Auditrapport HKZ Kinderopvang 2014

Transcriptie

1

2 Samenvatting Algemeen Alhoewel de organisatie het afgelopen jaar een groot aantal verbeteringen heeft doorgevoerd in het digitale managementsysteem en de aanpak procedureel op diverse punten heeft gewijzigd, is tijdens de audit gebleken dat het implementatieniveau van diverse aspecten nog onvoldoende is. Daarnaast komt de inhoudelijke evaluatie van analyses en prestatie-indicatoren nog onvoldoende tot uitdrukking in de directiebeoordeling. Dit heeft geleid tot diverse afwijkingen waarvan de genomen maatregelen tijdens een re-audit getoetst zullen worden. Het denken in risico s binnen de processen alsmede het bepalen van de consequenties voor het managementsysteem en de organisatie kan nog verder verbeterd worden, de organisatie heeft hiervoor reeds een nieuwe benaderingswijze opgezet. Advies aan management van TUV Nederland QA B.V De organisatie heeft tijdens de audit aangetoond een dusdanig niveau van kwaliteitsmanagement te voeren dat de auditor aan het management van TÜV Nederland QA B.V. adviseert: De onder paragraaf 3.1 genoemde organisatie(s) te voorzien van een certificaat volgens HKZ Kinderopvang 2014 De organisatie is in staat te voldoen aan de eisen van klanten, stakeholders en het managementsysteem is doeltreffend (in staat om de doelstellingen te realiseren en/of verbeteringen te realiseren) De onder paragraaf 3.1 genoemde organisatie(s) te voorzien van een certificaat volgens HKZ Kinderopvang 2014 c.q. het certificaat te continueren zodra aan de voorwaarden zoals genoemd in paragraaf 2.4 is voldaan. De onder paragraaf 3.1 genoemde organisatie(s) geen certificaat te verstrekken c.q. het certificaat te continueren Onderwerp Tevredenheid Klanten / stakeholders Procesprestaties Voldaan Ja Nee Bewijs / omschrijving - Klanttevredenheidsonderzoek Exitevaluaties: interviews bij beëindiging van kindplaatsing , en Registratie verbetermogelijkheden I-schijf FOR-043 Afwijkingenregister Ten aanzien van het feit dat de organisatie de ervaringen van ketenpartners niet heeft gemeten (conform eigen frequentie 1 x per 3 jaar gepland dit is niet doorgevoerd), is een afwijking opgesteld. Procesprestaties worden onvoldoende gemeten c.q. geëvalueerd: - Verdiepende analyse in directiebeoordeling ontbreekt (onvoldoende inhoudelijkheid), evalueren van de door de organisatie vastgestelde prestatie indicatoren ontbreekt evaluatie van uitkomsten toetsing professioneel handelen, evaluatie meten ervaring ketenpartners ontbreekt in directiebeoordeling. - Ervaringen ketenpartners niet conform procedure 1.04 aantoonbaar gemeten, tevens niet in directiebeoordeling opgenomen. Ten aanzien van bovenstaande punten zijn afwijkingen opgesteld , versie 5.0, datum / 58

3 Productmonitoring Realisatie van doelstellingen Interne audits Directiebeoordeling - Klanttevredenheidsonderzoek Leveranciersbeoordeling Observatie welbevinden kind D.H. januari 2017 Otje - Observatie welbevinden R.M BSO Op de Trap - Aanvullende observatie kind D.H. t.b.v. Perspectief (ontwikkelingsproblemen) - Aanwezigheidslijst BSO Op de Trap Overdrachtsschrift inclusief registraties t/m Otje - M.O. formulier Plaatsingsgegevens Daglijst Pipeloentje - Controle aantal kinderen Pipeloentje (babygroep) BKR - Afwijkingen registratie er is nu per groep een register opgesteld met afwijkingenregistratie en ongevallenregistratie. Groepen kunnen direct in de digitale groepsmap afwijkingen en ongevallen registreren. - Teamoverleg Otje Teamoverleg o.a. evaluatie ontruimingsoefening Klacht Rode Laarsjes m.b.t. rode billen oorzaakanalyse en genomen maatregelen zichtbaar. - Afwijking Giraf 2 tegels omhoog (nog niet afgehandeld juni 2017 is aangegeven als datum voor afhandeling). - Ongevallen: BSO Op de Trap voet in doorn Note: - Monitoring van retourontvangst van door klant ondertekende contracten is onvoldoende geborgd. Er zijn nog diverse niet ondertekende contracten aanwezig in de digitale map zoals familie F , H.d.M Registratie fouten/bijna-fouten en calamiteiten ontbreekt in nieuwe Register Afwijkingen. Tevens verificatie 2016 tot heden m.b.t. genomen maatregelen n.a.v. afwijkingen nog niet uitgevoerd. Ten aanzien van de bovenstaande punten is een afwijking geregistreerd. Doelstellingen worden jaarlijks geformuleerd in de directiebeoordeling en het opvolgende jaar wordt de realisatie aangegeven in de directiebeoordeling. (Directiebeoordeling 2016 d.d ). Doelstellingen 2016 zijn ofwel gerealiseerd, ofwel nog gaande. Interne audits zijn uitgevoerd conform planning en van een goede diepgang. Echter t.a.v. het ontbreken van een oorzaakanalyse en gebrek aan transparantie in beoordeling van de effectiviteit van de genomen maatregel en het niet maken van verschil tussen correctie en corrigerende maatregel (eventueel preventieve maatregel) is een afwijking opgesteld. Auditplan , auditrapportages Giraf , Otje , Duimelot , Op de Trap (BSO) en ondersteunende processen kantoor De directiebeoordeling is uitgevoerd (Directiebeoordeling 2016 d.d ), echter van onvoldoende diepgang t.a.v. inhoudelijke evaluaties (inhoudelijke evaluatie van analyses versus prestatieindicatoren en eventuele landelijke benchmarks) en een aantal elementen ontbreken (uitkomsten toetsing professioneel handelen, evaluatie ketenpartners) , versie 5.0, datum / 58

4 Toepassingsgebied Auditdoelstellingen op voorhand gedefinieerd behaald Aan alle normeisen wordt voldaan Het toepassingsgebied van certificatie scopeomschrijving is passend voor de organisatie in het werkveld waarin de organisatie haar activiteiten uitvoert. Hierbij dient wel aangetekend te worden, dat een controle is uitgevoerd op de juistheid van de scopeomschrijving en het woord hele (zoals gebruikt in hele dagopvang ) niet meer gebruikt mag worden. Dit is met de directie besproken en het voorstel is dit te wijzigen in: Het bieden van kinderopvang door middel van kinderdagverblijf en buitenschoolse opvang. Tevens kon de nieuwe activiteit Sport BSO niet beoordeeld worden aangezien deze activiteit altijd op donderdag plaatsvindt. Op basis hiervan is een A-afwijking geregistreerd en zullen de activiteiten tijdens de re-audit worden beoordeeld. Als auditdoelstellingen zijn door de auditor gedefinieerd: Beoordelen of het managementsysteem voldoet aan de eisen in HKZ Kinderopvang versie 2014 en waar relevant ook voor zover mogelijk wet- en regelgeving Vaststellen van de effectiviteit van het managementsysteem (ondersteunt dit de organisatie bij het behalen van haar doelstellingen) Beoordelen van het implementatieniveau van het managementsysteem, in ieder geval v.w.b. de operationele processen (dus de primaire processen die onderdeel van de scope uitmaken) Vaststellen of het managementsysteem voldoende wordt onderhouden (actueel is) De auditdoelstellingen zijn tijdens de controleaudit J2 behaald, de auditor heeft ten aanzien van bovenstaande auditdoelstellingen kunnen vaststellen dat het managementsysteem ten aanzien van diverse elementen niet voldoet aan HKZ Kinderopvang 2014 en een aantal elementen van relevante wet- en regelgeving. Daarnaast is vastgesteld dat het implementatieniveau v.w.b. de operationele processen onvoldoende is op een aantal gebieden. Het managementsysteem is wel in goede mate actueel, het afgelopen jaar zijn een groot aantal wijzigingen doorgevoerd. Tevens is vastgesteld dat het managementsysteem de potentie heeft om de organisatie te ondersteunen bij het behalen van haar doelstellingen, echter dat met analyseren van beschikbare informatie en het aantoonbaar monitoren van de vastgestelde prestatie-indicatoren nog onvoldoende diepgang heeft en aantoonbaar is. Aan diverse normeisen is niet of niet geheel voldaan. Zie hiervoor de vermelde afwijkingen in dit rapport (J2). De aard van de afwijkingen heeft ertoe geleid dat de maatregelen via een re-audit zullen worden geverifieerd , versie 5.0, datum / 58

5 Inhoudsopgave Samenvatting Algemene informatie rapport Soort audit Status rapport Bevindingen en conclusies Verbetermogelijkheden Aandachtspunten volgende audit Afwijkingen Algemene gegevens Voordracht voor certificering Actuele situatie Bezochte en te bezoeken vestigingen Beoordeling implementatie Rubriek Rubriek Rubriek Rubriek Rubriek Rubriek Rubriek Rubriek Rubriek Detailinformatie Vooronderzoek Prestaties tijdens de voorgaande certificatieperiode Afwijkingen voorgaande audit Auditprogramma Klachten inzake de organisatie Inspectiebezoeken , versie 5.0, datum / 58

6 5.7 Relevante veranderingen inzake de organisatie Tijdsbesteding Auditee-vertegenwoordigers Logogebruik Omvang, doel en certificatie-voorwaarden Auditplan volgende audit , versie 5.0, datum / 58

7 1. Algemene informatie rapport VERTROUWELIJK 1.1 Soort audit Soort audit Datum Tijd Audit-team Certificatie-audit Hercertificatie-audit :00-17:00 S. van Zijderveld 1e controle-audit :00-17:00 S. van Zijderveld 2e controle-audit :00-17:30 S. van Zijderveld Anders, namelijk dd-mm-yyyy hh:mm hh:mm Auditor 1.2 Status rapport Status rapport Concept, geen afwijkingen Concept met afwijkingen, corrigerende maatregelen open Concept met afwijkingen, corrigerende maatregelen akkoord Definitief, geen afwijkingen Definitief, afwijkingen gesloten Disclaimer: De auditresultaten zoals in dit rapport weergegeven zijn gebaseerd op steekproeven van beschikbare informatie. Lezer dient zicht ervan bewust te zijn dat de resultaten hierdoor een bepaalde mate van onzekerheid in zich hebben. Hiermee dient bij het gebruik van de resultaten rekening te worden gehouden. Alvorens een certificatiebeslissing wordt genomen, worden de aanbevelingen in dit rapport intern en onafhankelijk beoordeeld. Het originele rapport is eigendom van TÜV Nederland. Een kopie wordt digitaal verstrekt aan de klant , versie 5.0, datum / 58

8 2. Bevindingen en conclusies 2.1 Verbetermogelijkheden Tijdens de audit zijn de volgende verbetermogelijkheden aangegeven. Een verbetermogelijkheid is een constatering van een situatie of proces dat geoptimaliseerd kan worden, waarbij de wijze hoe de organisatie momenteel invulling geeft aan een situatie, systeem of proces, niet strijdig is met een getoetst normelement. Een kenmerk is dat de auditor in een verbetermogelijkheid geen specifieke oplossing mag aanraden. Het staat de organisatie vrij om aan deze verbetermogelijkheden invulling te geven, bij de volgende audit zullen deze niet aan de orde worden gesteld. Audit (her)certificatie-audit Beschrijving 1. De Arbo RI&E is in bewerking en staat voor afronding september 2015 gepland. Dit is een aandachtspunt voor de volgende audit. J1 controle: RIE is uitgevoerd en Plan van Aanpak is opgesteld Transparantie ten aanzien van geverifieerde zaken tijdens interne audits kan verbeterd worden. J1 controle: Interne audit methodiek is veranderd, hierin is dit meegenomen. 3. Het beleid Wet BIG is beknopt geformuleerd in het Ziektebeleid, echter geeft de visie van de organisatie t.a.v. medicijntoediening en voorbehouden handelingen niet volledig weer (voorbeeld: er is een autorisatieformulier aanwezig voor voorbehouden handelingen, echter de directie heeft het uitgangspunt dit niet te doen). J1 controle: Visie op medicatietoediening is geherformuleerd, procedure Omgaan Ziek Kind is herzien en formulier voorbehouden handelingen is verwijderd. Tevens besproken met OC t.a.v. geldende regels GGD waterpokken. Gezien versie EHBO doos VE-002 niet volledig.en niet aantoonbaar gecontroleerd. J1 controle: Is opgepakt. Sticker op verbanddoos.. 5. Implementatie van de Hygiënecode t.a.v. incidenteel op verzoek van ouders verstrekte warme maaltijden. Controle J1: Nogmaals besproken, de directie heeft brief aan Ministerie gezonden i.v.m. verkrijgen ontheffing. Tijdens J1 nogmaals achtergronden besproken, e.e.a. zal nu in de OC besproken worden. Indien het aanbod voor de ouders gehandhaafd blijft, zal de Hygiënecode alsnog geïmplementeerd worden op dit gebied. 6. Thermometer koelkast Giraf niet betrouwbaar (geeft 15 graden aan contrathermometer in de betreffende koelkast geeft 5 graden aan). Tijdens audit verwijderd. 7. Giraffe: geen veiligheidssluitingen op de lades keuken (beleid directie; geaccepteerd door GGD), echter het betreft wel een open keuken op de groep (dus toegankelijk voor de kinderen) en in een lade bevinden zich scherpe messen (aardappelschilmesje, groot broodmes etc.). Controle J1: Broodmes is verwijderd, echter nog steeds 2 aardappelschilmesjes aanwezig. Directie heeft direct maatregelen genomen ten tijde van de audit en alsnog veiligheidssluitingen laten plaatsen. 8. BSO Op de Trap bijzonderhedenlijst niet compleet: kind B. geen rund/varkensvlees, kind L. niet op foto ontbreken. Controle J1: tijdens interne audit nogmaals gecontroleerd ( ). 9. Duimelot: Kinddossier A.L. niet conform opzet Dikkertje Dap (inhoudsopgave ontbreekt, formulier Plaatsingsgegevens ontbreekt waarschijnlijk andere formulieren gebruikt (formulier Kindgegevens en Verklaringen Peuterspeelzaal). Controle J1: tijdens interne audit nogmaals gecontroleerd. 10. Nieuwe speeltoestel Ziggo (aanschaf april 2015) nog niet in speeltoestellenlogboek opgenomen. Controle J1: Dit loopt, intern onderhoudsmedewerker gaat tevens training Keurmeester Inspectie speeltoestellen volgen. 11. Maandelijkse controle van de brandmeldinstallatie door de beheerder BMI (opgeleid , versie 5.0, datum / 58

9 persoon) is niet aantoonbaar in het logboek van de BMI. Controle J1: maandelijkse test wordt nu geregistreerd. 12. Volledigheid en aantoonbaarheid doorvoering risico-inventarisatie veiligheid, gezondheid ten aanzien van de diverse ruimtes is onvoldoende traceerbaar. Dit is reeds door de GGD aangegeven en gelet op het feit dat corrigerende maatregelen worden genomen in overleg met GGD voor augustus 2015 is dit niet als afwijking opgenomen. Dit is wel een aandachtspunt voor de volgende audit. Controle J1: meegenomen in interne audit maart 2016, is verbeterd. 13. Verdiepende analyse ongevallenregistratie ontbreekt als input van de directiebeoordeling. Controle J1: Toegevoegd in format directiebeoordeling. J1: De verbeterpunten zijn opgenomen in een plan van aanpak, laatste update e controle-audit 2e controle-audit 1. Consequente verslaglegging functioneringsgesprekken (nieuwe werkwijze zelf vastleggen gesprek door medewerkers). Controle J2: werkwijze en verslaglegging is nu gewijzigd (nieuw formulier), dit formulier is echter pas zeer recentelijk geïmplementeerd. 2. Evalueer de werking van de evaluatie van het formulier Calamiteitenmelding dit wordt nu gebruikt als evaluatieformulier (naast de evaluatie door medewerkers) maar er ontbreken evaluatieaspecten t.a.v. het correct functioneren van de BHV organisatie. Controle J2: Evaluatieformulier is aangepast. 3. Inschatting van kans en effect bij risico s (prospectieve risico-inventarisatie in team) en transparantie in maatregelen. Controle J2: Nieuwe werkwijze geïntroduceerd (verslag en PvA vorige brainstormsessie m.b.t. risico s geverifieerd) methode Safer zal geïntroduceerd worden najaar 2017 (tevens in HKZ kalender opgenomen). 4. Diverse kindgerelateerde, vertrouwelijke zaken opgenomen in overdrachtsschrift in plaats van kinddossier. Controle J2: Bovenstaande is mondeling gecommuniceerd in het team. Tevens in interne audits geverifieerd. Tijdens audit J2 nogmaals bij Otje geverifieerd, medewerkers kennen de maatregel en hebben deze doorgevoerd. 5. Aandacht incidentenregistratie Otje (bijtincidenten, vallen etc.) Controle J2: Op groep gecommuniceerd en onder de aandacht gebracht, is gemonitord tijdens de registraties. Tijdens audit J2 nogmaals bij Otje geverifieerd, medewerkers kennen de maatregel en hebben deze doorgevoerd (gezien registratie Ongevallen in Afwijkingenregister Otje ). 6. Aandacht voor toepassing Epipen met name in volgorde van handelen. Controle J2: Dit speelt niet meer, kind is inmiddels weg van locatie. Verder heeft de organisatie hier niet mee te maken op het ogenblik. Directie is zich wel bewust van benodigde aandacht en instructie mocht zich dit weer voordoen. J2: Verbetermogelijkheden zijn opgenomen in Plan van Aanpak Verbetermogelijkheden externe audit (laatste revisie ) 1. Borgen van verlies van registraties tegen onbedoeld verwijderen bestanden (door directie abusievelijk deel van Afwijkingenregister digitaal verwijderd). Aangezien dit als incident is aangetroffen en bij de kwaliteitscoördinator nog een bestand aanwezig bleek te zijn, is dit als verbetermogelijkheid aangegeven. 2. Actualisatie Plan van aanpak Arbo RI&E (diverse acties genomen, echter niet in het Plan van Aanpak bijgewerkt). 3. Termijnen en verantwoordelijken bij doelstellingen benoemen. Aangezien in de kwaliteitsplanning wel termijnen zijn ingepland en gezien de geringe grootte van de organisatie, is dit als verbetermogelijkheid aangemerkt. 4. In het proces Planning & Plaatsing wordt gebruik gemaakt van diverse Excelsheets en vinden veel manuele handelingen plaats, dit leidt mogelijk tot extra foutkans , versie 5.0, datum / 58

10 5. Contract kind (Plaatsingsovereenkomst SMI) vermeldt verkeerde werksoort (BSO terwijl kind is geplaatst op KDV Otje). Note: Direct door organisatie hersteld. 6. Aandacht voor consequente registratie toediening medicijnen (BSO kind Q.K antibiotica medicijnverklaring niet ingevuld voor wat betreft de toediening). 7. Aandacht voor praktijkinvulling toegestane groepsgrootten. Pedagogisch medewerkster BSO geeft aan dat de maximale groepsgrootte 30 kinderen is, hierbij blijken ook kinderen in de leeftijdsgroep van 4 tot 8 jaar aanwezig te kunnen zijn. Indien dit het geval is mag het aantal kinderen echter maximaal 20 zijn. Bij navraag van de directie blijkt dat er formeel 2 aparte groepen/groepsruimten zijn (Atelier in combinatie met groepsruimte Peuteropvang/BSO en de BSO ruimte Op de Trap). E.e.a. blijkt ook door de GGD beoordeeld te zijn. Derhalve is dit aspect niet als afwijking geregistreerd, echter handhaving van de Wet Kinderopvang t.a.v. groepsgrootten alsmede samenvoeging van groepen zal wel een aandachtspunt zijn voor de volgende audit. 2.2 Aandachtspunten volgende audit Tijdens de volgende audit(s) zullen de onderstaande zaken als specifiek aandachtspunt worden meegenomen. Dit omdat het een (potentieel) zwak punt betreft danwel een onderwerp dat tijdens de plaatsgevonden audit onderbelicht is gebleven. 1e Controle-Audit Beschrijving Opvolging Arbo RI&E RIE is uitgevoerd en Plan van Aanpak is opgesteld Risico-inventarisatie Veiligheid en Gezondheid (maatregelen op grond van commentaar GGD gepland voor augustus 2015) Accountantsverklaring jaarstukken (aantoonbaarheid controle externe deskundige). Maatregelen genomen. Rapport inzake jaarrekening 2015 door BDO Accountants (Samenstellingsverklaring) Stagebeleid Beleid beroepspraktijkvorming is getoetst aan de hand van dossiers P.D., C.S. en I.S. zie verder onder J1 rubriek 5. Afhandeling afwijkingsbericht (effectiviteit genomen maatregelen) Uitgevoerd, maatregelen genomen. 2e Controle-Audit Beschrijving Afhandeling interne audit 2016 en doorvoering audit ondersteunende processen kantoor. Stellingname implementatie Hygiënecode t.a.v. door ouders incidenteel aangeleverde maaltijden (regenereren). Opvolging Getoetst ondersteunende processen kantoor zijn geaudit (interne auditrapportage ) Getoetst beleid is niet gewijzigd, er is een HACCP plan opgesteld (januari 2017), echter t.a.v. het regenereren is dit nog onvoldoende geïmplementeerd conform de Hygiënecode Kleine Instellingen (geen aantoonbare , versie 5.0, datum / 58

11 temperatuurcontrole). (Zie afwijking). Nieuwe werkwijze m.b.t. meldingen en verbeterregister. Is ingevoerd, er is een Afwijkingen- en Ongevallenregister geïntroduceerd op de groepen. Inwerken nieuwe medewerkers Getoetst, corrigerende maatregelen nog onvoldoende effectief (t.a.v. één pedagogisch medewerker ontbreekt inwerkplan). (Zie afwijking). Observaties welbevinden individuele kinderen Getoetst, corrigerende maatregelen nog onvoldoende effectief. Er is wel een nieuwe werkwijze met nieuwe registratieformulieren geïntroduceerd echter nog onvoldoende geïmplementeerd (zie afwijking). Hercertificatie-audit Beschrijving Handhaving van de Wet Kinderopvang t.a.v. groepsgrootten alsmede samenvoeging van groepen. Nieuwe werkwijze risico-inventarisatie processen (2014: prospectieve risico-inventarisatie) conform Document 1.12 Risicogericht denken + nieuw formulier ontwikkeld (Risicogericht Denken). Gepland voor najaar 2017 Opvolging klanttevredenheidsonderzoek (analyse en verbeterpunten) Doorvoering medewerkerstevredenheidsonderzoek (gepland Q3 2017). Aandacht voor onderstaande zaken aangezien niet of beperkt behandeld tijdens J2: Ontwerp en ontwikkeling (tijdens J1 aan de orde geweest Sport BSO stond ingepland als ontwikkeling dienstverlening, echter nu geëffectueerd) Medewerkerstevredenheidsonderzoek (gepland voor Q3 dus niet te verifiëren aandachtsgebied HCA) Stagebeleid (tijdens J1 uitgebreid aan de orde geweest) Financiële beleid Risico-inventarisatie veiligheid en gezondheid Inkoopproces (J2 beperkt aan de orde geweest) Opvolging , versie 5.0, datum / 58

12 2.3 Afwijkingen Er zijn geen afwijkingen geconstateerd Corrigerende maatregelen worden administratief afgehandeld Corrigerende maatregelen worden middels een re-audit beoordeeld Uiterste datum inzending corrigerende maatregelen: Uiterste datum inzending plan van aanpak: dd-mm-yyyy Datum Re-audit: Afwijking 1 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J certif.re glement Afwijking A Open / Akkoord Open / Gesloten De organisatie heeft een Sport BSO opgestart (2 groepen met aanbod aan BSO kinderen en kinderen uit de wijk op donderdagmiddag). Aangezien deze nieuwe dienstverlening als onderdeel van het primaire proces niet kon worden beoordeeld tijdens de controleaudit zal dit in de re-audit worden meegenomen. Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 2 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J Afwijking B Open / Akkoord Open / Gesloten Ten aanzien van de corrigerende maatregelen op basis van de interne audit ontbreekt de oorzaakanalyse. Daarnaast is de werkwijze ten aanzien van de beoordeling van de effectiviteit van de genomen maatregel onvoldoende transparant en wordt geen verschil gemaakt tussen correctie en corrigerende maatregel (of eventuele preventieve maatregel). Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 3 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J Afwijking A / B Open / Akkoord Open / Gesloten Registratie fouten/bijna-fouten en calamiteiten ontbreekt in het nieuwe Afwijkingenregister. Tevens wordt input voor , versie 5.0, datum / 58

13 Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit afwijkingen niet geregistreerd door directie/kantoor (alleen de groepen hanteren het Afwijkingenregister). Beoordeling van de effectiviteit van de genomen maatregelen is vanaf de start in 2016 tot heden niet aantoonbaar uitgevoerd. Afwijking 4 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J B Open / Akkoord Open / Gesloten Afwijking Toetsing van het professioneel handelen is niet aantoonbaar uitgevoerd, de methode is onvoldoende helder benoemd in managementsysteem. (Werkwijze d.m.v. functioneringsgesprekken is onvoldoende toereikend hierin is onvoldoende te toetsen dat professioneel handelen aan de orde komt, gedrag en bejegening etc. ontbreken). Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 5 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J2 3.4 B Open / Akkoord Open / Gesloten Afwijking Ervaringen van ketenpartners zijn niet aantoonbaar conform vastgestelde methode en frequentie in procedure 1.04 gemeten. Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 6 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J B Open / Akkoord Open / Gesloten Afwijking Monitoring van te ondertekenen contracten en retourontvangst functioneert onvoldoende op basis van steekproef blijkt dat contracten van en nog niet ondertekend zijn, terwijl de dienstverlening wel plaatsvindt. Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit , versie 5.0, datum / 58

14 Afwijking 7 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J B Open / Akkoord Open / Gesloten Afwijking DOC 7 FOR 004 is een formulier t.b.v. kennismakings-/plaatsingsgesprek dit zou in het kinddossier moeten worden opgeborgen (conform instructie op formulier), tevens heeft het formulier ook een afvinkmogelijkheid. Dit gebeurt niet. Op deze wijze is ook niet geborgd dat de klant alle relevante informatie heeft ontvangen tijdens het plaatsingsgesprek en heeft begrepen. Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 8 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J B Open / Akkoord Open / Gesloten Afwijking Er is geen aantoonbare toestemming van ouders verstrekt voor terugkoppeling gegevens aan derden (o.a. voor observatie ontwikkelingsproblemen en contacten Perspectief/CJG groep Otje niet aantoonbaar voor kind D.). Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 9 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Controle J2 2.9 B Open / Akkoord Open / Gesloten Afwijking Er is geen aantoonbare toestemming van ouders verstrekt t.b.v. het plaatsen van een kind in meer dan één stamgroep (ook indien dit op dezelfde locatie is). Volgens de pedagogisch medewerkers wordt dit mondeling afgestemd. (Regeling Kwaliteit Kinderopvang artikel 5.13: met vooraf gegeven schriftelijke toestemming van de ouder kan een kind gedurende een tussen houder en ouder overeengekomen periode worden opgevangen in één andere stamgroep dan de stamgroep). Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit , versie 5.0, datum / 58

15 Afwijking 10 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Soort audit Afwijking B Open / Akkoord Open / Gesloten Er worden warme maaltijden verstrekt, dit zijn door ouders meegebrachte vers bereide maaltijden die op de groep worden opgewarmd (o.a. geconstateerd bij Otje). De Hygiënecode voor Kleine Instellingen wordt niet gehanteerd t.a.v. de beheersing van de temperatuur bij het verwarmen en opdienen van de maaltijden (kerntemperatuur minimaal 75 C, bij uitgifte minimaal 60 C). De groep had geen voedselthermometer t.b.v. controle en registratie vindt niet plaats (gemeten kerntemperatuur en actie bij afwijkingen). Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 11 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Soort audit Afwijking A Open / Akkoord Open / Gesloten Verdiepende analyse in directiebeoordeling ontbreekt (onvoldoende inhoudelijkheid en diepgang bijvoorbeeld bij analyse exitevaluaties wordt aangegeven dat er geen verbeterpunten zijn terwijl vanuit de registraties blijkt dat er door diverse ouders als verbeterpunten financiële administratie en communicatie zijn aangegeven). Daarnaast ontbreekt de evaluatie van de door de organisatie vastgestelde prestatie indicatoren en ontbreken de evaluatie van uitkomsten toetsing professioneel handelen en evaluatie meten ervaring ketenpartners in de directiebeoordeling. Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijking 12 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status Soort audit 4.5 B Open / Akkoord Open / Gesloten Afwijking Corrigerende maatregelen n.a.v. de afwijkingen geconstateerd in de voorgaande audit zijn niet effectief ten aanzien van: 1. VOG voor datum indiensttreding en inzet medewerker corrigerende maatregelen niet effectief. O.a. B.E. arbeidsovereenkomst VOG ook daadwerkelijk ingezet (rooster). 2. Inwerktraject L.W. niet aantoonbaar (medewerker reeds medio 2016 als vakantie-/oproepkracht ingezet). 3. Observaties welbevinden: a. Er is geen borging dat alle kinderen (BSO op de Trap) worden geobserveerd. Centraal overzicht ontbreekt. b. Reden van niet observeren niet traceerbaar (afwijking kan, maar met motivatie). c. Vragenlijst 8+ kinderen is niet toegepast (kinderen vanaf 8 jaar dienen in observaties welbevinden betrokken te worden). d. In het beleid 2.16 Stappen Welbevinden ontbreekt dat de kinderen die alleen gebruik maken van VSO niet geobserveerd behoeven te worden (hierin wordt alleen vakantie-opvang vermeld) , versie 5.0, datum / 58

16 Nummer. Audit A/B Maatregel akkoord Open/ gesloten Auditrapport HKZ Kinderopvang 2014 Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit Afwijkingen voorgaande audits in deze certificatieperiode: Bijlage Afwijkingen HCA Afwijking Oorzaakanalyse Correctie en corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit 1 HCA De interne audit 2014/2015 is doorgevoerd op alle documenten van het HKZ kwaliteitshandboek en directiezaken (o.a. personeel). De overige onderdelen komen naar mondelinge informatie van de externe kwaliteitsmanager en auditor in 2015 aan de orde. Echter hieraan ligt geen intern auditprogramma ten grondslag waardoor de reikwijdte van de audit (welke onderdelen wanneer bij welke functies te auditeren) onvoldoende zichtbaar is. B De laatste interne audit op de groepen heeft plaatsgevonden op In 2014/2015 heeft de prioriteit gelegen op het doorlichten van het totale kwaliteitssysteem m.b.t. de HKZ normering en zijn alle 9 hoofdstukken geanalyseerd en zonodig onderhanden genomen. Correctie: Nieuw intern auditprogramma met reikwijdte van de audit zichtbaar maken. Corrigerende maatregel(en): Er ligt een nieuwe interne auditplanning waarbij specifiek per groep gaat worden geaudit op de primaire processen. Daarnaast komt er een interne audit voor de ondersteunende processen (kantoor). J A Akkoord. Auditplanning geverifieerd. Verdere implementatie is beoordeeld tijdens eerstvolgende controleaudit en effectief bevonden. Proces geverifieerd: interne audits op groepen doorgevoerd 1 en 8 maart 2016, werkwijze aangepast. Auditplanning volledig aanwezig. Proces m.b.t. afhandeling loopt, opvolgaudits worden uitgevoerd. Gesloten 2 HCA 5.10 Er is een vrijwilliger (J.) werkzaam op peutergroep Duimelot. B Het vrijwilligersbeleid maakte tot 2013 (zie wijzigingsblad Correctie: Het vrijwilligersbeleid en vrijwilligersovereenkomst JA Akkoord. Vrijwilligersbeleid en Gesloten , versie 5.0, datum / 58

17 Echter, Dikkertje Dap beschikt niet over een vrijwilligersbeleid. Kerntaken en functie van betreffende vrijwilliger zijn niet gedefinieerd. Werkoverleg werkwijze en m.b.t. deskundigheidsbevorder ing vrijwilligers is niet traceerbaar. 3 HCA 3.4 Meting van ervaringen van ketenpartners heeft niet aantoonbaar plaatsgevonden. Conform de door de organisatie vastgelegde frequentie zou dit 1 x per jaar plaatsvinden. 4 HCA 1.1 De prospectieve risicoinventarisatie is niet aantoonbaar uitgevoerd. De door de organisatie vastgestelde Mindmapping onvoldoende echter methode heeft gewerkt, bijsturingsmaatregelen zijn niet genomen. (1.1.4, 1.1.6). kwaliteitshandboek) onderdeel uit van het kwaliteitssysteem. Echter, vrijwilliger ging elders werken waardoor er geen noodzaak meer voor het vrijwilligersbeleid was. B Overleg met ketenpartners is in het najaar van 2013 opgestart. De frequentie van 1x per jaar was te ambitieus is gebleken. B De Mindmapping is wel aantoonbaar uitgevoerd. Echter dit heeft onvoldoende resultaat opgeleverd. weer actualiseren/implementere n in het kwaliteitssysteem. Corrigerende maatregel(en): Om herhaling te voorkomen is het verstandig om het vrijwilligersbeleid (ook al is er geen vrijwilliger) te behouden. Correctie: De ervaringen van de ketenpartners over de afgelopen periode worden door de directeur alsnog geïnventariseerd. (in juni 2015). Corrigerende maatregel(en): De frequentie bijstellen naar 1x per 3 jaar in het algemeen beleidsplan (1.04) en de ervaringen met ketenpartners voor 2015 meenemen op de HKZ kalender en koppelen aan de medewerkers/klanttevrede nheidsonderzoeken. Correctie: Prospectieve risicoinventarisatie bespreken in teamoverleg van 8 juni 2015 en resultaat vastleggen met eventuele acties in de notulen. Corrigerende maatregel(en): De prospectieve risicoinventarisatie voor 2016 meenemen op de HKZ kalender. (verbeterpunt voor 2015/2016). Jaarlijks agendapunt om eerst gezamenlijk in het teamoverleg te brainstormen. Aan de hand van de in kaart gebrachte risico s JA JA vrijwilligersovereenk omst geverifieerd. Verdere implementatie is beoordeeld tijdens eerstvolgende controleaudit en effectief bevonden. Vrijwilligersovereenkomst J. is ingezien. Akkoord. Aangepast in beleid Ketenpartners geverifieerd en akkoord bevonden. Verdere implementatie is beoordeeld tijdens eerstvolgende controleaudit en effectief bevonden. Evaluatie Perspectief is aanwezig (zie auditrapport J1). Akkoord. Beoordeeld aan de hand van notulen teamoverleg 8 juni 2015 en inplanning in HKZ kalender. Verdere implementatie is beoordeeld tijdens eerstvolgende controleaudit en effectief bevonden. Risico-inventarisatie is nu in het groeps- en teamoverleg ingebed. Gesloten Gesloten , versie 5.0, datum / 58

18 worden de resultaten geregistreerd in de notulen en zonodig verbetermaatregelen voorgesteld en opgepakt. Bijlage Afwijkingen J1 Afwijking 1 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status 1e controle 2.14 B Akkoord Gesloten (zie afwijking 12 J2) Afwijking Observaties van het welbevinden van individuele kinderen zijn onvoldoende aantoonbaar: KDV: Onvoldoende traceerbaarheid van uitvoering observaties (wanneer/door wie geobserveerd) en terugkoppeling met ouders proces niet helder voor medewerkers (o.a. hoe dient verslaglegging van terugkoppeling naar ouders/10 minutengesprek plaats te vinden). Observaties welbevinden BSO hebben niet plaatsgevonden. Dit is tijdens de interne audit ook geconstateerd, echter corrigerende maatregelen waren niet aantoonbaar. Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel De manier van documenteren is niet helder. Er is geen apart formulier om afspraken n.a.v. de 10 minuten gesprekken vast te leggen. Ontwikkeling van een evaluatieformulier n.a.v. welbevinden gesprek en procedure van stappen welbevinden herzien dmv een duidelijk stappenplan. Observaties welbevinden BSO worden opgepakt n.a.v. de ze herziende methode, zodat direct kan worden geverifieerd of de effectiviteit van de herziende procedure functioneert. Corrigerende maatregelen: - Procedure 2.16 stappen welbevinden herzien. - Controlemechanisme invoeren van controle op de groepen in FOR 029A Mentor overzicht kindplaatsing formulier controlemomenten toevoegen op voorblad kinddossiers (FOR 000A t/m C) en de controle vermelden op de HKZ kalender (0.03). - Evaluatieformulier n.a.v. welbevinden gesprek implementeren (FOR 035). Het welbevinden BSO wordt in september uitgevoerd en de effectiviteit van de herziende maatregel wordt in oktober 2016 voor de BSO geëvalueerd. Zie ook HKZ kalender. Verificatie effectiviteit Beoordeeld tijdens controleaudit J2: maatregelen zijn onvoldoende effectief genomen. De nieuwe procedure en controlemechanismen zijn nog onvoldoende geïmplementeerd. Zie afwijking 12 J2. Afwijking 2 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status 1e controle B Akkoord Gesloten (zie afwijking 12 J2) Afwijking Oorzaakanalyse Checklist nieuwe medewerker wordt niet aantoonbaar toegepast, inclusief evaluatie inwerken (na 5,5 maanden) niet aanwezig. De begeleider (de buddy) heeft de nieuwe medewerker de lijst niet laten inleveren bij de directie , versie 5.0, datum / 58

19 Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit De inwerklijsten alsnog inleveren op kantoor en archiveren in het personeelsdossier van de nieuwe medewerkers. Het tijdspad wanneer een medewerker na 5,5 maand is ingewerkt dient te worden genoteerd in de agenda van de begeleider (de buddy). Dit wordt tijdens het teamoverleg van augustus met het team besproken. De procedure 2.11 Aanname personeel wordt herzien op het gebied van archivering checklist inwerken. Beoordeeld tijdens controleaudit J2: maatregelen zijn onvoldoende effectief genomen. Van één medewerker was de inwerkchecklist niet aantoonbaar. Zie afwijking 12 J2. Afwijking 3 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status 1e controle 5.1 B Akkoord Gesloten (zie afwijking 12 J2) Afwijking Oorzaakanalyse Correctie Corrigerende maatregel Verificatie effectiviteit VOG voor beide vanuit willekeurige steekproef getoetste nieuwe medewerkers is van een latere datum dan de ingangsdatum van de overeenkomst. Medewerkers hebben op het moment van ingangsdatum van de overeenkomst een geldige VOG verklaring van een andere organisatie en bij deze specifieke getoetste medewerkers is de digitale VOG aanvraag niet correct ingevoerd, waardoor er vertraging is ontstaan. Bij toekomstige nieuwe medewerkers zal de arbeidsovereenkomst niet eerder ingaan dan de VOG verklaring van Dikkertje Dap is ontvangen. De procedure 2.11 Aanname personeel wordt herzien op het gebied van VOG. Beoordeeld tijdens controleaudit J2: maatregelen zijn onvoldoende effectief genomen. Op basis van een steekproef in personeelsdossiers van nieuwe medewerkers is vastgesteld dat voor diverse medewerkers de VOG van een latere datum is dan de formele ingangsdatum van de arbeidsovereenkomst. Op basis van personeelsroosters is vastgesteld dat één medewerker ook daadwerkelijk reeds was ingezet. Zie afwijking 12 J2. Afwijking 4 Audit Soort Afwijking Datum beoordeling maatregelen Beoordeling Status 1e controle B Akkoord Gesloten Afwijking Oorzaakanalyse Correctie De organisatie heeft sinds mei 2015 geen ontruimingsoefening uitgevoerd. De ontruimingsoefening voor 2016 heeft nog niet plaatsgevonden, omdat de verbeterpunten uit 2015 nog niet waren verwerkt. De verbeterpunten dienen sneller te worden verwerkt, zodat een nieuwe ontruimingsoefening op tijd kan worden uitgevoerd. Corrigerende maatregel Het ontruimingsplan (procedure 3.00) en BHV organisatie (procedure 3.01) worden geactualiseerd. Het evaluatieformulier voor de BHV coördinator wordt vervangen door een betere versie en de ontruimingsoefening van dit jaar gaat alsnog plaatsvinden in augustus Verificatie effectiviteit Maatregelen zijn effectief genomen. BHV organisatie is aangepast en de ontruimingsoefening is doorgevoerd op 14 februari De volgende oefening is aantoonbaar in het HKZ plan (jaarkalender) ingepland , versie 5.0, datum / 58

20 3. Algemene gegevens 3.1 Voordracht voor certificering Naam, adres en plaats hoofdvestiging Bedrijfsnaam Dikkertje Dap Kinderopvang Straat Paulus Potterstraat 6 Postcode & plaats VC Zutphen g.behet@kinderopvangdikkertjedap.nl Managementvertegenwoordiger Naam Mevrouw G. Behet Nevenvestigingen Bedrijfsnaam N.v.t. (buiten scope) Straat Postcode & plaats Certificatieschema Schema en versie aanduiding HKZ Kinderopvang, versie 2014 Gegevens m.b.t. certificatie Projectnummer 20318/2 Scope Het bieden van kinderopvang door middel van kinderdagverblijf en buitenschoolse opvang. (Note: hele dagopvang is gewijzigd in kinderdagverblijf tijdens controleaudit J2). Nace-code 88, 91 Scope t.o.v. de organisatie De scope omvat alle activiteiten van de organisatie; De scope omvat een deel van de activiteiten van de organisatie; De scope heeft betrekking op de gehele organisatie; De scope heeft betrekking op bepaalde organisatorische eenheden. Toelichting: De groepen op de scholen De Wegwijzer en De Plotter vallen buiten de scope van HKZ certificering. De Plotter is een Montessori Basisschool en de kinderopvang hier valt onder het Montessori certificaat (verstrekt door Korein). Tijdens de controleaudit J2 is vastgesteld dat de organisatie inmiddels Sport BSO aanbiedt binnen de activiteiten van de scope van het certificaat, aangezien dit onderdeel van het primaire proces niet beoordeeld kon worden, is hiervan een A-afwijking opgemaakt en zullen de activiteiten van de Sport BSO tijdens de re-audit worden beoordeeld. Belangrijkste / kritische processen Planning- en plaatsingsproces, uitvoering van de dienstverlening, , versie 5.0, datum / 58

21 evaluatieprocessen, personeelsmanagement, inkoop en facilitaire zaken. Uitbestede processen Administratie/boekhouding, ICT beheer en tevredenheidsonderzoeken 3.2 Actuele situatie Verificatie offerte actuele situatie Offerte Vo Cer Her J1 J2 FTE 28 FTE n.v.t FTE 28 FTE 17 FTE Multisite Ja Nee Aantal NV s Berekenmethode NVT X 0,8 X 0,6 X 0,6 X Te bezoeken vestigingen NVT -- NVT NVT NVT Bezochte vestigingen NVT -- NVT NVT NVT Dienstenrooster Diensten (weekend, avond, nacht) Ja Nee Indien Ja, geef toelichting Note: de organisatie biedt wel zaterdagopvang aan, echter dit betreft dezelfde dienstverlening, processen en activiteiten zoals tijdens weekdagen is te beoordelen. Proces verloop gelijk aan regulier Ja Nee Geef toelichting Beoordeling reguliere audittijd Ja Nee Geef Toelichting N =aantal genoemde FTE s in offerte. X = aantal opgegeven locaties / nevenvestigingen genoemd in offerte. -- = werkelijk aantal geconstateerd / berekend tijdens audit. Activiteit Geplande tijdsbesteding in auditordagen Implementatieaudit 1ste controle 2de controle Vooronderzoek / Voorbereiding 2 dagen 1 dag + 0,25 off-site 1 dag + 0,25 off-site Uitvoering audit incl. rapportage 18 en 19 mei juni 2016 (30 juni uur rapportage off-site) 28 juni 2017 (29 juni uur rapportage off-site) , versie 5.0, datum / 58

22 Vooronderzoek Implementatie 1 e Controle 2 e Controle Hercertieficering Auditrapport HKZ Kinderopvang Bezochte en te bezoeken vestigingen Vestiging Hoofdvestiging Paulus Potterstraat 6 Bijzonderheden m.b.t. werkgebied 5 groepen kinderdagverblijf (3 verticaal, 1 peutergroep en 1 babygroep) + 2 groepen BSO X X X X P 3.4 Wet- en regelgeving De volgende wet- en regelgeving is van toepassing op de producten/dienstverlening van de organisatie: Wet Kinderopvang en Kwaliteitseisen Peuterspeelzalen, Besluit Kwaliteit Kinderopvang & Peuterspeelzalen, Regeling Kwaliteit Kinderopvang & Peuterspeelzalen, Warenwetbesluit Attractie- en Speeltoestellen, Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector, Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector, Wet Bescherming Persoonsgegevens (2018: Algemene Verordening Gegevensbescherming), Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, Wet Personenvervoer, Hygiënecode voor kleine instellingen in de branches Welzijn & Maatschappelijke Dienstverlening, Jeugdzorg en Kinderopvang, Wet Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling, Arbowet en regelingen, Regeling Erkenning EG-beroepskwalificaties Kinderopvangpersoneel, Pedagogisch Kader, Besluit Basisvoorwaarden Kwaliteit Voorschoolse Educatie, Algemene Voorwaarden voor Kinderopvang Dagopvang en Buitenschoolse Opvang 2016, CAO Kinderopvang , richtlijnen (Hygiëne, Ziektebeelden) RIVM , versie 5.0, datum / 58

23 4. Beoordeling implementatie 4.1 Rubriek 1 Afspraken over dienstverlening Implementatie De beoordeling heeft plaatsgevonden op basis van HKZ Kinderopvang versie De processen van Dikkertje Dap zijn beschreven m.b.t. zowel de primaire als ondersteunende processen en zijn in voldoende mate in samenhang met het beleid en de visie en missie van de organisatie. Dit komt tot uitdrukking in het strategisch beleid en de kwaliteitsdoelstellingen van Dikkertje Dap. Als ketenpartners zijn momenteel benoemd de Montessori Basisschool, De Plotter, Perspectief (Welzijnsorganisatie en peuterspeelzaalwerk), algemeen maatschappelijk werk, Stichting Jeugd en Gezin, Jeugdzorg en Stichting Mee. Met name de basisscholen worden gezien als belangrijke ketenpartners in het kader van de ontwikkeling van integrale kindcentra. Evaluatie van/met ketenpartners ontbreekt, de door de organisatie geformuleerde werkwijze wordt niet gehanteerd. Hiervan is een afwijkingsbericht opgemaakt (zie rubriek 3). De organisatie heeft in 2014 de methode Mindmapping ingevoerd ten behoeve van de Prospectieve Risico-inventarisatie. Dit heeft echter onvoldoende gewerkt naar mening van de directie, bijstellingsmaatregelen zijn echter niet getroffen en een actuele prospectieve risico-inventarisatie is niet aanwezig. Hiervan is een afwijkingsbericht opgemaakt. Afwijkingen, klachten en ongevallen of incidenten worden geregistreerd via het verbeter-/meldingsformulier en ongevallenregistratieformulier. Oorzaakanalyse vindt plaats en de registraties leiden tot structurele verbeteringsmaatregelen. Terugkoppeling naar ouders en medewerkers vindt plaats. Het pedagogisch beleid is geactualiseerd en bekend bij de medewerkers. In de handelwijze tijdens groepsbezoeken komt dit in het pedagogisch handelen duidelijk tot uitdrukking. Diverse groepen werken thematisch en de peutergroep maakt gebruik van VVE methodiek Startblokken. Doelstellingen zijn opgenomen in het Algemeen Beleid en in de directiebeoordeling en in voldoende mate SMART geformuleerd. Processen worden via de directiebeoordeling geanalyseerd, er wordt gewerkt met prestatie-indicatoren. Dikkertje Dap beschikt over een pedagogisch beleid 2015/2016. De oudercommissie heeft het vernieuwde pedagogisch beleid beoordeeld en advies uitgebracht. De organisatie beschikt over een privacybeleid. Vertrouwelijke documenten worden in afgesloten kasten bewaard, de groepen beschikken over een afsluitbaar ladeblok waarin zich de kindgegevens bevinden. Beleid m.b.t. Wet BIG is geformuleerd als onderdeel van het Ziektebeleid. De organisatie verstrekt geen medicijnen m.b.t. pijnbestrijding/koortsonderdrukking. Voor medicijntoediening zijn voorwaarden vastgesteld, deze worden door de ouders en pedagogisch medewerker via formulier Medicijntoediening in kaart gebracht en geregistreerd. Registratie van toediening vindt tevens plaats op dit formulier. De visie van de organisatie t.a.v. medicijntoediening en voorbehouden handelingen staat niet volledig conform de actueel gehanteerde werkwijze in het Ziektebeleid (voorbeeld: er is een autorisatieformulier aanwezig voor voorbehouden handelingen, echter de directie heeft het uitgangspunt dit niet te doen). Het proces m.b.t. de financiële stroom tussen klant en organisatie is in kaart gebracht. Het facturatieproces wordt momenteel verbeterd d.m.v. de overschakeling naar een automatisch systeem. Beoordeling van de administratie geschiedt door een onafhankelijke deskundige, te , versie 5.0, datum / 58

24 weten Accountantskantoor BDO. Op dit ogenblik zijn de jaarstukken 2014 nog in bewerking. Bewijzen: Advies pedagogisch beleid OC bevestiging Pedagogisch beleid 2015/2016 Directiebeoordeling d.d Formulier Medicijntoediening D.v.E. neusspray en registratie toediening 3 t/m 6 november handelwijze en beleid is bekend; documentatie is in dit opzicht niet volledig (zie verbetermogelijkheid). Medicijnen formulier W.F en registratie toediening Pipeloentje Algemeen Beleid Beleid ketenpartners Financieel beleid Factuur debiteur 1173 Twinfield Afnamelijst urenregistratie per maand en per kwartaal Duimelot oktober december 2014 inclusief hantering vaste tarief en flexibele uren Registraties via het Verbeter-/meldingsformulier: o Giraffe interne afwijking d.d A.C. m.b.t. toediening medicatie tevens nagevraagd tijdens groepsbezoek audit Giraffe registratie terugkoppeling ouders A en behandeld in werkoverleg groep o Giraffe klacht T.K. d.d m.b.t. warmte buitenspelen afgehandeld inclusief onderzoek, beoordeling huisregels 2.01 Beleid Warm Weer en communicatie aan ouders m.b.t. zonwering en buitenspelen oktober 2014 Dikkertje Dap krant. o Interne afwijking o Klacht medewerkers m.b.t. zon/warmte o Verbeteridee medewerkers glijbaan Afwijkingen: 4 van 4 Controle 1 De processen van Dikkertje Dap m.b.t. zowel de primaire als ondersteunende processen zijn ongewijzigd en in samenhang met het beleid van de organisatie. Ketenpartners zijn vastgesteld en samenwerkingsovereenkomsten zijn voor zover relevant opgesteld en worden periodiek geëvalueerd. Er is een prospectieve risico-inventarisatie vastgesteld, waarbij een brainstorm en evaluatie tijdens de teamvergadering wordt uitgevoerd, risico s zijn benoemd t.a.v. positie droger en brandgevaar, reinigen wasmachine en pomp, kwetsbaarheid directie/kantoor, nieuwe financieringsstelsel 2018 etc. Op 2 juni 2016 is de PRI wederom geagendeerd en uitgevoerd (d.m.v. brainstorm in team), een aantal punten zijn hieruit naar voren gekomen o.a. risico niet houden aan afspraken besproken. De notulen waren op het moment van de audit nog niet beschikbaar. Klachten en meldingenregistratie liep terug. De procedure is inmiddels gewijzigd: punten komen eerst in groepsoverleggen, en worden mondeling besproken, vervolgens wordt het verbeterregister (inclusief oorzaakanalyse, maatregelen, en controle effectiviteit) bijgewerkt. Verbeterregister wordt hiermee een vast onderdeel van het teamoverleg. Nieuwe werkwijze zal J2 extra aandacht krijgen. Doelstellingen zijn opgenomen in het Algemeen Beleid en in de directiebeoordeling en in voldoende mate SMART geformuleerd. Processen worden via de directiebeoordeling geanalyseerd, er wordt gewerkt met prestatie-indicatoren. Dikkertje Dap beschikt over een pedagogisch beleid 2015/2016. De oudercommissie heeft het vernieuwde pedagogisch beleid beoordeeld en advies uitgebracht. Beleid m.b.t. Wet BIG is geformuleerd als onderdeel van het Ziektebeleid. De visie van , versie 5.0, datum / 58