Schouderdystocie. Devlieger R Jacquemyn Y. Cursus Praktische Vaardigheden

Transcriptie

1 Schouderdystocie Devlieger R Jacquemyn Y

2 Disaster stares the accoucheur in the face (Calder 2003) The ultimate obstetric nightmare

3 schouderdystocie Definitie Gevolgen Foetaal-neonataal Materneel Obstetricus Predictie-preventie Mechanisme Aanpak

4 definitie Vele verschillende gebruikt, vandaar verschillen in epidemiologie ( % van de bevallingen) Geen standaard geaccepteerd

5 definitie A condition requiring special manoeuvers to deliver the shoulder following an unsuccessful attempt to apply downward traction 33 Dan ongeveer 1/300 tot 1/500 bevallingen Dus <= 1% = niemand heeft ervaring

6

8 gevolgen: foetus-neonaat Intrapartumsterfte UK % van de intrapartumsterfte Morbiditeit Hypoxie Cerebral palsy Fracturen (clavicula, humerus) Plexus brachialis letsel

9 hypoxie Na geboorte hoofd: ph E/min Normaal head to body delivery interval s Bij schouderdystocie sec (=definitie van Spong(1995): > 60 s= schouderdystocie) Dus binnen 5 min Na 10 min: irreversibele neurologische schade

10

11 Plexus brachialis Gevolge van neerwaartse tractie Klassieke Erb- Duchenne:C5-6-7 Interne rotatie en adductie schouder Extensie en pronatie elleboog (porter hinting for a tip)

12 Plexus brachialis Als enkel caudale deel (C8-T1) aangetast: Klumpke (klauwhand) Geassocieerde afwijkingen : Horner Paralyse diafragma Nervus facialis paralyse Claviculafractuur

13 Plexus brachialis Als enkel caudale deel (C8-T1) aangetast: Klumpke (klauwhand) Geassocieerde afwijkingen : Horner Paralyse diafragma Nervus facialis paralyse Claviculafractuur

14 Plexus brachialis Meestal snel spontaan herstel (84%) Meestal volledig verdwenen binnen de 6 maanden Bij 1/2000 bevallingen permanente schade KAN OOK BIJ SC 50% VAN DE PLEXUS BRACHIALISLETSELS TREEDT OP ZONDER SCHOUDERDYSTOCIE bij een vlotte uitdrijving van < 30 min Backe et al Acta Obstet Gynecol Scand 2008, Torki et al Obstet gynecol 2012

16 Gevolgen: moeder Postpartumbloedingen: 68% > 1000ml Laceraties ( vaginaal, perineaal, totaalruptuur) uterusruptuur

17 Gevolgen: obstetricus 1 casus: ruptuur interosseuze handligamenten van de verloskundige (Schramm, 1983)

18 Gevolgen: obstetricus There are no experts, only expert witnesses Medicolegale bom US: shoulder dystocia practices Ook in Vlaanderen (quid VVOG register?)

19

21 Predictie-preventie traditionele risicofactoren: zijn bij veel parturiëntes aanwezig Predictieve waarde (PPW) zeer laag: 2% per factor, 3% als gecombineerd Slechts ¼ schouderdystocies heeft een traditionele risicofactor (Dodd et al Aust NZJ Obstet gynaecol 2012)

22 risicofactoren Antepartum Macrosomie deze zw Macrosomie vorige zw Obesitas Hoog materneel GG Diabetes Serotiniteit Hogere leeftijd Mannelijke foetus Excessieve gewichtstoename Vroegere schouderdystocie Grandemultipara Hydrops/ cong afs negroide Intrapartum Langdurige ontsluiting (>1cm/h) Langdurige uitdrijving (> 60 min) Oxytocine kunstverlossing Dit zijn vaak toestanden waar (voor eenzelfde geboortegewicht) de schouder-hoofd verhouding groter is

23 preventie Training op simulatiemodel en protocollaire aanpak verbetert vaardigheid Significante verbetering in aanpak tot 1 jaar na de training Neonatale letsels dalen van 9 naar 2 % Crofts et al Obstet Gynecol 2008; Draycott et al Obstet Gynecol 2008

25 mechanisme Voorste schouder verhaakt achter symfyse

26 mechanisme De anteroposterior diameter van het bekken < oblique of dwars Schouders moeten eigenlijk schuin door bekken kunnen

28 aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

29 Sectio? The simple life Geen diabetes, EFW > 4500g: SC Diabetes, EFW > 4250 g: SC

30 Sectio? Gewichtschatting onbetrouwbaar Sensitiviteit macrosomie: 22-44% (PPW 30-44%) > 50 % van de schouderdystocies bij foetus <4kg (PPW GG>4kg: 3.3%) 2.6 % van > 4.5 kg heeft geboortetrauma bij SC SC bij EFW > 4500(4000)g: om 1 plexusletsel te sparen bij niet diabetische moeder: 2345 (3695) SC te doen SC is individuele keuze : visie patiënte, bekken?, antecedenten?, diabetes?

31 Inductie? Bij EFW > 4000g induceren leidt tot X meer SC Evenveel schouderdystocie

32 Cave diabetes > 4000 g (4250) : SC Iedereen raadt dit aan maar geen studies om het aan te tonen fear based medicine

33 ACOG Meeste gevallen kunnen niet voorzien/voorkomen worden Inductie of sectio voor macrosomie niet aangewezen SC als EFW > 5000 g (>4500 g bij diabetes)

34 aanpak Identificatie (op voorhand?) Preventie Snelle detectie actie

35 Snelle detectie Head bobbing : zeer vaak bij gewone bevalling Hoofd wordt tijdens persen zichtbaar in perineum maar verdwijnt weer tussen de contracties in turtle sign spaanse kraag Hoofd wordt langzaam geboren en teruggetrokken tegen het perineum aan

36 Turtle sign

37 actie Doel: bekken-schouder-disproportie opheffen Door Of bekkendiameter verwijden door ligging Of schouderbreedte (bisacromiale diameter) verkleinen door adductie Of schouderdiameter in bredere bekkendiameter brengen (schuin ipv anteroposterior)

38 RUST EN RUIMTE

39

40 Actie-Drill Geen wetenschappelijke voorkeur voor volgorde maneuvers Leung et al BJOG 2012: Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. Mc Roberts 25 % succes, 7.8%BPI Secondair rotatiemaneuver 72% succe; 4.4%BPI Secondair afhalen arm 63.6% ucces, 7.1% BPI Na 3 maneuvers 94% succes Dus: iets voorkeur voor eerst rotatie (cave retrospectieve studie) Altijd zo nodig eerst blaas ledigen (van de vrouw )

41 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli

42 NIET DOEN Fundusdruk Uit alle kracht trekken Dit leidt tot meer impactie en zwaardere letsels

43 Actie Hulp roepen Billen op rand Epi Mc Roberts en milde tractie Suprapubische druk en milde tractie Achterste arm afhalen Rotatie Woods e.a. Positie: handen en knieën-gaskin Symphysiolyse, cleidotomie, Zavanelli Ruimte voor manipulatie, minder laceratie, moeilijk uit te voeren

45 mcroberts

46

47 McRoberts Heup maximale flexie, abductie, externe rotatie (i.e. niet in beensteunen maar met 2 helpers) Rotatie pelvis, strekken van sacrum waardoor geïmpacteerde schouder vrijkomt

48

49 Mc Roberts Radiologische studie: diameters ( P, transvers, ingang, midden uitgang) nemen niet toe (Gherman 2000) Wel : craniale rotatie symfyse Afvlakken sacrum Intrauteriene druk stijgt evenals kracht van de contracties (3.25 Newton; Buhinshi, 2001)

50 + suprapubische druk

51 McRoberts Cave: letsel N cutaneus femoris lateralis meralgia paraesthetica

53 Suprapubische druk Doel: schouderbreedte vermindereen door adductie en interne rotatie schouder (niet de schouder onder de symfyse pletten) Handen cfr CPR Druk vanuit de foetale rugzijden Eventueel meer wiegend (masserend) ipv continu (= rocking= Rubin I)

54 sustained of ritmisch wiegend = rocking

56

57

58 Achterste arm Knielen als een ridder Goed gelubrifieerde hand langs achterste zijde van schouder naar axilla in de holte van het sacrum glijden Verder glijden naar foetale hand Deze over foetale borstkas en gelaat laten glijden snotneus In principe met li hand als rug van foetus voor u li ligt en re hand als rug re 12% humerusfracturen

60 rotatie Talrijke maneuvers beschreven, soms verwarrend RubinII Woods Omgekeerde Woods

61 Rubin II (1964) Vingertoppen dorsaal van voorste schouder Naar borstkas drukken= schouderbreedte in schuine bekkendiameter brengen

62

63 Woods (1943) Vingers aan frontale zijde van de achterste schouder brengen Eventueel combinatie met Rubin II= 180 draaien

64

66 Gaskin (Ina May Gaskin, 1976, vroedvrouw) Op handen en knieën ( all fours ) Anteroposterior diameter bekken vergroot ACHTERSTE schouder komt eerst 83% succes

67

68

69

71 Zavanelli (1978) Rotatie, flexie, restitutie hoofd + tocolyse Cave uterusruptuur laatste hoop Eventueel samen met acute tocolyse

72

73 symphysiotomie Kan 2 cm plaats gunnen Blaassonde, urtehra lateraliseren + Mc Roberts Symphyse onvolledig doorsnijden WHO promoot dit in ontwikkelingslanden Cave: Geen ervaring Plotse forse abductie: volledige symphyseruptuur + urethra + blaas

74 Pushing urethra to one side after inserting the catheter

75 Dividing the cartilage

76 Breken clavicula Als je het wil is het moeilijk Cleidotomie : met schaar bij dode foetus

77 GEDETAILLEERD VERSLAG!!!!!! COMMUNICATIE MET OUDERS

78 Wat met volgende partus? Recidief eigenlijk onbekend (1%-25%) Veelal rond 3% Dat is 7 x meer dan basisrisico! Individueel te bepalen (Colombara et al J Perinat Med 2011; Ouzounian et al Am j perinatol 2012) Usta et al Acta Obstet Gy necol Scand, 2008

79 hgmum