Procedure # 02 Audits

Transcriptie

1 Procedure # 02 Audits Versie 4 Datum: 1 november 2017 Goedgekeurd door Bestuursvoorzitter CKZ: 1. DOEL Handtekening Het beschrijven van de wijze waarop, wanneer en door wie er audits worden uitgevoerd binnen de Coöperatie van ondernemers in de Kleinschalige zorg in Zeeland (CKZ). 2. TOEPASSING Alle aspecten van het CKZ kwaliteitsmanagementsysteem kunnen worden onderzocht met behulp van audits. 3. ALGEMEEN Audits worden periodiek uitgevoerd om te verifiëren of het kwaliteitsmanagementsysteem nog steeds effectief en actueel is. 3.1 Interne audits (proces-audits) worden uitgevoerd om te bepalen of alle activiteiten conform de eisen en procesbeschrijvingen (afspraken) worden uitgevoerd. 3.2 Externe audits worden uitgevoerd om te bepalen of het kwaliteitsmanagementsysteem nog steeds aan de gehanteerde norm: ISO 9001, voldoet. 4. VERANTWOORDELIJKHEDEN 4.1 De bestuursvoorzitter is verantwoordelijk voor: Pagina 1 van 5

2 a. Het ontwikkelen en implementeren van een intern auditprogramma, bestaande uit deze procedure en een audit jaarplan. Het auditplan is zo samengesteld zodat ieder CKZ lid eens per 2 jaar een interne audit ondergaat; b. Het toezicht op de uitvoering van interne audits conform deze procedure en het auditplan dat samen met de interne auditor is gemaakt; c. Interne auditresultaten gebruiken als input tijdens de jaarlijkse directiebeoordeling; d. Het toezicht dat er tijdens een interne en externe kwaliteitstoetsing alleen gebruik wordt gemaakt van geanonimiseerde gegevens of er moet een schriftelijke toestemming voor dossierinzage van cliënten aanwezig zijn. 4.2 De auditor die interne audits uitvoert zal: a. Zich voorbereiden op de audit door zich bekend te maken met de schriftelijke afspraken (documentatie) die op het te auditen proces van toepassing zijn en de resultaten van eerder uitgevoerde audits op hetzelfde proces; b. Het uiterlijk 2 weken van te voren informeren van CKZ leden over de geplande audit; het tijdstip en hoe lang het duurt. c. Controlelijsten met geheugensteunen/vragen opmaken die tijdens een interne audit worden gebruikt; d. Nooit audits uitvoeren over zijn/haar eigen werk; e. Audits uitvoeren volgens het door de CKZ bestuursvoorzitter goedgekeurde auditprogramma; f. Uitleg geven over het doel van de audit en hoe het proces zal verlopen alvorens het interview te starten; g. Na ieder interview de geauditeerde(n) op de hoogte stellen van de bevindingen; h. De audit-bevindingen binnen 2 weken na uitvoering schriftelijk weergeven in een auditrapport en rapporteren naar de bestuursvoorzitter en diegene die verantwoordelijk is voor het nemen van maatregelen; i. Er op toezien dat geconstateerde afwijkingen worden opgelost voor de gestelde datum op het auditrapport en maatregelen zijn gedocumenteerd op het hetzelfde rapport. j. Het uitvoeren van verificaties/vervolg audits wanneer afwijkingen zijn geconstateerd waarvoor verbetermaatregelen moeten worden ingevoerd; k. Na uitvoering audits het audit jaarplan bijwerken. 4.3 De geauditeerde (Het CKZ lid) zal: Pagina 2 van 5

3 a. Zichzelf zijn en volledige medewerking verlenen tijdens en na een audit. De geauditeerde wordt tijdens een audit niet beoordeeld op zijn functioneren; b. Wanneer men tevens verantwoordelijk is voor het nemen van maatregelen, de maatregelen te nemen voor de datum genoemd op het auditrapport; c. Het ontvangen auditrapport inclusief ingevoerde maatregelen (en eventuele bijlagen) voor genoemde datum (digitaal) retourneren naar de interne auditor. d. Bewijsvoering overleggen voor de ingevoerde maatregel wanneer daarvoor wordt gevraagd door de interne auditor of de bestuursvoorzitter. 5. PROCEDURE 5.1 Aan ieder CKZ lid wordt uiterlijk 2 weken voor de interne auditdatum de datum van de audit bekend gemaakt. 5.2 Audits zullen worden uitgevoerd door: a. Wanneer het gaat om een interne audit door een getrainde auditor die werkzaam is bij (of voor) CKZ en die niet verantwoordelijk is voor het proces dat intern wordt geauditeerd of, b. Medewerkers van een Certificerende Instelling (derde onafhankelijke partij), wanneer het gaat om periodieke externe audits als onderdeel van het (vervolg) certificatietraject volgens de ISO 9001 norm. 5.3 Interne audits. a. Alvorens de interne audit begint, zal de auditor in het kort uitleggen wat het doel is van de audit en de verdere auditprocedure. b. De bevindingen worden aan het einde van het interview (interne audit) mondeling aan de geïnterviewde gepresenteerd. c. Binnen 2 weken na de audit worden de bevindingen (resultaten) schriftelijk gerapporteerd op een auditrapport. d. Het gecompleteerde auditrapport zal na verificatie/goedkeuring door bestuursvoorzitter aan diegene worden gestuurd die verantwoordelijk is voor de te nemen maatregelen. e. Na ontvangst van het auditrapport zal de verantwoordelijke persoon (het CKZ lid) zorg dragen voor het nemen van maatregelen en de genomen acties documenteren op het ontvangen auditrapport en deze retourneren aan de auditor voor de datum die in het Pagina 3 van 5

4 rapport is genoemd. Voor alle afwijkingen geldt dat er uiterlijk binnen 8 weken na datum interne audit verbetermaatregelen zijn ingevoerd. f. De auditor zal bij constatering van afwijkingen tijdens een audit meteen op het audit jaarplan een datum inplannen voor de verificatie van genomen maatregelen, uiterlijk zal dat zijn binnen 10 weken na datum initiële audit. 5.4 Resultaten van externe audits worden gerapporteerd aan en behandeld door de directie en zullen, afhankelijk van de aard van de fout, zo snel mogelijk worden verholpen. Na het analyseren van de resultaten, worden deze door de directeur, desgewenst in overleg met de kwaliteitsadviseur, gesorteerd op verbeterpunten. Verbeterpunten worden besproken tijdens het directieoverleg en realiseerbare verbeteringen worden doorgevoerd (wanneer nodig ook beleid, kwaliteitsdoelen en werkwijzen daarop aangepast). Tijdens een volgend onderzoek wordt het effect van de aangebrachte verbeteringen gemeten. 5.5 Afwijkingen: a. Geconstateerde afwijkingen bij interne audits zullen allen onderwerp zijn van een gedocumenteerde herstel- en/of preventieve maatregel waarbij bewijsvoering aanwezig is en kan worden opgevraagd door de interne auditor. b. Gevonden afwijkingen kunnen in de volgende categorieën worden onderscheiden: 1. Categorie 1 fout: Het ontbreken van een doeltreffende implementatie m.b.t. een of meerdere systeemeisen van de norm, of een situatie waarbij niet of niet voldoende is geborgd dat de zorg- en dienstverlening zal voldoen aan eisen; 2. Categorie 2 fout: Een gebrek in discipline of beheersing bij de implementatie van binnen de coöperatie vastgelegde afspraken. 3. Observatie Een observatie is in zichzelf niet een tekortkoming, maar kan wel duiden op een mogelijk toekomstige tekortkoming indien de situatie te weinig aandacht krijgt; een observatie kan ook betrekking hebben op een situatie waarbij geen passend bewijsmateriaal wordt gevonden om de vaststelling van een tekortkoming te ondersteunen c. Het opvolgen van afwijkingen De termijn om te reageren op afwijkingen is maximaal 8 weken. Binnen deze periode wordt het volgende verwacht van het CKZ lid: Onmiddellijke herstelmaatregel om de tekortkoming als zodanig op te heffen (indien van toepassing bij de afwijking); Het uitvoeren van een oorzaakanalyse om de herstel- of verbetermaatregelen vast te stellen om het opnieuw optreden van de tekortkoming z.s.m. te voorkomen; Pagina 4 van 5

5 Ingevoerde maatregelen worden geregistreerd in het intern auditrapport en gerapporteerd aan de interne auditor voor de datum aangegeven in hetzelfde auditrapport. d. Overleggen van documentatie na ingevoerde maatregelen Na rapportage van de ingevoerde maatregelen richting de interne auditor kan het zijn dat documentatie ter bewijsvoering voor de ingevoerde maatregel wordt opgevraagd door de interne auditor. Dit zal na aanvraag worden overlegd door het CKZ lid. 5.6 Eens per jaar zullen de resultaten van alle audits (intern en extern) en gerelateerde acties door het CKZ bestuur worden geanalyseerd ten behoeve van de jaarlijkse systeembeoordeling. 6. REFERENTIE Het CKZ Kwaliteitshandboek Pagina 5 van 5