Workshop OVERDIAGNOSTIEK EN OVERBEHANDELING Astma & COPD

Transcriptie

1 IMPLEMENTATIE VAN ASTMA EN COPD IN DE HUISARTSENPRAKTIJK DISCLOSURE BELANGEN SPREKERS: - Ingrid Looijmans: geen belangenverstrengeling 16 & 17 februari 2017 KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK Workshop OVERDIAGNOSTIEK EN OVERBEHANDELING Astma & COPD Ingrid Looijmans Zijn overdiagnostiek en overbehandeling op Astma/COPD gebied een probleem in de gezondheidszorg? Met dank aan: Patrick Bindels & Jean Muris KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK KADERHUISARTS SCHAKEL TUSSEN WETENSCHAP EN PRAKTIJK Overdiagnostiek Overbehandeling 1

2 Wat is de top 5 duurste medicatie in Nederland (2013)? Nederland % Focus in deze workshop op: Kinderen met astma COPD Astma casus Kim, 7 jaar Sinds 1 week verkouden met hoesten en benauwdheid (m.n. in nacht), geen koorts, geen piepen. Wat wilt u nog meer weten? Astma casus VG: 3x OMA FA: moeder als kind astma Allergie: onbekend Omgeving: roken-, huisdieren- LO: hoesten++, geen zichtbare dyspnoe, pulm: piepen-, ronchi+ Enkele inhalaties salbutamol met voorzetkamer geven verlichting Astma casus Wilt u aanvullend onderzoek verrichten? ICPC codering? Geeft u inhalatie medicatie mee? Hoe groot acht u de kans op overdiagnostiek? Hoe groot acht u de kans op overbehandeling? 2

3 LRJG studie overdiagnostiek astma Overdiagnosis (1) Table 1. Study group characteristics (n = 652) Parameter n (%) Mean age (years) 10,7 ± 3,2 (range 6-17) Gender male 387 (59,4) female 265 (40,6) Diagnosis asthma (ICPC R96) 546 (83,7) Medication use 308 (47,2) Mean exacerbations in ,2 ± 0,4 Looijmans van den Akker, I. et al. BJGP; 2016 Mar;66(644):e Looijmans van den Akker, I. et al. BJGP; 2016 Mar;66(644):e Overdiagnosis (2) Pouwelse M. et al. H&W 2015: 58(8); Looijmans van den Akker, I. et al. BJGP; 2016 Mar;66(644):e Vervolg astma casus In de maanden na het vorige bezoek maakt Kim nog 2 maal een episode door met dyspnoe. Bij LO piepend verlengd exspirium. RAST: positief voor huisstofmijt en kat Hoe nu verder? Verdere behandeling/acties? Medicatie? Diagnose? ICPC? Controle beleid korte/lange termijn? Hoe voorkomen we overbehandeling? 3

4 Chronische inhalatie medicatie Wat zou u in de praktijk kunnen doen? Kinderen met ICPC R96: vnl (60%) combinatie B 2 -mimetica en ics In 66% 2x medicatie opgehaald Kinderen met spirometrie: vnl 74% combinatie B 2 -mimetica en ics In 54% 2x medicatie opgehaald 15 kinderen alleen ICS IMPLEMENTATIE MAANDAG OCHTEND? OVER- EN ONDERBEHANDELING Inclusion of patients Astma: ICPC uitdraai op astma: juiste diagnose? ICS en beta 2 : correctie indicatie Klok T et al. BMJ Open 2013;3:e Characteristics of 59 children in whom adherence was measured electronically for 1 year Klok T et al. BMJ Open 2013;3:e GP's advice Symptoms not supporting asthma diagnosis All children (n=59) Use ICS daily 46 (78%) 6 (43%) Use ICS in symptomatic episodes only 13 (22%) 8 (57%) Never wheezing 15 (25%) 4 (28%) Never breathlessness ICS as treatment for persistent cough 11 (19%) 3 (21%) 10 (17%) 5 (36%) Children 2 4 years of age (n=14) No GP diagnosis of asthma 26 (44%) 11 (79%) Frequency of wheezing/breathles sness in patients always wheezing and/or breathless Use of bronchodilator This year no symptoms This year 1 3 periods with symptoms This year >3 periods with symptoms 13 (22%) 5 (36%) 25 (42%) 5 (36%) 21 (36%) 4 (28%) Used daily 8 (14%) 1 (7%) Never prescribed, never used 6 (10%) 4 (28%) PIAMA geboorte cohort: bewijs voor over- en onderbehandeling Pediatric Allergy and Immunology Volume 22, Issue 7, pages , 13 JUL 2011 DOI: /j x 4

5 Astma symptomen + medicatie in het PIAMA geboorte cohort: bewijs voor over- en onderbehandeling Verschillende vormen van Piepen op de kinderleeftijd Pediatric Allergy and Immunology Volume 22, Issue 7, pages , 13 JUL 2011 DOI: /j x Piepende kinderen < 6 jaar: Meestal Geen astma! Uit: Martinez & Godfrey, London 2003 Overdiagnostiek en overbehandeling bij volwassenen met astma? Volwassenen met astma 499 volwassenen met dokters diagnose astma Diagnostisch algoritme 150 (30%) patiënten hadden geen astma! Luks VP, Vandenheem KL, Aaron SD. Confirmation of asthma in an era of overdiagnosis. Eur Respir J 2010;36: Astma en COPD patiënten (N= 1171) met ics gebruik. Bij 30% indicatie voor ics onduidelijk. 1 jaar FU: 11% geen indicatie, 15% indicatie bleef onduidelijk Lucas AE, Smeenk FWJM Smeenk, Smeele IJ, Schayck van CP. Overtreatment with inhaled corticosteriods and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Fam Pract 2008;25:86-91 Aanpak anders bij volwassenen met astma? Overbehandeling bij COPD 5

6 Proportion of patients with spirometric confirmation of diagnosis of COPD in each treatment classification by GOLD stage. White P, Thornton H, Pinnock H, Georgopoulou S, et al. (2013) Overtreatment of COPD with Inhaled Corticosteroids - Implications for Safety and Costs: Cross-Sectional Observational Study. PLoS ONE 8(10): e doi: /journal.pone Casus Dhr. van Puffelen (59) is al jaren bij u en uw POH onder behandeling voor zijn COPD klachten. Casus (2) COPD medicatie: Ipratropium inhalatiecapsules 4 d.d. 1 capsule Salmeterol dosis-aerosol 2 d.d. 2 pufjes Acetylcysteïne 600 mg 1 d.d. 1 zakje (koopt dhr. zelf) Longfunctieonderzoek: FEV 1 = 57% van voorspeld FEV 1 /FVC = 0,65 LLN 0,70 Na bronchusverwijder FEV 1 = 58% van voorspeld Rookstatus: 40 packyears, sinds een jaar geminderd naar ca. 5 sigaretten per dag Welke gegevens wilt u nog meer weten en wat vindt u van zijn medicatie? Casus (3) Onderzoekswaarden: Gewicht 59 kg BMI 20 Klachten: Gestopt met werken in bouw vanwege hernia en toenemende benauwdheidsklachten Weinig lichaamsbeweging Kortademig bij normale inspanning Niet onder behandeling van longarts In afgelopen 2 jaar niet behandeld met prednisolon en antibiotica vanwege een exacerbatie Hoe vervolgt u de behandeling van dhr. Van Puffelen? OEFENING Brainstorm onderling over de rol van ICS bij COPD: FEV1 Kwaliteit van leven Exacerbaties Klachten Bijwerkingen 6

7 BESPREKEN SCHEMA NHG STANDAARD COPD 2015 Waarde Pyramide Cost/QALY Vergelijking Uitkomstmaat Statistisch Klinisch significant relevant ICS versus placebo FEV1 Patiënten Ja met 1 (NNT 22) exacerbaties Exacerbatiefrequentie Ja Ja (NNT 5) SGRQ Ja Mortaliteit Pneumonie Ja (NNH 33) ICS versus LABA FEV1 Ja Patiënten met 1 exacerbaties Kwaliteit van leven Dyspneu Ziekenhuisopnames Pneumonie Ja (NNH 41) ICS/LABA versus LABA FEV1 Ja Patiënten Ja (NNT met 1 22) exacerbaties Kwaliteit van leven Ja Dyspneu Ja Symptomen Ja Ziekenhuisopnames Mortaliteit Pneumonie Ja (NNH 67) Tiotropium/LABA/ICS versus FEV1 Ja tiotropium SGRQ Ja Ja Ziekenhuisopnames Mortaliteit Pneumonie De realiteit? Wat moeten we doen? Aanmoedigen verantwoorde prescriptie Op spreekuur eruit halen Juiste zorg Hoge dosis ICS niet altijd conform de indicatie bij COPD Een slechte inhalatietechniek is vaak de oorzaak voor behandel falen Behandeling vaak niet step-down Gebrek aan bewustzijn gevaren hoge dosering ICS Als je patiënten het risico kenden, zouden ze een ICS willen? Original Article Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD Helgo Magnussen, M.D., Bernd Disse, M.D., Ph.D., Roberto Rodriguez- Roisin, M.D., Anne Kirsten, M.D., Henrik Watz, M.D., Kay Tetzlaff, M.D., Lesley Towse, B.Sc., Helen Finnigan, M.Sc., Ronald Dahl, M.D., Marc Decramer, M.D., Ph.D., Pascal Chanez, M.D., Ph.D., Emiel F.M. Wouters, M.D., Ph.D., Peter M.A. Calverley, M.D., for the WISDOM Investigators N Engl J Med Volume 371(14): October 2, 2014 Wat is de reden van voorschrijven? 7

8 In patients with severe COPD receiving tiotropium plus salmeterol, the risk of moderate or severe exacerbations was similar among those who discontinued inhaled glucocorticoids and those who continued glucocorticoid therapy. However, there was a greater decrease in lung function during the final step of glucocorticoid withdrawal. Magnussen H et al. N Engl J Med 2014;371: OEFENING Bedenk wat redenen kunnen zijn voor inadequate behandeling van COPD met ICS? Redenen die wij konden opnoemen Gold II zonder exacerbaties Reversibel -> ICS voorschrift Verkeerd inschatten ziektelast Hyperreactiviteit ICS als monotherapie zonder Forse kosten post.. TAKE HOME: IMPLEMENTATIE MAANDAG OCHTEND? TAKE HOME: IMPLEMENTATIE MAANDAG OCHTEND? Noteren voor jezelf/ per praktijk Astma: ICPC uitdraai op astma: juiste diagnose? ICS en beta2: correctie indicatie COPD: ICS: tijdens spreekuur indicatie check Dubbeldiagnose astma/copd checken 8

9 9