Waarde creëren met zorgvastgoed Door G.W. Wedding, SDB Groep Vier fundamenten voor een vastgoedstrategie die een betere zorgverlening faciliteert Inleiding De omslag naar een meer marktconforme benadering van vastgoed in de zorg zet zich door. Zorginstellingen staan voor tal van nieuwe vragen: 'wat gaat dit betekenen voor het zorgproces, moeten we ons vastgoed aanhouden of juist verkopen, moeten we ons vastgoedbeheer zelf doen of uitbesteden?'. Dit nieuwe ondernemersklimaat biedt zorginstellingen veel nieuwe mogelijkheden, maar bevat ook tal van valkuilen. Een verkeerde keuze op vastgoedgebied kan grote gevolgen hebben, die nog jarenlang nawerken. Dit artikel zet een aantal overwegingen op een rij die voor zorginstellingen van belang zijn om gefundeerde keuzen te maken op het gebied van vastgoed. Want door het maken van de juiste keuzen kunnen zorginstellingen waarde creëren met hun vastgoed, en kan het vastgoed het proces van zorgverlening faciliteren en ondersteunen. Algemeen: vastgoed als strategisch thema De marktconforme benadering van vastgoed heeft voor zorginstellingen aanzienlijke financiële gevolgen. Zo wordt de gegarandeerde nacalculatie van rente en afschrijving verlaten, en door de invoering van de zorgzwaartepakketten (ZZP's) moeten zorginstellingen hun vastgoedlasten doorberekenen in de kostprijs van de ZZP's en in de tarieven die zij hanteren. Dit heeft grote gevolgen voor de bedrijfsvoering: zorginstellingen worden zelf verantwoordelijk voor de financiering van hun vastgoed, de exploitatie van vastgoed is niet meer gezekerd door vergunningen van de overheid, en de wijze waarop het vastgoed geëxploiteerd wordt, heeft directe consequenties voor de financiële mogelijkheden van de core business, het verlenen van zorg. Zorginstellingen krijgen dus meer vrijheid én een grotere verantwoordelijkheid op het gebied van het ontwikkelen en exploiteren van hun vastgoed. Doen zij dit goed en kunnen zij lage lasten op het vastgoed realiseren, dan blijven er meer financiële middelen over voor de zorgverlening. Andersom geldt hetzelfde, hoge vastgoedlasten gaan ten koste van de financiële mogelijkheden, en dus van de kwaliteit, van de zorgverlening. Het geld kan tenslotte maar één keer uitgegeven worden. Het bedrijfsrisico neemt dus aanzienlijk toe. Daardoor wordt het voor zorginstellingen steeds belangrijker om bedrijfsmatig verantwoorde vastgoedinvesteringen te plegen die terugverdiend kunnen worden vanuit de integrale tarieven. Vastgoed, en het opzetten van een strategisch vastgoedbeleid, is daarmee een strategisch thema geworden voor zorginstellingen. En in het licht van de steeds toenemende onderlinge concurrentie tussen zorginstellingen zullen de vastgoedportefeuille, en de kwaliteit van de sturing daarop, het verschil maken tussen succesvolle en minder succesvolle zorgorganisaties. Fundamenten voor een goed vastgoedbeleid Zorginstellingen staan dus voor een aantal fundamentele vragen op het gebied van vastgoed, zoals: 'moeten we ons vastgoed aanhouden of juist verkopen', 'moeten we ons vastgoed zelf beheren of uitbesteden', of 'moeten we ons vastgoed zelf financieren of samenwerken?'. Om een passend antwoord te kunnen geven op deze vragen is het van belang in ieder geval de volgende zaken en afwegingen op een rij te hebben: 1. Een visie op vastgoed die past bij uw organisatie 2. Een gedegen inzicht in de totale kosten van huisvesting 3. Afwegen van de diverse opties voor financiering en samenwerking 4. Een strategisch plan voor onderhoud/exploitatie en ontwikkeling. Tezamen vormen deze zaken het fundament voor een goed vastgoedbeleid. Zij worden hierna nader toegelicht.
Fundament 1. Een passende visie op vastgoed Als gevolg van het toegenomen belang van vastgoed en de risico's die daarmee gepaard gaan, moeten zorginstellingen op een nieuwe manier met vastgoed omgaan. Zij moeten een visie hebben op hoe zij de omslag gaan maken van huisvestingbeheer naar strategisch vastgoedmanagement. Hoe zij het vastgoedmanagement kunnen laten aansluiten op de eigen wensen en het primaire proces, en zo kunnen komen tot een optimale ondersteuning van het primaire doel van de instelling: het verlenen van zorg. In de visie legt de instelling de richting vast die zij met het vastgoed wil opgaan. Deze visie is nodig omdat bestuurders van zorginstellingen er een aantal nieuwe taken en verantwoordelijkheden bij krijgen: managen van de risico's, vertalen van de visie en organisatiedoelen naar een passende vastgoedstrategie, acteren tussen, en samenwerken met, overheden en marktpartijen om het vastgoed te kunnen ontwikkelen en te beheren, opdoen van financiële en juridische expertise en bepalen of de eigen organisatie in voldoende mate beschikt over de benodigde competenties en organisatie rondom het vastgoed. Dat wil overigens niet meteen zeggen dat zorginstellingen meteen met marktpartijen in zee moeten gaan of dat zij vastgoedmanagers uit het bedrijfsleven moeten halen, want het hoofddoel blijft 'het verlenen van goede zorg'. Grondige kennis van het primaire proces is noodzakelijk om huisvesting te laten bijdragen aan een betere zorgverlening. De zorginstelling moet hierbij zelf de regie vast in handen houden. Wel zal het vastgoed met een andere bril bekeken moeten worden. Namelijk de bril van de belegger, die zich de vraag stelt 'Wat is de waarde van het vastgoed, en hoe ga je het vastgoed zodanig exploiteren dat dit de zorgverlening faciliteert?'. Dit leidt ertoe dat er een andere, professionelere, exploitatie nodig is van het vastgoed in de zorg. Zorginstellingen moeten huisvesting als een 'asset' zien, als een bedrijfsmiddel dat professioneel gemanaged moet worden om te komen tot het uiteindelijke doel: het faciliteren van het primaire proces. De uitdaging is dan ook om het vastgoed zodanig strak te managen dat dit een positieve bijdrage levert aan de bedrijfsvoering. In haar visie legt de zorginstelling vast hoe zij waarde gaat creëren met het vastgoed, zodat een kwalitatief goede zorgverlening ook in de toekomst mogelijk blijft. Fundament 2. Inzicht in de totale kosten van huisvesting Om het vastgoed zo goed mogelijk te kunnen managen en te laten renderen, is allereerst een goed inzicht in de kosten nodig. Volgens de NHC-normen (Normatieve Huisvestings Component) mag tussen de 5,5% en 6,5% van de normatieve investeringswaarde besteed worden aan kapitaallasten. Daaronder vallen de langlopende financiële verplichtingen en de kosten die gemaakt worden voor instandhouding. Het beheer en het onderhoud vallen daar buiten. Om hier volledig inzicht in te krijgen, moet niet alleen gekeken worden naar de investeringskosten en de kapitaallasten, maar moet ook rekening worden gehouden met de waarde die het vastgoed heeft op de markt. Kortom, er moet worden gekeken naar de Total Cost of Ownership (TCO). Deze Total Cost of Ownership is samengesteld uit de volgende onderdelen: 1. investeringskosten 2. kapitaallasten: rente, aflossing en afschrijving 3. kosten voor onderhoud en beheer 4. renovatiekosten (bijvoorbeeld na 20 jaar) 5. facilitaire diensten, bijvoorbeeld kosten voor het schoonmaken 6. energiekosten. De eerste drie onderdelen zijn de kosten die de bedrijfswaarde bepalen. Zij geven aan wat het gebouw waard is aan grond en stenen. De laatste drie onderdelen bepalen de marktwaarde van het gebouw, oftewel 'wat is het pand waard op de markt?'. Een benodigde renovatie of hoge energiekosten bijvoorbeeld, drukken de marktwaarde van het vastgoed.
Als de totale kosten van de huisvesting eenmaal inzichtelijk gemaakt zijn, kan gekeken worden naar de mogelijkheden die er zijn om het vastgoed te managen. Daarbij moeten we onderscheid maken tussen onderhoud/exploitatie van het vastgoed en de ontwikkeling ervan. 2a. Kosten van onderhoud en exploitatie De exploitatiekosten vormen een belangrijk onderdeel van het management van het vastgoed. Daarbij moet niet alleen gekeken worden naar de hoogte van de exploitatiekosten, maar ook naar de invloed die deze kosten hebben op de marktwaarde van het vastgoed. Daartoe zullen de exploitatiekosten continu gemonitord moeten worden. Zodra de exploitatiekosten te hoog (dreigen te) worden, zal ingegrepen moeten worden. Door het juiste moment te kiezen en de juiste ingreep te doen, kunnen de exploitatiekosten omlaag gebracht worden. Zo kan het verstandig zijn een renovatie uit te voeren of panden te isoleren als de energiekosten te hoog zijn. Daarbij moet dan wel eerst de afweging gemaakt worden of de verwachte opbrengst zal opwegen tegen de investering, zoals hierna beschreven wordt bij het ontwikkelen van vastgoed. Door de exploitatiekosten proactief te managen levert het vastgoed een substantiële, positieve bijdrage aan het primaire proces van zorgverlening. 2b. Kosten voor de ontwikkeling van vastgoed Om ook op de lange termijn waarde te kunnen creëren met vastgoed, is het al bij de ontwikkeling van vastgoed van belang rekening te houden met de marktwaarde op termijn. Met name voor zorginstellingen, waarbij de inkomsten met de invoering van de ZZP's variabel zijn, is het van belang hier goed rekening mee te houden. Voorbeelden van zaken die bij de investering overwogen moeten worden, zijn: 1. Afwegen van de investering tegen de (verwachte) inkomsten. 2. Aantrekkelijkheid van de locatie. Op een concurrerende markt gaan cliënten steeds vaker zelf bepalen waar ze de zorg gaan afnemen. Huisvesting, en met name de uitstraling en sfeer van het pand, is daarin mede bepalend. 3. Exploitatiekosten. De verhouding huisvestingslasten versus zorg-exploitatiekosten is een belangrijke graadmeter voor een gezonde bedrijfsvoering. Het is dus van belang ook de hoogte van de huisvestingsexploitatie op de lange termijn mee te nemen in nieuwe investeringsbesluiten. 4. Multifunctionaliteit. Een indeling die ook geschikt is voor eventueel hergebruik voor andere doeleinden dan zorg verlenen, verhoogt de marktwaarde van het gebouw. 5. Indeling. De indeling van het gebouw moet efficiënt zijn en ingericht zijn om optimaal zorg te kunnen verlenen. 6. Een gezonde afschrijvingssystematiek, die kan bijdragen aan een vitale financiële situatie. Ad 1. Afwegen van de investering tegen de (verwachte) inkomsten Voorheen stond de overheid garant voor de investering op grond van het bouwregime met vergunningafgifte in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Maar na 1 januari 2009 is dit bouwregime opgeheven en moeten zorginstellingen de huisvestings- en kapitaallasten in de nabije toekomst zelf bekostigen uit de eigen bedrijfsvoering (de integrale ZZP's). Dat houdt wel in dat er gekeken moet worden naar een termijn van 30-40 jaar, en wie weet of de ZZP's die inkomsten kunnen blijven garanderen? En hoe zit het bijvoorbeeld met een variabele bezetting of een andere verdeling van ZZP's binnen de instelling? Ad 3. Exploitatiekosten Huisvestingslasten vormen op de lange termijn een grote kostenpost binnen de totale exploitatie van de instelling. Het is dus de moeite waard om te kijken of een extra investering tijdens de bouw lonend is en zichzelf op termijn terugverdient. Een voorbeeld hiervan is het inbouwen van hangende toiletten. Dit vergt een grotere initiële investering, maar kan uiteindelijk een flinke besparing op de schoonmaakkosten opleveren, omdat het schoonmaken makkelijker en sneller gaat. Ook duurzaam bouwen kan leiden tot toekomstige besparingen. Ad 4. Multifunctionaliteit Een multifunctioneel gebouw dat voor meerdere doeleinden ingezet kan worden, heeft een hogere marktwaarde dan een gebouw dat specifiek ontworpen is voor zorgverlening. Het kan bij de ontwikkeling van vastgoed dan ook zeker lonend zijn om te kijken of, en in hoeverre het pand met eventuele kleine aanpassingen multifunctioneel ingezet kan worden.
Fundament 3. Afwegen van opties voor (financiële) samenwerking Aangezien de zorghuisvesting voorheen door de overheid werd gegarandeerd, was het geen probleem een bank te vinden die de investering wilde financieren. Naarmate zorginstellingen steeds meer zelf verantwoordelijk werden voor de financiering van hun vastgoed, werd de 'sale-and-lease-back'-constructie populairder. Zorginstellingen verkochten hun vastgoed aan woningcorporaties die nog wel bereid waren om onrendabel te investeren en huurden dit weer van hen terug. Met de huidige crisis is daar min of meer een eind aan gekomen. Zorgorganisaties zullen dus op zoek moeten naar andere mogelijkheden. En bestuurders van zorginstellingen zullen antwoord moeten vinden op vragen als: Hoe krijg je je vastgoed gefinancierd? Wat is het juiste moment om te investeren of vastgoed af te stoten? Met wie ga je samenwerken en hoe? Voor het ontwikkelen van vastgoed in samenwerking met andere marktpartijen, zijn er meerdere oplossingsrichtingen denkbaar, die in modellen worden benoemd. Hierbij wordt gekeken naar samenwerkingsvormen voor vastgoedontwikkeling, exploitatie en beheer: Design (Adviseurs) Build (Hoofdaannemer) Finance (Zelf financieren) Maintain (Onderhouden) Operate (Schoonmaak e.d.). De verschillende onderdelen van het ontwikkel- en beheerproces worden aangeduid met de eerste letter, de 'D' staat dus voor 'Design'. Een zorginstelling die alle onderdelen door andere partijen laat uitvoeren, hanteert het DBFMO-model; een instelling die een gebouw laat bouwen, onderhouden en schoonmaken, maar niet door derden laat financieren hanteert het DBMO-model. Al deze modellen hebben voor- en nadelen, en de keuze voor een bepaald model is afhankelijk van diverse factoren, waaronder de kennis en ervaring die binnen de zorginstelling aanwezig is, en de financiële middelen en de tijd die zij wil/kan besteden. Fundament 4. Opstellen van een strategisch plan Om een gefundeerde keuze te kunnen maken voor een bepaald vastgoedontwikkelmodel, moet iedere zorginstelling voor zichzelf de vraag beantwoorden: 'welke taken kunnen of willen wij zelf uitvoeren en voor welke taken schakelen wij externe partijen in?'. Voor het bepalen van welke taak zelf uitgevoerd kan worden en welke uitbesteed gaat worden, is een aantal zaken van belang. De eerste is een gedegen inzicht in de financiële stand van zaken en in de exploitatiekosten, met doorkijk naar de toekomst. Het tweede is de visie van de zorginstelling op de wijze waarop zij haar doelstelling, het verlenen van goede zorg, wil bereiken en hoe zij zich gaat onderscheiden op een concurrerende markt. Een derde factor is de aanwezige kennis en ervaring op de verscheidene gebieden. Op basis van het verkregen inzicht in de kosten en de visie van de instelling kan dan een strategisch vastgoedplan of businesscase gemaakt worden. Daarin wordt vastgelegd op welke wijze de zorginstelling waarde gaat creëren. De hamvraag: zelf ontwikkelen of samenwerken? Zorginstellingen staan op het gebied van beheer en ontwikkeling van vastgoed voor een beslissing die verstrekkende gevolgen kan hebben. Kiest u voor het zelf ontwikkelen van vastgoed of kiest u voor risicospreiding door samen te werken met marktpartijen? En welke vorm van samenwerking kiest u dan? Het antwoord op deze vragen is een samenspel tussen de hierboven genoemde fundamenten. Er is geen vuistregel die aangeeft welk model of welke vorm van samenwerking met externe partijen het meest geschikt is voor 'de zorg'. Het maken van een strategisch vastgoedplan is dan ook maatwerk dat aan deskundigen dient te worden overgelaten. Vastgoed wordt de komende tijd van steeds groter belang voor zorginstellingen, en het bedrijfsrisico groeit navenant. Door het vastgoed goed te managen, wordt voorkomen dat vastgoed jarenlang als een molensteen om de nek van de zorginstelling hangt, en neemt het bedrijfsrisico dus af.
Een ervaren partij die kennis heeft van zowel de vastgoedwereld als de zorgsector, kan u hierbij uitstekende diensten bewijzen om te komen tot een professioneel vastgoedmanagement dat kosten bespaart en waarde creëert, en zo het zorgproces faciliteert.