Elkeen van die eisgebeure het ʼn definisie waaraan voldoen moet word om vir ʼn eis te kwalifiseer. Jy kan vir ʼn eis kwalifiseer indien die verlies aan gebruik van ʼn liggaamsdeel spesifiek deur ʼn ongeluk veroorsaak is en die graad van die gebruiksverlies aan die bepalings en voorwaardes, soos vir elkeen van die eisgebeure onder die beseringsvoordeel in die poliskontrak uiteengesit, voldoen. Om vir ʼn eis te kwalifiseer, moet die verlies aan gebruik van die liggaam of ʼn liggaamsdeel as gevolg van siekte of besering, ná redelike, optimale behandeling, permanent wees en die graad van die gebruiksverlies aan die kriteria, soos vir elkeen van die eisgebeure in die poliskontrak uiteengesit, voldoen. Om vir ʼn eis te kwalifiseer, moet die verlies aan gebruik van die liggaam of ʼn liggaamsdeel as gevolg van siekte of besering, ná redelike, optimale behandeling, permanent wees en die graad van die gebruiksverlies aan die kriteria, soos vir elkeen van die eisgebeure in die poliskontrak uiteengesit, voldoen. ʼn Eis sal uitbetaal indien jy tot so ʼn mate ongeskik word, dat jy deurlopend nie in staat is om ʼn wesenlike en materiële deel van die pligte van jou normale beroep, waaruit jy onmiddellik voor die ongeskiktheid ʼn inkomste verdien het, na te kom nie en dit dus die verlies van ʼn gedeelte van, of die hele, sodanige inkomste tot gevolg het. Inkomstebetalings sal vir die duur van die ongeskiktheid en verlies aan inkomste geskied, vir die hele lengte van die gekose tydperk. Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 1

2 Voordeel Bedryfskostebeskermingsvoordeel Siektevoordele Kort beskrywing van voordeel ʼn Eis sal uitbetaal indien jy tot so ʼn mate ongeskik word, dat jy deurlopend nie in staat is om ʼn wesenlike en materiële deel van jou gewone en gereelde pligte in die geraakte besigheid, wat jy onmiddellik voor die ongeskiktheid uitgevoer het, na te kom nie en minder inkomste vir die betaling van die bedryfskoste dus in die besigheid gegenereer word. ʼn Eis sal uitbetaal indien jy met siekteverlof gaan en jy nie in staat is om jou bedryfpligte weens ʼn siekte, besering of operasie na te kom nie, ongeag of ʼn inkomste steeds verdien word, of nie. Die tydperk van die siekteverlof moet aan die bestepraktyk-riglyne en die bepalings en voorwaardes van die poliskontrak voldoen. Ongeluksongeskiktheidsvoordeel Uitdiensstellingsvoordeel Sportvoordeel Om vir ʼn eis te kwalifiseer: moet jy heeltemal en deurlopend nie in staat wees om die werk, wat jy gedoen het toe jy weens ʼn besering/ongeluk ongeskik geraak het, te doen nie; en die mediese toestand wat die ongeskiktheid veroorsaak, moet van permanente aard wees; wat beteken dat daar baie min, of geen, kans op verbetering sal wees nadat redelike, optimale behandeling, met inagname van die risiko en sukses van sodanige behandeling, ondergaan is nie. Jy kan, na afloop van die wagperiode van die voordeel en nadat jy vir een maand werkloos is en vir twee jaar (waarvan een jaar in diens van die huidige werkgewer) permanent in diens was, vir ʼn eis van 4% van die dekkingsbedrag kwalifiseer. As ʼn gekontrakteerde speler wat ten tyde van die ongeskiktheid aktief deelgeneem het, kan jy, ná ʼn wagperiode van ses maande en indien jy heeltemal en deurlopend nie verder aan jou professionele sportbedrywigheid kan deelneem nie, vir ʼn eis kwalifiseer. Eise vir chroniese moegheidsindroom, fibromialgie en sekere sielkundige toestande word uitgesluit. Voorwaardes wanneer 'n eis oorweeg word 'n Eis vir byvoordele sal slegs oorweeg word indien u maksimum mediese herstel bereik het. Dit beteken dat die siektetoestand alreeds gestabiliseer het as gevolg van voldoende behandeling en rehabilitasie, en dat mediese opinie u toestand as permanent en onomkeerbaar beskou. (Hierdie voorwaarde is nie van toepassing op die gevreesde siekte/trauma en inkomstebeskermer voordele nie) Die voorwaardes en vereistes soos uiteengesit in die kontrakdokumente en die mediese toestand is belangrike aspekte wanneer 'n eis oorweeg word. Verwys na die kontrakdokumente wat u ontvang het vir 'n volledige beskrywing van die spesifieke voordeel se voorwaardes en vereistes. Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 2

3 Stap 1: Waar om te begin Daar is verskillende opsies tot u beskikking wat u kan gebruik om ons te kontak. Kies die een wat u die beste pas uit die besonderhede hieronder: Vra u Sanlam-adviseur of -makelaar om u te help Besoek u naaste Sanlam-kantoor Skakel ons by Ons kliëntesorgspan is elke weeksdag van 8H00 tot 16H30 beskikbaar Alle eise (behalwe Siektevoordeel eise) Stuur 'n e-pos na: livingbenefits@sanlam.co.za Siektevoordeel Eise: sickness@sanlam.co.za Stuur 'n faks na Siektevoordeel faks na : Besoek ons webtuiste by Skryf aan ons by Lewende-voordeel Eise, Posbus 1, Sanlamhof, 7532 Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 3

4 Stap 2: Verkry die korrekte eisvorm Die eisvorm is die belangrikste dokument om die eisproses mee te begin. Verwys na u kontrak vir ʼn volledige beskrywing van die spesifieke voordeelbepaling. Identifiseer die korrekte vorm Elke voordeel het ʼn verskillende eisvorm met ʼn spesifieke vormnommer om dit te identifiseer. Hieronder is die verskillende eisvorms wat beskikbaar is. Kies dus die korrekte vorm om in te vul: Naam van vorm Eis vir Ongeskiktheidsvoordeel/Inkomstebeskermer/ Bedryfskostebeskermer en Verklaring deur Werkgewer Eis vir Traumavoordeel / Gevreesde siektevoordeel Eis vir Ongeluksvoordeel / Fisiese inkortingsvoordeel/funksionele inkortingsvoordeel Eis vir Siektevoordeel Eis vir Professionele Sportmense Eis vir Uitdiensstellingsvoordeel Vorm kode 2643A en 2736A 2737A 2738A CPC001A CPC004A 2744A en 2745A Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 4

5 Stap 3: Vul die vorm in en stuur die dokumente aan ons U moet die eisvorm invul, sodat ons die eis kan verwerk. Wanneer u die eisvorm invul, let asseblief op die volgende: Verskaf u kontakbesonderhede om te verseker dat ons u op hoogte van die eisproses kan hou. Met die oorweging van die eis kan ons dalk verdere inligting of vereistes versoek Verskillende eisgebeure vereis verskillende tipe inligting. Heg al die relevante dokumente aan, soos versoek. Onvolledige inligting kan die eisproses vertraag. Heg afskrifte van al die mediese inligting en/of verslae in u besit, aan. Kontak u adviseur of ons kliëntesorgspan by as u hulp met die invul van die vorm benodig. Wanneer u die eisvorm ingevul het, stuur dit aan ons saam met al die vereiste dokumente. U kan die inligting op een van die volgende maniere aan ons terugbesorg: Vra vir u Sanlam-adviseur of -makelaar Besoek u naaste Sanlam-kantoor Faks dit na Siektevoordeel Eise: Stuur 'n e-pos na: livingbenefits@sanlam.co.za Siektevoordeel Eise: sickness@sanlam.co.za Pos dit aan Lewende-voordeel Eise, Posbus 1, Sanlamhof, 7532 Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 5

6 Stap 4: Sanlam oorweeg die eis Wanneer ons die dokumente ontvang, sal ons dit aan u per SMS of e-pos bevestig. Sanlam roem daarop dat ons ʼn regverdige besluitnemingsproses toepas. Ons sal die eis op grond van die inligting wat u aan ons verskaf, oorweeg. Indien ons verdere inligting benodig in die oorweging van die eis, sal ons u skriftelik in kennis stel oor watter inligting benodig word. Hoe word die eis oorweeg en wie doen dit? Eise vir byvoordele word altyd op meriete oorweeg. Verskillende deskundiges, waaronder 'n mediese adviseur, 'n eise-spesialis en indien nodig 'n regsadviseur, sal die eis evalueer alvorens 'n finale besluit gemaak word. Om dus te verseker dat die korrekte besluit geneem word, moet bogenoemde kundiges genoeg tyd tot hul beskikking hê. Ons gee normaalweg terugvoer binne 7 tot 10 dae nadat die eis ingedien is. Ons kan slegs die finale besluit neem indien al die nodige inligting en mediese verslae in ons besit is. Die rol van die mediese adviseur Sanlam beskik oor 'n paneel mediese adviseurs wat die mediese inligting wat saam met die eis aan ons voorgelê word sal evalueer. Hulle is gekwalifiseerde spesialiste in die beoordeling van funksionele inkorting, lede van die American Academy of Disability Evaluating Physicians, en is gesertifiseer as onafhanklike mediese ondersoekbeamptes by die American Board of Independent Medical Examiners. Indien die dokter(s) wie u ondersoek en/of behandel het, onvoldoende inligting op die mediese verslae verskaf, sal ons verdere inligting aanvra en u dienooreenkomstig inlig. Goeie besluitneming word grootliks bespoedig deur die beskikbaarheid van ʼn goeie verslag wat al die relevante inligting bevat. Op die gebied van psigiatrie, ortopediese eise, neurologie en kardiologie, maak ons soms gebruik van ander spesialiste om ons te help om kwaliteit beslissings te maak. Die rol van die Eise-spesialis Die eise-spesialis neem kontraktuele en regsbesluite oor ongeskiktheid en evalueer die volgende ten opsigte van ʼn eis: Was Sanlam bewus van al u mediese toestande met aansoek om die plan(ne), ten einde u risikoprofiel te bepaal? Alle eise word in verhouding tot die spesifieke kontraktuele bepalings oorweeg. Sommige voordele het kontraktuele wagperiodes. Die kontrakbepalings verduidelik die wagperiodes volledig. Uitsluitingsklousules vir spesifieke mediese toestande, wat deel kan vorm van die kontraktuele bepalings (sien die kontrak vir meer spesifieke besonderhede). Indien u sou eis vir ʼn siekte wat nie gedek word nie, sal die eis afgewys word. Regsgeldigheid van die eis (bv. gesondheidsprobleme wat die voorwaardes van die kontrak beïnvloed invloed en wat ontstaan het voor die dekkingsdatum) en die premie posisie (is premies gereeld betaal tydens die ontstaan van die eisgebeure). Premies moet tot en met die datum van die finale besluit betaal word. Aanbevelings en insette van ons mediese adviseur. Die rol van die Regsadviseur ʼn Regsadviseur word in uitsonderlike gevalle (kontraktuele dispute ens.) gebruik. Ander belangrike inligting by oorweging: Versekeringmaatskappye verseker slegs u vermoë om te kan werk, ten opsigte van beroepsongeskiktheid, en nie die beskikbaarheid van werk nie. Ongeskiktheidsvoordele word nie outomaties uitbetaal net omdat u werkgewer u medies ongeskik verklaar nie. Ons kan versoek dat 'n arbeidsterapeut u besoek, of dat ander mediese spesialiste u ondersoek sodat ons 'n onafhanklike opinie kan bekom. Indien die mediese verslae wat ons van u se dokter(s) ontvang het onvoldoende is, sal ons verdere inligting aanvra en u daaroor inlig. Die mening van onafhanklike gekwalifiseerde persone in die lewensversekeringsbedryf kan ook ingewin word. Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 6

7 Stap 5: Sanlam neem 'n besluit Sanlam sal die eis betaal, afwys, uitstel of heroorweeg. Ons betaal die eis Dit is baie moeilik vir ons om 'n omkeertyd vir ʼn eis aan te dui, aangesien dit van die mediese toestand en die volledigheid van die dokumente ontvang, afhang. Dit neem normaalweg tussen 7 tot 10 dae om die besluit vir betaling te neem nadat ons al die vereiste dokumente ontvang het. Ons wys die eis af Moontlike redes vir die afwys van ʼn eis: Belangrike inligting is nie genoem nie, of onakkurate inligting is verskaf toe daar vir die risiko voordeel (-le) aansoek gedoen is. Die persoon wie vir die betalings verantwoordelik was, het nie die premies gereeld betaal nie. Daar was tye toe die plan nie dekking gebied het nie. Uitsluitingsklousules Siektes wat nie deur die voordeel gedek word nie. Kontraktuele vereistes is nie nagekom nie. Wagperiodes is nie verstreke nie. Ons stel die eis uit Moontlike redes vir die uitstel van 'n eis: Kontaktuele vereistes is nog nie nagekom nie. Wagperiodes is nie verstreke nie. Ons heroorweeg die eis Indien u ontevrede met die beslissing is, kan u skriftelik appèl aanteken. Ons sal die eis heroorweeg indien u ons van nuwe inligting kan voorsien. Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 7

8 Stap 6: Vertoë kan gerig word teen die besluit Indien u vertoë nie tot u bevrediging opgelos is nie, kan u dan verdere vertoë aan die Sanlam Arbiter rig via: Stuur 'n e-pos na arbitrator@sanlam.co.za Faks dit na Pos dit aan Die Sanlam Arbiter, Posbus 1, Sanlamhof, 7532 Gelisensieerde Verskaffer van Finansiële Dienste en Geregistreerde Kredietverskaffer (NCRCP43) 8