Nieuwe Ontwikkelingen in de Geneeskunde Congres Erasmus MC Rotterdam 2 november 2017

Transcriptie

1 Nieuwe Ontwikkelingen in de Geneeskunde Congres Erasmus MC Rotterdam 2 november 2017 PrEP en de preventie van hiv Jan van Bergen, huisarts te Amsterdam en bijzonder hoogleraar hiv en soa in de 1 e lijn, afdeling huisartsgeneeskunde UVA- AMC. Tevens werkzaam als programmaleider bij Soa Aids Nederland. Take home message 1. Spoor infectie met hiv vroegtijdig op. Vroege opsporing maakt snelle behandeling mogelijk. Effectieve behandeling zorgt voor gezondheidswinst voor de patiënt en elimineert het risico op overdracht naar anderen. 2. Test laagdrempelig op hiv, zeker bij indicatorziekten zoals andere soa s, pfeifferachtige beelden, herpes zoster < 60 jaar. Stuur personen met een acute hiv- infectie meteen door. 3. PrEP, Pre- expositie profylaxe, is het gebruik van anti- hiv- medicatie door hiv- negatieve personen met een substantieel hoog risico op hiv- infectie, zoals mannen die seks hebben met mannen (MSM) en transgenders, met een recente soa en/of onbeschermde anale seks met meerdere sekspartners. 4. PrEP is bij juist gebruik uiterst effectief (risicoreductie % onder MSM met hoog risico). 5. Geef informatie over de huidige discussies rondom PrEP aan MSM met een soa en/of substantieel hoog risicogedrag en/of verwijs naar relevante websites. 6. Bij PrEP is begeleiding en periodieke controles (waaronder nierfunctie-, soa- en hiv- testen) noodzakelijk vooral ook om resistentie te voorkomen (indien PrEP bij een onbekende of incuberende hiv- infectie zou worden genomen). De huisarts en/of GGD kan dit doen. Check afspraken in de regio en werk conform (actuele) richtlijnen. 7. Zie voor actuele richtlijn en informatie PrEP- dossier Soa Aids Nederland Inleiding Dankzij de ontwikkeling van uitermate effectieve medicatie is een infectie met hiv binnen een aantal decennia veranderd van een dodelijke aandoening van veelal jonge mensen in een chronische ziekte waar men goed oud mee kan worden. Er wordt naarstig gezocht naar een echte hiv- cure om eradicatie van hiv uit het lichaam te bewerkstelligen. Vooralsnog is levenslange behandeling nodig om hiv te onderdrukken en het virus ondetecteerbaar te houden. De huidige antiretrovirale behandeling heeft minder bijwerkingen dan vroeger, is veel patiëntvriendelijker (bijvoorbeeld maar 1 multi- drug pil) en is prijzig. Bij stoppen van medicatie of indien resistentie optreedt (therapie- falen /- ontrouw) treedt er een rebound op van het virus. Er zijn in Nederland naar schatting nog 3000 personen (12% van de totaal geschatte hiv- populatie) onbekend met hun hiv infectie omdat ze nooit of niet recent getest zijn. 2/3 van de nieuwe hiv diagnosen wordt gesteld onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), 1/4 is ouder dan vijftig jaar. Nog steeds komt 45% van de mensen met

2 hiv laat in zorg, met aids of met een CD4 getal van < 350 cellen/mm 3. Met name personen uit hiv- endemische gebieden komen erg laat in zorg. Figuur 1. Aantal mensen met hiv, gediagnosticeerd, op behandeling en virologisch onderdrukt in Nederland eind 2015 Bron: Stichting HIV Monitoring; Monitoring Report 2016 Nieuwe ontwikkeling 1. Test and Treat. Vroegtijdige opsporing heeft grote gezondheidsvoordelen zowel voor het individu als voor de samenleving. Snelle behandeling leidt tot aanzienlijke gezondheids- en levenswinst voor het individu en effectieve behandeling reduceert/elimineert overdracht naar partners. Direct behandelen van acute hiv infecties leidt tot vermindering van virale reservoirs. Om de hiv- epidemie in te teugelen en het einde van aids te bewerkstelligen hebben WHO en UNAIDS internationaal de doelen gesteld: 90% van de mensen met hiv kent hun hiv- status; 90% daarvan wordt behandeld en 90% van de behandelden heeft een virologisch ondetecteerbare hoeveelheid virus. Nederland heeft deze targets bijna gehaald (figuur 1). Niettemin betekent dit nog dat 28% van de mensen met hiv de infectie kunnen verspreiden { 1- (0,9x0,9x0,9) }. Naast preventie van transmissie (waaronder test and treat ) blijft preventie van acquisitie belangrijk. Veiliger vrijen wordt al jaren gepropageerd maar het percentage van de doelgroep dat condooms gebruikt bij wisselende partners blijft hangen rond de 50%. Een vaccin is vooralsnog niet voorhanden. PrEP is een aanvullende nieuwe strategie ter preventie van infectie met hiv. 2. PEP en PrEP. PEP staat voor Post Expositie Profylaxe en betekent het zo spoedig innemen (uiterlijk binnen 72 uur) van antiretrovirale medicatie na een hoog risico accident (prik- of seks- accident). Stuur hiervoor met spoed in naar GGD, bedrijfsarts of Eerste Hulp. PrEP staat voor Pre Expositie Profylaxe: het innemen van anti- hiv medicatie ter voorkoming van het oplopen van een hiv- infectie. Vergelijk PEP met de morning after pil, en PrEP met de anticonceptiepil. Pre- expositie Profylaxe (PrEP) is een relatief nieuwe loot aan de hiv- preventieboom. Het betreft het profylactisch gebruik van de anti- hiv- medicijnen emtricitabine en tenofovir (TDF- FTC: Truvada ) voor hiv- negatieve personen met een hoog risico op het oplopen op hiv. In diverse gerandomiseerde

3 studies in Westerse landen onder MSM blijkt de effectiviteit hoog tot zeer hoog (66-100%) waarbij therapietrouw (het daadwerkelijk innemen van de medicatie) de belangrijkste voorspeller voor effectiviteit was. In de PROUD- studie was de hiv incidentie per 100 persoonsjaren in de placebogroep 9%, terwijl dit in de interventiegroep 1.3% was. Studies uit niet Westerse en lage inkomenslanden en onder heteroseksuele studiepopulatie gaven aanzienlijk lagere risico- reductie. In deze studies werd therapietrouw vaak als probleem geïdentificeerd (geen meetbare bloedspiegels van de hiv- medicatie bij de seroconverteerders). Ook blijkt bij vrouwen dat de lokale weefselconcentratie in vagina lager is dan in anale mucosa. Vooralsnog wordt PrEP in Nederland vooral bezien voor de risicogroep mannen die seks hebben met mannen (inclusief transgenders) die substantieel hoog risico lopen (onveilige seksuele contacten; vastgestelde soa s). PrEP dient gepaard te gaan met counseling (waaronder het belang van therapietrouw en veiliger vrij- adviezen voor andere soa s en condoomgebruik) en met periodieke controles. PrEP is geen levenslange medicatie maar kan als aanvullend hiv- preventiemiddel worden ingezet voor een selectieve groep MSM in episoden met substantieel verhoogd risico. PrEP kan dagelijks of intermitterend gebruikt worden. Dagelijks betekent elke dag een pil (waarbij onderzoeksgegevens suggereren dat 4 dagen per week al voldoende bloedconcentratie geven en bescherming bieden). Intermitterend gebruik betekent het gebruik van PREP alleen de dag voor (2-24 uur voor de seks 2 pillen) en gedurende 2 dagen elke dag 1 pil na de laatste risicovolle seks- episode. Bij juist gebruik is de effectiviteit van PrEP zeer hoog (88-100%). De kosteneffectiviteit is sterk afhankelijk van de gehanteerde prijzen, maar is zelfs bij de huidige prijsstelling gunstig indien PrEP wordt voorgeschreven voor de juiste risicogroep met een substantieel hoog risico op hiv- infectie. De medicatie is eind 2016 in Europa geregistreerd voor profylactisch gebruik en kan dus voor deze indicatie worden voorgeschreven maar is momenteel erg duur (+/- 600 euro /maand). Binnenkort loopt het patent af en wordt de medicatie naar verwachting goedkoper. Generieke medicatie buiten de EU, bijvoorbeeld in Thailand, is substantieel goedkoper (+/ euro). PrEP wordt in Nederland niet vergoed. De Gezondheidsraad buigt zich momenteel over mogelijkheden en wenselijkheden om PrEP in Nederland makkelijker toegankelijk te maken. In diverse Westerse landen zoals Frankrijk, Noorwegen, Australië, Canada, België, Zweden en Portugal is PrEP voor hoogrisico MSM reeds ingevoerd. In het Verenigd Koninkrijk start een grote implementatiestudie. In Amsterdam loopt een demonstratiestudie (AmPrEP). Bijwerkingen, controles en informeel PrEP gebruik Bijwerkingen van PrEP zijn beperkt, ook nu de resultaten bekend raken van grotere demonstratieprojecten. Wel worden 3 maandelijks controles, o..a van de nierfunctie aangeraden. Hiertoe is een eerste multidiciplinaire richtlijn PrEP vastgesteld. Deze (levende) richtlijn is, tezamen met veel andere actuele informatie te vinden in het PrEP- dossier van Soa Aids Nederland ( ) Belangrijkste risico van PrEP is de resistentieontwikkeling indien PrEP wordt genomen bij een (incuberende) hiv- infectie. Vandaar dat het van eminent belang is dat zowel bij start als tijdens (intermitterend) gebruik van PrEP een hiv- infectie wordt uitgesloten. Omdat de doelgroep een hoog risico loopt op andere soa s inclusief hepatitis C worden periodieke soa- controles geadviseerd (zie tabel 1).

4 Tabel 1: Multidisciplinaire richtlijn PrEP 2017 ( zie voor actualisatie/bron: ) Seks en andere soa s PrEP beschermt niet tegen andere soa s en aanvullende beschermingsmaatregelen voor andere soa s dienen te worden geadviseerd. In praktijk is de doelgroep voor PrEP juist de groep die vaak een soa oploopt vanwege seksueel risicogedrag en weinig consistent condoomgebruik. Er is discussie over de vraag of PrEP meer risicogedrag stimuleert ( risico- compensatie ) en leidt tot meer soa s. Uit de trials komt toegenomen risicogedrag niet duidelijk naar voren. Placebo- gecontroleerde trials zijn echter geen goede methode om dit te meten omdat de wetenschap wellicht tot de placebogroep te behoren het condoomgebruik kan stimuleren. In prospectieve demonstratie studies wordt een erg hoog percentage soa s gevonden, maar de groep had ook voor het gebruik van PrEP reeds een dergelijk erg hoog soa percentage. Dit was immers de indicatie voor PrEP omdat een vastgestelde soa onder MSM een belangrijke voorspeller is voor het oplopen van hiv in het erop volgende jaar. Ook in Nederland is er sprake van een verontrustende stijging van syfilis en gonorroe infecties onder MSM. Door voorstanders van PrEP wordt aangevoerd dat juist door de periodieke controles in deze hoogrisicogroep de gewone soa s nu sneller worden vastgesteld en eerder behandeld, terwijl hiv- infecties wel uiterst effectief worden bestreden. In landen en steden waar Test and Treat en PrEP is geintroduceerd, zoals in London wordt nu een forse afname (40%) van nieuwe hiv- diagnosen gerapporteerd. Ervaringen en belevingen van PrEP- gebruikers laten zien dat zij niet alleen minder angst voor hiv- infectie hebben maar (daardoor) ook meer kunnen genieten van seks. In het maatschappelijk debat rondom PrEP wordt vooral het gevaar van het faciliteren van ongebreidelde seks door deze lust- pil breed uitgemeten (overigens vergelijkbaar met de tegenwerpingen toen de anticonceptiepil in de jaren zestig op de markt kwam). Het feit dat er een (goedkoper) alternatief is, namelijk condoomgebruik, is een veelgehoord argument in de discussie van pro s en cons waarbij makkelijk voorbij wordt gegaan aan het feit dat ondanks de jarenlange vrij- veilig interventies condoomgebruik voor een deel van de doelgroep in praktijk niet werkt of niet acceptabel is, bijvoorbeeld vanwege

5 hieraan toegeschreven erectiestoornissen. De huidige hoge kosten van PrEP en wie moet dat betalen is een belangrijke factor in het maatschappelijk debat. Een debat dat overigens speelt op meerdere domeinen waar leefstijl en zorgkosten aan elkaar verbonden zijn, zoals roken en hartinfarcten, sport en ongevallen, overgewicht en diabetes. Voor soa s en hiv als infectieziekten is het belangrijk ter realiseren dat er naast het individuele gezondheidsrisico ook nog een publiek belang is om verdere verspreiding te voorkomen. Een drastische prijsreductie kan de kosten van PrEP tot een niveau brengen wat mensen ook (zeggen) bereid te zijn te betalen (30 euro/maand). In 2018 de gezondheidsraad komt de Gezondheidsraad met een advies rondom de plaatsbepaling en vergoeding van PrEP. Informele PrEP In Nederland wordt PrEP- medicatie formeel alleen verstrekt in studieverband (GGD Amsterdam) of via een recept van een arts/huisarts op eigen kosten (+/- Euro 600,- ). Belangrijk is dat medicatie gekoppeld is aan zorgvuldig begeleiding en periodieke controles. Inmiddels zijn actie- en belangengroepen (PrEPnu, PrEP Shop Boys) gestart om PrEP informeel en goedkoper ter beschikking te krijgen voor mensen die dit willen, zoals via de route van Thailand, of via Verenigd Koninkrijk. Belangrijk is dat ook deze groep van informele gebruikers begeleiding en de periodieke controles krijgt. Daarover worden regionaal nu afspraken gemaakt tussen huisartsen en GGD. Uitgebreide en actuele informatie voor professionals en belanghebbenden is beschikbaar op het dossier PrEP van Soa Aids Nederland. Belang voor de huisarts De huisarts speelt een belangrijke rol bij de primaire en secundaire preventie van hiv. Naast gedragspreventie (counseling/veiliger vrijen) is biomedische preventie (Test&Treat, PrEP) relevant. Vroege opsporing maakt snelle behandeling mogelijk. Effectieve behandeling zorgt voor gezondheidswinst voor de patiënt en elimineert het risico op overdracht naar anderen. In de huisartspraktijk kan de huisarts op 3 manier proactiever testen op hiv : 1. risicogroepen actief testen 2. standaard doortesten op hiv bij zogenaamde indicatorziekten zoals andere soa s, Pfeifferachtige beelden, herpes zoster < 60 jaar etc. En 3: in huisartspraktijken in hoger prevalentiegebieden (hiv- prevalentie > 2/1000) bij bloedafname routinematig navragen of ooit op hiv is getest en aanbieden dat dit een keer meegetest kan worden. 1 De huisarts kan worden geraadpleegd als het gaat om PEP en PrEP. 2 Daartoe is kennis van de huidige stand van zaken belangrijk (zie dossier PrEP Soa Aids Nederland). Ook kan de huisarts proactief de discussie over PrEP openen bij mannen die seks hebben met mannen met een hoog risico op hiv (recidiverende soa s en/of regelmatig onbeschermde anale seks met wisselende partners) door te vragen of zij bekend zijn met PrEP en hun verwijzen naar websites zoals Soa Aids dossier PrEP ( ) of Man tot Man voor informatie. Aanvullende literatuur: 1. Joore IK, Op de Coul ELM, Bom BCJ, Van Sighem AI, Geerlings SE, Prins JM, Van Bergen JEAM. Proactiever testen op hiv is nodig. Huisarts Wet 2017;60(1): Hermanussen R. Pre- expositieprofylaxe tegen hiv (PrEP). Huisarts Wet 2017;60(6):264-7.