Golden Hours. Regionaal IC symposium Jolanda Zandee IC verpleegkundige Circulation Practitioner Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 6-11-2010 1

Golden Hours Regionaal IC symposium Jolanda Zandee IC verpleegkundige Circulation Practitioner Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 6-11-2010 1

Intensive Care Ikazia Ziekenhuis 10 bedden 7 beademingen 2 non-invasief 2 CVVHD 6-11-2010 2

Golden Hour 1 e en laatste uur van de dag dat de zon schijnt (wikipedia) 6-11-2010 3

Golden Hour 1 6-11-2010 4 Schotland 2010 JZ

Golden Hour Overgenomen in de medische wereld Traumatologie: 1 e uur na ongeval Ernstige sepsis: 1 e 6 uur na ontstaan Tijdsdruk! let op de klok - 6-11-2010 5

Golden Hour bij sepsis Definities ernstige sepsis Belang Golden Hours Wat doen in Golden Hours en waarom? Resultaten (inter) nationaal en eigen ziekenhuis 6-11-2010 6

Wat is sepsis? Sepsis: gegeneraliseerde ontstekingsreactie (SIRS) veroorzaakt door infectie Ernstige sepsis: sepsis + orgaandisfunctie en hypoperfusie Septische shock: sepsisgeïnduceerde hypotensie ondanks volumeresuscitatie..diep septisch....diep in shock.. 6-11-2010 7

Orgaandisfunctie ALI PaO2:FiO2 < 300 mmhg of ARDS < 200mmHg Thrombocytopenie (<100) of daling van 50% Lactaatacidose Acute nierinsufficiëntie: < 0,5 ml/kg (ideaal gewicht)/uur gedurende twee uur Shock: systole < 90 mmhg of MAP < 65 mmhg gedurende 1 uur of daling systole < 40 mmhg Hepatogeen 6-11-2010 8

(inter)nationale campagnes November 2001: Rivers, Early Goal-Directed Therapy December 2005: Surviving Sepsis Campaign in Nederland Juni 2007: ministerie VWS Voorkom schade, werk veilig September 2009: VMS programma: behandeling van ernstige sepsis en lijnsepsis 6-11-2010 9

Golden hours In korte tijd van infectie tot massale septische shock met MOF -> cytokinen Overlevingskans daalt Mortaliteit stijgt 7% per uur door het (nog) niet geven van AB (Kumar 2006) Multiple Orgaan Falen gerelateerd aan hogere mortaliteit, langere ligduur, meer complicaties en langere beademingsduur (Vincent 2006) 6-11-2010 12

Belang Belangrijkste doodsoorzaak op de IC Sterfte in Nederland 3500 per jaar 13 000 patiënten ernstige sepsis per jaar Incidentie stijgt wereldwijd 1-2% / jaar Moeilijk te herkennen -> late behandeling (AMI, CVA) 6-11-2010 13

6-11-2010 14 Inhoud

Doelstelling VMS ernstige sepsis (2009) Voor december 2012 heeft door het toepassen van de resuscitatie- en managementbundel landelijk een relatieve reductie van 15% plaatsgevonden van: ziekenhuissterfte aan ernstige sepsis sterfte aan ernstige sepsis binnen 30 dagen na diagnose ernstige sepsis 6-11-2010 15

Interventie bundelelementen Gericht op vroege diagnostiek en behandeling Bundels Toepassing van bewezen interventies Twee bundels: de resuscitatiebundel(1 e 6uur) en de managementbundel (1 e 24 uur) 6-11-2010 16

Registratie 3 vragen beantwoorden bij binnenkomst op IC/SEH: Is er sprake van een nieuwe infectie? Is er sprake van 2 of meer SIRS criteria? Is er sprake van orgaandysfunctie? 3 x ja -> start sepsisprotocol(bal VVV/PANG) 6-11-2010 17

Resuscitatiebundel (BALVVV) B: Kweken voor antibiotica A: Antibiotica (Kumar 2006) L: Lactaatmeting V: ScVO 2 meting V: Vulling V: Vasopressoren 6-11-2010 18

Bloedkweken Stelling Bloedkweken mag je gerust tegelijkertijd afnemen 6-11-2010 19

Bloedkweken Aeroob + anaeroob, 2x met tussenpoos Bij instabiele patiënt, zelfde moment op verschillende plaatsen Antibioticum absorberende korrels 6-11-2010 20

Antibiotica, ieder uur telt Kumar 2006 Retrospectieve studie 2154 patiënten AB gegeven in het eerste uur van hypotensie: 79,9% overleving Ieder uur vertraging is geassocieerd met 7,7% daling in overleving Maar 50% van patiënten met septische shock ontving AB binnen de eerste 6 uur 6-11-2010 21

Lactaat Hypoxie leidt tot anaerobe verbranding -> lactaatvorming Lactaat meten bij binnenkomst en vervolgen tot normalisatie 6-11-2010 22

6-11-2010 23 Doelstelling

Lactaatgerichte therapie Doel: daling van het lactaat > 20% per 2 uur (1e 8 uur van IC opname) Lactaatgerichte groep werd beter gevuld en kreeg vasodilatators Inotropie kon eerder gestopt worden, beademingsduur korter, ICU ontslag eerder 6-11-2010 24

ScVO₂ meting Stelling veneuze saturatiemeting is het meest betrouwbaar uit het distale lumen van de centrale lijn 6-11-2010 25

ScVO₂ meting ScVO₂ (r.a.) SVO₂ (p.a. Schwan Ganz) Beoordelen orgaanperfusie Continue/intermitterend Veneuze katheter boven diafragma! (geen femoraliskatheter) 6-11-2010 26

Vulling Vullen (systole < 90 mmhg/map < 65 mmhg of lactaat > 4 mmol/l) 1 ltr crystalloïden /0,5 ltr colloïden Doel CVD > 8-12 mmhg 6-11-2010 27

Centraal veneuze druk Stelling CVD meten is ouderwets 6-11-2010 28

Centraal veneuze druk Review Marik 2008 CVD slechte voorspeller fluid responsiveness (60%) invloed PEEP op intrathoracale drukken? hoogte CVD zegt niets over de vullingsstatus Betere voorspellers fluid responsiveness Slagvolumevariatie beperkte populatie Passive leg raising test Cardiac index 6-11-2010 29

6-11-2010 30

normal heart Stroke volume preload-dependence failing heart. Ventricular preload preload-independence

Passive Leg Raising Cardiac index tijdens PLR goede voorspeller van hypovolemie Fluidchallenge bij toename SV/CI > 12% 6-11-2010 32

6-11-2010 33

Vasopressoren Indien niet meer fluid responsive: start vasopressor tot MAP > 65 mmhg Bij Cardiac Index < 2,5 l/min/m² start inotropie 6-11-2010 34

Managementbundel (PANG) P: Protectieve beademing A: Activated Proteine C N: Normoglycemie (4,0 8,3) G: Glucocorticoiden NB steroïden alleen bij noradrenaline resistente shock, glucoseregulatie niet te strikt 6-11-2010 35

Registratie en uitkomsten Ikazia Vanaf 1 oktober 2009 start registratie in Mediscore (stichting NICE) 6-11-2010 36

Procesindicatoren toepassing bundelelementen % patiënten op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast Aantal patiënten op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast Alle patiënten opgenomen op de IC met ernstige sepsis X 100% % patiënten opgenomen op de IC met ernstige sepsis waarbij element X van de bundel is toegepast 6-11-2010 37

90% tenminste 2 bloedkweken 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal 2009 1e kwartaal 2010 2e kwartaal 2010 3e kwartaal 2010 6-11-2010 38

100% breedspectrum AB < 1 uur 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal 2009 1e kwartaal 2010 2e kwartaal 2010 3e kwartaal 2010 6-11-2010 39

120% lactaatmeting 100% 80% 60% 40% 20% 0% 4e kwartaal 2009 1e kwartaal 2010 2e kwartaal 2010 3e kwartaal 2010 6-11-2010 40

60% ScVO₂ 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4e kwartaal 2009 1e kwartaal 2010 2e kwartaal 2010 3e kwartaal 2010 6-11-2010 41

Meta-analyse sepsis bundels 2010 2005-2008 gegevens verzameld ziekenhuizen 165 zhs, 15000 patiënten Bundel compliance toegenomen van 10,9% tot 31,3% Mortaliteit gedaald van 37% naar30,8% Vooral sneller AB gestart CCM 2010, Barochia et al 6-11-2010 42

Voorbeeld bundel compliance 3 e kwartaal Ikazia 2010 interventie B A L Ve Vu Va P Act N G totaal 1 ja ja ja nee ja nvt nee nee nee ja nee 2 nee ja ja ja ja ja nee nee nee ja nee 3 ja ja ja ja ja ja nvt nvt ja ja ja 4 ja ja ja nee nvt nvt nvt nvt nee nvt nee 5 nee ja ja nee nvt nvt nvt nvt ja ja nee 6 ja ja ja nee ja ja nvt nvt nvt nvt nee 7 ja nee ja nee ja nvt nvt nvt ja nvt nee 8 ja ja ja ja ja ja nvt nvt ja nvt ja 9 ja ja ja nee ja nvt nee ja ja nvt nee 10 ja ja ja nee ja ja ja nvt ja ja nee 11 ja ja ja ja ja nvt nvt nvt ja nvt ja 82% 91% 100% 36% 100% 100% 25% 43% 100% 27% 6-11-2010 43

Take home message 6-11-2010 44

Herkennen

6-11-2010 46 Herkennen

Stel prioriteiten Flowchart (1 e 6 uur op IC) Flowchart (1 e 6 uur op IC) Centraal veneuze druk (CVD) Centraal veneuze druk (CVD) 8 12 mmhg (onbeademd), 12-15 mmhg (beademd) 8 12 mmhg (onbeademd), 12-15 mmhg (beademd) Mean arterial pressure (MAP)? 65 mmhg Mean arterial pressure (MAP)? 65 mmhg Centraal veneuze saturatie(scvo?)? 70% Centraal veneuze saturatie(scvo?)? 70% Urineproduktie (UP)? 0,5 ml/kg/uur Urineproduktie (UP)? 0,5 ml/kg/uur 2-11-2010 48 2-11-2010 48 6-11-2010 47

6-11-2010 48

Dank voor jullie aandacht! E: j.zandee@ikazia.nl 6-11-2010 49

Literatuur 1. Ministerie van VWS e.a. Veiligheidsprogramma voorkom schade, werk veilig in de Nederlands ziekenhuizen, juni 2007 2. Rivers. E. Early Goal Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N.Engl.J.Med 2001; 345: 1368-77 3. Rivers. E. Early Goal Directed Therapy in severe sepsis and septic shock: a contemporary review of the literature, Current Opinion in Anesthesiology 2008 4. Dellinger, R.P, Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. 5. Nguyen HB, implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality, Crit Care Med 2007 35: 1105-1112 6. Shorr AF, Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: can we improve outcomes and lower costs? Crit. Care Med. 2007 35: 1257-1262 7. Pinsky, Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU, CHEST 2007, 132 2020-2029 8. Flavia R. Machado et al, Controversies of surviving sepsis campaign bundles: should we use them? Shock, Vol. 30 supplement 1, pp 34-40, Oct. 2008 9. Marik, P et al, Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares, Chest. 2008 Jul;134(1):172-8 10. Maizel et al, Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising, ICM 2007 Jul;33 (7):1133 11. Perel A., Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines - does one size fit all? Crit Care. Sep 2008 3;12(5):223. 12. Compton et al, Performance of a minimally invasive uncalibrated cardiac output monitoring 6-11-2010 system(flotrac/vigileo) in haemodynamically 50 unstable patients, BJA Feb 2008