In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen of opsturen Gemeentehuis / KCC (Johan Modastraat 6, Winschoten) Postbus 175, 9670 AD Winschoten Meer informatie (0597) 48 20 00 www.gemeente-oldambt.nl 1. Uw gegevens Naam (ook meisjesnaam) Geslacht : Man Vrouw Burgerservicenummer Geboortedatum Adres (huisnr./kamernr.) Postcode & Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Burgerlijke staat Gehuwd Partnerschap Gescheiden Ongehuwd Weduwe/Weduwnaar Nationaliteit Nederlandse Anders, nl.: Bank-/gironummer : t.n.v: Naam partner (indien van toepassing) Burgerservicenummer Geboortedatum Nationaliteit Nederlandse Anders, nl.:
2. Contactpersoon Heeft u een contactpersoon? Ja Nee ga verder met vraag 3 Naam Relatie tot aanvra(a)g(st)er Adres Postcode & Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Moeten alle contacten via uw contactpersoon verlopen? Ja Nee Zo nee, wat moet wel via uw contactpersoon? 3. Postadres De post kan worden verzonden naar: Mijn woonadres Het adres van mijn contactpersoon Ander adres, nl.: 4. Personen op uw adres Wie verblijven er, behalve uzelf, nog meer op uw adres? (bijvoorbeeld partner, kinderen, onderhuurder, kostganger enzovoort): Naam Geboortedatum Relatie tot u 5. Woonsituatie 5a. Ik woon in een: Eigen woning ga verder met 5c Huurwoning ga verder met 5b Verzorgings-/verpleeghuis ga verder met 5b 5b. Gegevens woningeigenaar/wooncomplex/instelling: Naam _ Adres & Woonplaats _ Telefoonnummer _
5c. In welk type woning woont u? Eengezinswoning Flatwoning/appartement met lift Flatwoning/appartement zonder lift Bovenwoning te bereiken met een trap Kamer/inwonend bij familie Gelijkvloerse woning op de begane grond Anders, nl.: 6. Welke voorzieningen heeft u al? Voorziening(en) vanuit de Wmo Andere voorziening(en) Vervoersvoorziening Rollator Woonvoorziening Krukken Huishoudelijke verzorging Persoonlijke verzorging Verpleging Anders, nl.: 7. Wat is de reden van uw aanvraag? Geef een korte omschrijving van uw ziekte of handicap en geef daarbij aan wat de de reden van uw aanvraag is. Sinds wanneer heeft u deze aandoening? 7a. Als u eerder een Wmo voorziening heeft aangevraagd: Is uw situatie sindsdien gewijzigd? Ja Nee Zo ja, wilt u hier aangeven wat er is gewijzigd: 8. Aanvraag Wat wilt u aanvragen? Vervoersvoorziening (ga naar 8a) Rolstoel (ga naar 8b) Woonvoorziening (ga naar 8c) Huishoudelijke hulp (ga naar 8d) Herindicatie huishoudelijke hulp (ga naar 8e)
8a. Een vervoersvoorziening Taxi (collectief vervoer) Rolstoeltaxi (collectief vervoer) Individueel vervoer Scootmobiel Aanpassing scootmobiel, nl: Aangepaste fiets Autoaanpassing Anders, nl: Voor vervoersvoorzieningen betaalt u een eigen bijdrage (tenzij u jonger bent dan 18 jaar). 8b. Een rolstoel Duwrolstoel Aangepaste rolstoel Elektrische rolstoel Een financiële tegemoetkoming in de kosten van een sportrolstoel Aanpassing rolstoel, nl.: Voor een rolstoel geldt geen eigen bijdrage. 8c. Woonvoorzieningen Welke woonvoorzieningen vraagt u aan? Een woningaanpassing Losse woonvoorziening(en) Een financiële tegemoetkoming in de verhuis- en inrichtingskosten Anders, nl.: Waar heeft u last van in het gebruik van uw woning? Wat is volgens u de oplossing? Bent u bereid te verhuizen? Ja Nee Bent u geregistreerd als woningzoekende? Ja Nee Als u wilt verhuizen, wat is dan voor u van toepassing? Ik blijf zelfstandig wonen Dan ga ik voor het eerst zelfstandig wonen Dan verhuis ik naar een verzorgingshuis of verpleeghuis) Voor woonvoorzieningen betaalt u een eigen bijdrage (tenzij u jonger bent dan 18 jaar).
8d. Huishoudelijke hulp Wat is uw gewenste vorm van huishoudelijke verzorging? Ik wil graag Zorg in Natura (ZIN) (hulp van een instelling voor thuiszorg) Ik wil graag een Persoonsgebonden Budget (PGB) (zelf hulp regelen) Hoe lang denkt u de hulp bij het huishouden nodig te hebben? Minder dan 3 maanden Tussen 3 en 6 maanden Tussen 6 maanden en 1 jaar Langer dan 1 jaar Voor maximaal 5 jaar Uit hoeveel kamers bestaat uw woning? (toilet, badkamer en keuken niet meegerekend) Aantal kamers: Wat is de gewenste startdatum?. -. -.... Aan welke Zorgaanbieder geeft u de voorkeur? Zorgkompas Oosterlengte Niet van toepassing (PGB) Thuiszorg Service Nederland (TSN) Buurtdiensten (Buurtzorg) Voor hulp bij het huishouden betaalt u een eigen bijdrage (tenzij u jonger bent dan 18 jaar). 8e. Herindicatie huishoudelijke hulp Vragen over huishoudelijke hulp bij een verlenging van de indicatie of bij het verzoek om uitbreiding van uren. Van welke instelling krijgt u nu hulp? Zorgkompas Thuiszorg Service Nederland (TSN) Oosterlengte Buurtdiensten (Buurtzorg) Niet van toepassing (PGB) Wanneer loopt de indicatie af?. -. -.... Hoeveel uren hulp krijgt u per week? uur per week uur eens in de 2 week 9. Gegevens huisarts en behandelend specialist Voor de afhandeling van uw aanvraag is het soms nodig dat de gemeente advies vraagt van een onafhankelijke indicatie-adviseur en/of arts. Voor dat onderzoek kan, met uw toestemming, informatie worden opgevraagd bij uw huisarts of behandelend specialist. Naam huisarts Naam specialist : Telefoon : : Ziekenhuis:
Naam specialist Naam specialist : Ziekenhuis: : Ziekenhuis: 10. Toelichting Voor de hulp bij het huishouden, een vervoersvoorziening of een woonvoorziening bent u in principe een eigen bijdrage verschuldigd. De hoogte van deze bijdrage is afhankelijk van uw (gezamenlijk) inkomen. Deze bijdrage wordt berekend door het Centraal Administratie Kantoor (CAK), dat hiervoor uw inkomensgegevens kan opvragen bij de Belastingdienst. Uw verzamelinkomen van twee jaar geleden is hierbij het uitgangspunt. Het verzamelinkomen staat op de achterzijde van de belastingaanslag vermeld. Doet u geen belastingaangifte? Dan wordt uw eigen bijdrage berekend over uw belastbaar loon in plaats van uw verzamelinkomen. U kunt deze inkomensgegevens controleren op uw jaaropgave. Weet u niet wat uw inkomen was twee jaar geleden? Dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst via 0800-0543. U kunt zelf ook uw eigen bijdrage vaststellen. Zie voor uitgebreide informatie de bijgevoegde CAKbrochure. Op de website van het CAK staat ook een eenvoudig rekenprogramma voor het berekenen van de eigen bijdrage: www.hetcak.nl. 11. Verklaring en ondertekening Aanvra(a)g(st)er, echtgenote / echtgenoot / partner, contactpersoon verklaart / verklaren: Dat de op dit formulier verstrekte gegevens naar waarheid zijn verstrekt en dat geen omstandigheden verzwegen zijn die ertoe leiden dat er geen voorziening zou zijn verstrekt; Bekend te zijn met de verplichting om altijd feiten en omstandigheden mede te delen waarvan redelijkerwijs te vermoeden is dat zij van invloed kunnen zijn op het verstrekken van een voorziening of het handhaven ervan; Ervan op de hoogte te zijn dat de verstrekte persoonlijke gegevens op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie conform de wet. Ondertekening Plaats: Datum:. -. -.... Handtekening aanvrager Handtekening echtgenote / echtgenoot / partner Handtekening contactpersoon De aanvraag is niet door de aanvra(a)g(st)er ondertekend omdat: