1. PERSOONSGEGEVENS AANVRAGER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. (Meisjes)naam, voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geslacht: Burgerservicenummer Man Vrouw Bankrekeningnummer (IBAN) 2. PERSOONSGEGEVENS PARTNER Voeg een kopie van uw geldige legitimatiebewijs bij (geen rijbewijs) als u dit formulier voor het eerst invult of als u uw legitimatie na de vorige keer verlengd heeft. Vul hieronder indien van toepassing de persoonsgegevens van uw partner/echtgenoot/echtgenote in. (Meisjes)naam, voorletters: Geboortedatum: Geslacht: Burgerservicenummer Man Vrouw Bankrekeningnummer (IBAN) 3. BURGERLIJKE STAAT Aanvrager (juiste situatie aankruizen) Partner (juiste situatie aankruizen) Gehuwd Ongehuwd Gehuwd, maar relatie verbroken, vanaf, vanaf Gescheiden, vanaf, vanaf Weduwnaar/Weduwe, vanaf, vanaf Bij scheiding de officiële stukken meenemen (vb. echtscheidings- / alimentatiebeschikking)
4. HUISVESTING/SAMENSTELLING HUISHOUDING a. Ik verblijf/wij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres Zo nee, waar dan wel? b. Ik woon/wij wonen in een eigen woning (of schip of woonwagen) in te leveren bewijsstukken: - koopakte/eigendomsakte - hypotheekakte - afschrift openstaande hypotheek. c. Ik woon/wij wonen in een huurwoning Voeg een kopie van uw huurcontract bij. d. Ik huur/wij huren een kamer Zo ja, naam en adres verhuurder: Ingangsdatum: Mijn kamerhuur bedraagt per maand: Voeg een kopie bij van uw huurovereenkomst + een bewijs van betaling van de kamerhuur. e. Ik (en/of mijn partner) woon/wonen gezamenlijk met andere personen (volwassenen of kinderen) Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en kinderen die op uw (en uw partners) adres wonen. Kruis vervolgens de soort relatie aan die u met iedere medebewoner heeft. Bij meer dan vier medebewoners, voeg de gegevens toe op een aanvullend blad: 1. Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk
2. Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk 3. Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk 4. Naam en voorletters Geboortedatum Burgerservicenummer Geslacht andere opleiding, namelijk f. Is er sprake van co-ouderschap? Zo ja, inhoud van de regeling: g. Mijn woonsituatie is anders dan de bij b t/m e genoemde situaties Zo ja, namelijk:
5. INKOMEN (van aanvrager en partner/echtgenoot/echtgenote) a. Inkomen uit loondienst Zo ja inleveren: - laatste loonstrook - arbeidsovereenkomst b. Inkomen uit zelfstandig beroep/bedrijf Zo ja inleveren: - inschrijving kvk - jaarcijfers c. Inkomen uit uitkering/studiefinanciering Zo ja inleveren: - laatste specificatie - beschikking verlaging/wijziging uitkering - beschikking beëindiging uitkering/studiefinanciering. d. (Voorlopige) aanslag belastingdienst (vb. alleenstaande ouderkorting) Zo ja inleveren: beschikking belastingdienst (voor- en achterkant). e. Overige inkomsten Zo ja bewijsstukken inleveren, bijvoorbeeld specificaties, toekenningsbrieven, etc. Naast deze inkomsten raden wij u ook aan om uit te zoeken of u in aanmerking komt voor huur- en/of zorgtoeslag. Deze inkomsten zijn niet van invloed op uw eventuele uitkering. 6. BEZITTINGEN a. Vul hieronder uw gegevens, de gegevens van uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar in. Rekeningnummer (IBAN) Ten name van Saldo Voeg (kopieën van) de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste drie maanden van u, uw partner en de minderjarige kinderen bij. b. Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken Zo ja, dit bestaat uit: - eigen woning, geschatte waarde bij vrije oplevering - overige, geschatte waarde Ook indien u bijv. een woning in het buitenland bezit dient u dat op te geven. Stuur zoveel mogelijk bewijsstukken mee. c. Ik/wij bezit(ten) waardepapieren (bijvoorbeeld aandelen, levensverzekeringen, lijfrentepolissen e.d.) Soort waardepapier Stuur bewijsstukken mee. Waarde
d. Overige bezittingen (auto, motor, caravan, antiek/sieraden etc.) Zo ja, te weten: Bezitting Geschatte waarde inleveren: aankoopnota s, kentekenbewijs en indien van toepassing een taxatierapport e. Ik/wij verwacht(en) binnenkort vermogen te verkrijgen Zo ja, te weten (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) f. Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag Zo ja, te weten over de periode 7. SCHULDEN Ik/wij heb(ben) schulden Zo ja vul in: Naam schuldeiser Hoogte schuld Aflossing per maand inleveren: bewijsstukken _ 8. ZORGVERZEKERING Aanvrager Partner Naam maatschappij Relatie- of polisnummer Premie per maand p/m p/m Aanvullende verzekerd Zo ja, welke vormen Premie aanvullende verzekering p/m p/m inleveren: polisblad
9. VERHAAL/ONDERHOUDSBIJDRAGE De vragen over verhaal moet u alleen beantwoorden indien een van de volgende situaties van toepassing is: u bent getrouwd maar leeft duurzaam gescheiden u bent gescheiden u heeft kinderen jonger dan 18 jaar die door een ex-partner zijn erkend a. Datum huwelijk Datum verlating b. Persoonlijke gegevens van mijn ex-partner: Naam Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum c. Indien u nog niet gescheiden bent, is de echtscheiding aangevraagd? Zo ja, datum aanvraag: naam advocaat: Zo nee waarom niet? d. De boedelscheiding is geregeld e. Er is een voorlopige voorziening getroffen Stuur de echtscheidingsbeschikking en andere stukken rond de voorlopige voorziening, echtscheiding en alimentatie mee. 10. BETALING a. Op welke rekening (IBAN) wilt u de betaling ontvangen? Bankrekeningnummerten name van b. Op welke rekening (IBAN) wil uw partner (indien van toepassing) de betaling ontvangen? Bankrekeningnummerten name van c. Wilt u dat de gemeente uw betaling direct doorbetaalt aan een hieronder in te vullen instantie? Als u ja invult, dan geeft u de gemeente toestemming om dit te doen. Bankrekeningnummerten name van In verband met:
De in het kader van deze aanvraag door u verstrekte gegevens worden opgenomen in een registratie ten behoeve van de beoordeling en de administratieve afhandeling van de aanvraag. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier geheel naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op uitkering. Ik heb/wij hebben niets verzwegen. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Niet, niet tijdig of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een maatregel of tot strafvervolging. Ik verklaar/wij verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen en dat de gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik weet/wij weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente en hierbij ook bewijsstukken ingeleverd moeten worden. Plaats _ Datum _ Aanvrager Partner Handtekening Let op! Wanneer een aanvrager van een uitkering voor levensonderhoud (algemene bijstand, dus niet wanneer alleen bijzondere bijstand aangevraagd wordt) jonger dan 27 jaar is, moet deze ook het formulier Aanvulling op inlichtingenformulier Participatiewet voor aanvragers 18 tot 27 jaar invullen. U kunt dit formulier en de bijlagen opsturen naar: Gemeente Raalte team Participatie Antwoordnummer 20 8100 VB RAALTE