Basis informatie Persoonlijkheidsstructuren Kernberg

Transcriptie

1 Basis informatie Persoonlijkheidsstructuren Kernberg Hoge kwetsbaarheid (dispositie voor psychopathologie; gevoelig voor externe en interne prikkels)- emotionele instabiliteit Psychotische organisatie Neurotische organisatie Onrijpe persoonl. Integratie psychopathie Vroeg narcisme Lage kwetsbaarheid Deficitmodel Conflictmodel Differentiatie van persoonlijkheidsstructuren : Ego-structuur. Identiteitsintegratie Vs Identiteitsdiffusie Ontwikkelde Vs Primitieve Afweermechanismen Aanwezigheid Vs Afwezigheid realiteitstoesting Hieraan is de algehele kwaliteit van objectrelaties gerelateerd. Een patiënt met een identiteitsdiffusie heeft een niet of slecht geintegreerd concept van zichzelf en van belangrijke anderen: hij heeft tegenstrijdige beelden over zichzelf en vertoont inconstistent gedrag. Deze tegenstrijdigheden worden door de patiënt zelf geloochend. Ontwikkelde afweermechanismen: Verdringing, rationalisatie, reactievorming, isolatie ect. Primitieve afweermechanismen: (worden als regel door het nog onvolgroeide en niet autonome ego van de kleuter gebruikt, maar kunnen door b.v. een trauma worden geïnstitutionaliseerd als overheersende afweer) Splijting, projectieve identificatie, primitieve idealisatie, devaluatie, omnipotentie en loochening. Hier betreft het vooral de capaciteit om eigen affecten, gedragingen en gedachteinhouden realistisch te evalueren en eventueel te corrigeren op grond van observaties en cognitieve processen. Een patiënt met psychotische symptomen waarover hij niet bezorgd is, vertoont in deze opvatting een gestoorde realiteitstoesting. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 1

2 Kernbergs criteria: Identiteitsdiffusie Primitieve afweer Realiteitstoetsing gestoord Neurotische organisatie Borderline organisatie Psychotische organisatie Dus: Identiteit Afweer Realiteitstoetsing Neurotische organisatie geïntegreerd Rijp Intact Borderline organisatie Diffuus Primitief Intact Psychotische organisatie Onsamenhangend Primitief Afwezig Neurotisch Borderline Psychotisch Integratie van de identiteit Identiteitsintegratie Vs Identiteitsdiffusie Afweermechanismen Ontwikkelde Vs Primitieve afweermechanismen Realiteitstoetsing Aanwezigheid Vs afwezigheid Zelfrepresentaties en objectrepresentatie zijn scherp afgebakend Geïntegreerde identiteit: tegenstrijdige beelden van het zelf en anderen zijn geïntegreerd in veelomvattende begrippen Verdringing en afweermechanismen van een hoog niveau: reactieformatie, isolatie, ongedaan maken, rationalisatie, intellectualisatie Afweermechanismen beschermen patiënt tegen intrapsychisch conflict. Interpretatie verbetert het functioneren De capaciteit om de realiteit te toetsen is bewaard differentiatie van het zelf van het niet-zelf, differentiatie van intra-psychische oorsprong en externe oorsprong van waarnemingen en stimuli. De capaciteit om het zelf en de anderen realistisch en met diepgang te evalueren. Zelf representaties en object representaties zijn slecht afgebakend, of er is een valse of waanachtige identiteit Identiteitsdiffusie: Tegenstrijdige aspecten van het zelf en van anderen zijn slecht, onvoldoende geïntegreerd en uit elkaar gehouden Innerlijke beelden lopen door elkaar heen Overwegend splitting en afweermechanismen van een laag niveau: primitieve idealisering, projectieve identificatie, loochenen, omnipotentie en devaluatie Afweermechanismen beschermen patiënt tegen desintegratie en fusie van het zelf en object. Interpretatie leidt tot regressie De capaciteit om de realiteit te toetsen is verloren gegaan Veranderingen in de relatie met de realiteit en in hun gevoelens ten aanzien van de realiteit. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 2

3 Structurele pathologie Deficientie van de innerlijke structuur Divergerende afweer Ambitendenties i.p.v. ambivalenties Interpersoonlijke i.p.v. intrapsychische conflicten Egozwakte Observerend ego nagenoeg afwezig Externe regulatie van de motivatie Behandeling analyseren in de overdracht ondersteunen van integratie bevorderende afweer ondermijnen van afweer die integratie voorkomt therapeut is actief en meer reëel object steunen en bieden holding environment door therapeut correctief emotionele ervaring door middel van introjectie bij patiënt structureren innerlijke structuur is deficiënt Neurotische pathologie Geintegreerde innerlijke structuur Convergente afweer Ambivalenties Intrapsychische problematiek Relatief grote egosterkte Observerend ego aanwezig Interne regulatie Behandeling overdracht analyseren weerstanden bewerken therapeut is centraal en abstract interpreteren van innerlijke conflicten door therapeut emotioneel doorleefd inzicht bij patiënt herstructureren innerlijke structuur is adequaat Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 3

4 NEUROTISCHE PERSOONLIJKHEIDSORGANISATIE Bij mensen met een neurotische persoonlijkheidsorganisatie is er sprake van - een voldoende adequate scheiding opgetreden tussen het Zelf en de objectrepresentaties. - Er wordt gebruik gemaakt van rijpere afweermechanismen. - Patiënten met neurotische problematiek worden gekenmerkt door een intrapsychisch conflict, dat bewerkt kan worden door het analyseren van overdracht. - Zij kunnen nieuwe ambivalenties verdragen - Er is sprake van een redelijk grote frustratietolerantie en een goede realiteitstoetsing, naast een redelijke impulscontrole, angsttolerantie en agressieregulatie. - Objectrelaties zijn betekenisvol: er is sprake van een wederkerig karakter. Naarmate er meer sprake is van een neurotische persoonlijkheidsstructuur en dus van neurotische problematiek, is de mogelijkheid tot het ontwikkelen van een innerlijke veranderingsmotivatie groter. Wanneer er sprake is van regressie zal dit doorgaans regressie zijn in het kader van het ego. Daarnaast hebben zij het vermogen op basis van duidingen tot inzicht te komen, op grond waarvan zij hun gedrag kunnen bijstellen. Neuroticisme (emotionele instabiliteit): Hoe kwetsbaar ben je voor negatieve emoties als angst, woede, depressie etc? Gevoeliger voor informatie van buitenaf: men is sneller ontregeld, sneller overspoeld door emoties Men moet meer uit de kast trekken om psychologisch overeind te blijven (niet te decompenseren). Hoe rijper je bent, hoe meer je gedrag, denken en voelen met elkaar geintegreerd (op elkaar afgestemd) zijn. Integratie: wat je voelt spoort met wat je denkt en doet. Psychotherapeutische behandeling Analyse van overdracht met de duiding of interpretatie als belangrijkste instrument, erop gericht emotioneel doorleefd inzicht aan te brengen. Herstructurering en doorgroeien van kinderlijk naar rijper niveau. STRUCTURELE PATHOLOGIE Bij patiënten met structurele pathologie wordt de motivatie door de buitenwereld bepaald; ernstige levenscrises zijn vaak de aanleiding dat patiënten hulp zoeken. - Wanneer er sprake is van regressie zal het overheersend regressie van het Ego zijn waardoor de toch al zwakke structuur wordt aangetast. - Patiënten lijden niet zozeer in de relatie, maar aan de relatie. - Hun frustratie- en angsttolerantie is zwak, evenals hun impulscontrole. - Objectrelaties worden niet gekenmerkt door wederkerigheid. Zij liggen op het gebied van directe behoeftebevrediging (wishful thinking). - Tekort aan mentaliserend vermogen: Een voorwaarde voor mentaliseren is veilige hechting. Het concept nijd speelt een belangrijke rol bij de structurele pathologie. Nijd veronderstelt een dyadisch patroon en richt zich op de destructie van het liefdesobject om zichzelf de goede kenmerken daarvan toe te eigenen. Nijd manifesteert zich als een destructieve impuls in het functioneren van iemand met structurele pathologie, niet alleen in zijn functioneren buiten de behandeling maar ook in het therapeutisch contact. Het is daarom belangrijk uitingen van nijd en van negatieve overdracht in het algemeen, ook bij mensen met een Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 4

5 Borderline Persoonlijkheid Organisatie snel te herkennen en te bewerken. De nijd is zo destructief dat ze niet met liefde geintegreerd kan worden. à Voor patiënten met een BPO is nijd zo intens en onverdraagbaar dat ze afgeweerd moet worden: - Devalueren: het andere object wordt zo veronachtzaamd dat daarmee de afhankelijkheid van dat goede object sterk afneemt. - Omnipotente controle: je eigent het andere goede object toe, waarmee het een deel van het Zelf wordt - Narcistisch terugtrekken: het bestaan van andere objecten wordt ontkend. ( niet te verwarren met jaloezie: jaloezie veronderstelt een triadisch relatie patroon) Psychotherapeutische behandeling Analyse overwegend plaats laten vinden in de overdracht door adequate steun te bieden, erop gericht een correctief emotionele ervaring aan te brengen. De behandeling richt zich op structuur aanbrengen en het mentaliserend vermogen vergroten. BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSORGANISATIE - Identiteitsdiffusie; gebrek aan integratie van het concept Zelf en van belangrijke anderen. In de separatie-individuatiefase, in het bijzonder in de rapprochment-subfase, moeten de splitsingen overwonnen worden. Dit moet gebeuren bij het objectbeeld en dan wordt objectconstantie bereikt, maar ook bij de zelfrepresentanten en dan wordt de ik-identiteit gevormd. In dynamische therapie worden de mechanismen hiervan zichtbaar in het snelle wisselen van rollen waarmee de patiënt zich vereenzelvigt en de bijbehorende rol die hij aan de therapeut toe schrijft. - Gebruik van vroege afweermechanismen Bij de borderline-pathologie vindt fixatie aan respectievelijk regressie naar de rapprochementsubfase plaats door pathologische versterking van pregenitale agressie. Tegenstrijdige belevingen over zichzelf of over anderen leiden tot voor de patiënt ondraaglijke conflicten en moeten daarom gedissocieerd worden. Dan wordt het vroege afweermechanisme splitsen gebruikt. Door onvoldoende integratie van ego en superego, leidt splitsing tot verminderde angsttolerantie, slechte impulsregulatie en onvoldoende sublimatiemogelijkheden. - Intacte realiteitstoetsing Dit is het vermogen om Zelf van niet-zelf te onderscheiden, intrapsychische en externe waarnemingen en stimuli van elkaar te differentieren en om de eigen gevoelens, gedragingen en gedachten te beoordelen in termen van gewone, sociale normen. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 5

6 slechte Zelf-objectdifferentiatie zwakke objectconstantie BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSORGANISATIESPECTRUM primaire ik-zwakte secundaire ik-zwakte : splitsen : zwakke impulsregulatie : zwakke angsttolerantie : zwak integratievermogen zwak observerend ego zwakke afgrenzing tussen binnen- en buitenwereld, fantasie en realiteit of-of in plaats van en-en Borderline (Grinker) Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 De psychotische border onaangepast gedrag problemen met realiteitstoetsing en identiteit negatief en openlijk agressief gedrag Core borderline syndroom diepgaand negatief affect problemen in betrokkenheid op anderen uitageren van woede inconsistentie Zelf-identiteit As-if groep (vroeg narcistische pathologie) kopieren van de identiteit van anderen affectloos meer aangepast gedrag relaties gekenmerkt door problemen in echtheid en spontaniteit De neurotische border anaclitische depressie angst neurotische en narcistische trekken De borderline dynamiek bestaat uit het niet kapot laten maken van de ijsschotsen van agressie. Deze persoonlijkheidsorganisatie geeft de structuur aan van de in de DSM genoemde persoonlijkheidsstoornissen. High level borderline Patiënten zijn kwetsbaar en snel te ontregelen. Ze hebben een structureel hoog niveau van negatieve affectiviteit. Ze pogen krampachtig hun gevoelens van ontreddering en ontregeling te controleren. De nietgeneutraliseerde negatieve affecten dienen zodanig gekanaliseerd te worden dat de destructieve gevolgen Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 6

7 voor individu en omgeving beperkt kunnen blijven. Dit gebeurt door neurotisch aandoende angstklachten als dwang en fobieen, als wel door middel van lichamelijke spanningsklachten en regressief-afhankelijk gedrag, die dan ook een functie hebben bij het in stand houden van de integratie. De manifestatie van symptomatologie kan neurotisch aandoen en doen denken aan een stoornis uit het DSM-IV C-cluster, terwijl de onderliggende dynamiek wel degelijk beheerst wordt door borderline thematiek. - Men heeft iets meer controle dan low-level - Minder agerend - Minder impulsief Onrijpe, kinderlijke persoonlijkheid Er is sprake van bloeiende hysterische problematiek (zie theatrale persoonlijkheidsstoornis). Hoewel oppervlakkig gezien de problematiek imponeert als oedipaal van aard, zijn deze patiënten niet in staat binnen een trilangulaire relatie te functioneren. Relatiepatronen die zij aangaan zijn dyadisch van aard. Ze zijn niet in staat fantasie en realiteit, innerlijke realiteit, externe relatie, therapeutische werkrelatie en overdrachtsrelatie van elkaar te onderscheiden. - Oogt als normale persoon - Blijven hangen in de puberteit: er is niet voldoende rijping van eigen persoonlijkheid kan niet op eigen benen staan (voldoende) - Pappie en mammie ; onveilige hechting (praten alsof ze nog bij hen op schoot zitten/aan tafel zitten) - Vaak klein gehouden in opvoeding - ernstige autonomieproblematiek - kunnen emotioneel niet zelfstandig zijn - roepen veel zorg op - devalueren, idealiseren - partner, die kan zorgen, op schoot - theatraal, stemmingen kunnen wisselen (maar niet zo sterk als bij een borderline PS patiënt) - prinsesjes op de erwt ; willen lang kind blijven, om niet op eigen benen te hoeven staan - geen warm bad (zoeken wel warm bad); maar mogen niet op eigen poten staan - weinig inlevingsvermogen: gekleurd door wat doet die ander voor mij. - net geen neuroot Bij vroege stoornissen hoort agressie. Low level borderline Komt descriptief overeen met de DSM-IV criteria voor Borderline Persoonlijkheids Stoornis. Patiënten zullen sneller externaliseren, zijn impulsiever en sociaal onaangepaster. Er kan sprake zijn van een sterke neiging tot manipulatie en externalisatie van ongewenste affecten en het overdekken van de primitieve structuur en de primitieve woede met neurotisch aandoende angstklachten: Paniekklachten, dwangklachten of symptomen van een eetstoornis en een sociaal vaardige en naïef vriendelijke, eager to please presentatie, zodat in eerste instantie de onderliggende defecten in de objectrelaties en de negatieve affectiviteit niet zichtbaar zijn. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 7

8 AFWEERMECHANISMEN AFWEER Divergerend Convergerend integratieondermijnend gekenmerkt door splitsing separatie wordt geloochend integratiebevorderend gekenmerkt door verdringing separatie beleefd als realiteit Uit de vroege ontwikkeling 1) Ontkenning Een onbewust mechanisme dat de adolescent de mogelijkheid geeft om het bewustzijn van gedachten, gevoelens, wensen, behoeften of externe realiteitsfactoren die op bewust niveau niet te tolereren zijn, te vermijden. 2) Projectie Een onbewust mechanisme waarbij een onacceptabele impuls, gevoel of idee toebedeeld wordt aan de externe omgeving. 3) Splitting Dit treedt op als de adolescent onbewust mensen of gebeurtenissen ziet als of het ene extreme of het andere extreme. Uit de middenfase van de ontwikkeling 1) (Uit)ageren Dit gebeurt als onbewuste emotionele conflicten of gevoelens uitgedrukt worden op een gebied wat verschillend is van dat waar ze ontstaan zijn. Over het algemeen in het uitageren een gevoel dat uitgedrukt wordt in handelen i.p.v. in woorden. 2) Regressie Een gedeeltelijke of symbolische terugkeer naar een meer kinderlijke patronen van reageren of denken. 3) Counterfobia Tegenangst : het opzoeken van ervaringen of situaties die bewust of onbewust gevreesd worden. 4) Identificatie Dit verschijnt als een perszoon onbewust zichzelf dezelfde patronen geeft in navolging van een andere persoon. 5) Reactie formatie Onbewust transformeren van onacceptabele gevoelens, ideeën of impulsen in hun tegengestelde. 6) Regressie (onbewust) onderdrukking (bewust) - verdringing Onacceptabele gedachten, wensen of impulsen die angst zouden veroorzaken, worden uit het bewuste gedrukt. 7) Substitutie Emoties, ideeën of wensen worden overgebracht van hun originele bron of doel naar een meer acceptabele. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 8

9 Uit de latere ontwikkeling 1) Affectisolatie Het scheiden van ideeën of gebeurtenissen van de gevoelens die hiermee gepaard gaan. 2) Rationalisatie Redenering en rationele verklaringen, welke wel of niet geldig kunnen zijn, worden gebruikt om onbewuste conflicten en motivaties weg te verklaren. 3) Intellectualiseren Is bedoeld om affecten en impulsen te controleren door deze te analyseren door veel nadenken zonder het gevoel te hoeven ervaren. 4) Sublimatie Is het onbewust vertalen van een onacceptabel gevoel in een handeling die persoonlijk en sociaal meer acceptabel is. 5) Humor Dit wordt afwerend gebruikt om angst te verminderen die veroorzaakt is door de discrepanties tussen wat men zelf graag wil en wat er werkelijk gebeurd. 6) Altruisme En schijnbare onpersoonlijke interesse in het welzijn van anderen. OVERIGE AFWEERVORMEN 1) Affectisolatie Door de gedachten erover te scheiden van de gevoelens die er oorspronkelijk mee verbonden waren. 2) Affilieren Door zich tot anderen te wenden voor hulp of steun 3) Anticiperen Door, vooruitlopend op mogelijke toekomstige gebeurtenissen, emotionele reacties te ervaren of door zich voor te bereiden op de consequenties. Men overdenkt daarbij reële oplossingen of reacties. 4) Apathie Door niet (meer ) te reageren. 5) Autistische fantasie Door overmatig dagdromen in plaats van door intermenselijke relaties of effectiever handelen of probleemoplossend gedrag. 6) Devalueren Door overdreven negatieve eigenschappen aan zichzelf of aan anderen te schijven. 7) Dissocieren Door een verstoring of verandering in de doorgaans geïntegreerde functies van het bewustzijn, het geheugen, het sensorisch/motorisch gedrag of de waarneming van zichzelf of omgeving. 8) Loochening Door te weigeren een pijnlijk aspect van de externe werkelijkheid of de subjectieve ervaring te herkennen, terwijl dit aspect voor de ander wel duidelijk zou zijn. 9) Omnipotentie Door met superieur gedrag te reageren alsof men ober een speciale macht of kundigheid beschikt. 10) Ongedaan maken Door het gebruik van woorden of gedragingen die tot doel hebben op symbolische wijze onacceptabele gedachten, gevoelens of gedragingen teniet doen of ze weer goed te maken. 11) Passieve agressie Door het op indirecte en subassertieve wijze tot uitdrukking brengen van agressie, waarbij sprake is van een façade van uiterlijke meegaandheid waarmee de meer bedekte weerstand, wrok of vijandigheid wordt gemaskeerd. 12) Projectieve identificatie Door een onacceptabel gevoel of impuls op de ander te projecteren, op zodanige wijze dat het lijkt alsof het gevoel of de impuls daadwerkelijk van de ander afkomstig zijn. De projectie wordt niet geloochend, Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 9

10 men blijft zich bewust van de affecten of impulsen, maar rechtvaardigt deze als terechte reactie op de ander. 13) Psychotische vervorming Door het op grove wijze vervormen van de externe werkelijkheid, opdat deze beter bij de innerlijke behoeften past. PSYCHOTISCHE PERSOONLIJKHEIDSORGANISATIE - Identiteitsdiffusie - Primitieve afweermechanismen - Realiteitstoetsing niet intact Patiënten met een psychotische organisatie lijden aan deficienties in de innerlijke structuur. Van intrapsychische conflicten is geen sprake, omdat binnen- en buitenwereld door elkaar heen lopen. Er is sprake van een onsamenhangende identiteit. Het verschil met de borderline is dat de psychoticus ook bij confrontatie niet in staat is tegenstrijdigheden te herkennen in het gedrag en in de wijze waarop hij zichzelf waarneemt. Bij een psychoticus wordt de waan als werkelijkheid aangenomen. DSM-IV EN PERSOONLIJKHEIDSORGANISATIES Cluster A Paranoide Schizoide Schizotyp. Cluster B Theatraal, narcisme, borderline, anti-sociaal Cluster C Obsessief-compulsief, ontwijkend, afhankelijk Psychotische Borderline Neurotische Organisatie organisatie organisatie 33% van alle mensen heeft een borderline persoonlijkheidsorganisatie structuur. 10% heeft een persoonlijkheidsstoornis (vnl cluster C). Binnen de GGZ heeft 66% een borderline persoonlijkheidsorganisatie structuur. Cluster A (borderline / psychotische organisatie) Cluster B (borderline-organisatie) Cluster C (neurotische organisatie) Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 10

11 CLUSTER A: SCHIZOIDE, SCHIZOTYPISCHE EN PARANOIDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Het schizofreniepectrum: schizoide en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen Mensen met een schizoide persoonlijkheid worden gekenmerkt door: - onverschilligheid - afstandelijkheid - geven de voorkeur aan alleen zijn - in gedrag laten zij niets zien van plezier - geen uiterlijke verlangens naar intieme relaties - beperkte interpersoonlijke relaties - BUITENWERELD: o Hebben voldoende aan zichzelf o Aseksueel en ongeïnteresseerd o Trekken zich terug o Lijken ongevoelig voor de emoties van anderen o Vermijden intimiteit - BINNENWERELD: o Uiterst sensitief o Sterk behoefte aan contact o Band met de ander op het niveau van fantasie o Grote behoefte te verkeren met anderen - identiteitsdiffusie a.g.v. hanteren van splitsingsmechanismen voor het verschil tussen binnen en buitenwereld; vraag is wie ben ik? - Inadequate mothering: fundamenteel tekort in hun vermogen zich te verhouden tot andere mensen à basic fault - Relaties worden als gevaarlijk gezien en moeten daarom vermeden worden. Hierdoor ontstaat een leegte. Schizotypie lijkt op bovenstaande, alleen hebben zij ook nog betrekkingsideeën, is hun denken magisch en worden zij voornamelijk gekenmerkt door excentriek gedrag. Zij neigen naar psychotische episoden. Hun specifieke wijze van denken en zich gedragen kan interfereren met hun doelstellingen in het leven. Zij zullen hierdoor sneller is therapie komen dan schizoïde persoonlijkheden. Paranoide persoonlijkheidsstoornis Paranoid-schizoide positie: de paranoia is hierbij een vroeg mechanisme dat het organisme waarschuwt voor gevaar. Een beetje paranoia is ook niet pathologisch. Bij paranoide persoonlijkheden is deze paranoia geworden tot een karaktertrek die onafhankelijk is van situationele factoren. Het betreft een manier van denken, voelen en zich verhouden tot andere mensen die rigide en invariabel zijn. - sterke achterdocht - voelen zich voortdurend onheus bejegend (op zoek naar rechtvaardigheid) - achtervolger-slachtoffer - intermenselijke relaties: humorloos en emotioneel kil - worden ervaren als arrogant - Binnenwereld wordt beheerst door sterke gevoelens van inferioriteit en jaloezie in de zin van nijd - Extreem bang voor afhankelijkheid en nabijheid - Onvermogen langdurige (vriendschaps)relaties tot ontwikkeling te brengen - Constante hyperalertheid: Nemen alles scherp waar en zijn altijd op hun hoede : waarneming is terecht maar in detail uitvergroot en uitgespreid (in behandeling leidt dit ertoe dat de patiënt de Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 11

12 bedoelingen van de therapeut verkeerd interpreteert en vervolgens ook de uitleg, bedoeld om de misinterpretatie op te helderen, weer verkeerd begrijpt). - Onvermogen zich te ontspannen. - Uit zichzelf komen ze vaak niet in behandeling: zijn overtuigd van hun waarnemingen. Als ze komen, komen ze omdat ze zich onheus bejegend voelen door anderen. - Zijn voortdurend op zoek naar de verborgen betekenis van dingen en naar dingen die anders zijn dan het normale. - De agressie van de binnenwereld, die geprojecteerd is in de buitenwereld, dreigt in de binnenwereld terug te keren, met alle vermeende destructieve gevolgen van dien. Daarmee ontstaat een vicieuze cirkel a;s agressor en als slachtoffer. - Relaties worden als discontinue beleefd; geen enkele relatie kan immers langere tijd bestaan. De paranoïde persoonlijkheid gaat iedere relatie aan vanuit de overtuiging dat uiteindelijk zal blijken dat de ander net zo onbetrouwbaar is als de rest van de wereld. Schizoïd-paranoide positie: het concreet magisch denken overheerst. CLUSTER B: NARCISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN, BORDERLINE, THEATRAAL, ANTISOCIAAL, NARCISME. Borderlines: nog neurotisch, nog psychotisch. Borderline persoonlijkheidsstoornis - impulsiviteit - kortdurende psychotische episoden - manipulerende suicidale gedragingen - problematische werkgeschiedenis - inadequate socialisatie - depressieve reacties in relatie tot afwijzing of verlies van intieme relaties - neiging dyadische relatiepatronen aan te gaan: wanneer intimiteit te hoog oploopt roept dit teveel angst op (angst de eigen identiteit te verliezen) en zullen zij afstand nemen. Omdefinitieve verlating te voorkomen kan toevlucht gezocht worden in suicidaal gedrag of automutilatie Narcistische persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidskenmerken komen zowel voor bij vroege ontwikkelingsproblematiek met beschadiging (deficieten) van het zelf als bij de neurotisch organisatie. Narcisme op borderline structuur: primair narcisme; narcistische dynamiek o Vroege ontwikkelingsproblematiek: Een geïntegreerd zelfgevoel en zelfbeeld heeft zich onvoldoende kunnen ontwikkelen zodat in sociale interacties geen adequate balans is tussen autonomie en intimiteit. o Relaties lijken warm, maar zijn onderliggend kil en afstandelijk. o Gestoorde gewetensfuncties: anderen worden gebruikt voor eigen doeleinden zonder daar schuldgevoelens over te hebben Narcisme op neurotische structuur: secundair narcisme; narcistische afweer o Zelfbeeld wel geïntegreerd, maar instabiel. o De narcistische kenmerken dienen ter voorkoming van de ontregeling van het zelfgevoel en hebben een afweerfunctie. o Relatie met en empathie voor de ander blijft in stand. o Ander wordt nooit totaal gediskwalificeerd, gedevalueerd en vernietigd. o Normen en waarden zijn goed tot ontwikkeling gekomen Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 12

13 o Er kan sprake zijn van conflictueuze problematiek zoals ambivalentieconflicten, loyaliteitsconflicten, conflicten rondom macht en onmacht en conflicten tussen actieve en passieve strevingen in de seksuele identiteitsvorming o Gevoelens van grootheid op de achtergrond, gevoelens van onzekerheid en angst voor falen op de voorgrond. à wanneer falen dreigt of de zo massaal afgeweerde angst voor incompetentie dreigt door te breken, kunnen ernstige depressieve en angstklachten het gevolg zijn, zelf psychose. Kernberg: maligne narcisme: - narcistische persoonlijkheidsstoornis - antisociale trekken - sadistisch gedrag - paranoïde instelling Dergelijke persoonlijkheden kunnen voorkomen als leiders van religieuze sekten of terroristische groeperingen. Binnen de context van deze settings kunnen zij het vermogen tot zorg en loyaliteit ten opzichte van hun medegroepsleden uitleven. Het betreft een samensmelting van grootheid en sadistische strevingen. Narcistisch gestoorde persoonlijkheden (Gabbard) hoeft niet direct DSM-IV geclasificeerd te zijn. Gefragmenteerde zelf. Oblivious narcisme (arrogant type) Deze persoon is zich niet bewust van de reacties van anderen. De persoon is arrogant en agressief. Op een receptie spreekt hij met anderen alsof zij een groot publiek toespreken, zij maken zelden oogcontact en kijken als het ware ober de hoofden van hun gesprekspartners heen. Men is verzonken in zichzelf en heeft behoefte in het centrum van de aandacht te staan. Zij hebben wel een zenden, maar geen ontvanger. Ze praten tegen anderen en niet met anderen. Zij zijn niet vatbaar voor het gegeven dat ze andermans gevoelens hebben gekwetst. De ongevoeligheid voor de behoeften van anderen is zeer groot. In hun verhalen keren ze steeds terug op hun eigen verdiensten en merken de verveling van de ander niet op. Grandioze zelf ; komt tot stand door het samengaan van een stoornis van het zlef met een driftfixatie in de fallische fase. Hypervigilant narcisme (sensitief type) Deze persoon is extreem gevoelig voor de reacties van anderen. Hun aandacht richt zich steeds op de ander in tegenstelling tot de oblivious narcist. Zij luisteren zeer zorgvuldig naar wat de ander vertelt. Vergelijkbaar met een paranoïde houding beluisteren zij onmiddellijk de geringste kritische uitlating van de ander. Hun gevoelens zijn snel gekwetst, ze schamen zich meteen en voelen zich vernederd. In behandeling kunnen ze in bijvoorbeeld bepaalde minimale gelaatsexpressies van de behandelaar aflezen dat deze niet in hen geïnteresseerd is verveeld is of slaap krijgt van zijn patiënt. Op het punt van het zichzelf presenteren zijn deze patiënten verlegen en geremd. Zij vermijden het om in de belangstelling te staan en richten de aandacht zo snel mogelijk op de ander. Is een stoornis van het zelf gecombineerd met een fixatie in de orale en/of anale fasen. De afhankelijke en vermijdende, passieve trekken vallen hierdoor sterk op. Tevens is de rol van het Superego groter. à Gaat bij beide typen om het handhaven van hun zelfwaardering. - Oblivious type: d.m.v. de ander onder de indruk te brengen van de eigen prestaties en de reacties van de ander uit bescherming voor narcistische kwetsuren uit te doven - Hypervigilant (sensitief) type: d.m.v. potentieel kwetsbare situaties te vermijden en de reacties van anderen grondig te bestuderen om hierop het eigen gedrag af te stemmen. De ontwikkelingslijn loopt hier van zelfobjecten via gefragmenteerd zelf naar gedifferentieerd zelf. Beide hiervoor genoemde stoornissen van het zelf vallen onder het gefragmenteerde zelf. Het gedifferentieerde zelf is in staat rijpe relaties met andere mensen aan te gaan. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 13

14 Twee typen narcistische persoonlijkheidsstoornissen (Gabbard) Arrogante type geen bewustzijn van wat zij anderen aandoen arrogant/agressief zelfgericht centrum van de aandacht zender, geen ontvanger onaantastbaar Sensitieve type uiterst gevoelig voor reacties van de ander geremd richt aandacht op ander schuwt het centrum van aandacht te zijn luistert naar bevestiging of kritiek voelt zich snel gekwetst. Kohut Gaat ervan uit dat narcistische persoonlijkheden gestagneerd zijn in hun ontwikkeling op het moment dat zij grote behoefte hadden aan spiegeling en idealisering. Deze wensen en behoeften zijn niet in voldoende bevredigd ( je hebt geleerd voor jezelf op te komen en op jezelf te vertrouwen, je hebt veel alleen moeten leren ). Antisociale persoonlijkheidsstoornis Wordt vaak in verband gezien met de narcistische persoonlijkheidsstoornis. Antisociale persoonlijkheid Onvermogen tot liefhebben en sympathie gebrek aan inzicht gebrek aan schaamte en medeleven sadomasochistische interactiepatronen gericht op macht i.p.v. emotionele gehechtheid Cleckly beschrijft 16 kenmerken, o.a.: oppervlakkige charme, onbetrouwbaarheid, gebrek aan empathie of schaamte, inadequaat gemotiveerd antisociaal gekleurd gedrag, armelijke aanpassing en een onvermogen te leren van ervaringen, pathologische egocentriciteit, onvermogen tot liefhebben op een wederkerig niveau en schraalheid van affectieve reactiepatronen. Seksleven is onpersoonlijk en weinig geïntegreerd Antisociale patiënten hebben vaak een geschiedenis van tekortgedaan zijn of zelfs misbruikt zijn door de primair verzorgende objecten (verstoorde vroege relatie). Het zijn de constitutionele factoren die deze kinderen extreem moeilijk opvoedbaar maken en dus interfereren met het normale hechtingsproces. Patiënten creëren een pathologisch grandioos Zelf. Het ideaal object is per definitie een agressief introject. Bij de antisociale persoonlijkheid ligt de kern van de deviante ontwikkeling in een eerdere fase dan de rapprochementfase, zoals bij BPO. Er is sprake van een falen in de emotionele afstemming tussen het primair verzorgend object en het kind. De ander, in eerste instantie het primair verzorgende object, wordt daardoor beleefd als een vreemd en agressief zelfobject. Dit impliceert dat het grandioos Zelf tot ontwikkeling komt in de vorm van een agressief ingekleurd introject. Aanleiding voor de ontwikkeling van: - een slechte objectconstantie, - een tekort aan basic trust en - een gebrekkige ontwikkeling van het superego. Dit leidt tot 2 processen: 1) het kind zal zich fundamenteel terugtrekken uit alle relaties en alle affectieve ervaringen vermijden. 2) Het andere proces is meer objectgerelateerd: het kind zal op sadistische wijze bindingen met anderen aangaan, gebaseerd op macht en destructiviteit. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 14

15 à antisociale persoonlijkheid is zich niet bewust van het feit dat andere mensen gesepareerde individuen zijn met gevoelens en waarden in zichzelf. - Het proces van internaliseren is ernstig beschadigd (schuldgevoelens ontbreken en ontwikkeling van superego is niet adequaat) Antisociale persoonlijkheid Dynamiek sterke genetische factor verzorgend object faalt in de emotionele attunement slechte objectconstantie pathologisch grandioos Zelf grandioos Zelf is een agressief introject stranger self object tekort aan basic trust gebrek aan superego-ontwikkeling vermijden verantwoordelijkheid voor hun gedrag subcategorie van de narcistische persoonlijkheidsstoornis Theatrale, hysterische persoonlijkheidsstoornis Freud omschreef 2 typen: 1) Conversiehysterie: emotionele conflicten die omgezet worden in lichamelijke symptomen. 2) Angsthysterie: het Ego weet geen adequate oplossing te vinden voor angst (fobie) Beiden liggen op oedipaal niveau en staat verdringing centraal. Hysterische patiënten leven in een triadische relatie die heftig en stormachtig is, met sterk wisselende positieve en negatieve emoties. De Ik-sterkte, evenals angst- en frustratietolerantie bij deze patiënten is redelijk. Ze hebben een redelijk basic trust. Primaire probleem ligt in de primaire relatie met het vaderobject. Hysteroide persoonlijkheden vertonen bizar gedrag door de overdrijving. De adaptie is slecht en hun levenslijn wordt vaak gekleurd door vele mislukkingen en tegenslagen. Hun beroepscarriere is chaotisch. Patiënten hebben moeite om relaties aan te gaan; leven in dyadische relatiepatronen (symbiotisch: er is drang naar symbiose, maar die symbiose is ook bedreigend vanwege angst voor identiteitsverlies). Vaak beginnen zij de partner te idealiseren, hetgeen na verloop van tijd omslaat in sterk devalueren, vanuit intense teleurstelling en razernij. Het centrale probleem ligt in de primaire relatie met het moederobject. Deze relatie wordt gekleurd door affectieve tekorten. Histrionisch dyadische relatiepatronen zwakke innerlijke structuur primitieve afweer pathologie van separatieindividuatiefase behoeftebevredigende objectrelaties Hysterisch triadische relatiepatronen innerlijke structuur in tact rijpere afweer oedipale problematiek wederkerige objectrelaties Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 15

16 Abraham onderscheidde twee typen hysterische persoonlijkheden: 1) het wraaktype Wordt gestuwd door het wraak nemen op het mannelijke object. Dat doet zij door haar vrouwelijkheid in het geding te brengen. Hier verschijnt de figuur van de femme fatale die een spoor van mislukte relaties achter zich laat, waarbij het mannelijk object gedevalueerd moet worden om daarmee wraak te nemen op het gemis dat zij voelt, wat geleid heeft tot een gemankeerd Zelfgevoel. 2) het wensvervullend type Zoekt eerder de rivaliteit en wordt ook wel het concurrentietype genoemd. Zij zal bewijzen dat zij alles kan wat het mannelijk object ook kan. Ook hier speelt een gevoel van gemis en een geschaad Zelfgevoel een grote rol. Bij beiden staat de penisnijd centraal. Cluster C: OBSESSIEF-COMPULSIEVE, VERMIJDENDE EN AFHANKELIJKE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Worden gekenmerkt door: - ervaring van angst, en het zichtbaar zijn van uiterlijke signalen daarvan - remming in het uiten van sociaal acceptabele impulsen; remming in de seksuele sfeer, in het uiten van woede, zelfs wanneer de omstandigheden daartoe aanleiding geven. Geremdheid impliceert mate van innerlijk lijden; patiënten melden zich met een hoge lijdensdruk. Patiënten leggen schuld snel bij zichzelf, ook als dit voor de omgeving duidelijk niet het geval is. Dit impliceert dat er bij de patiënt een zekere mate van geneigdheid bestaat verantwoordelijkheid te nemen voor de wijzse waarop zijn persoonlijk leven door hem is georganiseerd. Dit geeft aanleiding tot een zekere innerlijke motivatie om te veranderen (prognose behandeling is gunstiger dan wanneer mensen niet innerlijk gemotiveerd zijn). Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis - Patiënten zijn gepreoccupeerd met schema s, regels enz. - Twijfelzucht - Nadruk op moeten - Gebrek aan lustbeleving - Overconsciëntieus - Rigide - Perfectionistisch: behoefte hun ideale zelf aan de wereld te tonnen i.p.v. de reele Zelf. Voorzien in alle mogelijke gevaren en vormen van falen. - Denken in zwart-wit - Gericht op details - Ritueel gedrag - Afweer: intellectualiseren, rationaliseren, reactieformatie, isolatie van affect. Dit alles om bedreigende emoties via logisch redeneren onder controle te kunnen houden Centraal staat de regressie naar de anale fase vanuit de oedipale fase van een versterkte castratieangst. Obsessief-compulsieve persoonlijkheden lijden aan een grote mate van twijfel aan zichzelf. Als kind hebben zij ervaren dat datgene wat zij presteerden of deden niet adequaat gewaardeerd werd door hun ouders. Ze beleven zowel woede als afhankelijkheid als onacceptabel. Intieme relaties zijn lastig, intimiteit vergroot de mogelijkheid van overweldigd worden en afhankelijk zijn. Gevoelens van intimiteit in een relatie zijn eveneens bedreigend, omdat zij het gevoel oproepen out of control te zijn à fundamentele angst. De behoefte anderen onder controle te houden, komt voort uit de wens zich te verzekeren van zorg en aandacht vanuit de omgeving. Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 16

17 - In de diepte hebben obsessief compulsieve persoonlijkheden het gevoel kind te zijn dat weet dat het niet geliefd wordt. Liefde en aandacht kunnen in hun onbewuste visie alleen verkregen worden door extreme prestaties te leveren. Wanneer het patiënten niet lukt gedurende langere tijd perfectionistisch te functioneren, kan een diepliggende depressie doorbreken. Met name in die periode van het leven waarin de idealistische dromen voorbij zijn en de realiteit van de beperkte mogelijkheden en de beperkte tijd zich aandient. Vermijdende persoonlijkheidsstoornis - sociaal teruggetrokken gedrag - remming om interpersoonlijke relaties aan te gaan: verlangt naar interpersoonlijke relaties, maar is er extreem bang voor (angst om afgewezen en verlaten te worden) - beperking van intieme relatiepatronen - Gevoelig voor kritiek en afwijzing - Gevoelens van inferioriteit: zelfgevoel is laag en behoefte aan affectie en waardering is groot - Afweer rijp: o.a.verdringing - Schaamte centrale rol (verbonden met narcistische stoornissen (Gabbard&Kohut). Trekken zich vaak terug uit sociale relaties vanuit de wens zich te verbergen en daarmee het uitermate onplezierige affect van schaamte te voorkomen. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis - onderworpenheid - passiviteit - aanklampendheid vanuit de vroeg in de ontwikkeling ontstane angst verlaten te worden - verlegenheid - bescheidenheid - Niet in staat eigen beslissingen te nemen - Behoefte aan waardering en aanmoediging - Hebben een verzorger nodig, anders kunnen ze niet functioneren - Grote angst om steun, aandacht en liefde te verliezen - De ander zal zich snel beklemd voelen en zich willen losmaken. Daarmee krijgt de patiënt datgene wat hij tracht te vermijden, afwijzing. Patiënten zijn vaak opgegroeid in een situatie waarin hun is duidelijk geworden dat onafhankelijkheid intrinsiek verbonden is met gevaar. Vaak komen overgeinvolveerde en intrusieve ouderobjecten voor. à afhankelijkheid kan een afweerformatie tegen een grote kwantiteit agressie. Bijvoorbeeld vanwege het feit dat autonoom en onafhankelijk gedrag wordt afgewezen en afgestraft, terwijl regressief, loyaal gedrag wordt beloond. Vaak worden de diagnoses vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis geassocieerd met andere persoonlijkheidsstoornissen Diagnostiek Persoonlijkheid -theorie 17