The role of BIS monitoring in modern anesthesia. Stefanie Goris, Dago Berckman ns, Prof. S. Rex
Inhoud 1. BIS monitoring en awarene ess - Awareness with recall - Bi-spectral Index - Preventie van awareness: rol v van BIS? 2. BIS monitoring en reductie vasopressienood 3. BIS monitoring en postoper ratief delirium 4. Conclusie
1. BIS monitoring and awareness
Awareness With Recall (AWR) 4 niveau s (Jones) 1. Conscious awareness with explicit recall 2. Conscious awareness with no explicit recall 3. Subconscious awareness with implicit recall 4. No awareness or recall Incidentie 1 à 2 gevallen op 1000 (0,1-0,2%) National Audit Project (NAP5) (UK, 2014): incidentie van 1:19600 Onderschatting door onderrapportering? Hogere incidentie bij bepaalde types chirurgie: traumatologie, cardiochirurgie, sectio Hogere incidentie bij gebruik van NMB s, TIVA Anesthesie-resistentie? => 11% van de gevallen reeds eerder AWR
Oorzaken Onderdosering anesthetica (dikwijls ikv hypotensie) Patiëntvariabiliteit Technische problemen Maskerende pathologie/medicatie (NMBA s, B-Blocker, hypothyroidie, autonome neuropathie, peridurale analgesie, bloedverlies, ) Gevolgen - Perioperatief: Acute distress - Postoperatief: PTSS in 70% van de AWR gevallen - Voor de anesthesist: medicolegaal: 1.9% claims (ASA Closed Claim Project) ivm awareness Preventie van awareness - ETAC - EEG-monitoring: Bispectral index (BIS) - Andere: EEP, geïsoleerde voorarmtechniek, slokdarmmotiliteit
Bi-Spectral Index (BIS) BIS monitor - Ontwikkeld in 1994, Aspect Medical Systems, Inc. (Covidien) - 1 e kwantitatieve waarde om de diepte van anesthesie te bepalen obv EEG - Sensor + digitaal signaal converter + monitor -> Sensor: enkel meting van frontotemporale corticale activiteit -> SQI = signal quality index - Gepromoot als hulpmiddel om anesthetica beter te titreren (goedkoper, sneller ontwaken)=> CAVE: minder diepe anesthesie en paradoxaal meer AWR R?
Bispectral index: - 0 = complete suppressie - 100 = wakkere patiënt - 40-60 = geschikt voor algemene anesthesie Beïnvloedende factoren: - Leeftijd - Type anestheticum - Neuromusculaire blokkers - Hypothermie - Medische/technische devices -...
Punjasawadwong et al, 2014: Cochrane review: Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Outcomes Illustrative comparative risks (95% CI) Assumed risk Corresponding risk Relative effect No of participants (studies) Quality of the evidence (GRADE) Control BIS vs standard practice (risk of awareness in surgical patients with high risk) Awareness in surgical patients with high risk of recall awareness, using clinical signs Study population: 8 per 1000 2 per 1000 1 to 4) Moderate: 8 per 1000 2 per 1000 (1 to 4) OR 0.24 (0.12 to 0.48) 7761 (4 studies) Moderate Awareness in surgical patients with high risk of recall awareness, using ETAG Study population: 1 per 1000 1 per 1000 (1 to 3) Moderate: 1 per 1000 1 per 1000 (1 to 2) OR 1.13 (0.56 to 2.26) 26530 (4 studies) Low
Preventie van awareness: BIS-monitoring? Studie Opzet N (% CS) Interve enties Resultaten Commentaar B-Aware 2004 Multicenter RCT 2463 (49%) BIS vs routine anesthetische zorg Controle: 0,91% BIS: 0,17% BIS superieur Hoog risico patiënten voor AWR 43% TIVA B-Unaware 2008 Single center RCT 1941 (27%) BIS vs ETAC ETAC: 0,21% BIS: 0,21% BIS niet superieur Hoog risico patiënten voor AWR Geen TIVA BAG-RECALL 2011 Multicenter RCT 5713 (36%) BIS vs ETAC ETAC: 0,07% BIS: 0,28% BIS niet superieur Hoog risico patiënten voor AWR Geen TIVA Zhang et al. 2011 Multicenter RCT 5228 (23%) BIS vs routine anesthetische zorg Controle: 0,65% BIS: 0,14% BIS superieur Alleen TIVA Michigan Awareness Control Study 2012 Effectiveness RCT 21601 (?) BIS vs ETAC ETAC: 0,12% BIS: 0,05% BIS niet superieur Niet geselecteerde patiënten
Ekman et al. (2004): Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring BIS monitoring in cohort van 4945 patiënten vs historical control group van 7826 patiënten 2 AWR gevallen in studiegroep vs 11 in de controlegroep AWR reductie van 0.18% -> 0.04% (2 AWR gevallen in studiegroep vs 11 in de controlegroep) In de 2 patiënten met AWR in de studiegroep was BIS > 60 op moment van awareness!
Ekman et al. (2004): Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring Conclusie: BIS-monitoring verlaagt incidentie van awareness Zwaktes: niet gerandomiseerd Meer ETAC monitoring in BIS groep
Myles et al. (2004): Bispectral index monitoring to prevent awareness during anesthesia: the B-Aware randomised controlled trial Multicenter RCT (1225 patiënten in BIS-groep, 1238 patiënten in controlegroep) Populatie: patiënten met hoog risico op awareness BIS vs routine anesthetische zorg Gebruik van TIVA bij 43% van de patiënten Confirmed awareness bij 2 patiënten (0.17%) in BIS groep vs 11 patiënten (0.91%) in controlegroep BIS waarde op moment van awareness was 79-82 en 55-59 Conclusie: BIS-monitoring vermindert het risico op awareness met 82% in een hoog-risicopopulatie. Echter: Reductie AWR gevolg van BIS monitoring of van verhoogde vigilantie mbt onvoldoende anesthesie? (BIS-waarden opschrijven iedere 5-10 minuten) Geen vergelijking BIS vs andere meer kostenefficiënte alternatieven
Avidan et al. (2008): Anesthesia Awareness and the Bispectral Index B-Unaware Trial Single center RCT 1941 patiënten Populatie: patiënten met hoog risico op awareness (1 major criterium of 2 minor criteria) BIS monitoring (40-60) vs ETAC monitoring (MAC 0.7-1.3) Resultaten: Awareness bij 2 patiënten (0.21%) in BIS groep en 2 patiënten (0.21%) in ETAC groep Geen lagere incidentie van awareness bij gebruik van BIS-monitor tov ETAC monitoring.
Avidan et al. (2008): Anesthesia Awareness and the Bispectral Index B-Unaware Trial Echter: Enkel volatiele anesthetica Liberale inclusiecriteria Underpowered (geanticipeerde AWR incidentie van 1%)
Avidan et al. (2011): Prevention of Intraoperative Awareness in a High- Risk Surgical Population BAG-RECALL Trial Multicenter RCT Populatie: pt met hoog risico awareness BIS monitoring (40-60) vs ETAC monitoring (0.7-1.3)
Avidan et al. (2011): Prevention of Intraoperative Awareness in a High- Risk Surgical Population BAG-RECALL Trial Conclusie: Geen voordeel van BIS monitoring tov ETAC Echter: Enkel volatiele anesthetica Populatie steeds hoog-risico patienten
Zhang et al. (2011): Bispectral index monitoring prevent awareness during total intravenous anesthesia: a prospective, randomized, double-blinded, multi-center controlled trial ( TIVA Trial ) Multicenter RCT Populatie: enkel TIVA (n=5228) BIS monitoring (40-60) vs routine anesthetische zorg 2919 patiënten in BIS-groep, 2309 patiënten in controlegroep Resultaten: Conclusie: Verlaagd risico op awareness bij BIS-geleide TIVA tov routine-tiva.
Mashour et al. (2012): Prevention of Intraoperative Awareness with Explicit Recall in an Unselected Surgical Population: A Randomized Comparative Effectiveness Trial ( MACS Trial ) Multicenter RCT Populatie: ongeselecteerde chirurgische patiënten BIS monitoring (melding bij BIS >60) vs ETAC monitoring (melding bij MAC <0.5)
Resultaten: Na 21601 patiënten studie stopgezet wegens geen significant verschil in awareness cases tussen beide groepen. 0.08% awareness in de BIS-groep vs 0.12% in de ETAC-groep.
Echter: Patiënten gerandomiseerd in BIS-groep zonder interventie Post-hoc analyse: significant verminderde incidentie van AWR in BIS-groep tov groep zonder interventie.
Overzicht Avidan et al.: Prevention of Intraoperative Awareness with Explicit Recall Making Sense of the Evidence Anesthesiology 2013; 118:449-56
2. BIS monitoring en reductie vasopressienood Nitzschke et al: Bispectral index guided titration of sevoflurane in on-pump cardiac surgery reduces plasma sevoflurane concentration and vasopressor requirements: a prospective, controlled, sequential two-arm clinical study.
3. BIS monitoring en postoperatief delier Delirium: - Veel voorkomende complicatie bij ouderen postoperatief - Weinig therapeutische opties -> preventie! - Veel nefaste gevolgen: langer op ICU, langeree mechanische ventilatie, langere hospitalisatieduur, Rol van BIS bij preventie van postoperatief delier: - Randomized controlled trial (Radtke et al): Kan BIS geleide anesthesie vs routine zorg de incidentie van postoperatief delier in ouderen verminderen? -> Patiënten met postoperatief delier: meer BIS waarden < 20 -> Duur van ingreep, MMSE en leeftijd: beves stigd als onafhankelijke predictors -> Delirium is onafhankelijke predictor voor mortaliteit, doch geen significant verschil in mortaliteit na 3 maanden Rol van EEG suppressie bij voorspellen van postoperatief delier: - Bradley et al.
Leslie et al.: The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial. Anesthesia and Analgesia, 110(3), 816 822 Substudie van de B-Aware trial Betere overleving in patiënten met peroperatieve BIS-monitoring tov controlegroep? Resultaten: geen significant verschil in overleving tussen BIS- en controlegroep. patiënten waarbij BIS nooit >5 min onder 40 hadden een significant lager lange-termijn risic co op MI of stroke dan patïënten in controlegroep.
4. Conclusie Awareness is een onderschat pro obleem (1-2/1000 narcoses) Ernstige korte- (distress) en lange-termijngevolgen (PTSS) voor patiënt EN anesthesist Preventie: neuromonitoring BIS monitor: preventie van awareness vs overdosering anesthetica TIVA: steeds neuromonitoring! Volatiele anesthetica: neuromonitoring controversieel (ook in hoog-risico populatie) -> Maar wel belangrijke rol voor gestructureerde protocollen; steeds ETAC alarm instellen! Rol van BIS in reductie van vasop pressienood Lage BIS waarden en EEG suppressie zijn onafhankelijke risicofactoren voor postoperatief delier