PrEP: waar staan we nu..?

Transcriptie

1 PrEP: waar staan we nu..? Jan van Bergen Huisarts Bijzonder hoogleraar soa en hiv Huisartsgeneeskunde AMC Soa Aids Nederland / RIVM Amsterdam 26 juli 2018

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen financiële belangen, geen aandeelhouderschap, geen honorarium of andere (financiële) vergoeding ontvangen _ Bedrijfsnamen Lid dagelijks Bestuur HTEAM en projectleider Actiever testen Aidsfonds, Amsterdam Dinner, Gemeente, Farma waaronder GILEAD Deels werkzaam Soa Aids Expertise-centrum - non profit organisatie, klein deel Farma. stricte gedragscode

3 OPZET Inleiding Wat is PrEP Hoe effectief is PrEP Implementatie en (on-)gewenste effecten van PrEP Advies Gezondheidsraad en besluit Minister Do s en Don ts

4 Van terughoudend naar proactief Ons hoofd is rond zodat onze gedachten makkelijk van richting kunnen veranderen F Picadia 4

5 Uw spreekuur Dokter, ik heb PrEP pillen vanuit het buitenland, kunt u voor mij de nierfunctie controleren? 5

6 2016 kennis over PrEP huisartsen 2016 Poelakker et al. Enquête onder 416 Ned huisartsen 6

7 2016 kennis over PrEP huisartsen Wie is bereid om aan PrEP mee te helpen? 2016 Poelakker et al. Enquete onder 416 Ned huisartsen 7

8 2016 houding PrEP huisartsen 8

9 Wat is PrEP Hiv-remmers nemen ter voorkoming hiv-infectie verschil PrEP en PEP Pre- expositie profylaxe (voor) Post- expositie profylaxe (na) 9

10 Wat is PrEP? vergelijk anticonceptie pil (PrEP) en morning after pil (PEP). komst van de orale contraceptie; in ons land in Interessant daarbij is dat niet de artsen hier te lande het voortouw hebben genomen om de pil waar nodig te adviseren, Het waren dan ook de vrouwen die hun dokter noopten tot het hun voorschrijven van de pil. Levie L.H. NTVG 1990 Veranderingen med attitude 10

11 Wat is PrEP pil: met twee hiv-remmers Tenofovir disoproxil plus emtricitabine (Truvada ) voor hiv- mensen met substantieel risico op hiv bescherming tegen hiv, niet andere soa s essentieel: periodieke controles 11

12 Wat is PrEP Geregistreerd voor preventie in VS in 2012 en in Europa in juli 2016 Opties A: dagelijks slikken (meest gebruikt) R/ Tenofovir disoproxil plus emtricitabine (Truvada ) S/1d1t Gedurende seasons of risk Optie B: voor en na de seks (event-driven) 12

13 Event-Driven iprep 2 tablets (TDF/FTC or placebo) 2-24 hours before sex 1 tablet (TDF/FTC or placebo) 24 hours later 1 tablet (TDF/FTC or placebo) 48 hours after first intake Friday Saturday Sunday Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday Sunday Molina, NEJM 2015

14 Hoe effectief is PrEP? 14

15 Hoe effectief is PrEP? Study Population N Efficacy CAPRISA 004 South Africa iprex Brazil, Ecuador, Peru, South Africa, Thailand, US TDF2 study Botswana Partners PrEP study Kenya, Uganda Bangkok Tenofovir Study Thailand PROUD study UK IPERGAY study France, Canada Women % TDF gel MSM % FTC/TDF Young men and women Heterosexual couples % FTC/TDF % FTC/TDF IDU % TDF MSM % FTC/TDF MSM % FTC/TDF rant, NEJM 2010; Thigpen 2012; Baeten 2012; Choopany 2013; Marazzo 2013; van Damme2012; McCormack CROI 2015; 15

16 Hoe effectief is PrEP? (gebrek aan) effectiviteit volledig verklaard door therapieontrouw (geen detecteerbare bloedspiegels) Effectiviteit MSM 92% 1-97% 2 indien therapie-trouw geobjectiveerd 1. Iprex sub-analyse en 2. Ipergay extended label 16

17 Hiv incidence Proud study Group No. of infections Follow-up (PY) Incidence (per 100 PY) 90% CI Overall Immediate Deferred Effectiveness =86% (90% CI: 64 96% / P=0.0001) Number Needed to Treat =13 (90% CI: 9 23) McCormack, Lancet

18 2012: FDA approved Truvada for PrEP 2014: iprex OLE was published 2015: AMPrEP project started Demonstration projects 2014: PROUD Stopped early; 86% efficacy 2010: iprex published 2014: IPERGAY stopped early; 86% efficacy

19 PrEP internationaal WHO / CDC / IAS - VS, Frankrijk, Belgie, Engeland PrEP is recommended for risk groups as an additional HIV prevention choice within a comprehensive HIV prevention package. 19

20 Wat vinden gebruikers? nu.. 20

21 PrEP: hoe dan? - Formeel en informeel gebruik - Er is een richtlijn voor begeleiding.. - GGD en/of huisarts? 21

22 levend PrEP dossier SOA AIDS 22

23 PrEP: hoe dan? Bij start en 3 maandelijks hiv, nierfunctie, soa testen (hep c) 23

24 PrEP: voor wie? - Personen met substantieel risico op hiv.. (hiv incidentie > 2-3 %) Mannen die Seks hebben met Mannen/trans en die - meerdere partners afgelopen 6 maanden /party-scene - onbeschermde anale seks - PEP nodig gehad - soa! 24

25 Uw spreekuur Paul komt bij u anale gonorrhoe en syfilis. Bespreekt u ook PREP? 25

26 26

27 Ongewenste effecten 1. Kosten? 2. Bijwerkingen? 3. Introductie resistentie? 4. Vrijbrief voor onbeschermde seks? (risico-compensatie) 5. Toename soa? 27

28 Kosten-effectiviteit - Prijzen 550 Euro /maand 50 Euro/ maand -> informele wegen ( NU) 28

29 Kosten-effectiviteit - Prijzen 550 Euro /maand 50 Euro/ maand -> informele wegen ( NU) Patent af: (plus-)apotheken november 2017: 55 Euro /maand - Persoonlijk en publiek belang - Kosteneffectiviteit: kostenbesparend zeer duur 29

30 Ongewenste effecten 1. Kosten? 2. Bijwerkingen? 3. Introductie resistentie? 30

31 Ongewenste effecten 1. Kosten? 2. Bijwerkingen? 3. Introductie resistentie? 4. Vrijbrief voor onbeschermde seks? (risico-compensatie) 5. Toename soa? 31

32 Risico-compensatie? 32

33 Risico-compensatie? 33

34 Risico-compensatie? 34

35 Risico-compensatie? 35

36 Risico-compensatie? 36

37 Risico-compensatie? 1. Meer en vaker testen! 37

38 Risico-compensatie Where is the fire Fire? 38

39 Risico-compensatie. where is the fire? 39

40 Risico-compensatie? Amsterdam PreP (AMPrEP) demonstration project HCV incidence ( ) Overall HCV incidence rate: 1.9 / 100 py 95%CI primary infections 1.0 / 100 py 95%CI re-infections 25.5 / 100 py 95%CI Hoornenborg at al, AIDS2018 TUPDXO104; STI2018 poster 29 40

41 Advies Gezondheidsraad Effectief 2. Publiek belang -> gedeeltelijke vergoeding 3. Onderzoek implementatie in de praktijk 41

42 Ministerieel besluit? - Zinnige en kostenbesparende interventie! - n=6500; vergoeding met eigen bijdrage GGDen - rol huisartsen? - Uitstel: besluitvorming 2 e kamer/uitvoeringtoets RIVM 42

43 Missed opportunities to prescribe preexposure prophylaxis in South Carolina, Smith DK et al. Clin Infect Dis 2018 Nearly a quarter of people who want PrEP currently can t get it, UK 2018 survey finds. PrEP users report significantly greater happiness with their sex lives. Many taking PrEP in San Francisco not having recommended HIV and STI screens. Wood; Sexually Transmitted Diseases 2018 PrEParing Providers: The Next Challenge in Implementing HIV PREP. Hurt, Sexually TransmDis

44 PrEPared: GGD en huisartsen - Werkgroep We are prepared.. - Standpunt NHG expertgroep Seksuele Gezondheid - NHG aanpassing richtlijn het soa-consult 44

45 www. Thuisarts.nl DE site voor informatie van de huisarts voor patiënten (1.7 miljoen bezoekers per maand ) 45

46 PrEP news New formulations: -Injecteerbaar/implanteerbaar ( 1x/3 maanden) -Anale gels, glijmiddel, clysma -Vaginale ring multiple purpose (microbicide en anticonceptief) New risk groups: - The next MTV generation: - 70% of migrant-msm are - infected post-migration Julia del Amo 46

47 Conclusies: PrEP is niet de magic bullet maar onderdeel van combinatie hiv preventie PrEP is effectief, mits goed gebruikt PrEP gebruikers behoeven periodieke monitoring PrEP beschermt niet tegen soa 47

48 Conclusies: PrEP is een gateway for individual health. PrEP is een gateway for public health 48

49 .. HIV combinatie preventie: Nederland naar 0! London: - 18% San Francisco: - 49% Victoria: - 16% 49

50 Do s and don ts Break barrieres and build bridges 50

51 Do s and don ts - Don t stigmatize - Let s talk about seks Maak positieve seksuele gezondheid bespreekbaar 51