Prothese beenprothese amputatie ANALYSE VAN PROTHESEBEHANDELING. Leszek Kloszewski e- mail:

Transcriptie

1 Prothese beenprothese amputatie ANALYSE VAN PROTHESEBEHANDELING Leszek Kloszewski e- mail:

2 Inhoud Blz. Voorwoord 5 Samenvatting 6 Lijst van afkortingen 7 1. Inleiding Onderwerp Probleemstelling Doelstelling Opbouw van scriptie 9 2. Methode Theoretische basis van de methode Kwalitatieve onderzoek Data verzameling Selectie van het materiaal Analyse van het materiaal Kwantitatieve onderzoek Populatie Variabelen gegevens Data verwerking Statistiek Steekproef Fouten in enquêteonderzoek Beschrijvende statistiek Toetsende statistiek Synthese Prothesebehandeling Patiënt Fysiek kader Statistiek van de amputaties Amputatieniveau Redenen van de amputatie Leeftijd en geslacht Tijd na de amputatie Gewicht van de patiënt Psychisch kader Verwerkingsproces van het beenverlies Communicatie met de patiënt Pijn Sociaal kader Gezin Arbeidssituatie Hobby en recreatie Prothese voorzieningsproces Beleid Juridische omgeving Nieuwe verstrekkingsprocedure 26

3 3.2.2 Technische middelen Type prothese Prothese voet Prothese knie Prothese koker Praktijk Analyse van enquêtes Patiënt Fysiek kader Statistiek van de amputatie Amputatie niveaus Redenen van de amputatie Leeftijd en geslacht Tijd na de amputatie Gewicht van de patiënt Psychisch kader Verwerkingsproces van het beenverlies Communicatie met de patiënt Pijn Sociaal kader Gezin Arbeidssituatie Hobby en recreatie Prothese voorzieningsproces Beleid Technische middelen Type prothese Prothese voet Prothese knie Prothese koker Praktijk 5. Conclusies Resultaten van de prothesebehandeling Functioneel herstel Tevredenheid Optimale prothesebehandeling Conclusie met betrekking tot de behandelingsresultaten Bruikbaarheid van de gegevens Gegevens Verkrijgen van gegevens Verwerking van gegevens Conclusie met betrekking tot gegevens Slot Literatuur Bijlagen 61

4 Voorwoord Livit Orthopedie is het grootste orthopedische bedrijf in Nederland. Het bedrijf is actief in de productie van prothesen, orthesen, orthopedische maatschoenen en therapeutische elastische kousen. Livit telt circa 40 vestigingen en ongeveer 400 werknemers. De productie van orthopedische hulpmiddelen is gecentraliseerd. Sinds 7 jaar ben ik werkzaam bij Livit, in het Revalidatiecentrum Blixembosch te Eindhoven. Mijn functie is orthopedisch adviseur ofwel instrumentmaker. Ik specialiseer mij in beenprothesen. Behalve met het gewone werk als dat van een prothesemaker, houd ik me de laatste tijd ook bezig met het beleid van prothesiologie binnen Livit en ik probeer mijn praktische ervaring over te dragen aan mijn jongere collega s. Dit onderzoek is verricht ten behoefte van afsluiting van mijn HBO cursus. Dit is voor mij ook een gelegenheid om mijn werkresultaten op een structurele manier te beoordelen en mijn empirische vakkennis te toetsen. In de dagelijkse praktijk, blijkt mijn kennis en ervaring soms niet voldoende te zijn om een patiënt te helpen. In zo`n geval vraag ik me af: Wat is van doorslaggevende betekenis in de prothesebehandeling? Is dit de theoretische biomechanische kennis, kennis over de psychologie van een patiënt, de overtuigingskracht van de prothesemaker? Waar ligt de grens tussen kunst en wetenschap in een beroep als dat van de prothesemaker? Hoe belangrijk is de persoonlijke relatie tussen de patiënt en de behandelaar? Het antwoord op de boven gestelde vragen is natuurlijk niet eenvoudig. Mijn poging om een analyse over prothesebehandeling te maken heeft heel veel interessante resultaten geleverd. Mijn dank gaat naar iedereen die een steentje heeft bijgedragen aan het tot stand komen van dit onderzoek. Ela, Nina, Pitik, Harm, hartelijk dank! Mierlo, 04 juni 2004 Leszek Kloszewski 4

5 Samenvatting De prothesebehandeling van patiënten met een beenamputatie is een gecompliceerd en uitzonderlijk proces gericht op de individuele patiënt. Door de gedecentraliseerde structuur van de orthopedische industrie en de individuele werkwijzen, bouwen de prothesemakers hun ervaring en empirische kennis los van elkaar op. Doordat deze waardevolle kennis niet voldoende geregistreerd en vergeleken wordt, gaat het grotendeels verloren. Door middel van analyse van de prothesebehandeling is geprobeerd een manier te vinden om informatie te verzamelen voor verdere analyse. De informatie, opgedeeld naar verschillende aspecten van de prothesebehandeling, is beschreven en getoetst als vergelijkingsmateriaal. De aspecten die invloed kunnen hebben op het proces van de prothesebehandeling zijn geanalyseerd met behulp van literatuuronderzoek. Hier is voornamelijk gekeken naar de patiënt en zijn fysieke, psychische en sociale welzijn. Het accent ligt op de fysieke en functionele aspecten omdat de prothesebehandeling als primaire doel heeft de functionaliteit van de patiënt te herstellen. De technische middelen in het bezit van de prothesemaker zijn globaal voorgesteld. Over de prothese componenten en zijn toepassingen blijkt zeer veel bruikbare informatie te zijn. De biomechanica beschrijft de fysieke eigenschapen van de patiënt met prothese. Zo blijkt bijvoorbeeld dat het 60% meer energie kost voor iemand met een bb amputatie om te lopen, dan een niet geamputeerde. Het gewicht van de prothese heeft een zeer beperkte invloed op het energieverbruik van de patiënt. Dit onderzoek is gebaseerd op informatie van 241 patiënten, verkregen met behulp van enquêtes en dossieronderzoek. De patiënten hebben een leeftijd tussen 19 en 90 jaar, zijn minstens een jaar geamputeerd en zijn klant bij de firma Livit Orthopedie in de regio Eindhoven. Aangenomen kan worden dat deze steekproef representatief is voor de regio Brabant. De kwaliteit van de statistische analyse wordt grotendeels beperkt door de manier van de data verzameling. Deze data is verkregen via een enquête, verstuurd per post. Een aantal enquêtes zijn foutief, niet consequent, zeer emotioneel of niet volledig ingevuld. Toch toont de grote meerderheid van de patiënten serieuze en positieve belangstelling voor deelname aan het onderzoek. De analyse van de prothesebehandeling is gefocust op de doelstelling, namelijk: de subjectieve tevredenheid en het objectieve functionaliteitsniveau van de patiënt. Ook wordt gekeken welke middelen de prothesemaker heeft om het optimale resultaat te bereiken. Dit onderzoek toont geen direct verband tussen de functionaliteit van de patiënt en de gekozen technische uitvoering van de prothese. Dit geldt vooral bij patiënten met vaatlijden en diabetes, oudere patiënten en hogere amputaties. Bij deze groep patiënten beschikt de instrumentmaker niet over middelen de functionaliteit te verbeteren. De hoogte van het functionaliteitsniveau is grotendeels afhankelijk van de patiënt zelf. Dit wordt voornamelijk bepaald door het niveau en de reden van de amputatie, de leeftijd, de gezondheid en psychische aspecten. Pijnklachten en het draagcomfort van de prothese hebben een veel grotere invloed op de mate van activiteit van de patiënt dan de fysieke conditie. Biomechanica heeft in dit kader een zeer beperkte praktische waarde: meting van energieconsumptie tijdens het lopen heeft weinig zin. Meer aandacht moet besteed worden aan de subjectieve aspecten, zoals: problematiek van pijn en acceptatie van de amputatie en de prothese. Het onderzoek toont aan dat de toegepaste techniek en samenstelling van de prothese evenals het aantal werkuren besteed aan de patiënt een gering effect heeft op de tevredenheid van de patiënt. De tevreden patiënt leidt geen pijn veroorzaakt door de prothese en heeft gewoonlijk een goede relatie met de prothesemaker. Met dit onderzoek is een begin gemaakt voor uitgebreider onderzoek naar prothesebehandeling. Door de breedte van dit onderzoek en gebrek aan tijd binnen deze afstudeerperiode, zijn veel aspecten niet volledig, consequent en veelzijdig genoeg onderzocht. Wel is een indruk verkregen van de omvang en diepte waar vervolgonderzoek aan moet voldoen. Ook kan richting gegeven worden aan het vervolgonderzoek, wat kleinschaliger en efficiënter uitgevoerd zal moeten worden. Dit onderzoek moet louter gezien worden als basis voor veel uitgebreider en diepgaander onderzoek, met als doel een consequent en systematische methode te vinden om prothesebehandeling te waarderen en eventueel te verbeteren. 5

6 Lijst van afkortingen B in [B.01] bb FS hex ic ICD ICF ISO ISPO kbm kex L in [L.01] ob oim PDF ptb SLWGB quad sach SD TS verwijzing naar de Bijlagen bovenbeen, functionele schaal van activiteit, heup ex-articulatie, ischial contaiment, International Classification of Deseases International Classification of Functioning International Standarts Organization International Society of Prosthetists and Orthotists kondyle bettung munster, knie ex-articulatie, verwijzing naar de Literatuur onderbeen, orthopedisch instrumentmaker, Portable Document Format document in Adobe Acrobat. patellar tendon bearing prothesekoker, Stichting van Beenprothese Gebruikers, quadri-lateraal, solid ankle cushion heel, standaard deviatie, tevredenheidsschaal, 6

7 1 INLEIDING 1.1 ONDERWERP Dit onderzoek betreft het functioneren van de orthopedisch instrumentmaker (oim) in een breed economisch, medisch en technisch kader. De titel Analyse van de prothese behandeling geeft een indruk van de omvang van de problematiek. Het gaat om het proces, dus om de methodiek, mogelijke technische middelen en een heel spectrum potentiële problemen, die opgelost moeten worden. Amputatie van een been heeft verlies van de fysieke functionaliteit als gevolg, dat deels met de prothese wordt hersteld. Consequenties van de amputatie variëren van lichte functionele beperkingen tot zware handicap en hebben voor elke patiënt een andere betekenis. Het is niet mogelijk een been volledig te vervangen door een prothese. Dit komt zowel door de technische en financiële beperkingen, waar de oim invloed op heeft, als door beperkingen van adaptatie en acceptatie vermogens van de patiënt. De patiënt moet individueel behandeld worden om een optimaal en adequaat resultaat te bereiken. De herstelde functionaliteit van de patiënt is niet alleen afhankelijk van zijn fysieke gezondheid. Het is ook van belang dat de prothese in de praktijk daadwerkelijk gebruikt kan worden. Bij verandering van de stompvorm of stompvolume moet de pasvorm aangepast worden. Wanneer de prothese kapot is, moet deze gerepareerd worden. Bovendien heeft de prothese, net als andere mechanische middelen, een periodiek onderhoud nodig. Na de gebruikstermijn wordt de versleten prothese door een nieuwe vervangen. Er wordt niet altijd een exacte kopie van de oude prothese gemaakt. Soms worden de wensen van de prothesedrager specifieker. Ook bieden nieuwe technologische ontwikkelingen steeds meer mogelijkheden om functionaliteit, gebruikscomfort en cosmetisch uiterlijk te verbeteren. Een prothesevoorziening kan gedefinieerd worden als het geheel van handelingen, dat leidt tot vervaardiging, aanpassing en onderhoud van de prothese. Deze moet voldoen aan de gestelde eisen en wensen van de geamputeerde zelf, zijn familie, arts, fysiotherapeut, en de betalende instelling. Het proces heeft een continu en cyclisch karakter. 1.2 PROBLEEMSTELLING De wereld ondergaat politieke en culturele globalisering, maatschappelijke ontwikkelingen en een informatieve en technologische revolutie. Terwijl de werkmethode van de industrieën rondom wordt geautomatiseerd, baseren de orthopedische firma s hun productie nog steeds op de ouderwetse werkplaatstechnologie. Het werk van de oim wordt wel door modernisering beïnvloed, maar blijft ver weg van de hi-tech. Nieuwe middelen zoals marketingtechnieken, informatica, automatisering zijn beschikbaar, maar worden nauwelijks toegepast. De oim werkt op basis van empirische kennis, die ontwikkeld is als een soort locale, unieke werkcultuur door jarenlange praktische ervaring. Deze ervaring kan voldoende zijn om een goede prothese te maken, maar de empirische kennis is niet vergelijkbaar en kan zich dus moeilijk verder ontwikkelen en verbeteren. Er ontstaat een paradoxale toestand: de meest ervaren vakmensen in prothesiologie remmen de evolutie van de kennis het hardst. De oorzaken van deze situatie zijn aan de ene kant een zeer complexe achtergrond van het werk van de oim en aan de andere kant een puur subjectieve beoordeling van zijn werkresultaten. Er zijn drie noodzakelijke elementen die moeten worden samengevat in het werk van de oim: kennis van techniek over prothesen en medische kennis over patiënten, handvaardigheden, kennis van elke individuele patiënt. 7

8 Van deze drie elementen zijn alleen de praktische handvaardigheden niet discutabel. De theoretische Prothesiologie bestaat alleen op een basaal niveau. Kennis van de individuele patiënt, cruciaal voor het hele proces van prothesevoorziening, is vaak niet voldoende. Informatie wordt vaak tijdens een persoonlijk gesprek met de patiënt en arts verkregen, maar zelden op een structurele manier verzameld, verwerkt en gebruikt. Tegenwoordig worden normaliter alleen de stompomvang, hoogte en omtreksmaten van het andere been en de schoenmaat van de patiënt geregistreerd. In de era van informatie technologie maakt de oim zelden gebruik van marketingmiddelen om zijn werkresultaten te beoordelen, vergelijken of verbeteren. 1.3 DOELSTELLING Het doel van dit onderzoek is tweeledig. In eerste instantie zal een database met informatie over de patiënten gecreëerd worden en in de tweede plaats moet een methode ontwikkeld worden om de werkresultaten van de oim vast te kunnen leggen. Hiermee kan de functionering van de oim verbeterd en geoptimaliseerd worden en een basis gelegd worden voor vervolgonderzoek. Het onderzoek zal: factoren, die invloed hebben op het werk van de oim, in de hele breedte te beschrijven, inventariseren en bepalen welke factoren bruikbaar kunnen zijn voor het optimaliseren van het werk van de oim, de vraag beantwoorden: Hoe de nodige informatie te verkrijgen en verder te gebruiken? 1.4 OPBOUW VAN SCRIPTIE De inhoud van deze scriptie begint met het voorstellen van de onderzoeksmethode, de theoretische basis van de methode en zijn praktische uitvoering. Verder bevat het verslag twee kerndelen: het theoretische; literatuuronderzoek van het thema en het praktische; statistische onderzoek van de steekproef. De twee hoofdstukken hebben dezelfde indeling. Voor een goed overzicht is er een complementaire nummering van de paragraven gebruikt. Zodoende betreft het nummer de statistiek van het literatuuronderzoek en het nummer de statistiek van het enquêteonderzoek. Vervolgens worden de resultaten uit het praktisch onderzoek vergeleken met de theorie uit literatuur en tot slot zijn de conclusies beschreven. Het laatste deel van de scriptie bevat een genummerde lijst van geraadpleegde literatuur en een bijlage met genummerde gegevens en grafieken. In de tekst van de scriptie is literatuur geciteerd. 8

9 2 METHODE In dit hoofdstuk wordt de methode van het onderzoek in detail besproken. De stappen, die uitgevoerd zijn om de doelstelling te bereiken, worden gepresenteerd. 2.1 THEORETISCHE BASIS VAN DE METHODE Het vergelijkend onderzoek is gebaseerd op twee methodes: de kwantitatieve en de kwalitatieve. De kwalitatieve methode betreft het literatuuronderzoek en de kwantitatieve methode betreft het statistisch enquête onderzoek. Beide methodes worden als complementair beschouwd. De resultaten van het kwalitatief onderzoek zijn met het kwantitatieve deel verkend en getoetst. Anderzijds vormen de kwantitatieve uitkomsten een aanleiding tot verdere kwalitatieve verdieping. De omvang van deze cyclus is vrij beperkt. Het op deze wijze opgestelde onderzoek biedt een open ended strategie, waardoor nieuwe, onverwachte conclusies getrokken kunnen worden. Het kwalitatieve deel is voornamelijk gebaseerd op literatuuronderzoek en deels op de enquête. Het kwantitatieve deel is gebaseerd alleen op enquêtes van de patiënten. Er is voor deze methode gekozen omdat het thema zeer subjectieve gebieden betreft, die nog niet goed onderzocht zijn. 2.2 KWALITATIEVE ONDERZOEK Het kwalitatieve deel van het onderzoek wordt in de praktijk gebaseerd op het literatuuronderzoek. Hiermee wordt een goed inzicht op het onderzoeksgebied verkregen. Het thema wordt gesplitst in een zo breed mogelijk spectrum van onderthema s, die mogelijk een aanleiding kunnen zijn voor verder onderzoek. Er wordt een zeer ruime definitie van de prothesebehandeling gegeven.ook wordt er gezocht naar aspecten die invloed kunnen hebben op het functioneren van de orthopedisch instrumentmaker. Omdat de omvang van de thema zeer groot bleek, is gedetailleerde analyse van een aantal aspecten uitgevoerd. Andere aspecten zijn alleen maar gesignaleerd Data verzameling De belangrijkste informatiebron is Internet geweest. Er is aandacht besteed aan: In het Nederlands gepubliceerde literatuur Om literatuur te zoeken zijn een aantal goede bronnen zoals de boekhandelpagina s voorhanden, zoals: en De zoektocht met trefwoorden als: orthopedie, prothese,, hulpmiddel, revalidatie, en anderen, heeft veel resultaten geleverd. Via Internet zijn er ook twee boeken gekocht. Bovendien is gebruik gemaakt van een aantal publicaties, gevonden in de interne bibliotheek van het Revalidatiecentrum Blixembosch te Eindhoven. Nederlandse bronnen op Internet Met het zoekprogramma Copernic Agent Professional en een aantal zoekpagina s zoals: en anderen, is gezocht naar de relevante informatiebronnen in het Nederlands. De gevonden bronnen: internet pagina s, onderzoeken in PDF formaat, volledige PDF boeken en manualen zijn opgeslagen en bestudeerd. Buitenlandse bronnen op het Internet Er is gezocht op het Engelse, Duitse, Franse, Russische, Poolse, en Spaanse Internet. Over het algemeen zijn de meeste bruikbare, wetenschappelijke bronnen in het Engels gepubliceerd. Het aanbod van informatie is gigantisch. Vooral de toegang tot RECAL Information Services met zijn database van publicaties is indrukwekkend. 9

10 2.2.2 Selectie van het materiaal Internet is een uitstekende informatiebron. Toch moet men, gezien de omvang, kwaliteit en bruikbaarheid van de door het Internet aangeboden data, strenge selectie criteria toe passen. Voor de verzameling van gegevens en informatie zijn vier selectie criteria toegepast: relevantie, betrouwbaarheid, beschikbaarheid, en jaar van publicatie. Relevantie Het thema Prothesebehandeling is verdeeld in drie subthema s: Patiënt, Oim en Omgeving. Omdat de inhoud van de problematiek zeer breed is, is alleen naar de kernfactoren vanaf een basaal perspectief gekeken. Aandacht is besteed aan meer in het oog springende kwesties en niet aan gedetailleerde of niet relevante informatie. Betrouwbaarheid Alleen in erkende tijdschriften en boeken gepubliceerde, wetenschappelijke informatie is geraadpleegd. Erkende tijdschriften en boeken zijn onder andere: o Journal of Prosthetics and Orthotics van American Academy of Orthotists and Prothetists, beschikbaar online. o JPO Journal of Prosthetics and Orthotics in PDF format, o Prosthetics and Orthotics International van ISPO, o Orthopedie Techniek. Beschikbaarheid Een groot aantal bronnen is moeilijk te verkrijgen, vooral boeken die in Amerika zijn gepubliceerd. De toegang tot RECAL is eenmalig geweest. Jaar van publicatie Zeer veel interessante informatie is lang geleden gepubliceerd. Alleen klassieke bronnen, zoals lezingen van Bo Klasson, Knud Jansen zijn gebruikt. Alle gebruikte publicaties worden in de tekst gemarkeerd en in de literatuurlijst weergegeven Analyse van het materiaal De informatie over de prothesebehandeling wordt geanalyseerd volgens het volgende schema (zie figuur 1). Dit schema geeft de kern van de analyse van de prothesebehandeling aan. De factoren van de prothesebehandeling betreffende de oim, zijn in dit onderzoek ontweken. De nadruk ligt op analyse van de patiënt en de mogelijke technische middelen gebruikt door de oim. Figuur 1. Schema van analyse. 10

11 2.3 KWANTITATIEVE ONDERZOEK De stellingen en conclusies, gepresenteerd in het literatuuronderzoek, zijn met de resultaten van de in de enquêtes gevonden (en statistisch geanalyseerde) gegevens vergeleken. Tijdens analyse van die gegevens is ook naar de mogelijke correlaties tussen meerdere aspecten van de prothesebehandeling gezocht. Wanneer een significante correlatie geconstateerd werd, is de literatuur verder geraadpleegd Populatie De populatie bedraagt ongeveer geamputeerde patiënten tussen 19 en 90 jaar oud, wonende in Nederland. Het vaststellen van de steekproeftechniek is probabilistisch - cluster sampling. De steekproefomvang is beperkt door een aantal criteria zoals statische precisie, kostenbeperkingen en vooral tijdperspectief van het onderzoek. De patiënten komen uit de regio Eindhoven en Helmond, ze zijn opgenomen in het klantenbestand van de firma Livit. Criteria voor de steekproef zijn als volg: leeftijd: 12 patiënten die ouder dan 90 jaar zijn en de kinderen jonger dan 15 jaar zijn uitgesloten, mentale aspecten: een van de in de database opgenomen patiënten is bekend als analfabeet, en vier andere patiënten zijn uitgesloten vanwege dementie, taalbarrière: de enquête is niet verstuurd naar twee patiënten die geen Nederlands spreken, ervaring als prothesedrager: er zijn alleen patiënten geënquêteerd, die langer dan een jaar een prothese gebruikten. 35 niet-ervaren patiënten zijn buiten beschouwing gelaten. ethische criteria: een terminaal zieke patiënt is niet geënquêteerd. Een andere patiënt zou de enquête als een agressieve aanval op zijn privacy beschouwen. Andere criteria zijn niet toegepast. Het uitgangsaantal van de steekproef bedraagt 401 patiënten. Tijdens gedetailleerde controle van de database bleek dat er 22 patiënten overleden zijn. Uiteindelijk, na de selectie, is de enquête in 323 kopieën per post naar de patiënten verstuurd, waarvan na drie manden 245 beantwoord zijn.vier namen konden niet geïdentificeerd worden. 241 enquêtes zijn verder verwerkt. Uiteindelijk was de ratio 75 %. Parallel met de enquêtes is interne informatie over de patiënten verzameld en verwerkt. Van alle 323 in de database opgenomen namen, zijn de gegevens van 314 patiënten gevonden. De gegevens van 314 patiënten worden verder geanalyseerd (er ontbreken 73 enquêtes) Variabelen - gegevens Aspecten, die invloed kunnen hebben op het proces van de prothesevoorziening zijn in drie groepen ingedeeld. (zie het schema in figuur 1). Alle informatie wordt verzameld door middel van een enquête en bestudering van de patiëntendossiers. Er is voor een schriftelijke enquête gekozen vanwege lage kosten en tijdsbesparing. Telefonische of mondelinge enquêtering garandeert betere respons, maar is aanzienlijk duurder en kost veel meer tijd. Enquête [B.01] De enquête heeft 77 gebruikte (en 20 niet gebruikte) data velden. Deze zijn verdeeld in zes overzichtelijke groepen: o persoonlijke gegevens, o gezondheid, o stomp, o prothese, o activiteit, o behandeling door oim. 11

12 Het hoofd criterium voor het kiezen van een bepaalde opmaak van de enquête en bij de formulering van de vragen was het gemak van het invullen voor de patiënt. Daar waar mogelijk, hebben de vragen een kwantitatief karakter. Meestal is een vijfpuntsschaal gebruikt, een voorbeeld hiervan is de vraag over pijn: Pijn met de prothese aan tijdens het lopen... zeer veel veel beetje af en toe/ beetje helemaal niet De meeste vragen hebben een gesloten karakter: Had u rugklachten in de laatste 3 jaar?... ja nee weet ik niet Een aantal vragen zijn indirect gesteld: Is uw prothesemaker: sympathiek zorgvuldig enthousiast geduldig accuraat netjes efficiënt snel communicatief commercieel vertrouwelijk zelfstandig vul zelf in:... Een vraag zoals deze laat zien of de verwachtingen van de patiënten reële zijn: Welke andere activiteiten zou u met uw prothese willen doen, wat nu niet kan?... Er is veel interessante en bruikbare informatie tussen de open vragen, maar die wordt niet in de analyse opgenomen. Antwoorden, die niet logisch of tegenstrijdig waren, zijn als niet beantwoord beschouwd. Dossier van de patiënt Voor het verzamelen van de gegevens uit de dossiers is een tweede formulier opgesteld. Dit formulier bevat 38 datavelden, waarvan de meeste kwantitatief zijn. Het formulier verzamelt informatie over amputatie, stompconditie, type prothese, gekozen onderdelen en gebruikte technieken. Ook andere feiten opgenomen zoals: het aantal visites van de patiënt bij de instrumentmaker in de periode van de laatste 3 jaar en de redenen van deze visites (gerangschikt als: standaard controle, probleem met interface, met de functie, met cosmetiek, rugpijn, etc). Ook de periode van de vervaardiging van de laatste prothese en het aantal nodige afspraken is geregistreerd Data verwerking Uiteindelijk zijn er in de definitieve database 314 patiënten opgenomen. De gevonden gegevens en informatie is opgeslagen in een rekenblad van MS Excel. Om de gegevens en informatie te verwerken en analyseren zijn de antwoorden van de enquête getransponeerd naar een cijfer schaal. B.v. antwoord zeer veel krijgt cijfer zes, veel krijgt vijf, etc. Het originele rekenblad wordt bewaard op twee opslagmedia. Na elke verwerking wordt het werk dubbel opgeslagen als een nieuw bestand. In plaats van de namen van de patiënten zijn nummers gebruikt. De geboorte datum is gewijzigd in leeftijd en de postcode in de afstand naar de prothesemakerij. Het rekenblad bevat hierdoor geen privacy gevoelige informatie. Een aantal originele informatievelden zijn door middel van rekenfuncties aan het rekenblad geclusterd. Op die manier vormen ze nieuwe, synthetische informatie. Om een voorbeeld te noemen:. alle antwoorden die meningen bevatten over alle kenmerken van de prothese zijn samengevat. Verder is het rekenblad bestand geëxporteerd naar de programma SPSS Statistical Package for the Social Sciences Met behulp van dit programma zijn de gegevens statistisch geanalyseerd. De resultaten van de enquête zijn weergegeven in dezelfde volgorde en met dezelfde classificatie als de resultaten van het literatuur onderzoek. 2.4 STATISTIEK Voor de analyse en synthese van de gegevens uit de enquêtes is de beschrijvende en de toetsende statistiek toegepast. De beschrijvende statistiek presenteert de gegevens op twee manieren: grafisch en 12

13 numeriek. De grafische weergave wordt onder andere via histogrammen, staafdiagrammen en numerieke weergave van de gegevens (onder andere via tabellen, gemiddelde en standaard deviatie) weergegeven. Met de toetsende statistiek gaat de analyse een stap verder. Op basis van de uit een steekproef verkregen gegevens worden de generaliserende uitspraken gedaan over de populatie van geamputeerde mensen in Nederland Steekproef De kwaliteit van de steekproef wordt beoordeeld aan de hand van begrippen zoals: non-respons, dekking, representativiteit en betrouwbaarheid: non respons kwaliteit van dit onderzoek is zeer hoog, een ratio van 75% is goed dekking van de steekproef is ook goed (300 uit ). Een goede vuistregel in de statistiek [L.02] : de minimale grootte van de steekproef is de wortel uit de hele populatie. Dat wil zegen dat minimaal 141 klanten geïnterviewd moeten worden, representativiteit wordt bepaald door een aantal kenmerken uit de landelijke statistieken te vergelijken met de kenmerken van de steekproef als de relatieve standaardfout. De vergelijking van de aantalen van het niveau van de amputatie geeft een relatieve fout van 5% in het aantal ob amputaties, 0% fout in een aantal Syme amputatie en de grootste fout van 9% in een aantal bovenbeen (bb) amputaties, betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zijn niet alleen van elkaar afhankelijk, maar ook van de spreiding. Dus zijn bij elke variabele apart bepaald. De aangenomen betrouwbaarheid varieert in dit onderzoek tussen 90% en 95%, de nauwkeurigheid tussen 3% en 6% Fouten in het enquêteonderzoek Een aantal mogelijke fouten van een steekproefonderzoek zijn: steekproeffouten: om die fouten te reduceren is een zo groot mogelijk steekproef genomen in het tijdsperspectief van dit onderzoek. responsfouten: om dit soort fouten te minimaliseren is aandacht besteed aan de formulering en opmaak van de enquête. Dit type fouten komen relatief vaak voor. non responsfouten: deze fout is niet significant doordat grotendeels non respons ontstond door verkeerde adressering van enquêtes. Analyse van deze groep kan geen systematische afwijking vinden. verwerkingsfouten: door de hoeveelheid informatie en tijdsbeperking zijn de, in het rekenblad ingevoerde, enquêtes allen ruw gecontroleerd Beschrijvende statistiek In plaats van alle enquêtes toe te voegen, is de samenvatting van de essentiële informatie in de bijlage [B.02] gepresenteerd. Door gebruik te maken van de samenvattende statistieken en grafieken wordt een goed inzicht in de populatie verkregen. Om een goede 'samenvatting' te maken van de populatie worden de volgende parameters gebruikt: - gemiddelde; - mediaan; - modus; - standaard deviatie; - bereik; Een van de belangrijkste variabelen is het activiteitsniveau van de patiënt. In het onderzoek zijn geen looptesten gedaan, er zijn ook geen bestaande functionele schalen gebruikt. 13

14 Door 20 vragen aan de patiënt te stellen over de mogelijke activiteiten, evenals door de beoordeling van de patiënt door de oim, kunnen conclusies over het activiteitsniveau getrokken worden. 50 Om een overzicht van de functionele beperking te verkrijgen, is alle relevante informatie van elke patiënt geclusterd in een nieuwe functionele schaal FS. FS 0 staat voor minimale zelfstandigheid en. FS 10 staat voor maximaal mogelijke functionaliteit in deze steekproef. De gemiddelde waarde is 5,4, mediaan is 5,2 en de standaard deviatie is 2,2. Het activiteitsniveau is relatief. Alleen de patiënten in deze steekproef kunnen met elkaar vergelijken worden. Het histogram van geclusterde resultaten (zie figuur 2) demonstreert dat de resultaten normaal verdeeld zijn. Dit bevestigd de betrouwbaarheid van deze methode. Aantal FS schaal van activiteit Figuur 2. Histogram: Schaal van activiteit. Een ander belangrijk criterium van het succes van de prothesevoorziening is het subjectieve oordeel van de patiënt over de prothese (de tevredenheid). Door een aantal meningen van de patiënt samen te vatten in een veld ontstaat een schaal naar tevredenheid. Gestelde vragen zijn onder andere: Bent u tevreden over de prothese?... helemaal redelijk matig slecht weet ik niet Is de pasvorm van de koker goed?... helemaal redelijk matig slecht weet ik niet Loopt de prothese goed?... helemaal redelijk matig slecht weet ik niet Is de juiste type prothese voor u gekozen?... helemaal redelijk matig slecht weet ik niet Is de prothese te zwaar?... helemaal redelijk matig slecht weet ik niet Is de prothese mooi afgewerkt?... helemaal redelijk matig slecht weet ik niet Is uw prothese technisch betrouwbaar?... helemaal redelijk matig slecht weet ik niet Is uw laatste prothese beter dan de prothesen voorheen?... ja nee weet ik niet Had u ooit een betere prothese dan de laatste?... ja nee weet ik niet Aantal De tevredenheidsschaal wordt verder TS genoemd. Het figuur 3 illustreert de verdeling en de aantallen van de tevredenheid TS van alle patiënten opgenomen in het onderzoek. De curve demonstreert de scheve verdeling typisch in tevredenheidsonderzoek. De minimale waarde is TS 0, de maximale waarde TS 10, de gemiddelde TS 7, de mediaan is 7,2 en standaard deviatie is 1, TS schaal van tevredenheid Figuur 3.Histogram: Schaal van tevredenheid. 14

15 2.4.4 Toetsende statistiek Door middel van het programma SPSS het is een groot aantal analyses uitgevoerd en weergegeven in de vorm van grafieken. Correlatie en regressie analyse is toegepast om het oorzakelijke verband tussen variabelen te bepalen. Een deel van de grafieken wordt als bijlage toegevoegd. Conclusies en stellingen van het literatuuronderzoek geven de aanleiding tot analyse van gegevens SYNTHESE Zowel de thema s van de enquête als het literatuuronderzoek is op dezelfde manier en volgorde geclassificeerd zodat de vergelijking en koppeling van beide vereenvoudigd wordt. Er wordt gezocht naar twee soorten conclusies: de aspecten van de prothesebehandeling die de kwaliteit van de behandeling bepalen, in hoeverre is de samenstelling van de vragenlijst in de enquête goed geweest. 15

16 3 PROTHESE BEHANDELING Een amputatie kan door een oim gedefinieerd worden als een chirurgische ingreep, waardoor een deel van het been met een prothesevoorziening vervangen moet worden. Het doel van een amputatietechniek en het verdere revalidatieproces is de functionaliteit van de patiënt zo goed mogelijk te herstellen met behulp van een prothese. De acute fase van de revalidatie duurt een paar maanden. In die tijd krijgt de patiënt zijn eerste prothese, leert ermee te functioneren en als zijn niveau van functionaliteit optimaal en stabiel is, stopt de behandeling. Vanaf dit moment wordt hij een vaste cliënt van de oim. De oim functioneert in een complexe economische, medische en technische omgeving. Meestal maakt hij deel uit van een revalidatieteam. Soms werkt hij zelfstandig. Er zijn veel factoren die invloed hebben op zijn werk. In dit hoofdstuk wordt het behandelingsproces van de patiënt geanalyseerd, op basis van het literatuuronderzoek. 3.1 PATIENT In dit hoofdstuk wordt voornamelijk ingegaan op de geamputeerde de hoofdpersoon in het proces van prothesevoorziening. Een geamputeerde patiënt kan gezien worden als een driedimensionale eenheid, geprojecteerd in drie kaders: een fysieke, psychische en sociale. Elk individu is anders en vraagt om een individuele, adequate benadering. Het proces van vervaardiging van een prothese, moet zowel in de besluitfase als in de fase van uitvoering bij elke patiënt individueel zijn. Daarom is een goede kennis over een patiënt en het begrip voor zijn persoonlijke eigenschappen fundamenteel voor een succesvolle en adequate behandeling Fysiek kader Door een amputatie zijn de functionele prestaties van een persoon dramatisch beperkt. Een deel van deze beperkingen kan met behulp van een prothese hersteld worden. Figuur 4. Functionaliteitsniveau van de amputatie patiënt. 16

17 Het figuur 4 geeft een typische tijdsfunctie aan van het functionaliteitverlies en van het herstel van geamputeerde persoon met vaatziekte. Uit onderzoek van SLWGB [L.23] (Stichting van Beenprothese Gebruikers) blijkt, dat maar 41 % van de prothesegebruikers in staat zijn om een afstand van 1000 meter te lopen. In detail zijn dat: 43 % van de ob, 52% van de kex en slechts 38 % bb patiënten. 49% van de prothesedragers maakt geen gebruik van een loophulpmiddel. Het merendeel van de patiënten in deze groep heeft een ob amputatie. Hiervan gebruikt 16% een wandelstok en 21%, één of twee elleboogkrukken. Maar 10% draagt de prothese minder dan 8 uur per dag. In het onderzoek van Whyte [L.28] gebruikt 56 % van de 134 geamputeerden een loophulpmiddel en alleen 62% van 685 ondervraagden draagt de prothese de hele dag Statistiek van de amputaties Nederland beschikt niet over een exact registratiesysteem van amputaties. Volgens Rommers [L.07] is het aantal in Nederland verrichtte beenamputaties ongeveer 3000 per jaar. De redenen om een amputatie te verrichten zijn: 68% vasculair, 27% diabetes, 4% trauma, 1% tumor. Volgens Geertzen [L.08] neemt in de laatste jaren het aantal vasculaire amputaties af en neemt het aantal diabetes amputaties toe. Niet meer dan 3% van de amputaties hebben een traumatische oorzaak en een andere 3 % is verricht door oncologische redenen. Het niveau van de amputatie kan variëren van voet of onderbeen (53%), knie of bovenbeen (33%), tot heupkom of bekken. 89 % van de amputatiepatiënten tijdens de operatie is ouder dan 65 jaar. De overlevingsduur na een amputatie waarvan de oorzaak een bloedvatenziekte was, is kort. Ongeveer de helft van de patiënten sterft in een periode van 2 tot 5 jaar. Volgens Schoppen [L.19] komt maar 48 % van de oudere patiënten in aanmerking voor een prothesebehandeling. Ongeveer 60% van de geamputeerde blijkt van het mannelijke geslacht te zijn. Landen als Schotland en Scandinavië telt 1,4 beengeamputeerde op de inwoners [L.29], dit aantal blijft constant. Op basis van die gegevens kunnen we het aantal geamputeerde mensen in Nederland op ongeveer schatten. De oorzaak van een amputatie uit 3 verschillende bronnen is volgens statistieken: SLWGB [L.23] Schoppen [L.21] Schotland [L.29] vaat en diabetes 19% 12% 21% Trauma 47% 58% 43% Tumor 9% 14% 10% Congenitaal 5%? 7% Anders 20% 15% 19% Tabel.1 Oorzaken van amputaties in Percentages (Totale populatie van geamputeerden) Er is wat meer overeenstemming tussen de bronnen in het amputatieniveau aantalen [L.23] SLWGB Schoppen [L.21] Schotland [L.29] enkel of lager 4% 3% 2% Ob 43% 47% 53% Kex 9% 11% 7% Bb 39% 34% 37% Hex 5% 5% 1% Tabel 2 Niveau van amputaties in Percentages (Totale populatie van geamputeerden) 17

18 Amputatie niveau Het niveau van de amputatie is de voornaamste factor die de handicap bepaalt. Het amputatieniveau heeft directe invloed op het energieverbruik tijdens het lopen met de prothese [L.07]. Een goed getrainde patiënt met een optimale prothese gebruikt relatief meer energie dan een niet geamputeerde: ob - lange stomp 10% ob - gemiddelde stomp 25% ob - korte stomp 40% bb - gemiddelde stomp 65% hex 100% De Percentages zijn sterk afhankelijk van meerdere factoren, zoals meetmethodes, type prothese, loopsnelheid, conditie en coördinatie van de geamputeerde. De gemiddelde loopsnelheid is 36% gereduceerd bij de ob prothesegebruikers, bb geamputeerden lopen 43% langzamer [L.08]. Het verlies van de mechanische functionaliteit gaat samen met draag-discomfort en het verlies van een compleet uiterlijk. Het dragen van een hex prothese of een bb prothese is minder comfortabel dan dat van een ob prothese. Een ob prothese kan het andere, gezonde been zeer goed imiteren. Het looppatroon van een ob geamputeerde kan ook bijna symmetrisch zijn. Bij hogere amputaties is dat niet mogelijk. Syme en Voetamputatie Wanneer na de amputatie de functie van de enkel bewaard is gebleven, kan een goede orthopedische schoen de functionaliteit goed herstellen. Des te beter bij het behouden van de grote teen. Deze groep patiënten komt niet bij de oim. Een zeer beperkt aantal amputaties is met de Syme techniek verricht. Het resultaat is een goed belastbare stomp, die relatief eenvoudig voor de prothesevoorziening is. Onderbeen amputatie Vanuit biomechanische oogpunt is het verlies van de enkel en zijn werking (controle over de voet) minder nadelig dan men zou kunnen verwachten. De functionaliteit van een ob patiënt is sterk afhankelijk van zijn lichamelijke conditie, de vorm en de lengte van de stomp. De ideale stomp is lang, conisch, heeft niet te veel weke delen en geen beperkingen in de kniefunctie. Het maken van de goede prothese voor een dergelijke patiënt stelt niet veel voor. Er zijn in principe twee keuzes, die gemaakt moeten worden: het type prothese koker en het type prothese voet. De minimale functionele lengte van de ob stomp is zes cm [L.07]. Met een kortere stomp kan de knieextensie niet uitgevoerd worden. Over het algemeen is een stomplengte van 10 tot 15 cm te prefereren. Een patiënt met een ob amputatie kan een hoog activiteitsniveau bereiken. Gezien het feit dat de ob stomp niet altijd volume-stabiel is, bestaat er een hoog risico voor stompproblemen. Vooral bij de onervaren patiënten [L.16] in de eerste jaren na de amputatie. Volgens het onderzoek van Schoppen [L.21] heeft 79% van patiënten met een ob stomp huidproblemen veroorzaakt door het gebruik van de prothese. 96 % draagt de prothese langer dan 8 uur per dag. Knie ex-articulatie Deze operatie, wordt steeds vaker uitgevoerd [L.07] als alternatief voor bb amputatie. Een patiënt met een lange, belastbare stomp is voor de oim in de regel probleemloos te voorzien van een goed passende prothese. Makkelijker dan de bb geamputeerde. Na de amputatie is het revalidatieproces sneller, bovendien is er minder oedeem en de stomp atrofieert minder dan de bb stomp [L.30]. Het zitcomfort met de prothese is goed. Dankzij de lengte van de stomp kan de patiënt zijn prothese goed beheersen. De knie is moeiteloos te stabiliseren en de stomp geeft een goede propriocepsis. De prothese kan gemakkelijk aan en uit gedaan worden. Het enige probleem van dit type amputatie is de cosmetiek. Eigenlijk ontbreekt ruimte voor de prothese knie. Hierdoor wordt ee lengteverschil van de bovenbenen en het breedteverschil van de knieën opgelegd. De fitting van de prothese is voornamelijk gebaseerd op de harde botstructuren van het femur en maakt gebruik van de hele lengte van de stomp. Hierdoor is het volume van de stomp niet van essentieel belang voor de goede pasvorm, zoals bij bb en ob amputaties. De oim moet in overleg met het revalidatieteam het type koker, de knie en de voet kiezen. 18

19 Bovenbeen amputatie Een amputatie op een transfemoraal niveau is in de prothesiologie een groot controversieel thema. In tegenstelling tot de kex en ob amputaties, waar de harde delen van de stomp, de prothesekoker goed definiëren, heeft de bb stomp weinig vaste referentie structuren. Bovendien zijn die moeilijk te bereiken en te gebruiken. De structuren zitten hoog in de lies of onder een dikke laag weke delen. Hierdoor ontstonden meerdere typen van prothesekokers, aanmeettechnieken, theorieën en meningen. Voor de oim is de bb prothese ingewikkelder om te maken dan een prothese voor een lager amputatieniveau. Voor de patiënt is de bb prothese niet altijd gemakkelijk om aan en uit te doen, vaak is deze ook niet comfortabel tijdens het zitten. Gebruik van een prothese vraagt een goede coördinatie. Lopen kost meer energie. In de enquête van SLWGB [L.23] zien we dat de meerderheid van klagers, patiënten met een bb amputatie zijn. Heup ex-articulatie en hemipelvectomie Dit type amputatie wordt voornamelijk uitgevoerd bij tumor, trauma, of niet genezende transfemorale amputaties, maar komt relatief weinig voor. Het dragen van een prothesevoorziening kan lastig zijn bij het zitten. Het lopen met een prothese kost meer energie dan het lopen met alleen de elleboogkrukken [L.07]. De vervaardiging van een eerste prothesevoorziening en het oefenen met de prothese te lopen, heeft voor de geamputeerde boven zijn 50 ste meer een psychische, therapeutische betekenis dan een praktische. Regelmatig wordt de eerste voorziening ook de laatste. Volgens het onderzoek van Schoppen [L.21], hebben patiënten met dit type amputatie, de minste stomp/huidproblemen in vergelijking met andere amputaties. Dubbele amputatie Het verlies van twee benen op onderbeen niveau is functioneel vergelijkbaar met een bb amputatie. Hogere dubbele amputaties hebben grotere consequenties voor de patiënt, de loopfunctie is drastisch beperkt of zelfs onmogelijk. Voor velen heeft de prothese dan alleen een cosmetische waarde Redenen van de amputatie Gezien de leeftijd en zeer hoge sterfte ratio na de amputatie van patiënten met vaatziektes, hebben we te maken met een 50/50 ratio van minder actieve vaat - en -suikerpatiënten van boven de 65 jaar oud jongere, potentieel actievere trauma patiënten Een vaatpatiënt als prothesegebruiker, met een lage conditie is absoluut niet vergelijkbaar met een traumapatiënt.een congenitale patiënt kan wel vergelijkbaar zijn met een trauma, of tumor patiënt. Congenitale amputatie Volgens statistieken komt een congenitale beendeformiteit in vergelijking met andere amputaties het minst frequent voor [L.07]. Het karakteristieke van deze groep prothesegebruikers is dat zij op vroege leeftijd beginnen met het dragen van de prothese. Het maken van een eerste prothese voor een jong kind is altijd een uitdaging die vraagt om creativiteit en een zeer individuele en voorzichtige aanpak. Ondanks het feit dat de stomp na een gewone amputatie theoretisch goed te beschrijven is, is het congenitale been vaak uniek en niet gemakkelijk van een prothese te voorzien. Soms is het zinvol een chirurgische stompcorrectie uit te voeren om de belastbaarheid of de functionaliteit te verbeteren, zoals bij een omkeerplastiek. Amputatie door kanker Bij ongeveer 3% van de amputaties is de amputatie een behandeling tegen een kwaadaardige tumor in weke delen of bot [L.08].Meestal wordt in die gevallen hoog geamputeerd op transfemoraal niveau of door 19

20 de heup of bekken.voor de oim is deze groep patiënten goed te vergelijken met trauma patiënten. Het verwerkingsproces van het beenverlies wordt dikwijls overschaduwd door angst voor kanker. Amputatie door een ongeval Volgens Zimmerman [L.07] is de gemiddelde leeftijd van een door trauma geamputeerde patiënt 25 jaar en meestal van het mannelijk geslacht. Voor de amputatie is de patiënt gezond, actief, soms sportief. Plotseling verliest hij een been. Dit heeft ingrijpende gevolgen voor het lichamelijk en geestelijk functioneren. Het psychische trauma kan zeer acuut en langdurig zijn [L.28]. Het functionele verlies hangt voornamelijk af van het amputatieniveau en de conditie van de stomp. Bij het behandelen van een trauma patiënt moet de oim de allerhoogste eisen stellen aan de prothese. (Het paralympische wereldrecord 100 m sprint in de categorie ob amputaties is 11,33 seconden, in de categorie bb amputatie 13,96 seconden. De ultieme uitdaging voor de oim en zijn patiënt is het verbreken van dit record.) Amputaties door vaatziekte en diabetes De functionaliteitseisen van de vaatgeamputeerde worden niet hoog gesteld. Helaas is het niet mogelijk dat de patiënt grote afstanden gaat lopen of langdurig kan wandelen. De prothese wordt gebruikt voor het uitoefenen van een hobby, fietsen of voor huishoudelijke activiteiten. De patiënt moet zich op korte afstanden kunnen verplaatsen, binnenshuis lopen of eventueel met een loophulpmiddel buitenshuis. De cosmetische betekenis van een prothese is niet minder belangrijk dan zijn functionaliteit. Mensen met vaatziekten, zitten meer dan dat ze lopen of staan. Daarom moet een prothese een goed zitcomfort bieden. Dit is vooral van toepassing bij bb geamputeerde. Langdurig zitten, met de stomp in een gesloten stompkoker, brengt het risico op drukplekken en slechte doorbloeding met zich mee. Voor oudere patiënten is het gemak bij het aan- en uitdoen van de prothese eveneens van belang. De laatste jaren neemt het aantal amputaties door diabetes toe. Deze groep patiënten heeft, naast bovengenoemde problematiek, ook een verminderde sensibiliteit. Het risico op wondjes door druk of wrijving wordt hierdoor groter Leeftijd en geslacht Leeftijd Het niveau van lichamelijke activiteit van een patiënt hangt sterk af van zijn leeftijd. Er kunnen drie leeftijdgroepen onderscheiden worden: jongeren tot 30, volwassenen tot 60, en ouderen. In de eerste groep komen geen vaatpatiënten voor. Over het algemeen is de activiteit afhankelijk van de mechanische eigenschapen van de prothese en het aanpassingsvermogen van de patiënt. De oim en de door hem toegepaste techniek mede bepalen de functionaliteitgrenzen. Bij het maken van elke volgende prothese dient een poging ondernomen te worden, om die grenzen te verleggen door middel van maximale inzet en betere technieken en materialen. Oudere patiënten daarentegen, hebben weinig behoefte aan veranderingen. Dit geldt ook voor hun prothese voorzieningen. Deze groep patiënten bezoekt de oim alleen als dit echt noodzakelijk is. De betrouwbaarheid en duurzaamheid van de prothese is voor deze groep zeer belangrijk. Oudere prothesegebruikers, die voornamelijk geamputeerd zijn door bloedvatziektes of diabetes, bereiken geen hoge functionaliteit. Het draagcomfort en uiterlijk van de prothese is dan vooral belangrijk. Geslacht In de prothesiologie blijkt het geslacht van de patiënt wel degelijk van belang te zijn. Tot nu toe werd over deze kwestie weinig gesproken. Mannen bereiken over het algemeen hogere fysieke prestaties. Ze zijn ook meer geïnteresseerd in sportieve activiteiten en stellen dus hogere eisen. Vrouwen zijn meestal minder fysiek actief en geven meer om het uiterlijk dan om de functionaliteit van de prothese. Voor de oim zijn de anatomische verschillen tussen beide geslachten van belang. De stomp van een vrouw heeft meer weke structuren dan de stomp van een man. Bij bb amputaties zijn ook de skeletverschillen van groot belang. 20

21 Tijd na de amputatie Er moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen de eerste voorziening voor een patiënt en een prothesen voor patiënten die al langer ervaring hebben met het prothesegebruik. Op basis van statistische berekeningen kan worden opgemaakt dat de oim in de praktijk geconfronteerd wordt met het volgende percentage van patiënten: 30% komt voor de eerste prothesevoorziening na een amputatie, 70% komt voor herhaling van de prothesevoorziening. In sommige centra is het gebruikelijk direct na de amputatie een tijdelijke (interim) prothesen aan te meten. In principe is een interim prothese een soort confectie prothese. Het is snel en gemakkelijk om te maken en kan goed aangepast worden bij een snel atrofiërende stomp. Een interim prothese is de eerste stap in het revalidatieproces en een voorbereiding op de definitieve prothese. Volgens de meeste onderzoekers heeft een zo snel mogelijke start om op een prothese te lopen een zeer goede invloed op het psychische verwerkingsproces van het verlies van een been [L.07]. Gemiddeld duurt het 100 dagen [L.30] voordat het stompvolume een stabiliteit bereikt waarvoor een definitieve voorziening geproduceerd kan worden. De eerste prothese wordt in nauwe samenwerking met het revalidatieteam gemaakt. In het beslissingsproces is de rol van een oim adviserend. Verder is hij verantwoordelijk voor de technische uitvoering. Een patiënt met een verse amputatie krijgt altijd meer aandacht. Hij moet goed geïnstrueerd worden hoe met de prothese moet worden omgegaan. De prothese zelf moet regelmatig aangepast, gecorrigeerd en gecontroleerd worden. Vanaf dit moment wordt een persoonlijke relatie met de patiënt opgebouwd: goed contact, goede communicatie en vertrouwen zijn bepalend voor een goede samenwerking in de toekomst. Een prothesegebruiker met ervaring heeft het verwerkingsproces al achter de rug en kan relativeren. De wensen over de prothese zijn specifieker. Patiënten die de prothese intensief gebruiken en er weinig problemen mee hebben, passen zich moeilijk aan. Om aanpassingsproblemen te voorkomen wordt regelmatig een kopie van de oude prothese gemaakt. Een kopie van een prothese is relatief eenvoudig te maken. Vaak wordt een nieuwe prothese gemaakt omdat de oude niet meer past of niet meer voldoet aan de wensen van patiënt door slijtage of defecten. Gewoonlijk verloopt het productieproces moeilijker naarmate een patiënt actiever is Gewicht van de patiënt Volgens CBS [L.03] komt overgewicht in Nederland bij 50% van de mannen en 40% van de vrouwen voor terwijl ernstig overgewicht wordt geconstateerd bij 10% van beide. Gezien de lagere lichamelijke activiteiten van geamputeerde patiënten, kunnen we aannemen dat in deze groep mensen het percentage nog hoger kan liggen. Overgewicht kan een ongunstige rol spelen tijdens de prothesevoorziening. Een volumineuze stomp met veel weke delen is moeilijk te voorzien van een goed passende koker. Grote krachten die tijdens het lopen gegenereerd worden, kunnen stompproblemen veroorzaken. Bovendien is het effect van het lichaamsgewicht negatief op de duurzaamheid van de mechanische componenten van de prothese. Het onderzoek van Naseer [L.14] toonde aan dat het gewicht een significante factor is die het aantal reparaties en aanpassingen van de prothese bepaalt Psychisch kader De kennis van psychische gevolgen van een amputatie is even belangrijk als kennis van de fysieke toestand van de patiënt. In dit hoofdstuk wordt een poging gedaan om een aantal psychische factoren te weer te geven die het behandelingproces kunnen beïnvloeden. 21