Specialistische ondersteuning bij de diagnostiek van astma in de huisartsenpraktijk: een astma/copd-dienst

Transcriptie

1 Specialistische ondersteuning bij de diagnostiek van astma in de huisartsenpraktijk: een astma/copd-dienst Expert support of the asthma/copd diagnostic process in primary care: an asthma/copd-service dr. A.E.M. Lucas 1 Samenvatting De diagnostiek van astma is vaak complex. Huisartsen kunnen om logistieke of medisch inhoudelijke redenen ervoor kiezen zich daarbij te laten ondersteunen door zogeheten astma/copd-diensten. Longartsen verbonden aan deze diensten beoordelen op papier anamnestische gegevens samen met de longfunctie. Uit onderzoek blijkt dat dit een valide en betrouwbare diagnostische methode is. Zo nodig worden aanvullend adviezen gegeven voor verdere diagnostiek veelal uit te voeren door de huisarts zelf of onder diens regie. De astma/copd-diensten dragen bij aan de diagnostische zekerheid in de eerste lijn en kunnen medicatieproblemen signaleren zoals overbehandeling met inhalatiecorticosteroïden. De kracht van de astma/copd-dienst is dat specialistische expertise beschikbaar wordt gesteld voor iedere patiënt met (aanhoudende) luchtwegklachten, terwijl deze onder regie blijft van de huisarts voor diagnostiek en behandeling. (Ned Tijdschr Allergie & Astma 2014;14:11-7) Summary It often is complex to diagnose asthma. General practitioners who don t feel comfortable with the logistic process or with interpreting the results of spirometry can be supported by so called asthma/copdservices. Lung specialists, as consultants for these services, perform diagnostic assessments using written medical history and lung function data. These paper assessments proved to provide valid and reliable astma/copd diagnoses. When applicable, lung specialists also give advice for additional diagnostic examinations, most of them to be performed by the general practitioner himself. Support of an asthma/copd-service improves the diagnostic certainty in primary care. It also enlightens medication problems like the overtreatment with inhaled corticosteroids. The strength of an asthma/copd service is the expert support made available for all primary care patients with respiratory problems while being supervised by their own family doctor. 1 huisarts, kaderarts astma/copd, medisch directeur Diagnostiek voor U, Eindhoven. Correspondentie graag richten aan: dr. A.E.M. Lucas, huisarts, kaderarts astma/copd, medisch directeur Diagnostiek voor U, Stratumsedijk 28A, 5611 NE Eindhoven, tel.: , adres: aemlucas@planet.nl. Belangenconflict: de auteur is werkzaam als medisch directeur bij Diagnostiek voor U, eerstelijns diagnostisch centrum te Eindhoven/ s-hertogenbosch. Het promotieonderzoek naar de kwaliteit van de diagnostische ondersteuning door een astma/copd-dienst heeft auteur eerder uitgevoerd als huisarts werkzaam bij de Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE); promotor prof. dr. C.P. van Schayck, faculteit Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Maastricht. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: astma, diagnostiek, eerste lijn, inhalatiecorticosteroïden, overbehandeling, spirometrie Keywords: asthma, inhaled corticosteroids, overtreatment, primary care, spirometry Ontvangen 16 juli 2013, geaccepteerd 26 augustus Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma Jaargang 14, nr

2 Inleiding De prevalentie van astma bij volwassenen in de huisartsenpraktijk varieert van 6% bij 20 jarigen tot 3% bij 75 plussers. 1 Dit betekent dat er in een standaard huisartsenpraktijk ongeveer honderd astmapatiënten voorkomen. De diagnostiek van astma is daarom een belangrijke, substantiële taak voor de huisarts. Eenvoudig is die taak niet, omdat hoesten en benauwdheid als symptoom van vele aandoeningen zeer frequent voorkomen. Om die reden zijn niet alle astmapatiënten in de huisartsenpraktijk als zodanig geïdentificeerd. Naast onderdiagnostiek is er ook sprake van overdiagnostiek ten gevolge van het te snel toekennen van de diagnose alleen op grond van klinische verschijnselen, met als consequentie onterecht gebruik van astmamedicatie. Een correcte diagnose en behandeling zijn op de eerste plaats belangrijk voor de patiënt. Daarnaast is correctie van misdiagnostiek belangrijker geworden in het kader van ketenzorg en bij de introductie van de DBC s, met daaraan gekoppeld de aandacht voor kwaliteitsindicatoren. In dit artikel wordt beschreven op welke wijze de diagnostiek van astma (en COPD) in de huisartsenpraktijk ondersteund kan worden door een diagnostische service waaraan longartsen als expert verbonden zijn: een zogeheten astma/copd-dienst (AC-dienst). Dit artikel beschrijft tevens de bevindingen uit een recent promotieonderzoek over de betrouwbaarheid van de diagnostische methode van de AC-dienst en de waarde van de gegeven diagnostische adviezen, de bijdrage van de AC-dienst aan vermindering van de over- en onderdiagnostiek van astma in de eerste lijn en aan de bijdrage aan het terugdringen van onterecht gebruik van inhalatiecorticosteroïden. 2 Werkwijze van de huisarts bij astmadiagnostiek De diagnostiek van astma begint voor de individuele patiënt in de spreekkamer van de huisarts naar aanleiding van verdachte klachten: piepen, benauwdheid, hoesten, hyperreactiviteit. Een valkuil is om bij deze klachten te snel de diagnose astma te stellen. Voor het daadwerkelijk stellen van deze diagnose is volgens de NHG-Standaard een longfunctieonderzoek vereist waarbij een reversibele bronchusobstructie moet zijn aangetoond. 3 Gezien de aard van de aandoening, met klachtenvrije perioden, bestaat het diagnostisch traject vaak uit meerdere stappen. 4 Idealiter zijn daarbij afspraken opgenomen met de longarts hoe de histaminedrempelbepaling hierin een plek kan hebben (Figuur 1). Longfunctieonderzoek kan de huisarts in eigen beheer uitvoeren, die dit meestal delegeert aan zijn praktijk- ondersteuner. De logistiek daarvan, het uitvoeren van de longfunctie en de interpretatie van de resultaten, zijn niet eenvoudig en zorg om kwaliteit is terecht. 5,6 Daarom worden op grote schaal intensieve spirometriecursussen (CASPIR) georganiseerd voor huisartsen en praktijkondersteuners door de CAHAG (COPD-Astma Huisartsen Advies Groep; eerstelijns wetenschappelijke expertvereniging). 7 De huisarts die om kwalitatieve en/of praktische redenen ervoor kiest niet zelf de diagnostische spirometrieën uit te voeren, kan daarvoor samenwerken met een AC-dienst verbonden aan een EDC (eerstelijns diagnostisch centrum). Verwijzing naar de longarts is volgens de NHG- Standaard geïndiceerd voor patiënten bij wie de eerstelijnsdiagnostiek niet tot een duidelijke diagnose leidt. Ondersteuning door expertbeoordeling: een AC-dienst Aansluitend bij de aanbevelingen in de NHG-Standaard Diagnostiek van astma/copd uit 1997 startten enkele EDC s longfunctiemetingen bij eerstelijnspatiënten op verzoek van hun huisarts. Deze werden beoordeeld door longarts-consulenten van regionale ziekenhuizen. Na een aantal jaren ontwikkelde deze longfunctiedienst zich tot een astma/copd-dienst. Dit gebeurde door aan de longfunctieresultaten een schriftelijke anamnese toe te voegen met relevante gegevens uit de voorgeschiedenis, ingevuld door de patiënt. De longarts kan nu niet alleen de longfunctie beoordelen, maar ook een uitspraak doen over de (waarschijnlijke) diagnose, en kan een advies geven voor eventuele aanvullende diagnostiek en het te volgen beleid. De beoordeling vindt gestructureerd plaats aan de hand van een protocol ontwikkeld door huisartsen en longartsen en gebaseerd op de NHG-Standaarden. Huisartsen kunnen elke patiënt met luchtwegproblemen naar een EDC sturen voor diagnostiek. Patiënten die daarvoor een indicatie hebben (astmapatienten met ICS als onderhoudsmedicatie) kunnen jaarlijks opgeroepen worden voor monitoring. Inmiddels is een tiental AC-diensten verspreid over Nederland, verbonden aan een ziekenhuis of aan een zelfstandig EDC. Om een indruk te geven: bij het EDC in Eindhoven beoordelen anno 2013 zo n dertig longartsen uit de regionale ziekenhuizen ruim beoordelingen per jaar. Van de beoordelingen krijgt de huisarts een gestructureerd verslag (Figuur 2, pagina 15). De kwaliteit van de longfunctie-uitvoering wordt voortdurend geborgd door training van de biometristen. Protocollen voor anamnese en beoordeling ontwikkelen mee met de NHG-Standaarden en worden besproken in intervisiebijeenkomsten van de longartsen. De beoor- 12 Jaargang 14, nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma

3 Klachten op het spreekuur: Anamnese en lich. onderzoek Opgespoord in het HIS: ICPC-code of medicatie Geen (reversibele) obstructie aangetoond? (Stop inhalatiesteroïden) Longfunctiemeting met reversibiliteitsbepaling Geen obstructie Obstructie Irreversibele obstructie Reversibiliteit aangetoond, maar obstructie blijft Reversibele obstructie Alternatieve diagnose Anamnese toch typisch voor astma COPD Astma + COPD Astma Longfunctiemeting met reversibiliteitsbepaling bij klachten Geen obstructie Reversibele obstructie Histamineprovocatietest Astma Geen obstructie Reversibele obstructie Alternatieve diagnose Astma Figuur 1. Stroomschema diagnostiek astma/copd in de huisartsenpraktijk. delingen vinden anno 2013 niet meer op papier plaats maar zijn gedigitaliseerd. Dit maakt het mogelijk op patiëntniveau zowel als praktijk- en populatieniveau feedback te geven over de resultaten van de astma/copddiagnostiek in de eerste lijn. Betrouwbare diagnostiek Een belangrijke vraag is of de werkwijze van de astma/ COPD-dienst betrouwbare diagnoses geeft. De longarts-consulenten van de astma/copd-diensten geven immers diagnostisch advies zonder de patiënt zelf te zien, uitgaande van schriftelijke informatie over klachten, voorgeschiedenis en longfunctie. Deze vraag is op twee manieren onderzocht: Twee longartsen voerden een spreekuurconsult uit bij tachtig patiënten nadat deze bij de AC-dienst een longfunctie geblazen hadden en hun anamneseformulier hadden ingeleverd. Longfunctie en anamneseformulier werden na drie maanden door dezelfde longarts beoordeeld. De longartsen bleken inderdaad overeenkomstige diagnoses te stellen in de spreekkamer en na beoordeling van de papieren anamnese samen met de longfunctie (Cohens kappa (κ): 0,82). 8 De validiteit van de diagnose gesteld door middel van een papieren beoordeling was hiermee aangetoond. Vijf longartsen beoordeelden elk de anamnestische gegevens en de longfuncties van 156 patiënten, en herhaalden dit nog eens na een halfjaar. De inter- en intrabeoordelaarsovereenkomst voor de gestelde diagnoses voldeed aan de betrouwbaarheidseisen (κ: 0,63 respectievelijk 0,68) en waren vergelijkbaar met die bij ander complex diagnostisch onderzoek. 9 De verschillen tussen longartsen waardoor geen 100% betrouwbaarheid gehaald werd, bleken meestal veroorzaakt door verschillende interpretatie van de klinische relevantie van geringe longfunctieafwijkingen, inherent aan de eerstelijnspopulatie. Dit betekent dat de huisarts kan vertrouwen op de diagnose op grond van een papieren beoordeling, maar wel kritisch moet blijven meedenken, zoals ook bij uitslagen van ander onderzoek als echo s of ecg s. Scholing zoals de CASPIR-training blijft daarom waardevol, ook bij samenwerking met een AC-dienst. Meer diagnostische zekerheid De ondersteuning door een astma/copd-dienst heeft Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma Jaargang 14, nr

4 Naam patient XXXXXX Adres xxxxxxxxx Nummer XXXXXX Postcode 5691 AX Geslacht M Plaats Eindhoven Geb. datum XXXX, lftd: 34 Datum longfunctie , 9:07:27 lengte: 172 cm Gewicht: kg Biometrist JPO Beoordeling door longarts: Dr. XXXXX. Voor informatie te bereiken via de AC-dienst op nr tel:.. Kwaliteit van de curve: goed Vitale capaciteit: normaal Uitademing: normaal Reversibiliteit niet aangetoond CONCLUSIE: geen relevante uitademingstoornis ADVIES: patiënt gebruikt inhalatiesteroïden zoals geïndiceerd bij astma. Indien de diagnose niet eerder is gesteld d.m.v. een longfunctie met reversibiliteit, stop dan de ICS en herhaal de longfunctie over 3 maanden of bij (toename) van klachten. Bij vastgestelde diagnose astma: continueer medicatie, controleer compliance Overweeg alternatieve resp. aanvullende diagnose (allergische rinitis?) Notes: huisarts: YYYYY, adres: tel:.. Code 83093, incl. revers. Reden: DIAGNOSE ANAMNESE Bekend bij longarts: NEE Voorgeschiedenis: hooikoorts Allergie aangetoond: ja Hyperreactiviteit:+, tgv multipele prikkels Familiegeschiedenis: onbekend Roken: gestopt, PY 10 Beroep: leraar. Hobby: tekenen en schilderen Klachten: vooral in voorjaar Klachten: benauwd, Hoesten chronisch, weinig slijm Nachtelijke klachten: nee Klachtenfrequentie: dagelijks Klachtenscore: 2 (gering) (max=10) BMI: 30 Exacerbaties in het afgelopen jaar: geen Voorgeschreven longmedicatie: ICS/LwBM Compliance: goed : 1 dd Comorbiditeit: nvt Figuur 2. Voorbeeld van een rapportage van de astma/copd-dienst aan de huisarts: diagnostische beoordeling door een longarts gebaseerd op de resultaten van het longfunctieonderzoek en de schriftelijke gegevens over de anamnese. 14 Jaargang 14, nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma

5 Tabel 1. Adviezen voor aanvullend diagnostisch onderzoek. Indicatie Er bestaat een discrepantie tussen klachten en bevindingen bij longfunctieonderzoek. De longfunctie is niet obstructief, maar astma kan niet worden uitgesloten. Patiënt heeft een normale longfunctie en gebruikt inhalatiecorticosteroïden zoals is geïndiceerd bij astma. Er is sprake van een obstructieve longfunctiestoornis, nog geen duidelijke diagnose. Er is sprake van een ernstige longfunctieafwijking (restrictie, ernstige obstructie), en/of er is sprake van een ernstige ziektelast (klachten). Geadviseerd onderzoek 1. Ga na of er een alternatieve diagnose is. 2. Ga na of er een aanvullende diagnose is. 3. Herhaal de longfunctiemeting bij klachten. 4. Verwijs voor een histamineprovocatietest. 5. Ga na of de diagnose astma is gesteld door middel van een longfunctiemeting met reversibiliteit. Bij twijfel: stop het gebruik van inhalatiecorticosteroïden en herhaal de longfunctiemeting na 3 maanden/bij klachten. 6. Sluit (onderbehandeld) astma uit. Verwijs naar de longarts voor nader onderzoek. 7. Sluit (onderbehandeld) astma uit. Overweeg instellen op inhalatiecorticosteroïden en herhaal de longfunctiemeting over 3 maanden. 8. Verwijzing naar de longarts is geïndiceerd. overall een belangrijk effect op de diagnostische zekerheid in de eerste lijn. Uit het onderzoek bleek dat bij een derde van de patiënten die voor controle naar de ACdienst werden ingestuurd met de werkhypothese astma, deze diagnose niet werd bevestigd, bijvoorbeeld vanwege een normale longfunctie geblazen tijdens klachten. Ook de werkhypothese COPD bleek na beoordeling door de AC-dienst bij de helft van de patiënten aangepast te moeten worden, soms omdat de longfunctie gezien de leeftijd als normaal beschouwd werd, maar ook omdat er aanwijzingen waren voor het bestaan van (onderbehandeld) astma gezien de anamnese (nooit gerookt, jonge leeftijd) en/of (reversibele) longfunctie. 10 Opvallend was dat deze diagnostische aanpassingen werden geadviseerd zowel bij patiënten bij wie de huisarts de werkhypothese baseerde op zijn klinische blik, bij patiënten die een longfunctie hadden ondergaan in de huisartsenpraktijk, als ook bij patiënten met een diagnose afgeleid uit (oude) specialistenbrieven. Dit onderstreept de diagnostische complexiteit van obstructieve luchtwegaandoeningen en de noodzaak van een regelmatige en kritische herevaluatie van de diagnose, op welke wijze ook gesteld. Aanvullende diagnostiek Bij ongeveer de helft van de patiënten die de AC-dienst bezoeken, stellen de longartsen niet direct een definitieve diagnose, maar geven ze een advies voor nadere diagnostiek (Tabel 1), bijvoorbeeld omdat ze de anamnese of de klachten beoordelen als niet passend bij de longfunctieresultaten. Onderzoek toonde aan dat deze adviezen inderdaad een indicatie zijn dat de diagnose nog niet compleet is. 2 Ook werd duidelijk dat in verreweg de meeste gevallen de huisarts zelf het diagnostische traject kan afronden. Door de anamnese en het lichamelijk onderzoek uit te breiden kunnen alternatieve of aanvullende diagnoses worden opgespoord zoals rinosinusitis, refluxklachten of disfunctioneel ademen. Aanvullend laboratoriumonderzoek kan de diagnose astma meer of minder waarschijnlijk maken (RAST), of hartfalen uitsluiten ((pro-)bnp). Door de longfunctie te herhalen bij klachten of te kiezen voor een histaminedrempelbepaling kan de diagnose astma worden bevestigd of verworpen. Diagnostische adviezen zijn vooral een signaal dat er verder gezocht moet worden naar de juiste (combinatie van) diagnose(n), en dat diagnostische zekerheid pas na meerdere onderzoeken, ook vaak meerdere longfunctiemetingen, gerealiseerd wordt. Oneigenlijk gebruik van inhalatiecorticosteroïden Een belangrijke reden van diagnostische twijfel bij de beoordelende longartsen bleek het gebruik van inhalatiesteroïden door patiënten met een normale, niet-reversibele longfunctie. Dit gebruik kan passen bij astma die stabiel is ingesteld op medicatie. Vaak echter is het uit Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma Jaargang 14, nr

6 de anamnese of uit de gegevens van de huisarts onduidelijk of en hoe de diagnose astma ooit gesteld is, en zijn er geen voor astma verdachte anamnese en/of klachten. Het advies van de longarts luidt in dat geval: Patiënt gebruikt ICS zoals wordt voorgeschreven bij de diagnose astma. Is deze diagnose in het verleden gesteld door middel van reversibele obstructie bij longfunctieonderzoek? Bij twijfel: stop de ICS en herhaal het longfunctieonderzoek na drie maanden of bij klachten. In hoeverre dit een zinvol advies is, is onderzocht bij alle patiënten die gedurende een half jaar (2005) de ACdienst bezochten van het EDC te Eindhoven (n = 2.277). 11 Van deze patiënten gebruikten ICS (52%). In het kader van het onderzoek werd aan de huisartsen expliciet gevraagd of er een harde indicatie was voor ICSgebruik, dat wil zeggen of astma was vastgesteld door een longarts en/of door middel van reversibiliteit bij longfunctiemeting. Als dat niet het geval was (n = 372), volgde eveneens expliciet het advies om ICS te stoppen en de diagnostiek zo nodig over te doen. Patiënten die dit advies gekregen hadden, werden geënquêteerd. Het uiteindelijke resultaat was dat 7% van alle ICS-gebruikers dit bleven doen zonder duidelijke indicatie. Elf procent was gestopt zonder dat zich bij follow-up klachten ontwikkelden of longfunctieafwijkingen werden geconstateerd. Zeven procent verdween uit controle, mogelijk omdat ze zonder klachten daar geen reden meer voor zagen. Dat zou betekenen dat 18% van alle ICS-gebruikers deze kon missen. Dit rechtvaardigt de kritische beoordeling door de longartsen in geval van ICS-gebruik bij normale longfunctie en het geven van het genoemde advies als niet duidelijk is of astma is vastgesteld. Belangrijker nog is dat de resultaten het probleem van overdiagnostiek en overbehandeling aan het licht hebben gebracht, dat naast onderdiagnostiek veel aandacht verdient in de eerste lijn. Het dringend advies aan huisartsen is dan ook dat het diagnostisch onderzoek moet worden afgerond voordat inhalatiecorticosteroïden worden voorgeschreven, om te voorkomen dat patiënten onterecht het etiket astma krijgen en onnodig worden behandeld. Beleidsadviezen Naar aanleiding van de gestelde diagnose, de klachten en de longfunctieafwijkingen geven de longartsen niet alleen adviezen voor aanvullend diagnostisch onderzoek maar ook adviezen voor leefregels en farmacotherapeutisch beleid, daarbij de NHG-Standaarden volgend. Het valt in principe buiten de scope van AC-diensten om te bepalen in hoeverre adviezen worden opgevolgd. Het is wel mogelijk om feedback te geven aan de huisartsengroepen over diagnoses en verstrekte adviezen, zeker nu de beoordeling en rapportage gedigitaliseerd zijn. Deze feedback kan als onderlegger gebruikt worden voor casuïstiekbesprekingen van huisartsen en longartsen waarbij de ratio van adviezen en de motivatie voor al dan niet opvolgen aan de orde kunnen komen. Kennisoverdracht en inzicht in elkaars werkwijze worden hierdoor bevorderd. De ervaring is dat dit positief bijdraagt aan het inrichten van ketenzorgafspraken en aan de kwaliteit van de astma/copd-zorg. 12 Kosteneffectiviteit Uiteraard is het aan te bevelen een kosteneffectiviteitanalyse uit te voeren van de diagnostische ondersteuning voor de eerste lijn door middel van een papieren beoordeling van anamnese en longfunctiemeting. De ultieme vraag is of de toegenomen diagnostische kwaliteit een dermate positief effect heeft op het welbevinden en de participatie van de patiënt dat dit de meerkosten verantwoordt. Deze meerkosten zijn overigens beperkt: diagnostiek in de tweede lijn is duurder, en voor een longfunctieonderzoek bij een EDC geldt vrijwel hetzelfde tarief als voor de M&I-verrichting longfunctiemeting in de huisartsenpraktijk. Belangrijk is dat elke huisarts, al dan niet speciaal geïnteresseerd in of gemotiveerd voor astma/copd, met inzet van specialistische expertise de zorg voor elke patiënt in eigen beheer kan uitvoeren, en alleen gericht hoeft te verwijzen. Conclusie De belangstelling voor astma/copd onder huisartsen is groot. Desondanks ervaren veel huisartsen de diagnostiek als complex, zowel logistiek wat betreft het organiseren en uitvoeren van longfuncties, als medisch inhoudelijk wat betreft de interpretatie van de longfunctieresultaten. Aangetoond is dat het mogelijk is deze praktische en inhoudelijke problemen op te lossen en te zorgen voor best-practicediagnostiek door specialistische expertise in te zetten voor elke patiënt met luchtwegklachten door middel van een betrouwbare papieren beoordeling van anamnese en longfunctie-meting en een zinvolle advisering ten aanzien van het beleid. Referenties 1. NIVEL 2012, 2. Lucas AEM. Support of an Asthma/COPD service for general practitioners in daily care; Beschikbaar via: Geijer RMM, Chavannes NH, Muris JWM, et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen. Huisarts Wet 2007:50: Lucas Annelies. De complexe weg naar de diagnose astma 16 Jaargang 14, nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Een zogeheten astma/copd-dienst zet specialistische expertise in voor de diagnostiek van de patiënt met luchtwegklachten in de vorm van een papieren beoordeling van anamnese en longfunctiemeting door een longarts. 2. Aangetoond is dat een papieren beoordeling van anamnese en longfunctiemeting leidt tot een betrouwbare diagnose astma/copd, overeenkomend met de diagnose gesteld in de spreekkamer van de longarts. 3. De diagnostiek van obstructieve luchtwegaandoeningen is complex en periodieke, kritische herevaluatie van de diagnose is aan te bevelen. 4. Indien aanvullend diagnostisch onderzoek nodig is, kan de huisarts dat veelal zelf afronden, zeker als er afspraken zijn met de longarts over de inzetbaarheid van een histaminedrempelbepaling. 5. Onderzoek toont aan dat circa 15% van de patiënten die inhalatiecorticosteroïden gebruiken, deze niet nodig heeft. 6. Het diagnostisch onderzoek bij luchtwegproblemen moet worden afgerond voordat een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden wordt ingesteld, om een onterechte diagnose en onnodige behandeling te voorkomen. of COPD. Tijdschr Praktijkondersteuning 2011;1: Schermer TR, Akkermans RP, Crockett AJ, et al. Effect of e-learning and repeated performance feedback on spirometry test quality in family practice: a cluster trial. Ann Fam Med 2011;9: Chavannes N, Schermer T, Akkermans R, et al. Impact of spirometry on GPs diagnostic differentiation and decisionmaking. Respir Med 2004;98: Denis J, Smeele I, Gijsel H van, et al. CASPIR: Practical spirometry for primary care, a nation wide programme. Utrecht: CAHAG; Lucas A, Smeenk F, Smeele I, et al. The validity of diagnostic support of an asthma/copd service in primary care. Br J Gen Pract 2007;57: Lucas AEM, Smeenk F, Borne BEEM van den, et al. Diagnostic assessments of spirometry and medical history data by respiratory specialists supporting primary care: are they reliable? Prim Care Resp J 2009;18: Lucas AE, Smeenk FJ, Smeele IJ, et al. Diagnostic accuracy of primary care asthma/copd working hypotheses, a real life study. Resp Med 2012;106: Lucas AE, Smeenk F, Smeele IJ, et al. Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Fam Pract 2008;25: Jonker G, Lucas A, Smeek F, et al. Ketenzorg (zoals bij) Astma/COPD. Beschikbaar via: nl/files/verwijzer/verwijzer_1ste_lijns/stichting_haca/pdf/ Eindverslag/Eindverslag_2013.pdf Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma Jaargang 14, nr