Pre-expositieprofylaxe (PrEP) voor preventie van hiv-infectie: op weg naar implementatie

Transcriptie

1 Pre-expositieprofylaxe (PrEP) voor preventie van hiv-infectie: op weg naar implementatie Pre-exposure prophylaxis for HIV prevention: on the road to implementation Dr. E. Hoornenborg 1, dr. H.J.C. de Vries 2, dr. M. F. Schim van der Loeff 3, dr. U. Davidovich 4, R.A. Achterbergh 5, dr. M. Prins 6, namens AMPrEP in het H-TEAM Samenvatting Ondanks diverse inspanningen en ontwikkelingen is er geen evidente daling in het aantal nieuwe hivinfecties dat jaarlijks wordt gediagnosticeerd in Nederland. Pre-expositieprofylaxe, mits correct gebruikt, is zeer effectief om hiv-transmissie te voorkomen, zoals recent werd aangetoond voor dagelijks gebruik (PROUD-studie) en intermitterend gebruik (IPERGAY-studie). Naast voordelen voor het individu, heeft pre-expositieprofylaxe ook een positief effect op de publieke gezondheid doordat hiv-transmissie wordt voorkomen. Pre-expositieprofylaxe is veilig en tot nu toe is er geen toename van het aantal soa s bij de gebruikers ervan gezien. Pre-expositieprofylaxe wordt nog niet vergoed in Nederland, en of de toepassing van pre-expositieprofylaxe kosteneffectief is, is sterk afhankelijk van de prijs. (Tijdschr Infect 2016;11(6):191-7) Summary In The Netherlands, the annual number of new HIV diagnoses has remained unchanged. Pre-exposure prophylaxis is highly effective, if used correctly, in preventing HIV infection, as was recently demonstrated for daily (PROUD study) and intermittent use (IPERGAY study). Next to a health benefit for the individual, pre-exposure prophylaxis offers a public health benefit as onward transmission of HIV is prevented. The use of pre-exposure prophylaxis is safe and no significant increase in STI is reported. The costs of pre-exposure prophylaxis are not yet reimbursed in The Netherlands, and whether pre-exposure prophylaxis is cost-effective strongly depends on the price of the drugs. Inleiding Ondanks de vele wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van behandeling van hiv-infecties in de afgelopen 30 jaar, een goede zorg- en behandelingcascade en de implementatie en promotie van diverse preventie opties, daalt het aantal jaarlijks vastgestelde nieuwe 1 internist-infectioloog, GGD Amsterdam 2 dermatovenereoloog, Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam & GGD Amsterdam 3 artsepide-mioloog, AMC, Amsterdam & GGD Amsterdam 4 sociaal/klinisch psycholoog, GGD Amsterdam, 5 basisarts GGD Amsterdam 6 senior epidemioloog, GGD Amsterdam & hoogleraar epidemiologie van seksueel overdraagbare aandoeningen, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Correspondentie richten aan: mw. dr. E. Hoornenborg, internist-infectioloog, projectleider Amsterdam PrEP project, GGD Amsterdam, Nieuwe Achtergracht 100, 1018WT Amsterdam, tel.: , adres: ehoornenborg@ggd.amsterdam.nl. Belangenconflict/financiële ondersteuning: Gilead Sciences heeft de medicatie voor het Amsterdam PrEP (AMPrEP) project gedoneerd, het AMPrEP-project is echter geheel onafhankelijk opgezet en geleid. Gilead Sciences en Janssen hebben de GGD Amsterdam betaald voor presentaties en deelname aan adviesraadbesprekingen door mw. dr. E. Hoornenborg. AMPrEP is mede mogelijk gemaakt door een grant van ZonMW (grant nr ) en het Aids Fonds (grant nr ). Trefwoorden: hiv-infectie, kosteneffectiviteit, mannen die seks hebben met mannen, pre-expositie profylaxe, PrEP, preventie, seksueel overdraagbare aandoeningen, soa. Keywords: cost-effectiveness, HIV infection, men who have sex with men, pre-exposure prophylaxis, PrEP, prevention, sexually transmitted diseases, STI. Ontvangen 1 juli 2016, geaccepteerd 23 september

2 6 1 Figuur 1. De Nederlandse hiv cascade of care. hiv-infecties in Nederland niet. Het gaat in Nederland en West-Europa vooral om mannen die seks hebben met mannen (MSM). Vaak is er onder de groep met een nieuwe diagnose sprake van een recente seksueel overdraagbare aandoening (soa) of post-expositieprofylaxe (PEP) kuur, van receptief anaal seksueel contact zonder condoom met losse partners of van seksueel contact met een hiv-positieve partner met detecteerbare virusdeeltjes (viral load). Diverse recente onderzoeken tonen aan dat de toepassing van dagelijkse of intermitterende pre-expositieprofylaxe (PrEP) zeer effectief is in het voorkomen van een hiv-infectie. In dit artikel geven we een overzicht van de recente wetenschappelijke ontwikkelingen en bespreken we nieuwe inzichten. Daarbij richten we ons vooral op de situatie in geïndustrialiseerde landen. Het probleem van persisterende hiv-transmissie In Nederland worden ongeveer nieuwe hiv-infecties per jaar gediagnosticeerd, het merendeel (726/1.026 in 2014) bij MSM. 20 Deze trend van persisterende hivtransmissie bij MSM is ook zichtbaar in andere West- Europese landen, Zuid-Amerika en de Verenigde Staten, terwijl in Oost-Europa injecterende druggebruikers een hoog risico hebben en in zuidelijk Afrika jonge vrouwen. 1,2 In 2012 wist volgens een schatting 34,2% van het totale aantal mensen met hiv in Nederland niet dat ze geïnfecteerd waren; voor MSM was dit percentage 31,1%. 3 De Nederlandse hiv cascade of care (zie Figuur 1) toont aan dat 88% van de mensen met een hiv-infectie reeds gediagnosticeerd is, 76% behandeld wordt en 70% een onderdrukte viral load in het bloed heeft bereikt. 20 Late diagnose is niet alleen nadelig voor de gezondheid van het individu, maar betekent ook dat hiv zich verder kan verspreiden, waardoor de epidemie in stand blijft. Schattingen gaan ervan uit dat 90% van de hiv-infecties wordt overgedragen voor het moment van diagnose. 4 Vooral tijdens een acute hiv-infectie is de kans op hiv-transmissie sterk verhoogd. 5 Een recent onderzoek naar de meest waarschijnlijke bron van besmetting van 617 MSM die in Nederland tussen 1996 en 2010 gediagnosticeerd werden, schatte dat 71% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 66-73) van de besmettingen afkomstig was van een persoon die niet op de hoogte was van zijn hiv-infectie. Ook werd geschat dat 43% (95% BI 37-46) van de infecties afkomstig was van iemand die zelf minder dan een jaar daarvoor was geïnfecteerd. 6 Een modelleringstudie die was gecombineerd met fylogenetische analyses, toonde aan dat virussequenties van de meerderheid van 91 grote hiv-clusters van MSM gediagnosticeerd in 2011, al aanwezig waren in 1996: het betreft hier dus transmissieketens die sinds 1996 voor telkens nieuwe infecties zorgen. 7 Het implementeren van bewezen effectieve preventieopties is een essentieel onderdeel van de aanpak van de hiv-epidemie in Nederland. PrEP is een biomedische interventie die het huidige preventie-aanbod kan complementeren. 192

3 De effectiviteit van PrEP PrEP, de toepassing van antiretrovirale therapie (meestal een combinatietablet van tenofovir disoproxil fumaraat en emtricitabine) voor hiv-preventie bij mensen die hiv-negatief zijn maar een verhoogde kans hebben op een hiv-infectie, is in eerste instantie onderzocht in gerandomiseerde studies buiten Europa. PrEP is onderzocht bij MSM, heteroseksuele hiv-discordante koppels, injecterende druggebruikers en vrouwen in Afrika Hierbij is PrEP steeds gecombineerd met standaard preventieopties zoals voorlichting en verstrekking van condooms. Na de publicatie van de eerste grote PrEPstudie in 2010, iprex, die aantoonde dat dagelijks PrEP onder MSM en transgender-vrouwen het risico op een hiv-infectie met 44% verminderde, bleek er bij het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) en het European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) behoefte aan Europese onderzoeken. Onder andere waren er zorgen over mogelijke risicocompensatie en kosteneffectiviteit. In 2012 startten in het Verenigd Koninkrijk (PROUD-studie) en in Frankrijk (IPER- GAY-studie) twee studies naar de effectiviteit van PrEP en naar risicocompensatie bij MSM. Het PROUDonderzoek was een open-label-studie voor hiv-negatieve MSM die een soapolikliniek bezochten, die anale seks zonder condoom hadden gehad in de 90 dagen voor het consult en verwachtten dat in de 90 dagen na het consult op opnieuw te zullen hebben. In PROUD kreeg één groep direct dagelijks PrEP, en een andere groep pas één jaar later. PROUD toonde aan dat PrEP zeer effectief was (er waren drie infecties onder 275 deelnemers in de directe PrEP-arm vergeleken met 20 infecties onder 269 deelnemers in de uitgestelde PrEP-groep na een follow-up van 465 persoonsjaren, 86% effectiviteit). Deze studie toonde ook aan dat het haalbaar is om individuen met een hoog risico op een hiv-infectie te selecteren: de incidentie van hiv in de uitgestelde PrEPgroep was 9,0 per 100 persoonsjaren in de tijdsperiode voorafgaand aan start PrEP. 13 IPERGAY werd opgezet om te onderzoeken of intermitterend gebruik van PrEP (d.w.z. twee tabletten tussen de 24 en 2 uur voorafgaand aan seks, gevolgd door een tablet 24 uur later en een tablet 48 uur later) effectief is om hiv-infecties te voorkomen. In deze dubbelblinde placebogecontroleerde studie bleek PrEP zeer effectief met 86% bescherming. In IPERGAY was de hiv-incidentie in de PrEP-groep 0,91 en in de placebogroep 6,6 per 100 persoonsjaren. 14 Beide studies werden voortijdig beëindigd na een tussentijdse evaluatie door de data safety monitoring boards, en alle deelnemers kregen direct toegang tot PrEP. Samenvattend is er in diverse studies een effectiviteit van 44-86% van orale PrEP aangetoond. De meeste van deze studies hebben dagelijks PrEP onderzocht, en één intermitterende PrEP. Op één na waren deze studies placebo-gecontroleerd. Bij Afrikaanse vrouwen bleek dagelijks orale PrEP in twee studies niet effectief. Dit kan worden verklaard door een lage therapietrouw: in slechts 20% en 26% van de bloedmonsters in deze studies werd tenofovir aangetoond. 9,11 Vragen voor implementatie Prioritering van PrEP Een belangrijke vraag als het gaat om de implementatie van PrEP, is welke groepen de meeste gezondheidswinst zullen kunnen halen door PrEP en dus hoe PrEP het meest efficiënt kan worden geïmplementeerd. Om een goede inschatting te kunnen maken zijn betrouwbare data over het voorkomen van hiv in verschillende groepen nodig. In Nederland beschikken we over gegevens van nieuwe hiv-diagnoses die door de Stichting Hiv Monitoring (SHM) worden verzameld, en over incidentiedata uit de Amsterdamse Cohort studies (ACS), twee langlopende cohorten van MSM en mensen die drugs injecteren, die twee keer per jaar vragenlijsten invullen en getest worden op hiv en soa. In Nederland komen er in de afgelopen jaren vrijwel geen nieuwe hiv-infecties meer voor bij mensen die drugs injecteren, mede dankzij een laagdrempelig systeem van spuit-omruilprogramma s en methadon/heroïne verstrekking. 15,16 In diverse landen in Oost-Europa en Centraal Azië is het injecteren van drugs juist een belangrijke risicofactor voor het oplopen van een hiv-infectie. 17 Onderzoek met data van onder andere de ACS wijst uit dat MSM die recent een PEPkuur hebben gehad, die in de afgelopen zes maanden gonorroe hadden en die zonder condoom anale seks met losse partners hebben, een verhoogde kans hebben op een hiv-infectie. 18,19 Data van de SHM wijzen uit dat in % van alle nieuwe hiv-diagnoses werd gesteld bij MSM. 20 De PROUD-studie onderzocht PrEP onder MSM met extra risicofactoren op een soa, en vond in de controlegroep een zeer hoge hiv-incidentie zoals hierboven vermeld. De groep MSM met extra risicofactoren is relatief gemakkelijk te identificeren en via bijvoorbeeld soapoliklinieken te bereiken. De ACS onderzocht in 2012 tot 2013 ook de intentie om PrEP te gebruiken onder MSM. Deze was relatief laag (13%), maar hoger onder MSM met hoog seksueel risicogedrag ( adjusted odds ratio vergeleken met MSM met laag risico 2,78, 95% BI 1,36-5,70). 21 Voor heteroseksuelen ligt dat iets ingewikkelder. De groep van heteroseksuelen met een hiv-infectie die na 2011 is gediagnosticeerd, bestaat voor 42% uit mensen van 193

4 6 Nederlandse herkomst en voor 28% uit mensen afkomstig uit sub-sahara Afrika. De overige 30% is voornamelijk afkomstig uit de Caraïben, Azië en Zuid-Amerika. 20 Sekswerkers in Nederland die zich regelmatig laten testen op hiv en soa, lijken geen verhoogd risico op een hiv-infectie te hebben. 22 Samenvattend is de groep heteroseksuelen die risico loopt op een hiv-infectie divers en dus relatief moeilijk te identificeren. PEP zal, naast PrEP, als interventie beschikbaar moeten blijven voor mensen die geen PrEP (willen) gebruiken en bij wie er risico op hiv-transmissie bestaat. Ook zijn er onderzoekers die stellen dat PEP kan dienen als overgang naar PrEP bij mensen die bewezen risico hebben gelopen, en vermoedelijk opnieuw zullen lopen in de toekomst, op een hiv-infectie. 23 Bijwerkingen en risico s Profylaxe met combinatietabletten van tenofovir disoproxil fumaraat (TDF) en emtricitabine (FTC) heeft weinig ernstige bijwerkingen en is veilig toe te passen. In de PROUD-studie stopten 21 van de 275 patiënten (8%) tijdelijk met PrEP vanwege bijwerkingen; op één na zijn zij opnieuw gestart. 13 In de IPERGAYstudie was geen verschil in bijwerkingen vanaf graad 3 of hoger tussen de PrEP-groep en de placebogroep. 14 Gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid, overgeven en diarree werden vaker gezien bij de PrEPgebruikers (14% versus 5%). Een toename in serum kreatinine, duidend op een verslechtering van de nierfunctie, werd gezien in 18% van de PrEP-gebruikers versus 10% in de placebogroep, maar de kreatinineklaring daalde tijdelijk tot onder de 60 ml/min in slechts twee PrEP-gebruikers (1%). 13,14 Resistentievorming bij mensen die ondanks PrEP een hiv-infectie oplopen is zeldzaam (6/533, 2% van alle hiv-infecties opgelopen na randomisatie). Wel is het risico op resistentie duidelijk verhoogd (RR 3,34, 95% CI 1,11-10,06, p=0,03) als iemand een acute hiv-infectie heeft op het moment van starten met PrEP. 24 Soa bij PrEP-gebruikers Risicocompensatie is het aanpassen van gedrag als reactie op een vermeende daling in risico. Dit is een cruciaal onderwerp als het gaat om het toepassen van PrEP in de publieke gezondheidszorg, vanwege de mogelijkheid op een toename in seksueel risicogedrag en soa. Risicocompensatie kan niet betrouwbaar gemeten worden in placebogecontroleerde studies, omdat deelnemers die niet weten of ze PrEP of placebo krijgen, waarschijnlijk met deze onzekerheid rekening zullen houden in hun gedrag. Bovendien is het frequente testen op soa en de geregelde counseling tijdens een studie zelf ook een interventie met een mogelijk effect op seksueel gedrag en soa. Om een idee te krijgen over risicocompensatie zijn dus open-labelonderzoeken nodig. De open-label vervolgstudie van iprex toonde aan dat het totaal aantal sekspartners en de frequentie van anale seks zonder condoom afnam. 25 Dit effect trad op bij zowel PrEPgebruikers, als bij deelnemers die ervoor kozen om geen PrEP te gaan gebruiken. De incidentie van syfilis was niet significant verschillend in beide groepen (7,2 versus 5,4 per 100 persoonsjaren). In de PROUD-studie was er geen verschil in de frequentie van soa bij PrEP-gebruikers en niet-prep-gebruikers: 152/265 (57%) versus 124/247 (50%; p-waarde 0,74), had tenminste één soa gedurende een mediane followup van bijna één jaar. Relevant is dat de proportie met een rectale soa, een marker van receptieve anale seks zonder condoom, vergelijkbaar was tussen de beide groepen (36 versus 32%). Volk et al. volgden 657 mensen die PrEP startten via een kliniek in San Francisco. 26 Het aantal sekspartners per deelnemer veranderde niet bij 74%, nam toe bij 11% en nam af bij 15% in de eerste zes maanden na start PrEP; condoomgebruik was onveranderd bij 56%, nam af bij 41% en nam toe bij 3% van de PrEP-gebruikers. Na twaalf maanden PrEPgebruik had 50% tenminste één keer een soa gehad (33% een rectale soa en 5,5% syfilis). Vanwege dit verhoogde risico op soa bij PrEP-gebruikers is het advies om regelmatig, bijvoorbeeld vier keer per jaar, op soa te testen. Kosteneffectiviteit Naast effectiviteit is kosteneffectiviteit een belangrijk punt voor beleidsmakers in de discussie over implementatie van interventies. Een van de belangrijkste factoren die bepalen of PrEP kosteneffectief is, is de prijs van PrEP. Met de huidige prijsstelling van TDF/FTC (geschatte kosten op jaarbasis bij dagelijks gebruik) is kosteneffectiviteit niet waarschijnlijk; dat beeld kan echter sterk veranderen als de prijs lager wordt. Andere factoren die bepalen of PrEP kosteneffectief is, zijn de incidentie van hiv zonder PrEP, het aantal additionele hiv-infecties (transmissie van de potentiële PrEP-gebruiker naar zijn partners) dat wordt voorkomen door PrEP, de wijze van gebruik (intermitterend of dagelijks), de prijs van hiv-behandeling, de mate van bescherming door PrEP en veranderingen in risicogedrag die als gevolg van PREP zouden kunnen optreden. 27 PrEP kan kosteneffectief zijn indien het wordt gebruikt door groepen mensen met het hoogste risico en in periodes van hoog risico op een hiv infectie

5 H-TEAM Het Amsterdam PrEP project (AMPrEP) is onderdeel van het Hiv Transmissie Eliminatie Amsterdam (H-TEAM). Het H-TEAM is een unieke samenwerking tussen alle belanghebbenden die betrokken zijn bij de preventie en behandeling van hiv in Nederland, inclusief de doelgroepen. Met een multidisciplinaire aanpak en focus op gebieden van hoge hiv-prevalentie zoals steden, staat het initiatief in de frontlinie van hiv-implementatieonderzoek wereldwijd. Het H-TEAM en het AMPrEPproject krijgen subsidie van het AIDS fonds, Gilead Sciences, ViiV, ZonMW, Janssen, Bristol-Myers Squibb, Elsevier Pride, het RIVM en Amsterdam Diner Foundation. Meer informatie op Daarnaast blijkt uit modelleringstudies dat PrEP kosteneffectief is als het wordt toegevoegd aan bestaande preventiestrategieën zoals testen en directe behandeling. 27 Modellen wijzen uit dat PrEP een substantieel deel van de infecties onder MSM in Nederland kan voorkomen en daarmee een impact kan hebben op de hiv-incidentie in deze groep. In een onderzoek met Nederlandse transmissiedata werd berekend dat als de helft van de MSM die risico lopen op een hiv-infectie jaarlijks zou hebben getest en als alle hiv-positieven direct behandeling zouden starten en bovendien alle hiv-negatieven PrEP zouden krijgen, 66% van de nieuwe hiv-infecties zouden zijn voorkomen. Testen en direct behandelen, zonder PrEP, zou slechts 32% van de nieuwe infecties hebben voorkomen. 6 Amsterdam PrEP-Project Om de diverse vragen rond de toepassing van PrEP te beantwoorden, loopt sinds juli 2015 bij de GGD Amsterdam het Amsterdam PrEP (AMPrEP)-project, een project van het Hiv Transmissie Eliminatie AMsterdam (H-TEAM) initiatief. Het H-TEAM heeft als doelen om hiv-transmissie in Amsterdam terug te dringen en de prognose van hiv-geïnfecteerden te verbeteren. Het AMPrEP-project is het eerste PrEP-demonstratieproject in Europa. AMPrEP is opgezet met het doel om het gebruik, de acceptatie en de ervaringen met PrEP te onderzoeken. Daarnaast worden kosteneffectiviteit, therapietrouw, condoomgebruik en vóórkomen van soa onderzocht. In het AMPrEP-project zijn 370 hivnegatieve MSM en transgender-vrouwen geïncludeerd die de keuze hebben gekregen tussen het dagelijkse en intermitterende gebruik van PrEP. Er zal worden gekeken welke vorm van gebruik de voorkeur heeft, of er verschillen zijn tussen de groepen die dagelijks en intermitterend PrEP kiezen, of men tijdens het project switcht tussen dagelijks en intermitterende PREP en wat de belangrijkste overwegingen zijn voor het maken van deze keuzes. Het AMPrEP-project loopt tot medio Wat is de toekomst van PrEP? In Europa is zeer recent (juli 2016) TDF/FTC geregistreerd voor gebruik als PrEP. In de Verenigde Staten van Amerika, heeft de Food and Drug Administration (FDA) al in 2012 het combinatiepreparaat TDF/FTC goedgekeurd voor gebruik als PrEP. Artsen in Nederland kunnen TDF/FTC nu voorschrijven als PrEP, de kosten van PrEP worden echter (nog) niet door de ziektekostenverzekering of de publieke gezondheidszorg vergoed of betaald. Dat betekent dat de persoon zelf de tabletten moet betalen. In Frankrijk is via een speciale constructie PrEP sinds 1 januari 2016 beschikbaar voor personen met een hoog risico op hiv-infectie, onder wie MSM of transgenderpersonen met twee of meer seksuele partners in de afgelopen zes maanden. In het Verenigd Koninkrijk heeft de National Health Service recent besloten om PrEP nog niet beschikbaar te stellen, ondanks de zeer hoge incidentie van hiv (9,0 per 100 persoonsjaar) in de controlegroep in de PROUD-studie ( nhs.uk/2016/03/prep/). In Nederland is een groep opgericht (PrEPARED) om implementatie van PrEP voor te bereiden. Hierin werken diverse professionals en organisaties samen, waaronder beleidsmakers (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), doelgroeporganisaties (COC Nederland), publieke gezondheidszorg professionals (GGD Amsterdam, Werkgroep Artsen Soa bestrijding en Sense), hiv-behandelaren (Nederlandse Vereniging van Hiv Behandelaren), huisartsen en een niet-gouvernementele organisatie (SOA AIDS Nederland). Daarnaast is er een actiegroep opgericht die PrEP-implementatie promoot vanuit de doelgroepen (PrEP NU). Nieuwe PrEP-formuleringen Naast de combinatie TDF/FTC, worden diverse andere producten en innameschema s onderzocht op hiv-preventie effect. In een studie onder MSM werd Maraviroc alleen vergeleken met Maraviroc en TDF, Maraviroc 195

6 6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Subgroepen van mannen die seks hebben met mannen (MSM) met een sterk verhoogd risico op het oplopen van een hiv-infectie kunnen geïdentificeerd worden. 2. Zowel dagelijks als intermitterende pr-expositieprofylaxe (PrEP) zijn effectief om hiv-infecties te voorkomen. 3. Soa komen veel voor bij deelnemers aan PrEP-studies en demonstratieprojecten, maar er is geen duidelijke toename te zien in vergelijking met deelnemers die geen PrEP kregen. 4. PrEP staat niet op zichzelf maar is een onderdeel van het seksuele gezondheid/soa-consult, waarin ruimte is voor voorlichting over de diverse manieren om jezelf te beschermen tegen hiv/soa. 5. Er is voorlichting en educatie nodig over PrEP voor professionals die hiermee (in de toekomst) te maken krijgen. 6. In Nederland is PrEP is nog niet beschikbaar voor toepassing buiten onderzoek; wel bereidt een multidisciplinaire groep de implementatie van PrEP in Nederland voor. en FTC en TDF/FTC ( sessions/hptn-069actg-5305-phase-ii-study-maravirocbased-regimens-hiv-prep-msm); vier van de vijf seroconversies bij de 406 deelnemers kwamen voor in de groep met alleen Maraviroc. Vier van de vijf seroconversies hadden geen, of te lage, medicijnspiegels. Een studie met cabotegravir als injectie voor PrEP (HPTN083) gaat binnenkort starten, waarbij de effectiviteit van cabotegravir vergeleken wordt met die van TDF/FTC (HPTN083). Conclusie PrEP volgens een dagelijks of intermitterend innameschema voorkomt hiv-infecties heel effectief, mits het goed gebruikt wordt. Het is bekend welke groepen het meest kunnen profiteren van PrEP in Nederland. Naast voordelen voor het individu, heeft PrEP ook een positief effect op de publieke gezondheid doordat hiv-infecties worden voorkomen. PrEP is veilig en tot nu toe is er geen toename van het aantal soa bij PrEP-gebruikers gezien. Of PrEP kosteneffectief is, is sterk afhankelijk van de prijs van TDF/FTC. De multidisciplinaire groep PrEPARED bereidt implementatie van PrEP in Nederland voor. Referenties 1. Beyrer C, Sullivan P, Sanchez J, et al. The increase in global HIV epidemics in MSM. AIDS 2013;27(17): UNAIDS. The Gap Report, Op de Coul EL, Schreuder I, Conti S, et al. Changing Patterns of Undiagnosed HIV Infection in the Netherlands: Who Benefits Most from Intensified HIV Test and Treat Policies? PLoS One 2015;10(7):e Bezemer D, De Wolf F, Boerlijst MC, et al. 27 years of the HIV epidemic amongst men having sex with men in the Netherlands: an in depth mathematical model-based analysis. Epidemics 2010;2(2): Hoornenborg E, De Bree GJ. Hiv-testen bij mannen die seks hebben met mannen: de implicaties van frequenter testen en een nieuwe hiv-teststrategie. Tijdschr Infect 2014;9(4): Ratmann O, Van Sighem A, Bezemer D, et al. Sources of HIV infection among men having sex with men and implications for prevention. Sci Transl Med 2016;8(320):320ra2. 7. Bezemer D, Van Sighem A, Lukashov VV, et al. Transmission networks of HIV-1 among men having sex with men in the Netherlands. AIDS 2010;24(2): Baeten JM, Donnell D, Ndase P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med 2012;367(5): Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med 2012;367(5): Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363(27): Marrazzo JM, Ramjee G, Richardson BA, et al. Tenofovir-based preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med 2015;372(6): Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med 2012;367(5): McCormack S, Dunn DT, Desai M, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from 196

7 the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet 2016; 387(10013): Molina JM, Capitant C, Spire B, et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015;373(23): De Vos AS, Van der Helm JJ, Matser A, et al. Decline in incidence of HIV and hepatitis C virus infection among injecting drug users in Amsterdam; evidence for harm reduction? Addiction 2013;108(6): Van Den Berg C, Smit C, Van BG, et al. Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users. Addiction 2007;102(9): Wu Z, Shi CX, Detels R. Addressing injecting drug use in Asia and Eastern Europe. Curr HIV/AIDS Rep 2013;10(2): Heuker J, Sonder GJ, Stolte I, et al. High HIV incidence among MSM prescribed postexposure prophylaxis, : indications for ongoing sexual risk behaviour. AIDS 2012;26(4): Jansen IA, Geskus RB, Davidovich U, et al. Ongoing HIV-1 transmission among men who have sex with men in Amsterdam: a 25-year prospective cohort study. AIDS 2011;25(4): Stichting HIV monitoring. Monitoring report Bil JP, Davidovich U, Van der Veldt WM, et al. What do Dutch MSM think of preexposure prophylaxis to prevent HIV-infection? A cross-sectional study. AIDS 2015;29(8): STI clinic Amsterdam. Yearly report Jain S, Krakower DS, Mayer KH. The Transition From Postexposure Prophylaxis to Preexposure Prophylaxis: An Emerging Opportunity for Biobehavioral HIV Prevention. Clin Infect Dis 2015;60 Suppl 3:S Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, et al. Effectiveness and safety of oral HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) for all populations: A systematic review and meta-analysis. AIDS 2016;30(12): Grant RM, Anderson PL, McMahan V, et al. Uptake of pre-exposure prophylaxis, sexual practices, and HIV incidence in men and transgender women who have sex with men: a cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14(9): Volk JE, Marcus JL, Phengrasamy T, et al. No New HIV Infections With Increasing Use of HIV Preexposure Prophylaxis in a Clinical Practice Setting. Clin Infect Dis 2015;61(10): Cambiano V, Miners A, Phillips A. What do we know about the cost-effectiveness of HIV preexposure prophylaxis, and is it affordable? Curr Opin HIV AIDS 2016;11(1): Anderson SJ. Maximising the effect of combination HIV prevention through prioritisation of the people and places in greatest need: a modelling study. Lancet 2014;384(9939):