Aanvraagformulier Wet natuurbescherming (Wnb) Basismodule

FORMULIER Let op! Dit aanvraagformulier wordt regelmatig als gevolg van gewijzigde inzichten aangepast; raadpleeg voor de meest recente versie daarom www.provinciearoninaen.nl 1 4 APR 2017 provincie Provincie Groningen Afdeling LGW Sintjansstraat 4 9712 JN Groningen Postbus 610 9700 AP Groningen www.provincieqroninqen.nl T 050-3164543 Secretariaat ICWp DrovincieQronlnQen.nl Aanvraagformulier Wet natuurbescherming (Wnb) Basismodule Voor u verder gaat Voor het indienen van een aanvraag voor een vergunning en/of ontheffing op grond van de Wet natuurbescherming moet u altijd eerst de basismodule invullen. Lees eerst de toelichting bij deze module. In de toelichting vindt u onder andere ook de verplichte onderdelen die een eventueel bij te voegen activiteitenplan moet bevatten. Mocht na indienen van uw aanvraag blijken dat enkele gegevens ontbreken, zullen we daarover contact met u opnemen en zal u verzocht worden de ontbrekende onderdelen nog na te sturen. Dit heeft geen gevolgen voor de verdere beoordeling of behandeltijd, mits het om betrekkelijk kleine aanvullingen gaat. Voor het aanvragen van een vergunning worden kosten in rekening (leges) gebracht. Het tarief van de provincie kunt u vinden via Overheid.nl in de Legesverordening provincie Groningen 1993. Hiervoor zal bij de ontvangstbevestiging die u na indienen van de aanvraag van ons ontvangt, een factuur worden meegestuurd. Wij verzoeken u de leges binnen twee weken na de verzenddatum van de ontvangstbevestiging aan ons over te maken. Na indiening wordt uw aanvraag in behandeling genomen. De behandeling neemt 13 weken in beslag met een mogelijke verlenging van zeven weken, met uitzondering van de PAS-aanvragen waarvan de behandeltermijn 26 weken is. Nadere informatie over zienswijzen-, bezwaar- en beroepsprocedure ontvangt u tezijnertijd bij het (ontwerp-)besluit. Indien u vragen heeft, kunt u altijd contact opnemen met de Frontoffice van de Provincie Groningen, via mailadres info@provinciearoninaen.nl of telefoonnummer 050-316 49 11. Bij voorkeur aanvraag digitaal indienen Graag ontvangen wij uw aanvraag digitaal via loketveraunninaen@provinciearoninaen.nl. onder vermelding van de naam van de activiteit. Daar wordt uw aanvraag in ontvangst genomen. Voor vragen met betrekking tot de status van uw aanvraag kunt u zich tot dit e-mailadres wenden of anders telefonisch via de Frontoffice (050-316 49 11). Inhoudelijke vragen kunt u mailen aan natuurbescherminaswet@provinciearoninaen.nl. de zogenoemde Backoffice Natuur van de provincie Groningen. Daar zitten de deskundigen die uw aanvraag inhoudelijk zullen beoordelen. Indien digitaal aanleveren niet mogelijk is, kan de aanvraag ook per post (één exemplaar is voldoende) worden gezonden naar: Provincie Groningen, Loket Vergunningen Afdeling O&M, Postbus 610, 9700 AP Groningen. 1/6

provincie Heeft u de checklist ingevuld? Er zijn twee soorten checklists beschikbaar, gebiedsbescherming en soortenbescherming. Een ingevulde checklist geeft antwoord op de vraag of u een vergunning en/of ontheffing moet aanvragen of een melding houtopstanden moet indienen. Juiste bevoegd gezag? Voor het indienen van een aanvraag is het van belang dat de aanvraag voor vergunning/ontheffing/ het indienen van een melding bij het juiste bevoegd gezag wordt ingediend. De hoofdregel is dat de provincie waarbinnen de activiteit (hoofdzakelijk) plaatsvindt het bevoegd gezag is voor de aanvraag voor een vergunning of ontheffing of voor het indienen van een melding. Op deze hoofdregel zijn uitzonderingen. In de toelichting vindt u meer informatie over de hoofdregel en de uitzonderingen. 2/5

provincie Basismodule aanvraag Wet natuurbescherming (Wnb) 1. Contactgegevens 1.1 Contactgegevens van de initiatiefnemer Naam organisatie / bedrijf: Staatsbosbeheer Adres: De rug 1 Postcode en woonplaats: 9976 VT Lauwersoog Postadres: Postbus 333 Postcode en woonplaats: Contactpersoon: 9700 AH Groningen A.G.Corté Telefoonnummer contact: 06-51417860 Emailadres contact: b.corte @ staatbosbeheer.nl 1.2 Contactgegevens van de adviseur Naam organisatie / bedrijf: n.v.t Adres: Postcode en woonplaats: Postadres: Postcode en woonplaats: Contactpersoon: Telefoonnummer contact: E-mailadres contact: 3/5

provincie 2. Activiteiten 2.1 Geef een korte beschrijving van uw voorgenomen activiteit(en). Het dunnen van een bosje nabij Loppersum najaar 2017. Nadruk zal liggen op de bomen langs de provincieweg fietspad in verband met openbare veiligheid. Er wordt een strook zo'n 20 meter lengte vanaf het fietspad geveld. De bomen worden het bos ingetrokken zodat er geen gevaar voor het verkeer kan ontstaan. De hoogte van de bomen zijn ongeveer 18-20 meter. In het bosje waren in 2016 7 Roeken nesten, rechts van het pad. Nu in 2017 ca. 20 nesten links van het pad. 2.2 Op welke locatie of locaties worden de activiteiten uitgevoerd? Gemeente(n): Adres, plaats: Loppersum Wijmersweg Natura 2000-aebied(en): GPS-coördinaten: 3. Bijlagen Basismodule Checklist bijlagen Kruis aan welke bijlagen u meestuurt. Verplicht voor zover van toepassing 'A % Kopie van het legitimatiebewijs van de aanvrager Uittreksel van de Kamer van Koophandel of een kopie van de statuten ais de aanvrager een rechtspersoon is Ondertekend machtigingsformulier als u iemand wilt machtigen om de vergunning / ontheffing voor u aan te vragen 4. Ondertekening Ondertekening De initiatiefnemer, ondergetekende of degene die bevoegd is namens de initiatiefnemer te handelen, verklaart: A Alle gegevens naar waarheid te hebben verstrekt; Bekend te zijn met het feit dat bij wijziging in de omstandigheden die van belang zijn voor de beoordeling van de aanvraag of het verzoek, dit zo spoedig mogelijk doorgegeven dient te worden aan de Provincie Groningen (loketveraunninaen@drovinciearoninaen.nn onder vermeidina van het correspondentienummer waaronder de aanvraag of het verzoek in behandeling is; Dat de aanvrager alle gewenste inlichtingen met betrekking tot de voor de beoordeling en controle benodigde gegevens terstond en naar waarheid zal verstrekken aan de met behandeling en controle van de aanvraag en vergunning belaste ambtenaren. 4/5

provincie Naam in blokletters Datum ondertekening Plaats A.G.Corté Lauwersoog Functie / hoedanigheid ondertekenaar Projectmedewerker Machtiging* JA gnee Handtekening 'Machtiging bijvoegen indien de aanva \ag niet door de aanvrager zelf is onder lekend. 5/5

OGIS - StSatstxjJSSheer deze kaaryiunnen geer r^thtefl worden ontleenjl-\ Topografie: (c)2006. Dienst voor het kadaster en openliare registers, Apeldoorn Legenda I j Provinciagranzen ToplOlijnan pad Datum; 13 maart 2017 Schaal 1:23.308 dubbalapeor hag/bomenrij paalwerk/landaanwinning I Babouwd gablad drlespoor vl f«poor aanleg/ontwerp aanlegatatgar Kaasan I Hoofdweg tram/matro hoogspannlnglaldlng/kaba» tunnal hoogtewatervdlaptalijn (contj (cpnt) ovarig I TOP10.TOP10HU1ZEN TopiO Vlakken I Wtg Overig " Bouwland Overig gebruik Begraafplaats ilkrib Dras en riet 1^1 Gemengd bos Weiland BoomgaarcVkwekeriJ Fruitkweker!) m steiger im Naaldbos Malde Straat, Fi^tgp^id ^Loofbos Zand Dok Drocgvi Rest

Corte, Bert Van: Kluiver, Henk Verzonden: maandag 13 maart 2017 13:52 Aan: Corte, Bert Onderwerp: FW: KvK-Uittreksel 30263544 0002 - Staatsbosbeheer Bijlagen: kvkfpcprdtmpdv004148954.pdf Van: Kamer van Koophandel Nederland rmailto:noreplv@kvk.nl1 Verzonden: woensdag 21 januari 2015 11:08 Aan: Kluiver, Henk Onderwerp: KvK-Uittreksel 30263544 0002 - Staatsbosbeheer Automatisch verstuurde e-mail na bestelling DGU Geachte heer/mevrouw. Hierbij vindt u het digitaal gewaarmerkt uittreksel dat door u of voor u besteld is. Dit uittreksel is een officieel bewijs van inschrijving in het Handelsregister. Het document is voorzien van een digitale handtekening. Hierdoor bent u ervan verzekerd dat dit uittreksel afkomstig is van de Kamer van Koophandel. Gegevens over de bestelling: Uittreksel van: Staatsbosbeheer Leonard Springerlaan 23 9727 KB Groningen Dossiernummer: 30263544 0002 Besteldatum: 21-1-2015 Bestelling door: Staatsbosbeheer Bestelnummer: 4148954 Facturatie zal plaatsvinden aan bovengenoemde besteller. Op onze website vindt u meer informatie over het digitaal gewaarmerkt uittreksel. Heeft u vragen over uw bestelling? Neem dan contact met ons op. Wij helpen u graag verder. Op de site van kvk.nl vindt u bedrijfsinformatie over nog 2,2 min andere bedrijven. Met vriendelijke groet, Kamer van Koophandel

Legitimatiebewijs Buitengewoon opsporingsambtenaar A.G. Corté Milieu, welzijn en infrastructuur p Werkgever 1 Staatsbosbeheer regio ^ Noord 6007948-2 22-11-2017 Nederland