Scholing over astma en fenotypering: zie bijlage. Casus1:

Transcriptie

1 Notulen Transmuraal overleg HMC 12 november 2018 Inleiding: Het doel van dit overleg is het verder verhogen van de kwaliteit van astma/copd zorg door o.a. bespreken van actualiteiten, casuïstiek en het bespreken van de verwijs- en rapportageafspraken en verwijservaringen tussen de huisartsen en de longartsen. Aanwezig zijn huisartsen samen met hun praktijkondersteuner, een longarts, longverpleegkundige van het ziekenhuis en kaderarts astma/copd van zorggroep ELZHA. Bij het transmuraal overleg waren aanwezig: Longarts: 2 Kaderarts astma/copd: 1 Huisartsen: 5 POH: 10 Longverpleegkundigen:3 Praktijkmanager: 1 Verpleegkundig specialist in opleiding: 1 Afmeldingen: 1 huisarts Scholing over astma en fenotypering: zie bijlage Casus1: De eerste casus betrof een vrouw van 60 jaar: Rookstatus: 11 PY Geen relevante voorgeschiedenis Medicatie: ventolin 2xdd1 100mq, seretide 2xdd 500/50 diskus Allergie: bekend Normaal gewicht X thorax geen afwijking MRC: 1 CCQ 1.3 score Anamnese met klachten: Elke ochtend hoesten met wit slijm Is kortademig en benauwd et trap lopen Mw ervaart verder geen klachten Neemt geen seretide in Was niet gemotiveerd om te stoppen met roken: inmiddels wel gestopt!

2 Vraag van de praktijk: Doorverwijzen naar de longarts naar aanleiding van de longfunctie restrictief/obstructief beeld met reversibiliteit van 28%? Advies longarts: Longarts vraagt aan de praktijk: welke diagnose is gesteld bij mw? Antwoord praktijk: X thorax is gedaan om maligniteit uit te sluiten, diagnose COPD GOLD 2 en astma Longarts legt uit: COPD is omdat er een irreversibel obstructie is, verder heeft mw 28% reversibiliteit en 200 milliliter toename zonder dat de longfunctie naar de normaal waarde komt, wat op astma wijst. Hiermee kan je geen restrictie bevestigen: patiënt moet bij de longarts een totale longcapaciteit laten meten om restrictie aan te tonen of uit te sluiten. Wat kan een reden zijn bij een longfunctie dat er restrictie geblazen wordt?: Anatomische afwijkingen aan de thorax zoals een scoliose of kyfose. Andere oorzaken kunnen zijn empyeem, TBC, overgewicht, of longfibrose. Bij deze mw is er geen goede verklaring waarom ze een restrictieve longfunctie blaast. Verder had ze als kind geen longklachten, familie anamnese is blanco, heeft geen kyfose en geen overgewicht. Advies van de longarts is: SMR volhouden, inhalatie instructie controle de behandeling vervolgen en kijken of dat het goed gaat met een controle longfunctie, allergietest in bloed eosinofiele ontsteking aanvragen: wanneer de eosinofielen verhoogd zijn (waarden >0.3 en bij gebruikt van ICS dan > 0.5) kan de praktijk de ICS verhogen of een prednisonkuur geven. mocht de patiënt ondanks jouw behandeling toch klachten blijven behouden en vermoeden zijn van een restrictie dan kan de patiënt altijd worden ingestuurd Eosinofiele ontsteking in bloed opsporen staat niet in de NHG standard, wel in de GINA richtlijn, deze gaat waarschijnlijk over 5 jaar in Nederland ook toegepast worden. En mocht de patiënt ondanks jouw behandeling toch klachten blijven behouden dan kan je altijd de patiënt insturen. GINA is een internationale astma richtlijn en daarin staat ook een stukje over de behandeling in de 1 e lijn. Longarts vertelt wat een restrictie is: 8 op de 10 patiënten die worden ingestuurd naar het ziekenhuis heeft geen restrictie. Altijd goed om deze patiënt wel in te sturen bij verdenking op een restrictie. Longarts legt uit dat bij restrictief longlijden het totale longvolume gedaald is. Hoewel een spirometrie geen uitsluitstel kan geven over een restrictie een residuele volume kan met een spirometer immers niet gemeten worden kan het wel een sterke aanwijzing voor restrictie zijn. Aangezien de luchtwegen

3 in goede staat verkeren zal de vorm van de flow-volume curve normaal lijken: de curve gaat van het hoogste punt (PEF) in een rechte lijn naar de X-as. De totale longvolume is echter laag, hetgeen zich uit in een verminderde FVC. De PEF kan dan normaal of verlaagd zijn. De FEV1 kan evenredig met de FVC verlaagd zijn of in sommige gevallen zelfs hetzelfde gebleven zijn. Soms zien we dat de FVC en de FEV1 toeneemt. Dit noemen we hyperinflatie. We zien dat de lucht die gevangen zat in de longen er na de medicatie makkelijker uit kan. Casus 2 Het betreft een Man van 23 jaar Ex roker: nu 3jaar gestopt Relevante voorgeschiedenis: astma, allergie Medicatie: in verleden gebruikt nu niet meer Comorbibidteit: angststoornis MRC 1 vooral bij inspanning ACQ: 1.7 Patiënt vraagt zich af of het nut heeft om ondanks kortademigheid zijn pufjes weer te gebruiken? Patiënt merkt dat hij baat heeft van de ventolin Wat heeft de praktijk al gedaan? Inhalatie instructie Advies gegeven om de pufjes wel te gebruiken en controle met de huisarts werd afgesproken (ICS en langwerkende luchtwegverwijder) Patiënt heeft in zijn ouderlijk huis minder klachten dan in zijn eigen studenten kamer Vraag uit de praktijk: Heeft saneren echt een grote invloed op astma en zo ja, tot hoever moet iemand daarin gaan? Advies van de Longarts : Longfunctie: obstructie met reversibiliteit, 14% en meer dan 200 ml toename Er is geen restrictie in de longfunctie te zien Patiënt heeft een early ontset astma KNO klachten uithoren: als de neus niet rustig is zijn de longen dat ook niet! Patiënt is allergisch Eosinofiel (is altijd fijn wanneer deze is bepaald) Goede inhalatie instructie Saneren heeft tot op zekere hoogte zin! Je krijgt niet altijd de huisstofmijt weg uit je huis. Huisbezoek via saneringslongverpleegkundige van Florence en HWW zorg via zorgdomein. Prikkel mijding/ bewegen

4 Patiënt goed uitleggen dat het belangrijk is o de astma goed te behandelen omdat er onherstelbare schade kan ontstaan in de longen. Pollenapp gebruiken Medicatie die 1x per dag genomen kan worden is voor deze patiënt misschien goed: i.v.m. therapietrouw. Patiënt betrekken in de keuze 1 of 2 keer per dag en deze medicatie voorschrijven. Janneke de Jong saneringslongverpleegkundige die werkzaam is bij Florence vertelt dat de huisstofmijt zich niet lekker voelt in een droge omgeving maar in een vochtige omgeving: bij saneren is het belangrijk om de luchtvochtigheid in huis te meten. Tip: wasrek in de woonkamer plaatsen, ventileren, gelijkmatig verwarmen van vertrekken. Sanering longverpleegkundige kan via het zorgdomein verpleegkundig specialistisch zorg astma/copd in consult geroepen worden. Praktijk ontvangt een uitgebreid rapport terug. Huisarts uit de groep geeft aan dat er op Thuisarts een uitgebreid advies staat over sanering. Casus 3 Betreft een vrouw van 39 jaar Nooit gerookt BMI 35 Longarts diagnose astma gesteld Bekend met Allergisch astma: 2009 TBC, 20013/16 longaanval waarvoor antibiotica Medicatie: foster nexthaler 2xdd2/ventolin 2 tot 3 x per dag Lage rugpijn, waarvoor fysio Paniekaanvallen MRC 2/ ACQ 3 Wat is er al gedaan in de praktijk? Longarts en de huisarts steeds mw benadrukt dat mw haar medicatie moet gebruiken Mw stopt steeds met medicatie zodra het goed gaat Bij navraag: mw zegt dat ventolin haar beter helpt! X thorax foto 2006: enkele restafwijking van tbc Vraag praktijk: Hoe verklaren we de discrepantie tussen de longfunctietest en de klachten? Bij de huisarts veel hoorbare klachten echter hierbij wordt er dan een normale longfunctie geblazen. Hoe is dit te verklaring. Hoe moeten we de reversibiliteit interpreteren? Had op de dag van de test 1 pufje foster genomen

5 Bespreking casus met de longarts: Mw heeft een hoge ACQ en veel klachten Longfunctie: geen restrictie, geen obstructie en geen reversibiliteit Is er vergelijking met een vorige longfunctie? Nee Mw is niet therapietrouw Op welke gronden is er door de longarts een diagnose gesteld bij deze mw.? Was er bij deze mw wel eerder reversibiliteit vastgesteld? Ook mogelijk in tijd?(vergeleken met longfuncties van vorige jaren. Is er een histamine provocatie test gedaan? Heeft deze mw wel astma of moeten we verder kijken? Knijpt deze mw met haar stembanden? Komt de piep uit de longen of van hoger uit de luchtwegen? Mw heeft een BMI van 35: soms kan je bij obesitas piepen zonder dat je astma hebt Bij hartfalen kan je ook een beetje piepen Piepen hoort dus niet altijd bij astma! Waar zit de ACQ het hoogst? Piept mw altijd alleen bij inspanning? (Ja ) Advies van de longarts: Naar de longarts terugsturen en nader onderzoeken: fietsergometrie laten doen en meten wat er gebeurd bij inspanning omdat deze mw erg beperkt wordt en veel ziektelast heeft. Zo vang je ook patiënten bij wie nooit eerder een duidelijke diagnose is gesteld door de longarts met een histamine provocatietest of duidelijke klinische diagnose. Dit werd vroeger niet altijd gedaan. Stemband disfunctie is soms ook moeilijk aan te tonen. Je moet altijd kritisch zijn of dat de patiënt wel astma heeft, zodat je voorkomt de patiënt onnodig ICS gaat gebruiken. Patiënt geeft al duidelijk aan dat medicijnen niet helpen en we de diagnose verder onder de loep moeten nemen. Ook is het goed om bij deze patiënt goed op te letten wat er gebeurd als er niet op de pt wordt gelet: hoe komt de patiënt de spreekkamer binnen, en hoe gaat ze weg? 25% van de astma patiënten heeft ademdisregulatie! (stembanden knijpen, hyperventilatie) fysiotherapeut/ logopedist (ontspanning van de stemband) kan deze patiënten goed helpen. Er is nu een Bubbel studie bezig: patiënten bewuster stembanden laten gebruiken: door middel van een rietje in het water te bubbelen de stembanden beter te ontspannen. Dit wordt door een fysiotherapeut die vlak bij het HAGA zit gedaan. Casus 4 Betreft een man van 68 jaar Is gestopt met roken met Sinefuma Relevante voorgeschiedenis: COPD en astms, allegie

6 Medicatie: QVAR, Serevent, MCM, Satolol 2xdd40mcq, PPI, Simvast 40 Voor zover bekend met COPD Co morbiditeit: AF, TIA, Migraine Anamnese patiënt: COPD diagnose in dossier Bij longarts obstructief longlijden met goede reversibiliteit op bronchusverwijding: QVAR en Serevent gehad. Geen aanwijzing voor astma of allergie Afbouwen QVAR lukt niet, meerdere malen geprobeerd. 1 tot 2 keer per jaar episode van langdurig hoesten Recent na vlucht naar Vietnamweer meer klachten Vraag praktijk: Geen COPD bij herhaalde spirometrie Afbouwen QVAR? Histamine provocatietest? Advies m.b.t. luchtvaart gerelateerde klachten? Advies van de longarts: De diagnose van de longarts spreekt zichzelf tegen Als het COPD was dan had de patiënt alleen w s luchtwegverwijding gehad. Normale spirometrie en geen reversibiliteit, ook bij voorgaande longfuncties Nu duidelijk geen COPD, we weten niet of dat er longemfyseem is hyperinflatie of gestoorde diffusie is? Er zijn in ieder geval geen aanwijzingen hiervoor. Patiënt is verder vitaal en sport veel Bij afbouwen van QVAR weer veel hoesten Patiënt wil niet afbouwen omdat hij weer veel gaat hoesten en kortademig wordt Patiënt is niet allergisch Longfunctie blazen in een periode bij veel klachten? Patiënt regelt zijn medicatie zelf met ophogen en afbouwen Klink als astma: hoe is de diagnose gesteld? Histamine provocatie test: achterhalen wat het resultaat is Klachten in vliegtuig; kan door de droge lucht dat wordt doorgepompt en een rhinovirus wat je in het vliegtuig meepikt waardoor de astma ontregeld raakt Longarts heeft geen specifieke tips voor in het vliegtuig Het is nog niet mogelijk om enkel een Histamine provocatie test aan te vragen zonder een meekijkconsult van de longarts.

7 Klachten uit huisartsenpraktijk: Van een huisartsen kreeg zorggroep ELZHA het signaal dat de samenwerking met de longartsen moeizaam verloopt. Ze benoemen hierin de volgende punten: Bij verwijzing voor diagnostisch consult wordt patiënt bij longarts in zorg genomen. Er volgt geen terug verwijzing of terug rapportage. Reactie van de longarts: dit vind de longarts geen goede zaak, we zijn bezig met regionale transmurale afspraken over te maken en daar moeten wij ons aan houden. Soms is het prettig wanneer een patiënt wat langer in de 2 e lijn blijft maar dan moet wij dat wel laten weten aan de praktijk. We horen dit graag over welke patiënten dit gaat.het is niet de bedoeling dat de patiënt onnodig blijft. Er zijn collega s die er nog wat moeite mee hebben en wij gaan ons best doen om een eenduidig beleid, wat ziekenhuis breed is, te maken. COPD COLD 1 en 2 worden teruggestuurd naar de huisartsen, GOLD 3 en 4 met een matige ziektelast mogen zelf bepalen of dat deze bij de longarts of de huisarts willen lopen. Als longarts wil ik graag dat deze patiënten bij de huisarts lopen, helaas willen sommige patiënten dat echt niet. Het is niet onze bedoeling om de patiënten onnodig in de 2 e lijn te houden. Longarts biedt oprecht haar excuses aan hiervoor. Wat in de planning is, is dat er een tele-consultatie aan gaat komen en er vragen via het KIS aan de longarts gesteld kunnen worden. Ook zijn wij samen met zorggroep ELZHA in gesprek om te kijken of dat in de toekomst mogelijk is dat de longarts naar de praktijk kan komen voor een meekijk-consult en casus te bespreken/patiënten zien? Als praktijk vraagt welke patiënten in zorg zijn bij specialist volgt er geen reactie Reactie van de longarts: Praktijk kan bellen met de longverpleegkundige of met de poli om te overleggen waar de patiënt is. Brieven moeten door de longarts een keer per jaar digitaal verstuurd worden: wanneer er langer een brief niet is gemaakt dan kan het zijn dat een patiënt niet op controle is geweest. In de patiënte brief moet duidelijk bij beleid staan dat een patiënt bij de longarts niet meer gezien gaat worden en consult is afgerond. Longarts maakt niet bij ieder consult een brief: maar pas als de diagnose gesteld is. Een longarts heeft aangegeven alle longpatiënten voor diagnostisch consult te willen zien? Reactie longarts Dat is een utopisch beeld, dat is niet zo, maar het is wel goed om hier over na te denken omdat er een grote groei komt van aantal patiënten. Zelf denk ik dat de huisarts en de POH veel zelf kunnen doen maar voor diagnostiek en bij discrepantie bij ziektelast/hartfalen/ nieuwe medicijnen/revalidatie/nieuwe ventieltjes enz. kan de patiënt verwezen worden naar de longarts. COPD is een complex ziektebeeld om goed in beeld te krijgen.

8 Afsluitende aandachtspunten en afspraken PowerPoint presentatie toesturen Tijd van organiseren van de scholing is fijn Scholing over verschillende fenotypes bij astma waardevol Duidelijke werkvorm met relevante casuïstiek Heel goed en ga zo door! Top scholing Meer kennis door deze scholing Duidelijke toelichting van de longarts Goed/ prettig en leerzaam Goede scholing en wil het graag deze scholing in Voorburg /Leidschendam georganiseerd wordt Overal werd serieus op ingegaan Aangeven waar je kan parkeren Het bepalen van eosinofielen bij een allergietest Voldoende ruimte voor vragen en interactie De manier van bespreken, het is interactief Patiënten met hartfalen en obesitas ook een piepende ademhaling Longfunctie beoordelen vond ik fijn Op tijd beginnen Goed georganiseerd Communicatie over en weer Wellicht een lijst met afspraken maken met elkaar in de toekomt: voor verbetering Moeite met goed zien vanuit verte! Eerste nascholing voor mij en POH samen Locatie is lastig Goede adviezen De groep gaf aan dat het fijn was om dit te doen: de scholing werd als leerzaam gezien, top! overal werd serieus op ingegaan, manier van bespreken werd fijn ervaren, interactief, voldoende ruimte voor vragen en interactie, leuk om longfuncties samen te boordelen, goede organisatie, Voor verbetering : locatie is lastig met parkeren, niet goed uit verte de presentatie kunnen zien, in de toekomst wellicht een lijst met afspraken maken met het HMC, aangeven waar je kan parkeren. Longarts: op deze manier volgende keer weer casuïstiek bespreken. Bij volgend overleg 3 longfuncties voor en na de medicatie in de presentatie toevoegen, en voorgaande longfuncties toevoegen indien nodig. Volgende bijeenkomsten in het HMC ziekenhuis zijn: data volgen nog!

9