Psychodynamische persoonlijkheidsdiagnostiek: Een integratieve visie

Transcriptie

1 Psychodynamische persoonlijkheidsdiagnostiek: Een integratieve visie 1. Inleiding Tweeledig doel van deze tekst: Voorbeelden geven van actuele psychodynamische visies op een aantal belangrijke vormen van psychopathologie Duiden op de specificiteit van een psychodynamisch geïnspireerde diagnostiek 2. Basisprincipes van psychodynamische diagnostiek Hedendaagse diagnostiek: descriptie en kwantificering Balansshift: van natte vinger naar herleiding tot het stellen van een DSM diagnose Voordeel: diagnostiek meer verankeren in wetenschappelijke gegevens Nadeel: risico van verarming, zeker naar behandeling toe aanvulling van psychodynamische visie: meer aandacht voor latente, structurele persoonlijkheidskenmerken (directe en indirecte methoden) Basisprincipes van psychodynamische diagnostiek: Diagnostiek moet wetenschappelijk onderbouwd EN klinisch bruikbaar zijn Psychodynamische diagnostiek is per definitie therapie gericht Moet in eerste plaats informatie bieden over de vraag of psychotherapie aangewezen is en welk type van behandeling Uitgangspunt: elke therapie moet aangepast zijn aan de concrete patiënt (Hierin faalt de DSM diagnose) doelen van psychodynamische diagnostiek: bijdragen tot de indicatiestelling therapeut info geven over de kerndynamieken van een bepaalde patiënt en hoe daar het best wordt op ingespeeld binnen persoonlijkheidsorganisaties krijgen descriptief dezelfde symptomen en klachten in functie van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur (S) een andere betekenis vb: depressieve klachten: Hysterische S gevoelens van hulpeloosheid, angst om verlaten te worden of niet geliefd te worden Obsessief-compulsieve S gevoel van gefaald te zijn Het persoonlijkheidsfunctioneren staat centraal: 2 perspectieven

2 Inhoudelijk perspectief: focus op inhoud van centrale strevingen en conflicten die de ph van iemand kenmerken Structurele perspectief: focus op ontwikkelingsniveau van ph: psychotisch, bordeline en neurothische persoonlijkheidsorganisatie Niet enkel richten op symptomen en klachten, maar op een brede waaier van functioneren hoe iemand relationeel functioneert Kristalprincipe + de opvatting dat er geen kwalitatief, maar slechts een kwantitatief onderscheid is tussen normaliteit en pathologie impliceert ook dat het vaak zeer moeilijk is om te zeggen of een specifiek gedrag, gedachte of emotie pathologisch is of niet. Multimethodisch te werk gaan: Sterke grenzen aan de menselijke capaciteit tot introspectie en zelfrapportering (bv antisociale sociaal wenselijke antwoorden) Aangewezen om gevalideerde indirecte methoden te gebruiken vb TAT Sterk accent op functionele diagnostiek en dit in verschillende type situaties Functionele diagnostiek = men gaat patiënten en hun gedrag observeren tijdens het diagnostisch proces, want het puur bevragen is onderhevig aan tal van vertekeningen. Soorten situaties: Zeer gestructureerd: duidelijkheid over wat er van de patiënt verwacht wordt bv. IQ-test Minder gestructureerd: bv. Klinisch gesprek, TAT Quasi gestructureerd: bv. Roscharch Kunnen allemaal verschillende resultaten geven De relatie tussen de patiënt en de clinicus is een centrale en essentiële bron van informatie: overdrachts- en tegenoverdrachtsreacties Steeds een combinatie van een kwantitatieve en kwalitatieve benadering Gevaar kwantitatieve benadering: blind geloof in cijfers Gevaar kwalitatieve benadering: bv confirmation bias Steeds een combinatie van nomothetisch en ideografisch perspectief Meer persoonsgericht dan stoornisgericht: verschillende stoornissen worden dus niet gezien als aparte ziektes, elk met hun eigen etiologie en pathogenese, maar als een manier waarop een bepaalde phdynamiek tot uiting kan komen. 3. De visie van McWilliams 3.1 Inleiding Centraal: noties persoonlijkheid en persoonlijkheidsstructuur met onderscheid van 2 assen voor een omvattende psychodynamische diagnostiek vanuit de four psychologies of psychoanalysis Klassieke driftperspectief, egopsychologie, objectrelatietheorieën en de zelfpsychologie.

3 3.2 Basisassumpties 1) Iedereen heeft een karakter of persoonlijkheid: phstoornissen zijn in die zin slechts een uitvergroting van de normaliteit iedereen gaat door aantal fases en ontwikkelingsstadia risico op stagnatie en fixatie confrontaties en conflicten + typische afweermechanismen geven in de loop van de ontwikkeling aanleiding tot een aantal typische manieren van omgaan met conflicten 2) Alle typische phkenmerken die de pathologie kenmerken zijn ook terug te vinden in de normaliteit: van pathologie kan men pas spreken wanneer de kenmerken (te) sterk aanwezig zijn Normaliteit: flexibiliteit beïnvloeding van concrete noden en situatie Pathologie: rigiditeit: een bepaald type afweermechanisme domineert 3) Belangrijk onderscheid tussen persoonlijkheid en van McWilliams responsiviteit noemt = reacties die iemand in een bepaalde situatie vertoont 4) Ook kijken naar de latente kenmerken die in dergelijke situaties aan het licht komen 3.3 As-I: het type van ph (inhoud) Persoonlijkheidstypes en vormen van afweer Het dominante afweermechanisme is hetgeen dat de verschillende types het beste onderscheid van elkaar. Verschil met andere visies: inschatten van phtype gaat niet enkel om verlangens, maar ook conflicten en defensiemechanisme staan centraal (ook in normaliteit) De phkenmerken hebben ook een functie, deze wordt duidelijker in de pathologie. Vb: Narcistische persoonlijkheid: onderliggend gevoel van minderwaardigheid wordt afgeweerd door het defensief opbouwen van een grandioos zelf Psychodynamische diagnostiek slaagt er dus beter in dan een statischtische diagnostiek (DSM) om het conflict en de afweer, en dus beide polen van het conflict te begrijpen en te omschrijven. eenzelfde onderliggende ph-dynamiek kan dus aanleiding geven tot uiteenlopende en soms tegengestelde klinische beelden. 2 belangrijke opmerkingen: 1) Definitie van ph in termen van afweermechanismen kan heel wat veerstand oproepen: pathologiseren van normaliteit? Neen: afweermechanismen impliceren GEEN uitspraak over pathologie. Ze vervullen ook een essentiële rol in de normale ontwikkeling, maar ze kunnen adaptief karakter verliezen wanneer ze Te zeer ingrijpen op de realiteit Niet meer aangepast zijn aan de huidige situatie 2) Onderscheid tussen lagere orde en hogere orde afweermechanismen, primaire en secundaire afweermechanismen

4 Primaire: onkenning, omnipotente controle, primitieve idealisatie en devaluatie, projectieve en introjectieve identificatie, splitsing, terugtrekking en dissociatie kenmerkend voor psychotische en borderline structuur meer invloed op de realiteit Secundaire: Verdringing, reactievorming, verschuiving, identificatie, isolatie, intelectualisering, rationalisatie, moralisatie, regressie, compartimentalisatie, ongedaan maken, tegen zichzelf keren, verschuiving, acting out, seksualisering en sublimatie Kenmerkend voor normaal-neurotische structuur De oorsprong van de verschillende persoonlijkheidstypes McWilliams geeft 4 factoren die het onstaan en de geassocieerde habituele afweermechanismen verklaren: Constitutionele factoren zoals temperament Vroege en latere life stress (vooral in interactie met constitutionele factoren) Modelling: habituele afweermechanismen van significante anderen overnemen door identificatie De gevolgen van het gebruik van bepaalde afweermechanismen De verschillende persoonlijkheidstypes De 4 psychologieën van psychoanalyse leggen op verschillende aspecten de nadruk: Klassieke driftpsychologie: constitutionele aanleg Ego psychologie: ik en ik-functies: afweermechanismen Objectrelatie theorieën: relationele geschiedenis en in het hier-en-nu Zelf psychologie: zelf gevoel (polarisatie) Psychopathe of antisociale Drift Ego OR Zelf Dominantie van Chaos, geweld, Omnipotente vernedering, controle voor misbruik. schaamte, OF minderwaardigheid grenzeloosheid, en psychische pijn behalve op Ook projectieve emotioneel vlak identificatie, acting out, dissociatie Constitutionele agressie -> onvoldoende ontwikkeld Über-ich Polarisatie tussen omnipotent zelfgevoel vs. Dreiging van minderwaardighei d en zwakheid +primitieve afgunst

5 Narcistische Schizoide Obsessieve en compulsieve Hysterische Sensitiviteit tov kritiek, eisen van de omgeving aanleg voor schaamte Oversensitiviteit terugtrekking van de (sociale) wereld Centrale angst: dreiging overspoeld te worden door anderen (oraal thema) Versterkte rol van agressie en de nood om de agressie te beheersen/controler en (anaal conflict) ambivalentie conflict + te streng Über-Ich Combinatie van sensitiviteit en sterke gerichtheid op anderen Impressionistische en globale cognitieve stijl Orale en oedipale problematiek Idealisatie en devaluatie overspannen ambities en idealen en perfectionisme Door negatief zelfwaardegevoel Vaak basis van Obscomp stoornissen en/of depressieve of manische klachten Terugtrekken is dominant Ook projectie, introjectie, idealisatiedevaluatie Hogere orde: intellectualisering -- intensiteit emoties Secundaire afweermechanisme Doel: afweren van emoties en impulsen, aangezien deze bedreigen, want niet controleerbaar, worden beleefd Verdringing, seksualisering (/ competitie oedipalisering) en regressie (hulpeloos gedrag) Anderen = zelfobjecten dienen om eigen sterktes te spiegelen. Geen echte reciprociteit in relaties Sterke ambivalentie rond relaties en gehechtheid Verlangen naar liefde angst vooral uiting op seksueel gebied Controle centraal in geschiedenis Ervaring van geslachtelijke id. werd verschillend gewogen door de ouders en significante anderen ontwikkelen van seductief gedrag Polarisatie tussen zwakheid, lelijkheid, schaamte, afgunst, en defensief opgebouwde grandioze zelf Van de eerste pool is men niet bewust Ongevoeligheid voor sociale conventies Gevoel dat het gaat om onechte zaken, waarbij men een rol moet spelen Zelfwaarde gevoel uit interne bronnen Combinatie van verschillende kenmerken bv drang naar controle, ruminatie en koppigheid vluchten in handelen of afwegen pro en con Onderliggend: sterke twijfels, hopeloosheid, depressieve en angstige klachten Fundamentele angst om verlaten te worden of niet graag gezien te worden

6 3.4 As-II: structurele ph-organisatie of het ontwikkelingsniveau van de ph Inleiding Integratieve visie van Kernberg: 3 niveaus: Psychotische structuur Borderline structuur Neurotische structuur 3 parameters: Realiteitstoetsing Gebruik van afweermechanismen identiteitsgevoelens Bijkomende kenmerken: Capaciteit om eigen pathologie te observeren Aard van primaire conflicten Typische overdrachts-tegenoverdrachtsconstellaties Belang vor therapiegerichte diagnostiek Psychotische structuur: structurerende en steunende aanpak Borderline structuur: ook structurerende aanpak, maar met accent op creëren van mentale ruimte waarin uitstel, frustratietolerantie en denken kan ontstaan Neurotische structuur: inzichtgevende aanpak De 3 types van organisatie Realiteitstoetsing Primitieve afweer mechanismen Identiteitsgevoel Psychotische structuur Borderline structuur Neurotische structuur Gestoord: vaak Soms gestoord, maar Intact, maar realitiet wel ideosyncratische meestal intact onderhevig aan interpretaties aan Realiteit kan wel ernstig vertekeningen, maar bepaalde situaties en vertekend zijn door de veel beperkten dan bij emoties primitieve de andere 2 afweermechanismen Egodystone karakter van Ontkenning, terugtrekking, almachtige controle, primitieve idealisatie en devaluatie, primitieve projectie en introjectie, spitting, dissociatie Basale stoornis in het zelfgevoel en gevoel van identiteit Identiteitsverwarring en (splitting) Lagere orde soms psychotische kenmerken Centrale kenmerk: identiteitsdifussie Maar de beschrijvingen zijn wel klachten Hogere-orde De aanwezigheid van primitieve sluit de diagnose niet uit, de afwezigheid van secundaire wel Goed geïntegreerd

7 Zelfobservatie Primitieve conflict Overdracht- en tegenoverdracht grens tussen zelf en ander is permeabel of dreiging tot permeabel worden Aanwezig, maar erg verstoord Weinig echt ziekte-besef + waanachtige ideeën Meestal existentieel van aard Ontologische onveiligheid Manifeste episodes: angst en diepe verwarring Anders dreiging door deze gevoelens Meestal erg positief, maar primitiever dan bij neurotische Therapeut: bijna ouderlijke zorg, sterk gevoel van verantwoordelijkheid, meegezogen in psychotische wereld realiteitsgebonden psychotische structuur Erg beperkt inzichtgevende therapie is meestal gedoemd om te mislukken Interpretaties worden niet als interpretaties beleefd, maar als een aanval of provocatie Relationeel: angst voor nabijheid en angst voor afstand Heftig: het kader wordt constant in vraag gesteld of vergeten Voelt zich snel beledigd, geprovoceerd of aangevallen Tegenoverdrachtelijk voelt men dat de eigen grenzen worden overtreden + voelen wat de patiënt voelt Voldoende sterk zelfobserverend ego Conflicten tussen of binnen de gevoelens van autonomie en gehechtheid Minder intens