INTERLINE PSYCHIATRIE 2013 april 2013 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Dit is het tweede Interlineprogramma Psychiatrie, het eerste dateert uit 2005. De volgende delen uit de oorspronkelijke werkafspraak (Psychiatrie deel 1 en 2) zijn nu als aparte Werkafspraken gepubliceerd: Angst, Depressie, Acute crisis. Toegevoegd is de Werkafspraak Rouw, samengesteld naar aanleiding van de presentatie van Roel Rischen op de Zwolse Compagnonscursus 2011/2012. Roel heeft ook meegewerkt aan de opzet van deze casus. De werkgroep Psychiatrie 2013 bestaat uit: Huisartsen: Cees Meeder Tom Hutter Erik van Gijssel Psychiater Isala: Marc van der Loos Dimence: Klaas Berghout, psychiater Alex Piksen, SPV crisisdienst Marianne Hansman, psychiater crisisdienst
Casusschets 1 Casus 1a Vrouw van 54 jaar, blanco voorgeschiedenis. U wordt gebeld omdat zij in de loop van de avond verward is geworden, haar man kan haar niet binnenshuis houden, zij loopt de straat op en reageert erg afwerend. U gaat erheen. Vraag 1: Wat doet u? 1. Met aanwezigen proberen haar vast te houden en sederende injectie toedienen. 2. U belt de ambulance en probeert haar daarin naar de spoedeisende hulp te vervoeren. 3. U belt de crisisdienst van Dimence. 4. U belt de politie. 5. Anders. Casus 1b Man van 33 jaar, een half jaar bij u in de praktijk. Eerder mislukte suïcidepoging gedaan. U wordt gebeld door zijn bij hem aanwezige ouders, die hem proberen tegen te houden. Hij wil weg, dreigt zich voor de trein te gooien. De ouders zijn radeloos, willen dat hij opgenomen wordt. Hij is niet bekend bij Dimence. Vraag 2: Gaat u er heen? 1. Ja 2. Nee U besluit er heen te gaan. U treft een opgewonden man, die vastbesloten is als hij de kans krijgt er vandoor te gaan, en zijn plannen uit te voeren. Er zijn problemen in werk- en relatiesfeer. In een gesprekje met en zonder ouders erbij krijgt u hem niet rustiger. U besluit de crisisdienst van Dimence te bellen. Vraag 3: Wat legt u uit? 1. Dat u, net als de ouders, vindt dat hij opgenomen moet worden en u daarom Dimence belt om dat met hem te overleggen. 2. U zegt dat hij eventueel gedwongen opgenomen moet worden met een IBS en dat Dimence zal vragen uit te voeren. 3. U legt de patiënt uit dat hij het met de crisisdienst van Dimence kan bespreken en dat u die zult bellen. 4. Anders.
Casus 1c Vrouw van 26 jaar. Gescheiden, woont met haar 7-jarige zoontje. U wordt s morgens gebeld door een kennis van haar die haar nu bezoekt. Zij blijkt enkele uren daarvoor 60 tabletten paracetamol ingenomen te hebben. Zoontje is naar school. U gaat erheen en laat de ambulance ook alvast komen. Bij aankomst weigert zij behandeling. Het ambulancepersoneel wil haar daarom ook niet meenemen. Vraag 4: Wat doet u?
Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak Acute crisis Casus 1a Vraag 1: Wat doet u? 1. Met aanwezigen proberen haar vast te houden en sederende injectie toedienen. Lijkt niet verstandig zonder diagnose 2. U belt de ambulance en probeert haar daarin naar de spoedeisende hulp te vervoeren. Kan indien veilig haalbaar. 3. U belt de crisisdienst van Dimence. Grote kans op somatische oorzaak verwijzing SEH verstandiger. 4. U belt de politie. Goede keus indien veiligheid in het geding is. 5. Anders. Casus 1b Vraag 2: Gaat u er heen? Schat daarbij het gevaarsniveau zo goed mogelijk in. Bv: hoe waren eventueel eerdere tentamens, wapens voorhanden, alcohol, drugs met name cocaine. Bij grote dreiging zou je ouders kunnen adviseren de politie te bellen. Bij voorkeur dan zelf ook bellen ter afstemming. Als ouders dat niet willen eventueel zelf de politie bellen. Adviseer eventueel aanwezige hond(en) buiten de betreffende ruimte te doen! Vraag 3: Wat legt u uit? Er is een indicatie voor een crisisbeoordeling en zo nodig IBS beoordeling (valt onder wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen, BOPZ) indien het niet lukt om in een gesprek te de-escaleren. Daarom liever niet antwoord 1 en 2 omdat dit mogelijk verkeerde verwachtingen schept en een agressieve reactie kan oproepen. Bij IBS zegt de crisisdienst dit vaak pas als de ambu voor de deur staat. Voorkeur is 3. Het kan even duren voordat de crisisdienst er is. In die tussentijd moet het veilig zijn. Als dat onvoldoende gewaarborgd is met ouders of anderen: eventueel politie bellen. Casus 1c Vraag 4: Wat doet u? Hier is de WGBO van toepassing: eventueel met hulp van de politie behandeling afdwingen. Kind zal bij voorkeur door vader of mantelzorg opgevangen moeten worden., eventueel overleggen met BJZ.
Daarnaast is voor het kind nazorg van Dimence (via afdeling preventie) of Bureau Jeugdzorg aangewezen. Eventueel kan crisisdienst Bureau Jeugdzorg ingeschakeld worden. Leerdoel 1: 1a Denk bij psychiatrische crisissituaties aan de veiligheid. 1b Handelen moet in kader van WGBO bij levensbedreigende acute somatische crisis, IBS alleen zinvol/nodig voor gedwongen psychiatrische opname, niet voor gedwongen somatische behandeling. 1c Eerste psychiatrische ontregeling: grotere kans op somatiek. 1d Aandacht voor eventueel aanwezige kinderen. Stelling 1: Bij een acute psychiatrische crisis bij een patiënt die niet bekend is bij Dimence is de afspraak dat de huisarts altijd eerst kijkt. Onjuist (nl niet als veiligheid dat niet toelaat)
Casusschets 2 Er komt een 33-jarige mevrouw Van Hasselt op uw spreekuur. Zij klaagt over vermoeidheid, slaapt slecht, voelt zich somber, kijkt negatief naar zichzelf. Het is erger geworden, maar eigenlijk al meerdere jaren gaande. Vraag 1: Wat acht u bij deze gegevens de meest waarschijnlijke diagnose? 1. Depressie 2. Depressieve klachten 3. Dysthymie Dezelfde mevrouw. Zij is 3 weken geleden bevallen van zoon Abel. Zij kan van hem niet goed genieten. Zij geeft borstvoeding. Vraag 2: Wat doet u? 1. U regelt begeleiding thuis en ziet haar op korte termijn terug. 2. U adviseert de borstvoeding te stoppen. 3. U schrijft een anti-depressivum voor. 4. U overlegt met een psychiater. 5. Anders.
Volgende patiënt is de heer Van de Watersteden. Hij is 58 jaar en heeft 2 maanden geleden een hartinfarct gehad, is gedotterd en kreeg een stent. Het gaat cardiaal goed, maar toch blijft hij een atypische pijn op de borst houden, is moeilijk gerust te stellen, is moe, somber en snel geïrriteerd. Hij voelde zich vóór het infarct ook al snel niet serieus genomen. Hij is bij navraag niet suïcidaal en u vindt geen psychotische verschijnselen. Vraag 3: Welke diagnose acht u het meest van toepassing? 1. Verwerkingsprobleem infarct. 2. Burn out. 3. Persoonlijkheidsstoornis. 4. Depressie. 5. Anders. Vervolg heer Van de Watersteden. Hij gebruikt metoprololtartraat (50 mg), clopidogrel, en een statine. Vraag 4: Hoe behandelt u deze patiënt? 1. Medicatie saneren. 2. Start SSRI, al dan niet na saneren medicatie. 3. U overlegt met psychiater of cardioloog. 4. Anders. Stel u heeft behandeld met een SSRI (bv paroxetine 20 mg, of citalopram 40 mg). Er is na 6 weken een geringe verbetering, maar eigenlijk toch niet voldoende. Vraag 5: Wat doet u? 1. Voorlopig zo laten. 2. Ophogen tot maximale dosering. 3. Overstappen op ander SSRI. 4. Anders.
Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak pg Mevrouw van Hasselt. Vraag 1: Wat acht u bij deze gegevens de meest waarschijnlijke diagnose? 1. Depressie: criteria (zie hieronder) wel aanwezig. Voor diagnose is belangrijk de ernst van de crietria in te schatten, aantal criteria is slechts classificatie. 2. Depressieve klachten: meer dan dit aanwezig 3. Dysthymie: lijkt aanwezig, betekent kwetsbaarheid voor depressie. - Dus zowel dysthymie als depressie lijkt aanwezig. - Diagnose depressie te stellen door met name de ernst van de aanwezige criteria. - NB: ook suicidaliteit en psychotische kenmerken uitvragen. Uit de NHG standaard Depressie: Depressie: gedurende minstens twee weken vijf of meer symptomen, waarvan ten minste één van de twee eerste symptomen (DSM-IV): sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna dagelijks; duidelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten; duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename; slapeloosheid of overmatig slapen; psychomotorische agitatie of remming; moeheid of verlies van energie; gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; verminderd vermogen tot concentratie of besluiteloosheid; terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging. Mevrouw van Hasselt post partum Vraag 2: Wat doet u? 1. U regelt begeleiding thuis en ziet haar op korte termijn terug. 2. U adviseert de borstvoeding te stoppen. 3. U schrijft een anti-depressivum voor. 4. U overlegt met een psychiater. 5. Anders. Advies is 4 (PAAZ) omdat situatie snel ernstig kan worden.
De heer Van de Watersteden Vraag 3: Welke diagnose acht u het meest van toepassing? 1. Verwerkingsprobleem infarct. 2. Burn out. 3. Persoonlijkheidsstoornis. 4. Depressie. 5. Anders. 4: Ook hier lijken voldoende zwaarwegende criteria voor diagnose depressie aanwezig, wat dan de belangrijkste diagnose is, al kunnen de andere ook aanwezig zijn. Vraag 4: Hoe behandelt u deze patiënt? 1. Medicatie saneren. 2. Start SSRI, al dan niet na saneren medicatie. 3. U overlegt met psychiater of cardioloog. 4. Anders. 1 en 3: moeilijke afweging, psychiater overlegt ook met cardioloog. 2: dan ook omeprazol erbij. Na 6 weken SSRI Vraag 5: Wat doet u? 1. Voorlopig zo laten. 2. Ophogen tot maximale dosering. 3. Overstappen op ander SSRI. 4. Anders. Advies: 1. Ophogen SSRI niet zinvol! Voor overstappen lijkt het nog te vroeg. Leerdoel 2: a. Begrippen depressie, depr klachten, dysthymie b. Verschil classificatie/diagnostiek: schat ernst met name in (anders dan NHG) c. Depressie bij somatiek is ook een echte depressie (anders dan NHG) d. Let op kwetsbaarheid: persoonlijkheidsstijl, post partum e. SSRI niet ophogen f. Depressie post partum: spoedverwijzing Stelling 2: Het is verstandig een SSRI bij onvoldoende effect op te hogen tot de maximale dosering. Onjuist
Casusschets 3 Vrouw 65 jaar. Zij komt met haar man op uw spreekuur. Zij vertelt dat zij al jaren nauwelijks meer het huis uit komt. Zij is bang om naar buiten te gaan. Naar het spreekuur komen was al een enorme opgave. Haar man is eerst oxazepam gaan halen bij de apotheek. Vraag 1: Wat vraagt u verder uit? Vraag 2: Welke diagnose lijkt u het meest van toepassing: 1. Angstklachten. 2. Abnormale angst. 3. Angststoornis. 4. Anders. U constateert dat patiënte een gegeneraliseerde angststoornis heeft. Vraag 3: Voor welke beleid kiest u in eerste instantie? 1. SSRI. 2. Benzodiazepine. 3. TCA. 4. SNRI 5. Cognitieve gedragstherapie Vraag 4: Hoe lang adviseert u medicatie voor een angststoornis te gebruiken? 1. 6 12 maanden 2. 1 2 jaar 3. 2 4 jaar 4. Levenslang.
Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak Angst. Vraag 1: Wat vraagt u verder uit? Zie werkafspraak Richtlijnen diagnostiek. Met name trauma s voorzichtig navragen (nachtmerries, herbelevingen), maar ook psychotische verschijnselen, stemming, suïcidaliteit, en aandacht voor familieanamnese (angststoornissen/depressie/suïcidaliteit). Vraag 2: Welke diagnose lijkt u het meest van toepassing: Zie werkafspraak, Begrippen. 1. Angstklachten. Er is meer aan de hand. 2. Abnormale angst. Angst is hier buiten proportioneel en daarom minstens abnormale angst. 3. Angststoornis. Lijkt van toepassing gezien belemmering sociaal functioneren. Maar cave psychose. 4. Anders. Uitvragen wanen en hallucinaties: er zou van psychose sprake kunnen zijn.
Vraag 3: Voor welke beleid kiest u in eerste instantie? Zie werkafspraak Richtlijnen beleid. In principe keuze volgend naar wat patiënt wil. Effect cogn gedragstherapie en medicatie ongeveer hetzelfde, mogelijk op lange termijn cogn gedragstherapie iets zinvoller. Medicatie: zie werkafspraak. Evt tijdelijk benzodiazepine om bijwerkingen SSRI op te vangen. Vraag 4: Hoe lang adviseert u medicatie voor een angststoornis te gebruiken? Advies: 6 12 maanden. Op werkafspraak staat zo nodig zeer geleidelijk, maar eigenlijk is dat altijd verstandig. Leerdoel 3: a. Begrippen: mn abnormale angst en stoornis, niet oninvoelbaar (NHG) maar buiten proportioneel b. Vraag naar trauma s (herbelevingen, nachtmerries) c. Medicatiekeus d. Stop medicatie na 6-12 maanden Stelling 3: Cognitieve gedragstherapie is bij een angststoornis verre te prefereren. Onjuist
Casusschets 4 Vrouw 53 jaar. De avond tevoren is haar man van 52 jaar overleden aan de gevolgen van een gemetastaseerd adenocarcinoom van de long. Het was een gecompliceerd ziekbed met veel pijn ondanks de aangelegde morfinepomp en op het laatst een heftige dyspnoe. Mevrouw was in paniek geraakt en had enige moeite gehad u te bereiken. Ten tijde van uw komst gaspte hij nog, maar hij was binnen 10 minuten overleden. U bezoekt haar een dag later. U treft een huilende en wanhopige vrouw aan in gezelschap van haar broer en een vriendin. Meneer ligt opgebaard in de woonkamer achter een scherm. Vraag 1: Wat is van belang nu of zeer binnenkort te bespreken? Twee maanden later Het afscheid is goed verlopen. Mevrouw heeft nu echter het gevoel in een gat te vallen en maakt zich ernstig zorgen over haar financieel-economische situatie. Haar baan stond al op de tocht tijdens de ziekte van haar echtgenoot, ook zijn er problemen met het pensioenfonds en heeft ze veel klachten van hoesten en benauwdheid. Ook haar knieën willen niet meer. Zij wil het liever niet hebben over de toekomst en niet over wat er allemaal gebeurd is. Vraag 2: Wat is er nu met name van belang? 1. Haar zorgen over de toekomst 2. Haar lichamelijke klachten 3. Het bespreken van haar verlies 4. Anders Zes maanden later. Mevrouw is haar baan kwijt, haar verzoek om nabestaandenpensioen is afgewezen en zij voelt zich alleen en verlaten. Het is dat de hond eruit moet, zij bleef liever binnen. Zij ervaart het leven als zinloos, zonder hem. Vraag 3: Welke rouwtaak acht u nu het meest van toepassing? 1. Rouwtaak 1 2. Rouwtaak 2 3. Rouwtaak 3 4. Rouwtaak 4
Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak Rouw Vraag 1: Wat is van belang nu of zeer binnenkort te bespreken? Bijvoorbeeld: 1. Het (samen) zien van de overledene, ook door (klein)kinderen. Zeker van belang, stimuleer ook dat (klein)kinderen de overledene zien. 2. Het bespreken van de gebeurtenissen van de vorige avond, met name haar vraag waarom het zo akelig is verlopen Uitermate van belang, zal bij herhaling nodig zijn. Probeer niet in verdedigende rol te schieten, maar stimuleer het steeds weer te vertellen en luister. Zij moet antwoord/gehoor vinden op alle vragen! 3. Het bespreken van de plannen voor het afscheid. Belangrijk. 4. Het bespreken van wat ze kan verwachten aan de hand van het Rouw Fasen Model van Kubler Ross Kan eventueel gebruikt worden. Maar belangrijker is boodschap dat rouwen hard werken is. Zie werkafspraak Basis. Vraag 2: Wat is er nu met name van belang? 1. Haar zorgen over de toekomst 2. Haar lichamelijke klachten Wel medische aandacht voor geven, maar is nu niet het belangrijkste, kan afleiden. 3. Het bespreken van haar verlies Nu het belangrijkste: tweede rouwtaak, het ervaren van de pijngevoelens. 4. Anders Eventueel is het artikel van prof Keirse uit te reiken (zie www.mccklik.nl - Hulpdocumenten).
Vraag 3: Welke rouwtaak acht u nu het meest van toepassing? Dat lijken rouwtaak 3 en 4 vooral te zijn. Zie werkafspraak, ook tekst over het proces bij Basis. Leerdoel 4: a. Rouwen is hard werken b. Rol hulpverlener bij eerste rouwtaak: antwoord op alle vragen, verklaring doodsgebeurtenis, het zien van de overledene, c. Rol hulpverlener bij tweede rouwtaak: ontloop de pijn niet, bv begrafenis, aandacht voor lichamelijke klachten. d. Idem 3 e en 4 e rouwtaak. Stelling 4: Rouwverwerking is het eindresultaat van het doorlopen van alle fases zoals beschreven door Kübler Ross. Onjuist: het loopt niet lineair en het is nooit voorbij.